CALASS 2006 Gestion et prévention intégrée des maladies chroniques: barrières et opportunités...
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CALASS 2006
Gestion et prévention intégrée des maladies chroniques: barrières et opportunités
Jean-Frédéric Levesque, MD, PhD
Institut national de santé publique du QuébecDirection de santé publique de Montréal
Un continuum de services…À prescrire
Association Québécoise d’établissements de santé et de services sociaux4 décembre, 2007
Une transition de santé
• Contexte de transition de santé– accroissement espérance de vie -vieillissement– réduction de la létalité – accroissement de la
morbidité/prévalence
• Problématiques multifactorielles– déterminants communs/interactions des
morbidités– multiplicité des intervenants et gestion
intégrée
Un contexte de réformes
• Commissions ont souligné des problèmes à l’organisation des services de santé– accessibilité, continuité, multidisciplinarité et
adéquation des services aux besoins…
• Première ligne comme levier de changement– force de la première ligne et santé– nouveaux modèles (GMF, CR, etc.)– intégration du réseau (CSSS - RLSSS)
Prévalence de morbidité
Prévalence de sévérité déclarée (n = 9206)
13
27
17
3
40
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Aucunemorbidité
Facteur derisque
seulement
Morbiditémodérée
Morbiditésévère
Co-morbiditésévère
%
(Pineault, Levesque, Roberge, Hamel et coll. 2004)
« Les organisations de première ligne ont-elles toutes la même capacité pour la prise en charge des maladies chroniques? »
« Quels sont les obstacles ou facilitant à l’implantation des approches intégrés de prévention et de gestion des maladies chroniques? »
Questionnement
Dans cette présentation
• Présentation de données récentes:– Caractéristiques organisationnelles– Évaluation des patients
• Discussion– Barrières et facilitant à l’implantation des
modèles intégrés
Méthodes: devis d’étude
Enquête population
(n = 9206)
Enquête organisations
(n = 449)
Analyse des CSSS Montréal – Montérégie
(n = 23)
Lien nominal
2005
Échantillonage stratifié (RDD)Répondant adulte (aléatoire)
Taux de réponse 64%
Informateur clé/organisationTaux de réponse 75%Liaison population – organisation 87%
(Pineault, Levesque, Roberge, Hamel et coll. 2004)
Caractéristiques organisationnelles
Types organisationnels
• Prestataire solo– prestation privée
• Pratique de groupe privée– prestation privée
• Groupe de médecine de famille– prestation mixte (frais d’infrastructure)
• CLSC – UMF– prestation publique/institutionnelle
Fardeau par sources de soins
Prévalence de morbidité déclarée par source (n = 9206)
27
35 3639
3230 30 28
20 19 17 19
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Médecin solo Pratique degroupe privée
Groupe demédecine de
famille
CLSC/UMF
%
Aucune morbidité Morbidité modérée Morbidité sévère(Pineault, Levesque, Roberge, Hamel et coll. 2004)
Ressources professionnelles
Indicateurs de ressources professionnelles (n = 473)
13
26
53
32
72
82
89
64
82
95
31
86
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Présence d'infirmières àla clinique
Présence de spécialistesdans l'immeuble
Présence d'autresprofesionnels de la santé
%
Médecin solo Pratique de groupe privée Groupe de médecine de famille CLSC/UMF
(Pineault, Levesque, Roberge, Hamel et coll. 2004)
Gestion de cas - coordinationCoordination (n = 473)
21
55
29
15
63
92
39
79
65
54
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Liaison -coordinationinfirmière
Coordination selonprotocoles de suivi (svt ou
tjrs)
Référence à réseau MPOC
%
Médecin solo Pratique de groupe privée Groupe de médecine de famille CLSC/UMF
(Pineault, Levesque, Roberge, Hamel et coll. 2004)
Technologies d’information
Technologies d'information (n = 473)
51
8
76
47
13
59
93
11 7
78
6
24
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Accès internet pour lesmédecins
Dossiers patients informatisés 1 seule technologied'information ou moins
%
Médecin solo Pratique de groupe privée Groupe de médecine de famille CLSC/UMF
(Pineault, Levesque, Roberge, Hamel et coll. 2004)
Synthèse de l’offre
• Variations de ressources– Apport publique - GMF/CLSC/UMF– Multiplicité professionnelle limitée
• Technologies de l’information– Retard important de soutien aux activités
cliniques
• Gestion de cas – coordination– Rôle du financement publique de
l’infrastructure
Évaluation des patients
Pratiques cliniques préventives
Indicateurs de prévention (n = 6710)
7174
586263
7065 63
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Le médecin prend le temps de vousparler de prévention
Prof. vu à cet endroit aident à vousmotiver à adopter de bonnes habit. de
vie
%
Médecin solo Pratique de groupe privée Groupe de médecine de famille CLSC/UMF
(Pineault, Levesque, Roberge, Hamel et coll. 2004)
Globalité des services
Indicateurs de globalité (n = 6710)
79 78
7066
77 7572
64
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Aide à obtenir tous les soins dontvous avez besoin
Peut consulter pour un problèmechronique
%
Médecin solo Pratique de groupe privée Groupe de médecine de famille CLSC/UMF
(Pineault, Levesque, Roberge, Hamel et coll. 2004)
Résultats de soins
Indicateurs de résultats (n = 6710)
87
7881
66
86
7479
64
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Prof. vu à cet endroit vousencouragent à suivre les traitements
prescrits
Services reçus à cet endroitpermettent de bien contrôler
problèmes de santé
%
Médecin solo Pratique de groupe privée Groupe de médecine de famille CLSC/UMF
(Pineault, Levesque, Roberge, Hamel et coll. 2004)
Synthèse expérience de soins
• Expérience de soins de la population relativement positive
• Variations entre types d’organisations– Bonne performance des solo et GMF– Groupes privés moins performants– CLSC (?)
• Améliorations possibles des pratiques cliniques préventives et de la globalité
Méthodes: devis d’études
Enquête population
(n = 9206)
Enquête organisations
(n = 449)
Analyse des CSSS Montréal – Montérégie
(n = 23)
2005
Cohorte de malades
chroniques
(n = 776)
Sélectionclinique (n = 32)
0 - 6 - 12 - 18 moisTaux de participation - clinique 50% - patients 90%
2006-08
(Feldman, Levesque, Tousignant et coll. 2006)
PACIC: Activation du patient
46,032,9
18,130,6
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Demande vos idées à propos dutraitement
Parle à propos des problème demédicaments
Presque jamais Généralement pas Parfois La pluspart du temps Presque toujours
(Feldman, Levesque, Tousignant et coll. 2006)
PACIC: Organisation des services
29,5
58,6
20,8
33,1
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Reçu une liste de choses à fairepour améliorer leur santé
Montrer ce qui influence la santé
Presque jamais Généralement pas Parfois La pluspart du temps Presque toujours
(Feldman, Levesque, Tousignant et coll. 2006)
PACIC: Objectifs
69,4
45,8
9,9 18,7
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Reçu une copie du plan de traitement Questions à propos des habitudes desanté
Presque jamais Généralement pas Parfois La pluspart du temps Presque toujours
(Feldman, Levesque, Tousignant et coll. 2006)
PACIC : Coordination
64,0 65,3 66,8
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Recontacté après lavisite
Référé à un éducateur àla santé
Explication des visiteschez d'autres médecins
Presque jamais Généralement pas Parfois La pluspart du temps Presque toujours
(Feldman, Levesque, Tousignant et coll. 2006)
Score PACIC par types
42
33
4139
34
0
10
20
30
40
50
Pratique solo Pratique degroupe privée
GMF CLSC ou UMF Spécialistes
Sco
res
(Feldman, Levesque, Tousignant et coll. 2006)
PACIC: sous dimensions
-6
-4
-2
0
2
4
6
GMF Pratique solo CLSC ou UMF Pratique degroupe privée
Spécialistes
Éc
art
à la
mo
ye
nn
e d
es
sc
ore
s
Activation Organisation Objectifs Résolution de problèmes Suivi-coordination
(Feldman, Levesque, Tousignant et coll. 2006)
Synthèse soins chroniques
• Amélioration majeure demandée partout
• GMF/pratique solo– Meilleurs réponse aux maladies chroniques– Objectifs et résolutions de problèmes (++)– Continuité et suivi plutôt qu’accessibilité
• CLSC– Coordination (+)/Activation (-)
• Pratique de groupe privée/spécialistes– Moins favorable sur l’ensemble des dimensions
« Identifier les facteurs favorisant l’implantation et les obstacles à lever, en contexte québécois, pour la réalisation d’une approche intégrée de prévention et de gestion des maladies chroniques »
Un mandat d’expertise
(Levesque, Feldman et coll. 2007)
• Conception d’une grille d’entrevue/codification– Synthèse des composantes des modèles
• Recension de la littérature– 50 articles sur l’implantation des modèles
• Consultation d’experts– 12 experts consultés– Décideurs régionaux, chercheurs, analystes
• Analyse de contenu et codification
Méthode de recherche
• Absence de systèmes d’information dans les milieux cliniques – Barrières à l’information sur les services et à
l’intégration des outils d’aide à la décision;
• Absence d’organe servant à l’établissement de guides de pratique et de protocoles de soins;
• Rémunération des professionnels favorisant les services ponctuels plutôt que la prise en charge;
Barrières principales
(Levesque, Feldman et coll. 2007)
• Absence de couverture publique des services multidisciplinaires ou de mobilisation des professionnels vers première ligne;
• Première ligne peu organisée et ne possédant pas les assises pour une démarche planifiée de gestion de la maladie;
• Absence de culture et d’outils d’évaluation de la performance et de rétroaction visant l’amélioration de la qualité des soins.
Barrières principales (2)
(Levesque, Feldman et coll. 2007)
• Émergence de modèles d’organisation de première ligne compatibles avec la pratique de groupe (GMF, cliniques réseaux);
• Intégration croissante des établissements du système de soins et une volonté d’implantation de réseaux locaux de services;
Facilitant principaux
(Levesque, Feldman et coll. 2007)
• Un secteur communautaire bien développé et une assise institutionnelle expérimentée – le CLSC – pour soutenir le réseau médical et professionnel;
• Un secteur de la santé publique développé et ayant identifié les maladies chroniques comme une priorité dans sa programmation de services.
Facilitant principaux (2)
(Levesque, Feldman et coll. 2007)
Implantation des modèles?
• Investissements publics en première ligne– Pratique de groupe – GMF et autres– Interdisciplinarité en première ligne– Systèmes d’information « cliniques »– Gestion de cas– Coordination avec réseau d’institutions– Soutien à la planification populationnelle des
soins de première ligne
• Impact de la disparition des solos?
Conclusion
• Lacunes organisationnelles en première ligne
• Un déficit de prévention et de réception des soins appropriés
• Présence de barrières structurelles importantes à l’implantation des modèles– Opportunités actuelles dans le réseau
Remerciements
Chercheurs et collaborateurs
Raynald Pineault, Debbie Feldman, Marjolaine Hamel, Danièle Roberge
Pierre Bergeron, Costas Kapetanakis, Brigitte Pinard, Caroline Dufresne, Audrey Lozier-Sergerie, Alexandre Prud’homme, Michèle Perron, Brigitte Simard, Liliane Foisy, Paul Lamarche, Pierre Tousignant, Léo R. Poirier, Marie-France Raynault, Jeannie Haggerty, James Hanley, Mike Bénigéri, Ginette Beaulne, Geneviève Baron, Diane Ouellet, Linda Cazale, Lauriane Robert, Yvon Brunelle, Serge Dulude, Michel Marcil, François Goulet, Mylaine Breton, Roxane Borgès Da Silva, André Tourigny, Jean-Pierre Lavoie