CADRE DE RÉFÉRENCE POUR LA PRISE EN … · Carrefour de la santé et des Services Sociaux du Val...

Carrefour de la santé et des Services Sociaux

du Val St-François

CADRE DE RÉFÉRENCE

POUR LA PRISE EN CHARGE ET LE SUIVI DU PATIENT DIABÉTIQUE EN ESTRIE

JANVIER 2009

ACCESSIBILITÉ CONTINUITÉ QUALITÉ

CSSS-IUGS Centre de santé Memphrémagog

Centre de santé de la MRC de Coaticook Centre de santé de la MRC d’Asbestos

Centre de santé du Granit CLSC du Haut St-François

Contribution à l’élaboration du cadre de référence pour la prise en charge et le suivi des patients diabétique en Estrie CHUS

Direction : DISC (CHUS) Coordination et rédaction : Chantal Boucher Suzanne Buteau Collaborateurs principaux : Dr Ghislaine Houde Francine Boulanger Julie Dubé Autres collaborateurs : Madeleine Provencher Josée Grimard Josée Arbour Gaétan Godbout Martine Proulx Secrétariat : Maxime Bellemare Isabelle Comeau Gaétane Mercier Personnes invitées à la consultation : CSSS

Jeanne Dion, Coaticook Sylvie Hinse, IUGS Noëlla L’Écuyer-Audet, Memphremagog Sylvie Quenneville, Asbestos Daniel Boislard, Val-St-François Serge Boislard, Haut-St-François Mario Lacasse, Granit Dr. Suzanne Gosselin, CSSS-IUGS Chantal Dupont, CSSS-IUGS Dr. Raymonde Vaillancourt, DRMG AGENCE

Denyse Lamontagne

2

TABLE DES MATIÈRES

MISE EN CONTEXTE...................................................................................................................................5

1. DÉFINITION ET CLASSIFICATION ......................................................................................................9

2. DÉPISTAGE.........................................................................................................................................10 2.1 RECOMMANDATIONS................................................................................................................12

3. OBJECTIFS DU CONTRÔLE DE LA GLYCÉMIE : ............................................................................13 3.1 OBJECTIFS RECOMMANDÉS :..................................................................................................13

4. SURVEILLANCE DE LA GLYCÉMIE..................................................................................................15 4.1 RECOMMANDATIONS................................................................................................................17

5. DYSGLYCÉMIE....................................................................................................................................18 5.1 DÉFINITION.................................................................................................................................18 5.2 CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DU PRÉ-DIABÈTE ....................................................................18 5.3 OBJECTIFS DU TRAITEMENT...................................................................................................18 5.4 RECOMMANDATIONS................................................................................................................18

6. DIABÈTE DE TYPE 2 ..........................................................................................................................19 6.1 DÉFINITION.................................................................................................................................19 6.2 CRITÈRES DIAGNOSTIQUES....................................................................................................19 6.3 TRAITEMENT ..............................................................................................................................19 6.4 RECOMMANDATIONS PHARMACOLOGIQUES ......................................................................22

7. DIABÈTE TYPE 1.................................................................................................................................27 7.1 DÉFINITION ET RECOMMANDATIONS ....................................................................................27

8. DIABÈTE EN GROSSESSE ................................................................................................................29 8.1 DÉFINITION.................................................................................................................................29 8.2 FACTEURS DE RISQUE.............................................................................................................29

9. DIABÈTE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE.............................................................................................32 9.1 DÉFINITION.................................................................................................................................32 9.2 OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES ...............................................................................................32

10. HYPOGLYCÉMIE.................................................................................................................................34

11. ÉVALUATION ET TRAITEMENT DES FACTEURS DE RISQUE DES MALADIES CARDIOVASCULAIRES......................................................................................................................39 11.1 SÉDENTARITÉ :..........................................................................................................................39 11.2 HTA, DYSLIPIDÉMIE ET PROTECTION VASCULAIRE : ..........................................................40 11.3 OBÉSITÉ : ...................................................................................................................................40

11.3.1 Classification...................................................................................................................................40 11.3.2 Contrôle du poids ............................................................................................................................42 11.3.3 Objectifs :........................................................................................................................................43 11.3.4 Prise en charge ................................................................................................................................43 11.3.5 Fréquence recommandée des visites pour le contrôle du poids.......................................................44 11.3.6 Syndrome métabolique ...................................................................................................................44

3

12. TRAJECTOIRE DE SOINS ET SERVICES ET CHEMINEMENT CLINIQUE .....................................46 12.1 RÔLES ET RESPONSABILITÉS DES DIFFÉRENTS PARTENAIRES......................................47 12.2 RÔLES ET RESPONSABILITÉS DES DIFFÉRENTS INTERVENANTS ...................................48

- Intolérant au glucose .................................................................................................................................52 - Diabète type 2 sans insuline ......................................................................................................................54 - Diabète type 2 avec insuline......................................................................................................................58 - Diabète type 1 ...........................................................................................................................................64 - Diabète de grossesse .................................................................................................................................69

ANNEXE 1. MODÈLE PROCHASKA.......................................................................................................73

ANNEXE 2. SOINS INFIRMIERS .............................................................................................................75

ANNEXE 3. THÉRAPIE NUTRITIONNELLE............................................................................................92

ANNEXE 4. PROTOCOLES DU CHUS POUR LE DIABÈTE GESTATIONNEL ..................................106 - TEST DE PROVOCATION AVEC 50 G DE GLUCOSE (O’SULLIVAN TEST).........................106 - HYPERGLYCÉMIE ORALE PROVOQUÉE/HYPERGLYCÉMIE ORALE PROVOQUÉE DE

GROSSESSE ............................................................................................................................106 BIBLIOGRAPHIE......................................................................................................................................107

PROGRAMME D’ENSEIGNEMENT ...........................................................................................SECTION 8

PLAN DE COURS .......................................................................................................................SECTION 9

CANADIAN JOURNAL OF DIABETES (Traduit par Catherine Goulet-Delorme) .........................SECTION 10

4

MISE EN CONTEXTE En 2000, le rapport Clair recommande la mise en place de services intégrés pour les personnes ayant des maladies complexes, souvent de nature chronique.

Le programme national de santé publique, 2003-2012, formule des objectifs portant sur les maladies chroniques et sur les habitudes de vie.

En 2002, le plan de la santé et des services sociaux «Pour faire les bons choix» du MSSS mentionne qu’il faut s’assurer de la présence d’une équipe interdisciplinaire de suivi pour les personnes atteintes d’une maladie chronique et de garantir un accès dans tous les territoires de CLSC à des services intégrés pour ces personnes.

En 2003, la loi 25 introduit deux grands principes1 :

La responsabilité populationnelle

La responsabilité populationnelle signifie que les intervenants qui offrent des services à la population d’un territoire local sont amenés à partager collectivement une responsabilité envers cette population, en rendant accessible un ensemble de services le plus complet possible et en assurant la prise en charge et l’accompagnement des personnes dans le système de santé et de services sociaux, tout en favorisant la convergence des efforts pour maintenir et améliorer la santé et le bien-être de la population des communautés qui la compose.

Le principe de hiérarchisation

Le principe de hiérarchisation implique d’améliorer la complémentarité pour faciliter le cheminement des personnes entre les niveaux de services, suivant des mécanismes de référence entre les intervenants. Ces mécanismes touchent non seulement les références entre la première et la deuxième ligne mais également les références entre la deuxième ligne et les services surspécialisés de troisième ligne. Une meilleure accessibilité sera assurée par les ententes et corridors de services établis entre les dispensateurs. Cela implique la mise en place de mécanismes bidirectionnels assurant la référence mais aussi la planification du retour de la personne dans son milieu de vie.

1 MSSS, Projet clinique, cadre de référence pour les réseaux locaux de services de santé et services sociaux.

Document principal, octobre 2004, p. 11.

5

INCIDENCE On estime que 2 à 3 nouveaux cas de diabète pour 1 000 personnes âgées de 12 ans ou plus sont diagnostiqués chaque année au Canada. Actuellement, on ne dispose pas de données nous permettant de documenter l’incidence annuelle (les nouveaux cas) du diabète au Québec ou en Estrie.

PRÉVALENCE En 2001-2002, en Estrie, on évaluait à 10 969 le nombre de cas de diabète diagnostiqués parmi les personnes de 20 ans et plus (5.0 %). On estime qu’environ 90 % de ces cas sont atteints du diabète de type 2.

• Selon Diabète Québec, le nombre réel de diabétiques serait d’environ 1,7 fois supérieur au nombre de cas diagnostiqués. Cette estimation porterait le nombre réel de diabétiques en Estrie à 18 280 personnes âgées de 20 ans ou plus.

• Près de 95 % de tous les cas diagnostiqués de diabète de type 2 en Estrie sont âgés de 40 ans ou plus.

• Une proportion plus élevée d’hommes que de femmes ont un diagnostic de diabète sucré. En Estrie, le taux ajusté s’établit à 5,5 % chez les hommes contre 4,1 % chez les femmes.

• La prévalence relative ajustée du diabète diagnostiqué est significativement plus faible en Estrie (4,8 %) qu’au Québec (5,8 %). De la même façon, toutes les MRC de l’Estrie affichent une prévalence ajustée inférieure à celle du Québec, quel que soit le sexe.

EFFET DU DIABÈTE SUR LA SANTÉ • Environ 42 % des diabétiques âgés de 35 ans ou plus perçoivent leur santé comme étant

passable ou carrément mauvaise. Dans l’ensemble de la population québécoise du même groupe d’âge, ce pourcentage est de 13 %.

• Chez les 35 à 64 ans, 41 % des diabétiques ont signalé être limités en permanence dans leurs activités de la vie quotidienne contre 22 % des non-diabétiques du même âge.

• Au cours de 2000 et 2001, selon les certificats de décès, le diabète a été la cause principale de 62 décès en moyenne par année en Estrie.

• La mortalité attribuable au diabète est plus élevée chez les hommes que chez les femmes quel que soit le groupe d’âge considéré.

• Au cours des vingt dernières années, la prévalence ajustée de la mortalité par diabète est demeurée relativement stable, et ce, autant en Estrie qu’au Québec. Cette stabilisation des taux ajustés de mortalité laisse croire que le problème du diabète est sous contrôle, du moins dans une perspective épidémiologique.

• Dans un but d’organisation des services parce que la population vieillit, on peut déjà prévoir que le nombre de décès par diabète augmentera, autant chez les hommes que chez les femmes.

6

Le MSSS dans son document de travail 2« Cadre de référence pour la prévention et la gestion des maladies chroniques », se concentre sur les maladies chroniques suivantes :

• les maladies cardiovasculaires;

• le diabète de type 2;

• la maladie pulmonaire obstructive chronique;

• l’asthme;

• les maladies du système ostéo-articulaire.

Le choix de ces maladies est compréhensible de par leurs impacts sur la santé en termes de morbidité et de mortalité, en plus des impacts sur la qualité de vie des patients et de la pression qu’ils exercent sur le système de santé.

Le diabète est une maladie chronique progressive pour laquelle une approche globale et intégrée est nécessaire afin d’en réduire les complications telles que:

• les maladies cardiovasculaires;

• la rétinopathie;

• la néphropathie;

• les neuropathies.

Afin de prévenir ces complications, les intervenants doivent travailler sur certains des facteurs de risque des maladies cardiovasculaires qui préviennent aussi la néphropathie et la rétinopathie. Les facteurs de risque sont : dysglycémie, dyslipidémie, hypertension, excès de poids, sédentarité, tabagisme. Comme ces facteurs de risque se retrouvent tout autant dans le programme des maladies cardiovasculaires, il est opportun de penser que certaines activités d’un programme telles que la promotion et la pratique de l’activité physique, les séances sur la cessation tabagique, la gestion du stress peuvent être intégrées avec le programme de diabète.

Or, il est important d’agir non seulement sur les individus atteints de diabète mais aussi sur ceux présentant une dysglycémie.

« On a démontré que les modifications du mode de vie étaient très efficaces pour repousser ou prévenir l’apparition du diabète chez les personnes présentant une intolérance au glucose3. Selon l’étude DPP (Diabetes Prevention Program), des modifications de l’alimentation visant à réduire l’apport calorique et la pratique d’une activité physique d’intensité modérée, pendant 150 minutes/semaine, ont produit une perte de poids d’environ 5 %. On a noté une réduction du risque de diabète de 58 % après 4 ans. »4

2 MSSS, Cadre de référence pour la prévention et la gestion des maladies chroniques, document de travail, 17 mai

2007. 3 Canadian journal of diabetes, Toronto, Ontario, Canadian diabetes association, vol. 32, supplement 1, September

2008, p.S11. 4 Ibid., p.S17.

7

Résumé des lignes directrices de pratique

clinique de l’Association

canadienne du diabète

Nous avons tenté de ressortir les principales recommandations provenant des lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada, pour les patients intolérants au glucose et les patients atteints de diabète. Les tableaux présentés sont tirés de façon intégrale de ce document. Nous vous recommandons, afin d’avoir une information complète, de vous référer aux lignes directrices que nous vous avons jointes.

1. DÉFINITION ET CLASSIFICATION Le diabète est un trouble métabolique caractérisé par une élévation anormale du glucose sanguin. L’hyperglycémie est attribuable à un défaut de sécrétion d’insuline (insuffisance relative ou absolue) et/ou à un défaut de son action (résistance à l’insuline). Elle est associée à des perturbations du métabolisme des glucides, des protéines et des lipides. De façon chronique, l’hyperglycémie peut entraîner des changements pathologiques à long terme au niveau des nerfs, des vaisseaux sanguins et une athérosclérose accélérée.

Tableau I. Classification du diabète5

Le diabète de type 1∗ résulte surtout de la destruction des cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas et prédispose à l’acidocétose. Cette forme de diabète comprend les cas attribuables à un processus auto-immun et les cas dont la cause de la destruction des cellules Bêta est inconnue.

Le diabète de type 2 peut être surtout attribuable à une insulinorésistance accompagnée d’une carence insulinique relative ou à une anomalie de la sécrétion accompagnée d’une insulinorésistance.

Le diabète gestationnel est une intolérance au glucose qui se manifeste pour la première fois ou que l’on dépiste pendant la grossesse.

Une grande variété d’affections relativement peu courantes sont classées comme « autres types particuliers ». Ces affections sont surtout des formes de diabète définies génétiquement ou associées à d’autres maladies ou à l’usage de médicaments.

Les autres types incluent une grande variété de conditions plus rares, principalement des formes génétiques ou associées à d’autres maladies ou à la prise de médication.

5 Canadian journal of diabetes, Toronto, Ontario, Canadian diabetes association, vol. 32, supplement 1, September

2008, p.S10. ∗ Y compris le diabète auto-immun latent chez l’adulte, terme utilisé pour décrire le petit nombre de personnes

présentant un diabète de type 2 apparent qui semble présenter une perte des cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas à médiation immunitaire.

9

2. DÉPISTAGE Plus de 2,8% de la population adulte générale peut souffrir d’un diabète de type 2 non diagnostiqué6. En raison de la prévalence relativement faible du diabète dans la population générale, il est peu probable que le dépistage de masse soit efficient. Par contre, le dépistage chez les personnes qui présentent des facteurs de risque de diabète de type 2 ou des maladies associées au diabète sera probablement bénéfique.

Le dépistage se fait par un test de glycémie à jeun auquel pourra être ajouté une hyperglycémie orale provoquée (HGOP) selon le résultat de la glycémie à jeun (voir tableau II). Le résultat de la glycémie à jeun et de l’HGOP pourront conduire au diagnostic de pré-diabète ou de diabète.

Le pré-diabète comprend les termes « anomalie de la glycémie à jeun et intolérance au glucose » et est associé à un risque accru de développer le diabète et ses complications.

Fréquence du dépistage recommandée:

• Tous les trois ans chez les personnes de 40 ans et plus ne présentant aucun facteur de risque.

• Plus tôt et plus souvent chez les personnes de moins de 40 ans présentant des facteurs de risque quel que soit l’âge.


2008, p.S14.

10

Tableau II. Dépistage du diabète de type 2 chez les adultes7

Dépister tous les 3 ans chez les personnes de ≥ 40 ans

Dépister plus tôt et/ou plus souvent chez les personnes présentant des facteurs de risque additionnels du diabète

J

* Un diagnostic d’IG isolée est posé si, malgré une vale

ultérieurement est de 7.8-11.0 mmol/L. ‡ Un test de confirmation (soit un GPJ, un GP au hasar

autre jour dans tous les cas en l’absence d’une décom

GP2h = Glucose plasmatique 2 heures IGGPJ = Glucose plasmatique à jeun HGAGJ = Anomalie de la glycémie à jeun GP

7 Canadian journal of diabetes, Toronto, Ontario, Canad

2008, p.S15.

Valeur à jeun < 6.1 mmol/L et valeur 2h après < 7.8

mmol/L

Valeur à jeun < 6.1 mmol/L

et valeur 2h après 7.8-11.0 mmol/L

Va6.1-

eta

Aucun facteur de risque fa

co

PDépist

IG Isolée

Normal* Réexaminer tel

que recommandé

À risque Dépister

plus souvent

GP

< 5.6 mmol/L
5.6-6.0 mmol/L
ur à jeun norm

d ou une valeupensation mé

= IntoléranceOP = Épreuv = Glucose pl

ian diabetes a

leur à jeun6.9 mmol/L valeur 2h près < 7.8 mmol/L

ré-diabète er plus souven

AGJ Isolée

6.1-6.9 mmol/L

ale, le résultat d’une HGOP 2 h

r 2h suivant une HGOP 75 g) dotabolique non équivoque.

au glucose e d’hyperglycémie orale provoquasmatique

ssociation, vol. 32, supplement 1

Valeur à jeun 6.1-6.9 mmol/L

et valeur 2h après 7.8-11.0

mmol/L

Valeur à jeu≥ 7.0 mmol/ou valeur 2après ≥ 11.

mmol/L

HGOP 75 g

t

AGJ et IG

Diabète ‡

≥ 7.0 mmol/L

Si ≥ 1 cteur(s) de risque, nsidérer :

faite

it être fait un

ée

, September

n L h 1

11

2.1 RECOMMANDATIONS8

Le dépistage du risque du diabète de type 2 doit être fait annuellement chez tout le monde, d’après les données démographiques et les critères cliniques [Catégorie D. consensus].

Le dépistage du diabète au moyen de l’épreuve de glycémie à jeun doit être fait tous les 3 ans chez les personnes de 40 ans et plus [Catégorie D. consensus]. Des mesures de la glycémie à jeun ou de la glycémie 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucose doivent être effectuées plus fréquemment et/ou plus tôt chez les personnes qui présentent des facteurs de risque additionnels de diabète [Catégorie D. consensus].

Ces risques sont :

• Parent du premier degré atteint de diabète • Membre d’une population à haut risque (p. ex. personne de descendance autochtone,

hispanique, asiatique, sud-asiatique ou africaine) • Antécédents d’intolérance au glucose ou d’anomalie de la glycémie à jeun • Présence de complications associées au diabète • Maladie vasculaire • Antécédents de diabète gestationnel • Accouchement d’un enfant de poids de naissance élevé • Hypertension • Dyslipidémie • Poids excessif • Obésité abdominale • Syndrome des ovaires polykystiques • Acanthosis nigricans • Schizophrénie • Autres facteurs de risque∗∗

Il faut envisager la mesure de la glycémie 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucose chez les personnes dont la glycémie à jeun est entre 6,1 et 6,9 mmol/L afin de repérer les personnes présentant une intolérance au glucose ou un diabète. Ce test peut aussi être indiqué si la glycémie à jeun est de 5,6 à 6,0 mmol/L chez les individus avec facteurs de risque.


2008, p.S14. ∗∗ Ibid., p.S194.

12

3. OBJECTIFS DU CONTRÔLE DE LA GLYCÉMIE : Des études ont démontré qu’un contrôle rigoureux de la glycémie peut réduire la fréquence des complications à long terme du diabète.

Toute diminution du taux d’A1c est susceptible de réduire le risque de complications. L’étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) a démontré que chaque baisse de 1 % du taux moyen d’A1c peut réduire le risque de :

• 14% pour l’infarctus du myocarde

• 16% pour l’insuffisance cardiaque

• 21% pour tout paramètre lié au diabète de type 2

• 21% pour les décès liés au diabète de type 2

• 37% pour les complications microangiopathiques

• 43% pour les amputations ou les décès liés aux vasculopathies périphériques

3.1 OBJECTIFS RECOMMANDÉS9 :

Tableau III. Objectifs recommandés pour le contrôle de la glycémie*†

A1c** (%)

Glycémie à jeun/préprandiale

(mmol/L)

Glycémie postprandiale (2 h)

(mmol/L)

Diabète de type 1 et type 2

≤ 7,0 4,0 à 7,0 5,0 à 10,0

(5.0-8.0 si l’objectif de l’A1C n’est pas atteint)

* Les objectifs et les stratégies thérapeutiques doivent être adaptés au patient et tenir compte des facteurs de risque. † Les objectifs glycémiques chez les enfants de 12 ans et moins et chez les femmes enceintes sont différents. Voir Autres lignes directrices pertinentes pour de plus amples renseignements.

** Une A1c de 7,0 % correspond à une valeur de 0,070 au laboratoire. Dans la mesure du possible, les laboratoires canadiens devraient normaliser leur taux d’A1c pour qu’ils correspondent à ceux de l’étude DCCT (intervalle de référence : 0,040 à 0,060). Toutefois, puisque de nombreux laboratoires continuent d’utiliser un autre intervalle de référence, l’A1c visée doit être ajustée en fonction de l’intervalle de référence utilisé par le laboratoire qui effectue l’épreuve. Il est bon de savoir qu’un objectif de 7,0 % pour l’A1c correspond à un seuil qui dépasse d’environ 15 % la limite supérieure de la normale.

DCCT = Diabetes Control and complications Trial A1c = hémoglobine glycosylée


2008, p. S30.

13

Un A cible ≤ 6.5 % peut être considéré chez certains patients diabétiques de type 2 pour diminuer le risque de néphropathie [Catégorie A, niveau 1A] mais doit aussi tenir compte du risque d’hypoglycémie [Catégorie A, niveau 1A] et d’une augmentation de la mortalité chez les patients qui ont un risque cardiovasculaire élevé [Catégorie

1C

A, niveau 1A].

14

4. SURVEILLANCE DE LA GLYCÉMIE La surveillance de la glycémie est un élément essentiel de la prise en charge et du contrôle du diabète. Elle doit faire partie intégrante de l’enseignement à prodiguer à la personne diabétique. Même si cela peut représenter une contrainte pour la clientèle, la surveillance de la glycémie présente plusieurs avantages :

• Profil des fluctuations glycémiques permettant de faire des liens avec le mode de vie

• Plus grande liberté pour adapter le traitement (choix d’aliments, activité physique, etc.) en fonction des glycémies

• Prévention des hypoglycémies ou validation des symptômes d’hypoglycémie permettant ainsi une meilleure correction

• Amélioration de l’A1c (diminution de 0,6 % chez le diabétique de type 2 faisant au moins 1 glycémie/jr et diminution de 1,0 % chez le diabétique de type 1 faisant au moins 3 tests/jr surtout lorsque les résultats sont utilisés pour modifier le traitement en temps opportun).10

Il est très important d’enseigner à la clientèle comment analyser et interpréter leurs résultats de glycémies.

Les tests de glycémies devraient être faits avant et après les repas (2 h après le début du repas). La fréquence des tests doit être adaptée en fonction de plusieurs facteurs :

• Traitement prescrit (mode de vie seulement, antihyperglycémiants oraux ou insuline)

• Type de diabète

• Changements d’habitudes de vie

• Fréquence des hypoglycémies

• Fluctuations ou détérioration du contrôle glycémique en présence de stress, jours de maladie, modification du poids corporel, modification du traitement, etc.

En général, la fréquence recommandée est :

• Si diabétique type 2 traité par modifications d’habitudes de vie seulement, la fréquence optimale des glycémies n’est pas déterminée. Si l’A1c est près de la normale, la glycémie post prandiale est un meilleur indicateur du contrôle glycémique que la glycémie avant les repas.

• Si diabétique type 2 traité avec des antihyperglycémiants oraux, il est habituellement suggéré d’effectuer 1 glycémie quotidienne (ou plus si malaise, maladie, stress, activité physique) à l’aide d’un horaire varié (avant le repas, 2 heures après le début du repas ou au coucher).

• Si diabétique traité à l’insuline le soir au coucher, la glycémie à jeun doit être suivie régulièrement et les glycémies aux autres moments de la journée selon un horaire variable.

• Si diabétique traité à l’insuline le soir au coucher, la glycémie à jeun doit être suivie régulièrement et les glycémies aux autres moments de la journée selon un horaire variable.


2008, p. S32.

15

• Si diabétique traité avec 2 ou plus de 2 injections par jour, les glycémies doivent être suivies avant chacun des repas et HS. Des tests 2 heures après le début du repas pourront être suggérés quelques fois par semaine.

• En période d’ajustement du traitement avec une insuline intermédiaire ou prolongée au coucher, ou de façon périodique, il sera conseillé de faire une glycémie la nuit (vers 2 h a.m.).

LECTEURS DE GLYCÉMIE De nombreux lecteurs de glycémie sont offerts sur le marché et répondent de plus en plus aux besoins de la clientèle diabétique (taille, forme, caractéristiques, utilisation, dimension de l’échantillon sanguin, durée de l’analyse). Le choix du lecteur devra répondre aux habiletés de la personne diabétique.

L’enseignement de la technique de la glycémie capillaire comprend la ponction mais également l’utilisation du lecteur et de ses particularités (ex: étalonnage). Cette technique devra être révisée périodiquement afin de déceler le risque d’erreurs entraînant des résultats faussés.

BANDELETTES Peu importe la présentation des bandelettes, certains principes généraux s’appliquent sur leur utilisation.

• Toujours conserver dans le contenant d’origine (à l’abri de la lumière et de l’humidité), à la température de la pièce

• Retirer la bandelette du contenant ou de l’enveloppe uniquement lorsque prêt à effectuer la glycémie; refermer immédiatement le contenant

• Respecter les dates de péremption et de temps d’utilisation après la 1ère ouverture du contenant

• Toujours vérifier « visuellement » si suffisamment de sang sur la bandelette ou attendre le signal sonore du lecteur indiquant que la quantité de sang est suffisante pour l’analyse de la glycémie.

VÉRIFICATION DE L’EXACTITUDE DU LECTEUR DE GLYCÉMIE

Pour confirmer l’exactitude des résultats obtenus avec un lecteur de glycémie, il faut les comparer avec un résultat du laboratoire au moins 1 fois/année ou lorsque les facteurs témoignant du contrôle de la glycémie ne correspondent pas aux résultats obtenus avec le lecteur.

Méthode de vérification :

• Effectuer une glycémie capillaire dans les 5 minutes après une glycémie veineuse à jeun

• Avoir un écart inférieur à 20% avec le laboratoire

Formule : Labo (glucose à jeun) – glycémie capillaire ÷ labo x 100 = ___%

• Un écart moindre est suggéré si la glycémie est ≤ 4,2 mmol/L

16

4.1 RECOMMANDATIONS11

• Pour la plupart des personnes atteintes de diabète, l’A1C devrait être mesurée à tous les trois mois afin de s’assurer que les cibles glycémiques sont atteintes ou maintenues. Chez les adultes, durant des périodes de stabilité au niveau du traitement et des habitudes de vie, si les cibles glycémiques sont atteintes de manière répétée, une surveillance à tous les six mois minimum peut être considérée.

• Pour les personnes utilisant l’insuline, l’auto-surveillance des glycémies devrait être recommandée comme étant un aspect essentiel de l’autogestion du diabète [Catégorie A, niveau 1 pour le diabète de type 1; Catégorie C, niveau 3 pour le diabète de type 2], devrait être effectuée au moins trois fois par jour [Catégorie C, niveau 3], et devrait comprendre à la fois des valeurs pré et postprandiales [Catégorie C, niveau 3 ]. Chez les personnes atteintes de diabète de type 2 qui prennent de l’insuline une fois par jour en plus d’agents antihyperglycémiants oraux, un test minimum une fois par jour à des moments variables, est recommandé [Catégorie D, consensus].

• Pour les personnes traitées avec des antihyperglycémiants oraux ou avec le mode de vie seulement, la fréquence de l’auto-surveillance des glycémies devrait être individualisée selon le contrôle glycémique ainsi que le type de thérapie et devrait comprendre à la fois des valeurs pré et postprandiales [Catégorie D, consensus].

• Dans plusieurs situations, pour toutes les personnes atteintes de diabète, une auto-surveillance plus fréquente des glycémies devrait être effectuée dans le but de fournir l’information nécessaire pour effectuer les ajustements requis au traitement ou au comportement afin d’atteindre les cibles glycémiques désirées et éviter les risques d’hypoglycémie [Catégorie D, consensus].

• Afin d’assurer l’exactitude des résultats obtenus avec un indicateur de glycémie, il faut les comparer à ceux obtenus simultanément au laboratoire (glycémie veineuse à jeun) au moins une fois par année et lorsque les facteurs témoignant du contrôle de la glycémie ne correspondent pas aux résultats obtenus avec l’indicateur [Catégorie D, consensus].

• Les individus atteints de diabète de type 1 devraient recevoir l’enseignement nécessaire afin d’effectuer des mesures de cétones durant les périodes de maladie aiguë accompagnées de valeurs glycémiques élevées, lorsque les glycémies préprandiales se maintiennent >14,0 mmol/L ou en présence de symptômes d’acidocétose diabétique [Catégorie D, consensus]. Les méthodes d’évaluation de cétones sanguines peuvent être préférables aux méthodes urinaires puisqu’elles ont été associées à une détection précoce de la cétose et à une réponse plus rapide au traitement [Catégorie B, niveau 2].


2008, p.S34.

17

5. DYSGLYCÉMIE

5.1

5.2

DÉFINITION

La dysglycémie est souvent appelée « pré-diabète ». Il est cependant important de souligner que l’état des personnes présentant un « pré-diabète » n’évolue pas nécessairement vers le diabète. On a démontré que les modifications du mode de vie sont très efficaces pour repousser ou prévenir l’apparition du diabète.

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DU PRÉ-DIABÈTE

ANOMALIE DE LA GLYCÉMIE À JEÛN

Glycémie à jeun entre 6,1 et 6,9 mmol/L

(une glycémie à jeun > 5,6 mmol/L représente un risque accru de diabète)

INTOLÉRANCE AU GLUCOSE

2 h post 75 g Glucose entre 7,8 et 11,0 mmol/L

5.3

5.4

OBJECTIFS DU TRAITEMENT

• Prévention du diabète

• Évaluation et traitement des facteurs de risque cardiovasculaires

RECOMMANDATIONS12

• Les personnes présentant une intolérance au glucose doivent se conformer à un programme structuré de modifications du mode de vie qui comprend une perte de poids modérée et des activités physiques régulières afin de réduire le risque de diabète de type 2 [Catégorie A, niveau 1A]..

• Chez les personnes qui présentent une intolérance au glucose, il faut considérer le traitement par la Metformine, un biguanide [Catégorie A, niveau 1A], ou l’acarbose (un inhibiteur des alpha-glucosidases) [Catégorie A, niveau 1A] afin de réduire le risque de diabète de type 2.

• Chez les personnes qui présentent une intolérance au glucose et/ou une anomalie de la glycémie à jeun, et qui n’ont pas de maladie cardiovasculaire connue, un traitement avec une thiazolidinedione peut être considéré pour réduire le risque de diabète type 2 [Catégorie A, niveau 1A].


2008, p.S18.

18

6. DIABÈTE DE TYPE 2

6.1

6.2

DÉFINITION

Le diabète de type 2 se caractérise par une insulinorésistance et une détérioration progressive de la fonction des cellules bêta. C’est le type de diabète le plus répandu ; 90 % à 95 % de tous les diabétiques sont de type 2.

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES

Glycémie à jeun ≥ 7,0 mmol/L

2 h post 75 g Glucose ≥ 11,1 mmol/L

ou

Symptômes suggestifs d’hyperglycémie

et glycémie au hasard ≥ 11,1

Un test de confirmation (une glycémie à jeun, une glycémie au hasard, ou une glycémie 2h post 75g de glucose) doit être fait un autre jour, en l’absence de signes de décompensation métabolique. Cependant, lorsqu’un diagnostic de diabète de type 1 est suspecté, le test de confirmation ne devrait pas retarder l’instauration du traitement afin d’éviter une détérioration rapide de l’état de santé.

6.3 TRAITEMENT

Le Tableau IV « Diabète de type 2 et prise en charge de l’hyperglycémie »∗ regroupe les étapes du traitement selon l’objectif glycémique, l’A1c et l’IMC de la personne diabétique. Comme le contrôle de la glycémie se dégrade progressivement, il est souvent nécessaire d’administrer plusieurs agents pour atteindre la glycémie visée.

∗ Canadian journal of diabetes, Toronto, Ontario, Canadian diabetes association, vol. 32, supplement 1, September

2008, p.S56.

19

Tableau IV. Gestion de l’hyperglycémie du diabète de type 2

Évaluation clinique

Intervention au niveau des habitudes de vie (Initiation d’une thérapie nutritionnelle et d’activité physique)

A1C < 9.0% A1C ≥ 9.0% Hyperglycémie symptomatique avec décompensation métabolique

Amorcer la Metformine

Amorcer immédiatement la pharmacothérapie sans attendre l’effet des interventions au niveau des habitudes de vie : • Envisager d’amorcer la Metformine en

association avec un autre agent d'une classe différente, ou

• Amorcer l'insuline

Amorcer l’insuline ± la Metformine

Si objectif non atteint

Ajouter l’agent le plus approprié à l'individu en se basant sur les avantages/désavantages inscrits dans la liste ci-dessous et selon les informations contenues dans le tableau V.

Classe A1C Hypoglycémie Autres avantages Autres inconvénients

Inhibiteur alpha-glucosidase Rare Contrôle postprandial amélioré

Pas d’effet sur le poids Effets secondaires GI

Incrétine Inhibiteur du DPP-4

à Rare Contrôle postprandial amélioré Pas d’effet sur le poids

Nouvel agent (sécurité à long terme inconnue)

Insuline Oui Pas de dose maximale Plusieurs types, régimes flexibles Gain de poids

Secrétagogue de l’insuline : Meglitinide Sulfonylurée

à

Oui*

Oui

Contrôle postprandial amélioré Les Sulfonylurées plus récentes (Gliclazide, Glimepiride) sont associées à une fréquence moins élevée d’hypoglycémies qu’avec le Glyburide

Dose TID à QID Gain de poids

TZD Rare Monothérapie durable

Atteinte de l’effet maximal : 6 à 12 semaines Gain de poids Oedème, ICC rare, fractures rares chez les femmes

Agent anti-obésité Aucune Perte de poids

Effets secondaires GI (orlistat) Augmentation de la fréquence cardiaque / TA (sibutramine)

Si objectif non atteint

• Ajouter un autre médicament d’une classe différente; ou • Ajouter une insuline basale au coucher à un ou plusieurs agents; ou • Intensifier le régime d’insuline

M o

d e

d e v i e

Des ajustements périodiques et/ou l’ajout d’agents antihyperglycémiants devraient être faits pour atteindre l’A1C cible avant 6 à 12 mois.

20

A1C = Hémoglobine glycosylée = <1.0% de diminution de l’A1C

= 1.0-2.0% de diminution de l’A1C

= > 2.0% de diminution de l’A1CDPP-4= dipeptidyl peptidase-4 TZD - Thiazolidinedione GI = Gastro-intestinal ICC = Insuffisance cardiaque congestive TA = Tension artérielle

Note : Les médecins devraient se référer à l’édition la plus récente du Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (Association canadienne des Pharmaciens, Ottawa, Ontario, Canada) pour obtenir les monographies des produits ainsi que les détails concernant les prescriptions.

* Moins d’hypoglycémie si repas sautés.

21

6.4 RECOMMANDATIONS PHARMACOLOGIQUES 13

• Chez les personnes atteintes de diabète de type 2, lorsque les modifications du mode de vie ne permettent pas d’atteindre la glycémie visée en l’espace de 2 ou 3 mois, on doit instaurer un traitement antihyperglycémiant [Catégorie A, niveau 1A]. En présence d’hyperglycémie marquée (A1c ≥ 9,0 %), en plus de prodiguer des conseils sur le mode de vie, on doit débuter la prise d’antihyperglycémiants, considérer une thérapie combinée avec 2 agents ou initier un traitement d’insuline chez les individus symptomatiques [Catégorie D, consensus].

• Si le traitement initial par un antihyperglycémiant ne permet pas d’atteindre la glycémie visée, on doit ajouter un ou des agents d’une autre classe d’antihyperglycémiants. Il faut attendre le moins possible avant d’ajouter d’autres antihyperglycémiants, en tenant compte des propriétés pharmacocinétiques de chacun. On doit apporter des ajustements posologiques et/ou ajouter d’autres antihyperglycémiants en temps opportun, de manière à atteindre le taux d’A1c visé en l’espace de 6 à 12 mois [Catégorie D, consensus].

• Le traitement pharmacologique doit être individualisé en tenant compte du degré d’hyperglycémie et des particularités des agents antihyperglycémiants telles que leur efficacité pour diminuer la glycémie, la durabilité du contrôle glycémique, les effets secondaires, les contre-indications, le risque d’hypoglycémie, la présence de complications ou de comorbidités et les préférences du patient [Catégorie D, consensus]:

- Opter pour un biguanide (Metformine) comme traitement initial chez les patients qui font de l’embonpoint [Catégorie A, niveau 1A], ou non [Catégorie D, consensus].

- Ajouter des agents d’autres classes d’antihyperglycémiants incluant l’insuline pour atteindre la glycémie visée, en prenant en considération l’information présentée dans le tableau IV et le tableau V [Catégorie D, consensus].

• Quand l’insuline basale est ajoutée aux agents antihyperglycémiants, on peut considérer des analogues à action prolongée (insuline detemir ou insuline glargine) au lieu de la NPH pour réduire le risque d’hypoglycémie nocturne et symptomatique [Catégorie A, niveau 1A].

• Les agents antihyperglycémiants suivants (classés en ordre alphabétique) devraient être considérés pour diminuer les niveaux de glycémie postprandiale :

- Inhibiteur de l’alpha-glucosidase [Catégorie B, niveau 2]

- Inhibiteur DPP-4 [Catégorie A, niveau 1].

- Insulines analogues à action ultrarapide (aspart, glulisine, lispro) plutôt que l’insuline rapide (i.e. insuline régulière) [Catégorie B, niveau 2].

- Insulines analogues prémélangées (i.e. insuline aspart biphasique et insuline lispro/protamine) plutôt que la NPH prémélangée régulière [Catégorie B, niveau 2].

- Meglitinides (Repaglinide, Nateglinide) plutôt que les sulfonylurées [Catégorie B, niveau 2].


2008, p.S57.

22

23

• Tous les individus diabétiques de type 2, qui utilisent actuellement ou qui débutent la thérapie avec l'insuline ou les sécrétagogues de l'insuline, devraient recevoir de l’enseignement sur la reconnaissance et la prévention de l’hypoglycémie causée par la médication. [Catégorie D, consensus]

24

Tableau V. Agents antihyperglycémiants utilisés dans le diabète de type 2

Classe* Médicament (nom commercial)

Diminution attendue de l’A1C en monothérapie

Hypoglycémie Autres considérations thérapeutiques

Inhibiteur de l’alpha-glucosidase

acarbose (Glucobay) (10-12) Risque négligeable en monothérapie

• Non recommandé comme thérapie initiale chez les personnes avec hyperglycémie marquée (A1C ≥9,0%)

• Souvent utilisé en combinaison avec d’autres agents antihyperglycémiants oraux

• Pas d’effet sur le poids en monothérapie • Effets secondaires gastro-intestinaux

Incrétine (13-15)

Inhibiteur du DPP-4 sitagliptine (Januvia) à

Risque négligeable en monothérapie

• Pas d’effet sur le poids en monothérapie • Amélioration du contrôle postprandial • Agent le plus récent, sécurité à long terme inconnue

Insuline (3, 16-22)

Analogues à action ultrarapide aspart (NovoRapid) glulisine (Apidra) lispro (Humalog) Action rapide régulière (Humulin R, Novolin ge Toronto) Action intermédiaire NPH (Humulin N, Novolin ge NPH) Analogues basales à action prolongée detemir (Levemir) glargine (Lantus) Prémélangées Prémélangée régulière-NPH (Humulin 30/70, Novolin ge 30/70, 40/60, 50/50) Insuline aspart biphasique (NovoMix 30) Insuline lispro/lispro protamine (Humalog Mix25, Mix50)

Dépend du régime, mais jusqu’à

Risque significatif

• Réduction potentielle d’A1C plus grande et pas de dose maximale

• Plusieurs formulations et modes d’administration pour flexibilité du régime

• Risque d’hypoglycémie plus élevé avec insuline régulière et NPH

• Pour l’initiation d’insuline, considérer l’ajout au coucher d’une insuline à action intermédiaire ou à action prolongée aux agents antihyperglycémiants oraux de la journée (autre insulinothérapie peut aussi être utilisée)

• Insulinothérapie intensive recommandée si échec à l’atteinte des objectifs glycémiques avec le traitement d’insuline ci-dessus

• Augmentation du risque de gain de poids comparé aux sulfonylurées et à la Metformine

Sécrétagogues de l’insuline Sulfonylurées

gliclazide (Diamicron, Diamicron MR, générique) (23, 24) Risque

minimal/ modéré

glimépiride (Amaryl) (25,-27) Risque modéré glyburide (Diabeta, Euglucon, générique) (23, 24)

Risque significatif

(note : le chlorpropramide et le tolbutamide sont toujours disponibles au Canada, mais rarement employés)

Méglitinides natéglinide (Starlix) (28) repaglinide (GlucoNorm) (29-31)

Risque minimal / modéré

• Effet relativement rapide sur la diminution de la glycémie • Réduction de la glycémie de façon similaire avec tous les

sécrétagogues (excepté pour le natéglinide, qui est moins efficace)

• Glycémie postprandiale principalement réduite par le natéglinide et le repaglinide

• Hypoglycémie et gain de poids plus courants avec le glyburide

• Recommandation d’utiliser d’autre(s) classe(s) d’agents antihyperglycémiants chez les patients à haut risque d’hypoglycémie (ex. : personnes âgées, patient avec insuffisance rénale/hépatique)

25

• Si utilisation d’une sulfonylurée chez ces personnes : plus faible incidence d’hypoglycémie (32) avec le gliclazide et moins d’hypoglycémies avec le glimepiride qu’avec le glyburide (27)

• Nombre plus faible d’hypoglycémies avec le natéglinide et le repaglinide dans un contexte de repas sautés.

Metformine Glucophage, Glumetza, générique (33,34) Risque négligeable en monothérapie

• Réduction des complications cardiovasculaires chez les patients avec surplus de poids

• Contre-indiqué si ClCr/DFGe > 30 mL/min ou insuffisance hépatique

• Attention si ClCr/DFGe > 60 mL/min • Pas d’effet sur le poids en monothérapie; moins de gain de poids

quand combiné avec d’autres agents antihyperglycémiants, incluant l’insuline

• Effets secondaires GI

TZD (35-45) pioglitazone (Actos) rosiglitazone (Avandia)

Risque négligeable en monothérapie

• Plus longue durabilité du contrôle glycémique en monothérapie en comparaison avec la metformine ou le glyburide

• Légère diminution de la TA • Effet maximal sur la glycémie atteint en 6 à 12 semaines • Gain de poids (pas d’augmentation du ratio taille-hanche) • Risque d’œdème ou d’insuffisance cardiaque • À éviter chez les patients présentant une insuffisance cardiaque • Taux d’insuffisance cardiaque plus élevé si combiné à l’insuline • Manifestation rare d’œdème maculaire • Manifestation rare de fractures chez les femmes (44, 46) • Augmentation du risque d’événements cardiovasculaires avec la

rosiglitazone (en attente d’études supplémentaires)

orlistat (Xénical) (47-49) Aucune Agents anti-obésité

sibutramine (Meridia) (50,51) Aucune

• Perte de poids • Bénéfice glycémique peut se limiter aux personnes qui perdent du

poids • Orlistat peut causer de la diarrhée et d’autres effets secondaires GI • Sibutramine peut augmenter la fréquence cardiaque et la TA

Avandamet (metformine + rosiglitazone) Risque négligeable en monothérapie

Formulations combinées

Avandaryl (glimepiride + rosiglitazone) Risque modéré

• Voir Metformine, TZD et sulfonylurées

* Combiner l’insuline à un TZD n’est pas une indication approuvée au Canada

= < 1,0 % de réduction de l’A1C = 1,0-2,0 % de réduction de l’A1C

= > 2,0 % de réduction de l’A1C

A1C : hémoglobine glycosylée TA : Tension artérielle

26

C1Cr : clairance de la créatinine DFGe : débit de filtration glomérulaire estimé GI : Gastro-intestinal TZD : Thiazolidinedione Note : Les médecins devraient se référer à l’édition la plus récente du Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (Association canadienne des Pharmaciens, Ottawa, Ontario, Canada) pour obtenir les monographies des produits et les détails concernant les prescriptions.

Tableau VI. Types d’insuline

Type d’insuline (nom commercial) Début d’action Pic d’action Durée

Insulines prandiales (bolus)

Insulines analogues à action ultrarapide (transparentes) • Insuline aspart (NovoRapid) • Insuline lispro (Humalog) • Insuline glulisine (Apidra)

10-15 min 10-15 min 10-15 min

1-1,5 h 1-2 h 1-1,5 h

3-5 h 3,5 - 4,75 h 3-5 h

Insulines à action rapide (transparentes) • Humulin R • Novolin ge Toronto

30 min 2-3 h 6,5 h

Insulines basales

Insuline à action intermédiaire (troubles) • Humulin N • Novolin ge NPH

1-3 h 5-8 h Jusqu’à 18 h

Insulines analogues à action prolongée (transparentes) • Insuline detemir (Levemir) • Insuline glargine (Lantus)

90 min Non applicable Jusqu’à 24 h (glargine 24 h) (detemir 16-24 h)

Insulines prémélangées

Insulines prémélangées régulières - NPH (troubles) • Humulin 30/70 • Novolin ge 30/70, 40/60, 50/50

Insulines prémélangées analogues (troubles) • Insuline aspart biphasique (NovoMix 30) • Insuline lispro / lispro protamine (Humalog Mix 25 et Mix 50)

Une seule fiole ou cartouche contient un ratio fixe d’insuline (% d’insuline ultrarapide ou de rapide et % d’insuline intermédiaire)

Note : Les médecins devraient se référer à l’édition la plus récente du Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (Association canadienne des Pharmaciens, Ottawa, Ontario, Canada) pour obtenir les monographies des produits ainsi que les détails concernant les prescriptions.

7. DIABÈTE TYPE 1

7.1 DÉFINITION ET RECOMMANDATIONS

Le diabète de type 1 résulte surtout de la destruction des cellules bêta qui entraîne habituellement une insuffisance absolue en insuline; c’est une maladie auto-immune. Environ 5 % de tous les diabétiques sont de type 1.

L’insulinothérapie est la pierre angulaire du traitement du diabète de type 1. Le traitement d’insuline doit être adapté en fonction des objectifs thérapeutiques, du mode de vie, de l’alimentation, de l’âge, de l’état de santé, de la motivation, de la capacité de ressentir et de corriger l’hypoglycémie et de la situation socio-économique du patient.14

Pour le tableau des différents types d’insuline, veuillez vous référer à la page précédente.

Les protocoles d’insuline qui réussissent le mieux en présence de diabète de type 1 sont dits « basal-bolus » :

Insuline de base : 1 à 2 injections par jour d’insuline intermédiaire ou d’un analogue de l’insuline à action prolongée

Insuline « bolus » : 1 injection à chaque repas d’un bolus d’insuline à action ultrarapide

Ce type de protocole vise à reproduire la sécrétion normale d’insuline par le pancréas, soit la sécrétion de base et la sécrétion postprandiale.

RECOMMANDATIONS15

• Pour atteindre les objectifs glycémiques chez les personnes atteintes de diabète de type 1, il faut envisager un traitement intensif prévoyant de multiples injections quotidiennes d’insuline (insuline prandiale et insuline basale) ou la perfusion sous-cutanée continue d’insuline [Catégorie A, niveau 1A].

• L’insuline lispro ou l’insuline aspart, en association avec une insuline de base appropriée, permet mieux que l’insuline régulière d’atteindre les objectifs glycémiques postprandiaux et d’améliorer les taux d’A1c tout en réduisant au minimum le risque d’hypoglycémie [Catégorie B, niveau 2].

• L’insuline lispro ou l’insuline aspart devrait être utilisée pour la perfusion sous-cutanée d’insuline chez les patients atteints de diabète de type 1 [Catégorie B, niveau 2].

• L’utilisation d’insuline analogue à action prolongée (glargine ou detemir) comme insuline de base pourrait être envisagée comme alternative à l’insuline NPH pour réduire le risque d’hypoglycémie incluant l’hypoglycémie nocturne [Catégorie B, niveau 2].

14 Canadian journal of diabetes, Toronto, Ontario, Canadian diabetes association, vol. 32, supplement 1, september

2008, p.S46. 15 Ibid., p. 49

27

Chez les patients déjà diagnostiqués et traités, une acidocétose diabétique survient si les injections d’insuline sont omises ou si la prise en charge des jours de maladie est inadéquate. Dans ces situations, le dosage des corps cétoniques est recommandé chez toutes les personnes atteintes de type 1, lorsque la glycémie préprandiale est élevée (> 14 mmol/L) et lorsque les symptômes d’acidose diabétique sont présents (nausées, vomissements, douleurs abdominales).

La mesure de l’acétonémie (avec lecteur Précision Xtra) peut être préférable au test d’acétonurie même si le test d’urine est la méthode la plus couramment utilisée. Cette méthode (bandelette urinaire) peut donner de faux résultats positifs et négatifs dans certaines circonstances et pourrait être moins exacte pour déceler l’acidocétose.

28

8. DIABÈTE EN GROSSESSE

8.1

8.2

DÉFINITION

Le diabète gestationnel se définit par une intolérance au glucose que l’on détecte pour la première fois durant la grossesse.

Les femmes qui présentent un diabète gestationnel sont davantage exposées au diabète de type 2, à une anomalie de la glycémie à jeun, à une intolérance au glucose et à des anomalies des lipides. En effet, étant donné que le diabète gestationnel peut être une manifestation précoce du diabète de type 2, en posant un diagnostic de diabète gestationnel, on détermine quelles femmes pourraient bénéficier d’une intervention pour réduire le risque de diabète et chez quelles femmes une modification du risque cardio-vasculaire serait avantageuse. De plus, on a démontré que le traitement du diabète gestationnel, surtout chez les femmes présentant une glycémie élevée, réduisait la morbidité périnatale entre autres la macrosomie (associée à un risque de complications à la naissance pour la mère et pour l’enfant), l’hypoglycémie néonatale, l’hypocalcémie néonatale, l’hyperbilirubinémie, le syndrome de détresse respiratoire et possiblement l’obésité et l’intolérance au glucose à long terme.

FACTEURS DE RISQUE∗

• Diagnostic antérieur de diabète gestationnel

• Accouchement d’un enfant de poids élevé

• Membre d’une population à risque élevé (p. ex. femmes de descendance autochtone, hispanique, sud-asiatique, asiatique ou africaine)

• Âge > 35 ans

• Obésité (IMC > 30 kg/m2)

• Syndrome des ovaires polykystiques et/ou hirsutisme

• Acanthosis nigricans

• Prise de corticostéroides


2008, p.S172.

29

Tableau VII. Dépistage et diagnostic

Glycémie 1 hre après l’ingestion de 50 g de glucose, à un moment quelconque de la journée

Glycémie après 1 h > 10,3 mmol/L mmol/L Glycémie après 1 h = 7,8 à 10,2 mmol/L

Diabète gestationnel

Si 1 valeur est atteinte ou dépassée

Intolérance au glucose de la grossesse

Glycémie à jeun > 5,3 mmol/L

Glycémie après 1 h > 10,6 mmol/L Glycémie après 2 h > 8,9 mmol/L

Si 2 valeurs sont atteintes ou dépassées

HGOP 75 g Glycémies à jeun, après 1 h, après

2 h

Toutes les femmes enceintes, entre la 24e et la 28e semaine de la gestation En présence de nombreux facteurs de risque de diabète gestationnel,

effectuer le dépistage pendant le premier trimestre et réévaluer au cours des trimestres suivants

*Protocoles du CHUS pour le diabète gestationnel à l’annexe 4 (Test de provocation avec 50 g de glucose (O’Sullivan test) (Hyperglycémie orale provoquée / Hyperglycémie orale provoquée de grossesse)

30

TRAITEMENT La surveillance des glycémies et le traitement sont indiqués pour toutes les patientes qui présentent une intolérance au glucose ou un diabète en cours de grossesse. Pour plus de la moitié des femmes enceintes, le traitement consistant en un plan alimentaire et l’adoption de saines habitudes de vie (p. ex. activité physique) sont suffisants pour rétablir et maintenir le contrôle de la glycémie. « Les femmes atteintes de diabète gestationnel doivent être évaluées et suivies par une diététiste professionnelle pour s’assurer que le plan alimentaire favorise l’euglycémie ainsi qu’un gain pondéral et un apport nutritionnel convenables. »

Lorsque les interventions touchant le mode de vie ne permettent pas d’atteindre les objectifs glycémiques en 2 semaines, il est alors recommandé de débuter l’insulinothérapie. Les agents oraux (glyburide et metformine) ont été utilisés dans des études préliminaires et ont permis d’améliorer le contrôle glycémique sans causer d’effets néfastes sur le fœtus. Cependant, il n’y a pas encore de recommandations concernant leur utilisation systématique en grossesse.

Tableau VIII. Cibles glycémiques recommandées durant les périodes de préconception et de la grossesse

A1C pré-grossesse ≤ 7,0 %*

Durant la grossesse

Glycémie à jeun et préprandiale 3,8-5,2 mmol/L

Glycémie postprandiale 1h 5,5-7,7 mmol/L

Glycémie postprandiale 2h 5,0-6,6 mmol/L

A1C ≤ 6,0 % (normale)

* Une A1C ≤ 6,0 % est visée si elle peut être atteinte de façon sécuritaire. Chez certaines femmes, particulièrement celles atteintes du diabète de type 1, des cibles plus élevées peuvent être nécessaires afin d’éviter les hypoglycémies excessives.

A1C : hémoglobine glycosylée

OBJECTIFS GLYCÉMIQUES

À jeun = < 5,3 mmol/L

2 heures après le début du repas = < 6,7 mmol/L

SUIVI POST-PARTUM Hyperglycémie orale provoquée (HGOP) =

• 6 semaines à 6 mois post-partum

• à tous les 2, 3 ans par la suite

• en prévision d’une prochaine grossesse

31

9. DIABÈTE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE

9.1 DÉFINITION16

Il n’existe pas de définition définitive de « personnes âgées » mais souvent les personnes de plus de 65 ans sont classées dans cette catégorie.

L’étude du National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) a montré que 15 % à 20 % des personnes de plus de 65 ans rencontrent les critères du diabète de type 2 et que seulement la moitié sont au courant de leur problème.

La glycémie à jeun varie peu avec le vieillissement; par contre, la glycémie 2 h après le repas tend à augmenter avec l’âge.

Facteurs pouvant contribuer à l’hyperglycémie chez la personne âgée :

• Changements de la composition corporelle

• Diminution de l’activité physique

• Changements du régime alimentaire

• Maladies aiguës

• Stress infectieux

• Immobilisation

• Médicaments pouvant augmenter les valeurs glycémiques

• Stéroïdes

9.2

OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES

L’objectif glycémique doit tenir compte de la qualité de vie et du pronostic vital du malade âgé atteint de diabète. S’il a une qualité et une espérance de vie raisonnable, on devrait lui offrir un contrôle glycémique comparable à celui du sujet d’âge moyen, en tenant compte également du risque d’hypoglycémie et de mortalité associé chez les personnes atteintes de maladie cardiovasculaire.

16 Le précis pratique de gériatrie, 3e édition, 2007, p. 797

32

RECOMMANDATIONS∗

• Chez les personnes âgées avec une intolérance au glucose, un programme structuré de modifications des habitudes de vie incluant une perte de poids modérée et la pratique régulière d’activité physique devrait être envisagé pour réduire le risque de diabète de type 2 [Catégorie A, niveau 1A].

• Chez les personnes âgées diabétiques qui sont par ailleurs en bonne santé, il faut viser les mêmes objectifs pour la glycémie, la tension artérielle et les lipides que chez les personnes diabétiques plus jeunes [Catégorie D, consensus]. Chez les personnes présentant de nombreux problèmes de santé, un niveau élevé de dépendance fonctionnelle et une espérance de vie limitée, les objectifs doivent être moins rigoureux [Catégorie D, consensus].

• Étant donné qu’on a observé que les interventions interdisciplinaires amélioraient le contrôle de la glycémie chez les personnes âgées diabétiques, celles-ci devraient être orientées vers une équipe de soins diabétologiques [Catégorie C, niveau 3].

• Les exercices aérobiques ou les exercices de contre résistance peuvent être bénéfiques chez les personnes âgées atteintes de diabète de type 2. Ils devraient être recommandés aux personnes chez qui ils ne sont pas contre-indiqués [Catégorie B, niveau 2].

• Chez les personnes âgées atteintes de diabète de type 2, les sulfonylurées devraient être administrées avec prudence, car le risque d’hypoglycémie augmente exponentiellement avec l’âge [Catégorie D, niveau 4]. En général, la dose d’une sulfonylurée chez les personnes âgées doit correspondre à la moitié de la dose administrée aux personnes plus jeunes et doit être augmentée plus lentement [Catégorie D, consensus]. Le gliclazide, le gliclazide MR [Catégorie B, niveau 2] et le glimépiride [Catégorie C, niveau 3] sont les sulfonylurées de prédilection, car elles sont associées à moins d’hypoglycémies que le glyburide. Les Méglitinides (repaglinide et nateglinide) devraient être considérés chez les patients avec des habitudes irrégulières de repas [Catégorie D, consensus].

• Il faut encourager les personnes âgées à utiliser des insulines prémélangées et des stylos injecteurs pré-remplis plutôt que de faire des mélanges d’insulines afin de réduire les erreurs de doses, et possiblement améliorer le contrôle de la glycémie [Catégorie B, niveau 2].


2008, p.S182.

33

10. HYPOGLYCÉMIE L’hypoglycémie se définit par :

• symptômes (autonomes ou neuroglycopéniques) • glycémie inférieure à 4,0mmol/L (pts recevant de l’insuline ou un sécrétagogue de l’insuline • soulagement des symptômes après administration de glucides

SYMPTÔMES ET FRÉQUENCE

Autonomes Neuroglycopéniques Tremblements (32 à 78%) Troubles de concentration (31 à 75%) Palpitations (8 à 62%) Confusion (13 à 53%) Sudation (47 à 84%) Faiblesse (28 à 71%) Anxiété (10 à 44%) Somnolence (16 à 33%) Faim urgente (39 à 49%) Altération de la vue (24 à 60%) Nausées (5 à 20%) Troubles de l’élocution (7 à 36%) Picotements (10 à 39%) Maux de tête (24 à 36%)

Étourdissements (11 à 41%)

GRAVITÉ DE L’HYPOGLYCÉMIE

Légère : • symptômes autonomes; patient se traite lui-même Modérée : • symptômes autonomes et neuroglycopéniques ; patient se traite lui-même Grave : • patient a besoin d’aide (risque de perdre conscience); glycémie habituellement inférieure à

2,8 mmol/L Asymptomatique : abaissement de la glycémie non accompagné de symptômes

CAUSES

Alimentation • Repas retardé, incomplet ou absent • Ingestion de glucides inférieure à la quantité prévue • Erreur dans l’évaluation de la teneur en glucides des aliments • Incapacité de garder les aliments ingérés (vomissements) • Consommation d’alcool (particulièrement à jeun)

Activité physique • Non planifiée ou inhabituelle sans ajustement de l’alimentation ou de la médication

Médication

• Erreur de dose (surplus) • Moment inopportun de la prise de la médication • Non réajustement de la médication

34

TRAITEMENT DE L’HYPOGLYCÉMIE

Le traitement de l’hypoglycémie doit être débuté le plus rapidement possible afin d’éviter que celle-ci s’aggrave. Les schémas suivants indiquent les aliments à privilégier ainsi que leurs quantités afin de corriger efficacement l’hypoglycémie.

Traitement de l’hypoglycémie (personne consciente) Prise de glycémie capillaire

Résultat entre 2,8 et 4,0 mmol/L Résultat inférieur à 2,8 mmol/L

Prendre 15 g de glucides Prendre 20 g de glucides

3 comprimés BD Glucose 4 comprimés DEX 4 5 comprimés Dextrosol 15 ml (3 c. à thé) de miel, mélasse,

sirop de maïs, sirop d’érable ou confiture

15 ml (3 c. à thé) ou 3 sachets de sucre blanc dissous dans l’eau

125 ml (1/2 tasse) de boisson gazeuse régulière

125 ml (1/2 tasse) de boisson aux fruits 5 Life Savers

4 comprimés BD Glucose 5 comprimés DEX 4 7 comprimés Dextrosol 20 ml (4 c. à thé) de miel, mélasse,

sirop de maïs, sirop d’érable ou confiture

20 ml (4 c. à thé) ou 4 sachets de sucre blanc dissous dans l’eau

175 ml (3/4 tasse) de boisson gazeuse régulière

175 ml (3/4 tasse) de boisson aux fruits 7 Life Savers

125 ml (1/2 tasse) de jus de fruits 175 ml (3/4 tasse de jus de fruits)

N. B. : Les autres sources de glucides ne sont pas recommandées.

Attendre 15 minutes

Reprendre la glycémie au bout du doigt Si moins de 4,0 mol/L Si 4,0 mmol/L et plus • Prendre à nouveau 15 g de glucides

Prendre sa collation ou son repas habituel. Si l’un ou l’autre est prévu dans plus d’une

heure, prendre une collation contenant : 15 g de glucides + une source de

protéines

Choisir un des exemples suivants : 2 petits biscuits secs et 125 ml

(1/2 tasse) de lait 1 tranche de pain et 15 ml (1 c. à table)

de beurre d’arachide 6 biscuits soda et 30 g (1 once) de

fromage

1er choix (Choisir un exemple de

sucres à absorption rapide parmi les suivants)

2e choix : (Sucre à absorption moins

rapide)

35

Il est important de déceler sans délai l’hypoglycémie et de ramener la glycémie à un niveau sûr le plus rapidement possible afin d’éliminer le risque de blessure et de soulager rapidement les symptômes17.

L’hypoglycémie peut représenter un obstacle à l’atteinte des objectifs glycémiques. Il sera parfois nécessaire de fixer des cibles moins rigoureuses chez les personnes diabétiques dont le risque d’hypoglycémie grave est plus élevé.

PERSONNES À RISQUE D’UNE HYPOGLYCÉMIE GRAVE

Tableau X1. Facteurs de risque d’hypoglycémie sévère chez les patients diabétiques de type 1

• Épisode antécédent d’hypoglycémie sévère • A1C actuellement basse (< 6,0%) • Non perception des hypoglycémies • Longue durée du diabète • Neuropathie autonome • Statut économique faible • Adolescence • Enfants d’âge préscolaire incapables de détecter et/ou de traiter eux-mêmes les

hypoglycémies légères

RECOMMANDATIONS18

• Une hypoglycémie légère ou modérée doit être traitée par l’ingestion de 15 g de glucides, préférablement sous forme de comprimés ou de solution de glucose ou de saccharose. Ces préparations sont préférables au jus d’orange et au gel de glucose [Catégorie B, niveau 2]. On doit suggérer au patient d’attendre 15 minutes, de mesurer sa glycémie à nouveau et d’ingérer encore 15 g de glucides si sa glycémie demeure inférieure à 4,0 mmol/L. [Catégorie D, consensus]

• Une hypoglycémie grave chez un adulte conscient doit être traitée par l’ingestion de 20 g de glucides, préférablement sous forme de comprimés de glucose ou l’équivalent. On doit suggérer au patient d’attendre 15 minutes, de mesurer sa glycémie à nouveau et d’ingérer encore 15 g de glucides si sa glycémie demeure inférieure à 4,0 mmol/L [Catégorie D, consensus].

• Une hypoglycémie grave chez une personne inconsciente âgée d’au moins 5 ans, à la maison, doit être traitée par l’administration de 1 mg de glucagon par voie sous-cutanée ou intramusculaire. Le pourvoyeur de soins ou une autre personne doit téléphoner pour demander des services d’urgence et discuter de l’incident avec l’équipe de soins diabétologiques dès que possible [Catégorie D, consensus].


2008, p.S63. 18 Ibid., p.S63

36

• Les proches doivent apprendre à administrer une injection de glucagon aux individus à risque d’hypoglycémie sévère [Catégorie D, consensus].

• Afin de prévenir des hypoglycémies répétées une fois la glycémie corrigée, la personne doit prendre le repas ou la collation habituellement prévus à ce moment de la journée. On recommande une collation (comprenant 15 g de glucides et une source de protéines) si le prochain repas est dans plus d’une heure et s’il n’y a pas de complications [Catégorie D, consensus].

37

Évaluation et traitement des facteurs de risque

des maladies cardiovasculaires

38

11. ÉVALUATION ET TRAITEMENT DES FACTEURS DE RISQUE DES MALADIES CARDIOVASCULAIRES

IL EST IMPORTANT DE CONSIDÉRER L’ÉVALUATION ET LE TRAITEMENT DES FACTEURS DE RISQUE DES MALADIES CARDIOVASCULAIRES QUI SUIVENT :

11.1 SÉDENTARITÉ :

L’activité physique peut aider les personnes diabétiques à atteindre divers objectifs, par exemple améliorer la santé cardiovasculaire, augmenter la force musculaire et l’énergie, améliorer l’équilibre, mieux contrôler la glycémie, réduire l’insulinorésistance, améliorer le profil lipidique et maintenir le poids après avoir maigri. L’activité physique représente un élément essentiel du plan thérapeutique.

La marche à un rythme modéré représente un exercice accessible pour une personne diabétique d’âge moyen ou avancé avec de l’embonpoint. Il est conseillé à une personne sédentaire d’augmenter le niveau d’activité progressivement en débutant par 5 à 10 minutes par jour. Des séances de 10 minutes et plus d’exercice peuvent être aussi efficaces qu’une seule séance de durée totale équivalente.

RECOMMANDATIONS19 :

• Les personnes diabétiques devraient accumuler au moins 150 minutes par semaine d’exercices aérobiques d’intensité modérée répartis sur 3 jours non consécutifs (ne dépassant pas 2 jours consécutifs sans exercice). [Catégorie B, niveau 2 pour les diabétiques de type 2, Catégorie C, niveau 3 pour les diabétiques de type 1].

• On doit également inciter les personnes diabétiques (y compris les personnes âgées) à faire des exercices contre résistance 3 fois par semaine [Catégorie B, niveau 2] en plus des exercices aérobiques [Catégorie B, niveau 2]. Des informations de base et une supervision périodique par un spécialiste de l’activité physique sont recommandées [Catégorie D, consensus].

• On doit envisager un ECG d’effort chez les personnes diabétiques auparavant sédentaires qui présentent un risque élevé de maladie cardiovasculaire et qui désirent entreprendre un programme d’exercices plus vigoureux que la marche rapide [Catégorie D, consensus].


2008, p.S38.

39

11.2 HTA, DYSLIPIDÉMIE ET PROTECTION VASCULAIRE :

Le contrôle de la tension artérielle et la protection vasculaire sont importants afin de réduire la fréquence des complications microvasculaires et macrovasculaires. Pour ce faire, il faut envisager des modifications du mode de vie visant la réduction de la tension artérielle, telles que l’obtention d’un poids santé et la réduction de la consommation de sodium et d’alcool. Nous vous suggérons de vous référer aux sections suivantes des lignes directrices de pratique clinique 2008 pour le choix de la stratégie thérapeutique :

• Protection vasculaire p.S102

• Dyslipidémie p. S107

• Hypertension p. S115

La cible thérapeutique (valeur au-dessus de laquelle il est recommandé de débuter un traitement) est : ≤ 130/80 mmHg.

Les modifications du mode de vie sont des éléments clés des stratégies de prévention des maladies cardiovasculaires et de la prise en charge du diabète en général en plus de la pharmacothérapie. Voir les recommandations de traitement dans la section dyslipidémie des lignes directrices de pratique clinique 2008 p. S107.

Voici les cibles lipidiques chez les adultes diabétiques à risque élevé de maladie cardiovasculaire :

Cible primaire

C-LDL ≤ 2.0 mmol/L * C-HDL - Hommes > 1.0 - Femmes > 1.3

Cible secondaire

Rapport CT : C-HDL < 4.0

Triglycérides < 1.5

* Chez les patients dont le taux de C-LDL est de 2.0 à 2.5 mmol/L pendant le traitement, le médecin doit faire preuve de jugement clinique pour déterminer si une baisse supplémentaire s’impose.

11.3 OBÉSITÉ :

11.3.1 Classification La prévalence du surplus de poids et de l’obésité a considérablement augmenté au Canada et ailleurs dans le monde dans les dernières décennies et ce, autant chez les enfants que chez les adultes (11 % en 1974 à 24 % en 2005). Certains groupes de la population sont particulièrement à risque élevé (ex. autochtones).

Approximativement 59 % des adultes canadiens ont un IMC > 25 et 23,4 % sont obèses (IMC > 30).

40

Tableau X.20 Lignes directrices canadiennes pour la classification du poids chez les adultes selon l’IMC Classification Catégorie de

l’IMC (Kg/m2) Risque de développer des problèmes de santé

Poids insuffisant < 18,5 Accru Poids normal 18,5 à 24,9 Moindre Excès de poids 25,0 à 29,9 Accru Obésité :

Classe 1 Classe 2 Classe 3

≥ 30,0 30,0 à 34,9 35,0 à 39,9 ≥ 40,0

Élevé Très élevé Extrêmement élevé

« On estime que 80 à 90 % des personnes atteintes de diabète de type 2 font de l’embonpoint ou sont obèses. L’obésité est de plus en plus problématique chez les enfants atteints de diabète de type 1 et, par ailleurs, l’insulinothérapie intensive est associée à une prise de poids21» Des études ont démontré que la perte pondérale modeste (5 à 10 % du poids corporel initial) peut améliorer considérablement la sensibilité à l’insuline, le contrôle de la glycémie, la maîtrise de l’hypertension et la dyslipidémie. De plus, cela favorise un sentiment général de bien-être, en plus de présenter d’autres bienfaits comme la réduction du risque de maladies cardiovasculaires, de la morbidité, de la mortalité et d’autres complications attribuables à l’obésité. Les interventions les plus efficaces sont celles qui combinent des modifications alimentaires, un accroissement de l’activité physique et une thérapie comportementale. Les programmes interdisciplinaires structurés ont produit les meilleurs résultats à court et à long terme.

Effets d’une perte de poids modeste de 10 % sur la santé :

Mortalité

• Diminution de 30 à 40 % des décès liés au diabète • Diminution de 20 à 25 % de la mortalité totale

Diabète

• Réduction de 30 à 50 % de la glycémie à jeun • Réduction relative de 15 % du taux d’A1c

Tension artérielle

• Réduction de la pression systolique de 10 mmHg • Réduction de la pression diastolique de 20 mmHg Paramètres lipidiques

• Réduction de 15 % du cholestérol LDL • Réduction de 10 % du cholestérol total Références 23-24


2008, p.S77. 21 Ibid., p.S77

41

Il est important lors de l’examen initial d’une personne atteinte de diabète, d’évaluer son degré d’adiposité abdominale en mesurant sa taille, son poids, son tour de taille et en calculant son IMC (kg/m2).

Les recommandations concernant les normes de tour de taille diffèrent selon les populations (hommes, femmes, âge, groupes ethniques). Le tableau suivant (Tableau X) illustre ces recommandations. « Dans les futures études épidémiologiques des populations d’origine européenne, la prévalence devrait tenir compte des valeurs de l’Amérique du Nord et de l’Europe comme valeur cible pour faire de meilleures comparaisons. Aux États-Unis, les valeurs du NCEP-ATP III (hommes < 102 cm, femmes < 88 cm) continuent à être utilisées comme objectifs cliniques. Toutefois, il est fortement recommandé de considérer l’origine ethnique spécifique pour déterminer la cible peu importe où ces personnes vivent »22

Tableau X

Pays Hommes Femmes Amérique du Nord < 102 cm < 88 cm Europe < 94 cm < 80 cm Asie du Sud, Chine < 90 cm < 80 cm Japon < 85 cm < 90 cm Amérique du Sud ou centrale Idem à Asie Afrique Sud – Saharienne Idem à Europe

11.3.2 Contrôle du poids Plan : Mise en œuvre d’un plan d’interventions visant le changement des habitudes de vie Informations Support

En règle générale, les personnes diabétiques obèses ont plus de difficulté à perdre du poids23. Les objectifs du traitement des personnes diabétiques qui font de l’embonpoint ou qui sont obèses consistent à réduire la masse adipeuse, à atteindre un poids sain ou moins élevé, à maintenir ce poids de façon durable et à prévenir le regain de poids. La vitesse d’amaigrissement optimale est de 1 ou 2 kg par mois. Afin de perdre 0,45 kg (1 lb) par semaine, il faudra réduire l’apport énergétique de 500 kcal/jr.

Tout régime amaigrissant doit être équilibré et suffisamment nutritif pour maintenir un état de santé optimal. En règle générale, un apport glucidique d’au moins 100 g par jour est nécessaire pour limiter la dégradation des protéines et l’atrophie musculaire, ainsi que pour éviter de fortes variations du bilan hydrique et la cétose. Les aliments à forte teneur en fibres qui prennent plus de temps à mastiquer et à digérer sont associés à une sensation de satiété plus marquée. Un apport protéique adéquat est requis pour maintenir la masse corporelle maigre et d’autres processus physiologiques essentiels. On doit mettre l’accent sur la réduction de l’apport en gras

22 2006, Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adults and children

CMAJ, April 10, 2007 176 (8) p.5. 23 Prospective study of intentional weight loss and mortality in never-smoking overweight US white women aged 40-

64 years.

42

saturés et en aliments à forte densité énergétique afin d’obtenir le déficit énergétique quotidien requis pour favoriser la perte pondérale.

11.3.3 Objectifs : Perte de poids de 5 % à 10 % dans les 6 à 12 prochains mois

Réduction du tour de taille et de l’IMC

Atteinte ou amélioration des paramètres de laboratoire (lipides, TA, glycémie)

11.3.4 Prise en charge Médecin :

• Mesure de l’IMC (indice de masse corporelle) = kg/m2 • Mesure du tour de taille (indicateur de la distribution de l’adiposité) • (Patient debout, bras le long du corps, pieds écartés d’environ 1 pied; gallon à mesurer

positionné horizontalement au niveau du dessus de la crête iliaque) • Suivi des tests de laboratoire :

- Glycémie à jeun, A 1c, HGOP 2 heures - Cholestérol total, HDL, LDL, Ratio Cholestérol total / HDL - Triglycérides - Enzymes hépatiques - Électrolytes - TSH - Analyse d’urine - Microalbuminurie

• Dépistage de la dépression et des troubles de l’humeur (fréquents chez les personnes obèses) re : peuvent affecter l’observance des interventions au traitement

• Discussion avec le patient du besoin d’aide d’une équipe multidisciplinaire pour le soutenir dans son programme de perte de poids

Les composantes essentielles de tout programme visant une perte de poids = changements des habitudes alimentaires et augmentation de l’activité physique. Il faut donc prévoir :

Nutritionniste

• Histoire pondérale • Enseignement d’une alimentation équilibrée selon le Guide alimentaire canadien (GAC) • Diminution de l’apport en calories • Identification des barrières aux changements • Évaluation du stage de changement • Objectifs réalistes de perte de poids

43

Programme d’activité physique

• Objectif visé : 30 min/jr. d’activité d’intensité modérée à augmentation à 60 min/jr. (si approprié)

• Exercices d’endurance • Consulter médecin si désir d’amorcer un programme d’exercice plus vigoureux

Psychologue au besoin

• Comportement alimentaire • Perception de l’image corporelle • Changement de comportement

À considérer

• Référence à la clinique d’obésité selon le jugement du médecin traitant • Pharmacothérapie24:

si IMC > 27 avec facteurs de risque ou si IMC > 30 : considérer pharmacothérapie si le patient n’a pas perdu 0,5 kg/sem. (1 lb/sem.), 3 à 6 mois après le changement des habitudes de vie

• Chirurgie bariatrique25: si IMC > 35 avec facteurs de risque ou si IMC > 40 : considérer chirurgie bariatrique si d’autres tentatives de perte de poids ont échoué. Suivi médical à long terme requis.

11.3.5 Fréquence recommandée des visites pour le contrôle du poids • q 6 semaines pour les premiers mois selon la motivation et la réceptivité de la personne

• q 8 semaines après 3 ou 4 rencontres

• distancer les visites aux 10, 12, 16 semaines selon le cheminement de la personne

11.3.6 Syndrome métabolique L’obésité abdominale est souvent la cause d’anormalités métaboliques connues sous le nom de « Syndrome métabolique ».

Voici les critères de diagnostic du syndrome métabolique selon l’IDF (Fédération internationale du diabète) :

24-2006, Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adults and children CMAJ, April 10, 2007 176 (8) p. 4 25 2006, Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adults and children CMAJ, April 10, 2007 176 (8) p. 4

44

Diagnostic clinique du syndrome métabolique fondé sur les critères de l’IDF (Fédération internationale du diabète)

Obésité abdominale : Voir tableau VIII section 11.3.1 *

+ 2 critères dans les paramètres ci-dessous :

- Triglycérides ≥ 1,7 mmol/L - C-HDL Homme < 1,0 mmol/L Femme < 1,3 mmol/L - Tension artérielle ≥ 130/85 mm Hg - Glycémie à jeun ≥ 5,6 mmol/L

Il faut noter que les patients atteints de syndrome métabolique ont un risque de diabète et de maladies cardiovasculaires plus élevé.

45

12. TRAJECTOIRE DE SOINS ET SERVICES ET CHEMINEMENT CLINIQUE

TRAJECTOIRE DE SOINS ET SERVICES Définition : Déterminer la hiérarchisation et stratification des soins et services de première, deuxième et troisième ligne et la contribution de chacun dans une approche interdisciplinaire. Pour ce faire, on tiendra compte de l’intensité et la complexité des profils d’usagers dans la perspective du maintien et du développement de l’expertise clinique.

CHEMINEMENT CLINIQUE Définition : Définir le parcours thérapeutique de chaque type de situation clinique et les différentes étapes du cheminement de l’usager (diagnostic au suivi/maintien), dans la perspective d’une approche commune et harmonisée des soins et services.

BUTS Les buts visés par la définition d’une trajectoire clinique commune à l’ensemble des organisations de santé de l’Estrie sont:

• Assurer aux personnes une approche et des interventions basées sur les données probantes les plus récentes.

• Être accessible le plus près possible du milieu de vie de la personne.

• Assurer un enseignement minimal à toute personne diabétique qui le désire et cela dans un délai maximal de ± 6 semaines après la réception de la demande.

• Offrir une approche systémique, avec la participation active de la personne et sa famille, des interventions multidisciplinaires fondées sur leurs besoins et leurs attentes en matière de santé.

• Réduire les consultations aux services des urgences.

• Réduire le taux de complications liées au diabète.

• Réduire les taux de morbidité et mortalité de ces personnes.

OBJECTIFS Pour la personne :

• Prévenir l’apparition du diabète chez les intolérants au glucose.

• Stabiliser sa maladie, ralentir ou interrompre la progression des compilations liées au diabète.

• Améliorer son degré de confiance en soi et de ses capacités de prendre en charge sa condition de santé, par une meilleure compréhension de sa maladie.

• Maintenir et/ou augmenter le niveau d’autonomie des personnes atteintes, par la modification de certaines habitudes de vie telles que l’alimentation et la pratique d’activité physique.

46

OBJECTIFS (suite) • Diminuer l’IMC, la circonférence abdominale et améliorer le profil lipidique, la tension

artérielle ainsi que le contrôle de la glycémie capillaire.

• Augmenter l’observance aux traitements pharmacologiques.

CLIENTÈLES CIBLES*

• ≥ 18 ans

• Clientèles ambulatoires.

• Un des diagnostics suivants : intolérance au glucose, diabète type 2, diabète type 1, diabète de grossesse.

• Capacité d’apprentissage requise, de la personne ou d’un membre significatif qui l’accompagne.

• La présence d’un médecin traitant est nécessaire

12.1

ère

• ajuste les services spécialisés et surspécialisés en conséquence dont ceux d’enseignement et de réadaptation;

RÔLES ET RESPONSABILITÉS DES DIFFÉRENTS PARTENAIRES

AGENCE • Élabore les orientations régionales;

• S’assure de l’implantation du modèle adopté;

• Contribue à lever les obstacles rencontrés dans l’actualisation des mesures retenues;

• Soutient le développement ou la consolidation des partenariats intersectoriels;

• Assure le suivi de gestion du programme-services Santé physique : Prévention et gestion des maladies chroniques;

• S’assure de la tenue des travaux nécessaires au développement du programme-services (trajectoires cliniques, modélisation des services de réadaptation, etc.) et y participe.

CHUS • Offre un programme d’enseignement complet sur le diabète par une équipe interdisciplinaire;

• Assure l’évaluation, le traitement, le suivi et la réadaptation spécialisés pour les situations plus complexes;

• Offre des services ambulatoires spécialisés pour les problématiques complexes ou à faible masse critique;

• Offre et rend disponible l’expertise conseil à la 1 ligne (aux équipes locales des CSSS, aux professionnels des GMF, etc.);

• Formation continue; assure la mise à jour des outils;

Élabore en partenariat, notamment avec les CSSS, les trajectoires cliniques du diabète et

47

• Collabore avec les partenaires à l’approche intégrée de soins et services pour la clientèle atteinte d’une maladie chronique;

Collabore au PSI.• (plan services individualisés)

CSn programme d’enseignement complet sur le

en place une équipe interdisciplinaire dédiée, responsable du dépistage et du suivi;

t du modèle retenu en diabète;

i que

• e 1ère ligne, aux services spécialisés de 2e ligne ainsi

• um de services, la liaison et l’intervention conjointe

• cation et de mobilisation afin de susciter la

élaborées);

’un GMF);

MÉDECINS • D

• Év eurs de risque

ersonne diabétique ou à risque élevé à un programme d’enseignement

SS • S’assure que la personne diabétique ait accès à u

diabète;

• Met

• Intègre, harmonise et consolide les services actuels en fonction du présent programme-services e

• Élabore, en étroite collaboration avec le CHUS, des trajectoires cliniques du diabète ainsconsolide les services en conséquence;

Assure un guichet d’accès aux services dque l’accompagnement de la personne et de ses proches.

Assure, avec une approche de continuavec ses partenaires locaux, principalement avec les professionnels exerçant dans la communauté (médecins, pharmaciens, etc.), les organismes et organisations de la communauté et avec les services de 2e ligne;

• Instaure ou consolide la fonction d’intervenant pivot pour les clientèles qui le requièrent et coordonne les PSI;

Met de l’avant des stratégies de communiparticipation de la communauté médicale et de « concrétiser » un réel continuum de services en matière de maladies chroniques (incluant des rôles et responsabilités définies dans les trajectoires cliniques

• Offre l’expertise conseil en matière de prévention et de gestion de maladies chroniques auprès des intervenants et intervenantes du réseau local de services, notamment auprès des médecins et infirmières (ex. : communication facilitée entre une nutritionniste ou un kinésiologue et un professionnel d

• Agit comme chef d’orchestre et comme agent de changement pour l’implantation des interventions à privilégier pour les milieux ciblés, soient : le milieu clinique, le milieu communautaire, les milieux scolaires, du travail et municipal.

12.2 RÔLES ET RESPONSABILITÉS DES DIFFÉRENTS INTERVENANTS

épiste le diabète en fonction des lignes directrices

alue l’ensemble des fact

• Réfère la p

• Prend en charge le traitement et le suivi médical

48

INFIRMIÈRES Voit la personne individuellement ou en groupe dans un délai maximal de 6 semaines selon le diagnostic.

1. Collecte de données (IMC, tour de taille, facteurs de risque, habitudes de vie, aspect histoire personnelle et familiale).

4. Fait un plan d’intervention qui tient compte des facteurs de risque de la personne.

s inscrites au programme. près le programme d’enseignement en y

u médecin

tour de taille, TA, A1c , résultats des glycémies capillaires, profil lipidique,

9.

comme ac ois de maintien.

le ind

nelle de la personne diabétique;

hez les personnes diabétiques. (maximum 3 rencontres).

• e la personne;

on, l’observance.

psychosocial,2. Répond aux préoccupations de la personne. 3. Identifie les barrières à l’observance du traitement.

5. Donne accès à un programme complet d’enseignement du diabète (voir section programme enseignement).

6. Réfère à la nutritionniste toutes les personne7. Retourne au médecin traitant une fiche de suivi a

indiquant les objectifs poursuivis par la personne. De plus, elle retourne une fiche aà la fin du suivi, qui contient les valeurs suivantes correspondant à l’évolution de l’état de la personne : IMC,niveau d’activité physique.

8. Réfère aux autres professionnels au besoin (intervenants psychosociaux, kinésiologues). S’assure du maintien des nouveaux comportements par des relances téléphoniques personnalisées en fonction du plan d’intervention de chacun; idéalement ces relances doivent êtres faites à la fin du programme : 3 mois, 6 mois, 12 mois et 18 mois. Un nouveau comportement est considéré quis après 18 m

NUTRITIONNISTES Voit la personne individuellement ou en groupe dans un délai maximal de 6 à 8 semaines selon

diagnostic. (Les séances en petit groupe sont tout aussi efficaces que les séances ividuelles).

• Évaluation nutrition

• Enseignement visant la réduction des taux d’A1c; (voir section programme enseignement)

• Offre à la personne un suivi adapté à sa condition de santé, selon les considérations diététiques c

KINÉSIOLOGUES • Fait la promotion de l’activité physique et enseigne les saines habitudes de vie;

• Offre aux personnes référées, un programme adapté d’activité physique;

Assure la progression de l’entraînement et le suivi selon la condition d

• Suscite la motivati

49

INTERVENANT PSYCHOSOCIAL

• S’assure du suivi des personnes qui lui sont référées;

• Évalue les personnes diabétiques (adultes et enfants) ainsi que les membres de leur famille ille d’enfants diabétiques) pour déceler les troubles

•

•

(surtout les membres de la famd’adaptation et des interventions psychologiques préventives qui doivent faire partie des soins standards.

• Explore les répercussions possibles des facteurs psychologiques, la disponibilité et la qualité du soutien social, les comportements qui pourraient nuire au contrôle de la glycémie et des opinions du patient quant à la cause du diabète.

Détermine le degré de détresse psychologique associé au problème et jusqu’à quel point le problème nuit au fonctionnement.

Fait la promotion de saines habitudes de vie comme la gestion du stress, l’adaptation à sa maladie.

50

Dans la section qui suit vous retrouverez la trajectoire de soins et services qui détermine la hiérarchisation et la stratification des soins et services de première et deuxième lignes. Par la suite, le cheminement clinique vous est présenté.

À titre indicatif, nous vous suggérons un nombre de rencontres. Ce nombre peut être ajusté à votre réalité; ex. : au lieu de faire une rencontre de 6 heures, vous pouvez faire trois rencontres de 2 heures. L’important c’est de ne pas modifier le programme d’enseignement.

De plus, vous pouvez décider de faire des rencontres individuelles lorsque le patient présente ces conditions :

- État d’urgence soit : diabète de type 1 de novo, diabète très mal contrôlé (avec polydipsie, polyurie et perte de poids), complications sérieuses et rapidement évolutives.

- État général, ou problème physique limitant la position assise prolongée.

- Faible niveau de compréhension ou de rétention des connaissances.

- Incapacité de se déplacer ou de quitter le travail pendant 4 jours consécutifs.

- A déjà suivi le cours de 4 jours et nécessite un réajustement ou un complément d’information ou de traitement.

- Trouble d’adaptation au diagnostic de diabète limitant la réceptivité du patient.

51

INTOLÉRANT AU GLUCOSE

TAJECTOIRE DE SOINS ET SERVICES

Référé au CSSS de son territoire

CHEMINEMENT CLINIQUE

Infirmière Nutritionniste

1ère renc. dans les 6 à 8 semaines de la référence 1 heure

1ère renc. dans les 6 à 8 semaines de la référence 60 à 90 minutes

Évaluation :

• Collecte de données (voir section outils) • Revue des analyses sanguines • Relevé des habitudes de vie • Étape de changement de comportement

(Prochaska) Enseignement de base :

• physiologie normale du métabolisme du glucose • physiopathologie • facteurs prédisposants (syndrome métabolique) • sommaire du traitement • importance de la prise en charge des habitudes de

vie Réponses aux préoccupations Élaboration du plan d’intervention

Évaluation : Collecte de données (voir section outils) Enseignement de base : • Objectifs du plan alimentaire • Guide alimentaire canadien; quantités favorisant

poids-santé visées • Composition d’un repas équilibré • Sources de glucides et apports appropriés • Bienfaits de l’activité physique

2ième renc. dans les 6 semaines suivant la 1ère renc.

45 minutes 2ième renc. dans les 6 sem suivant la 1ère renc.

45 à 60 minutes

Évaluation : • Prise de TA et suivi • Poids, IMC, tour de taille si pertinent • Application du plan d’intervention

- observance de la médication - adoption de meilleures habitudes de vie - pratique d’activité physique - gestion du stress - cessation du tabac

• Renforcement des bonnes habitudes de vie • Étape de changement de comportement

(Prochaska)

Évaluation : • Changement dans la médication depuis la première

rencontre • Changement dans l’alimentation vs habitudes

antérieures • Solutions réalistes aux lacunes et problématiques

mises en évidence • Relevé de l’alimentation récente • Activités physiques • Motivation • Poids, IMC, tour de taille • Revue des résultats des analyses sanguines

pertinentes au traitement nutritionnel

52

Support Ajustement du plan d’intervention et recommandations

• Collecte des glycémies capillaires, s’il y a lieu

Enseignement de base : • Réponses aux questions • Objectifs du plan alimentaire • Retour sur les recommandations initiales en relation

avec l’analyse du relevé alimentaire • Solutions réalistes proposées aux lacunes et

problématiques mises en évidence • Renforcement vs maintien des bonnes habitudes • Enseignement au besoin concernant des thèmes non

abordés lors de la 1ère rencontre : Exemples : - Ajustements tenant compte de DLPD, HTA ou

d’autres pathologies impliquant des restrictions alimentaires

- Notions plus avancées sur le calcul des glucides - Alcool - Repas au restaurant - Lecture des étiquettes

(pour un contexte plus détaillé, voir l’annexe « Thérapie nutritionnelle »)

Retour au médecin traitant de l’évaluation et du PI initié par la personne

En tout temps, il peut y avoir référence à un autre professionnel tel qu’un intervenant psychosocial ou un kinésiologue, selon la disponibilité de ces ressources.

Prévoir une alternance entre les rencontres de la nutritionniste et l’infirmière afin de soutenir la motivation au besoin.

PI = Plan d’intervention

53

DIABÈTE TYPE 2 SANS INSULINE

TRAJECTOIRE DE SOINS ET SERVICES

Référé au CSSS pour un programme d’enseignement (individuel ou en groupe)


Rencontre individuelle

Infirmière Nutritionniste

1ère renc. dans les4 à 6 semaines de la référence ± 2 heures

1ère renc. dans les4 à 6 sem de la référence 60 à 90 minutes

Évaluation :

• Collecte de données (voir section outils) • Revue des analyses sanguines pertinentes

(glycémie, A1c, lipides, créatinine, microalbuminurie)

Enseignement de base sur le diabète:

• physiologie normale du métabolisme du glucose • physiopathologie • définition/critères du diagnostic • classification • symptômes (hyperglycémie) • causes • facteurs prédisposants (syndrome métabolique) • sommaire du traitement Autosurveillance de la glycémie :

• Technique de glycémie capillaire et utilisation du matériel (lecteur de glycémie, bandelettes, carnet de glycémies)

• Fréquence des glycémies • Objectifs glycémiques Informations sur l’hypoglycémie si prise de médication sécrétagogue d’insuline

Référence à un programme complet d’enseignement

Plan intervention sur les modifications des habitudes de vie

Évaluation :

• Collecte de données (voir section outils) Enseignement de base :

• Objectifs du plan alimentaire • Guide alimentaire canadien; quantités favorisant

poids-santé visées • Composition d’un repas équilibré • Sources de glucides et apports appropriés • Prévention et traitement des hypoglycémies (si

pertinent) • Bienfaits de l’activité physique

Pour un contexte plus détaillé, voir annexe « Thérapie nutritionnelle »

Trou

sse

de d

épar

t

54

Programme d’enseignement (groupe ou individuel) La personne diabétique doit avoir accès à un programme d’enseignement complet :

dans les 3 mois suivant la référence si A1c > 9,0% dans les 6 mois suivant la référence si A1c < 9,0

Rencontre de groupe 1ère rencontre

(Certaines clientèles bénéficieront d’avantage d’un enseignement individuel)

Infirmière : Prévoir 15 minutes en rencontre individuelle pour :

• Prise de TA et suivi • Vérification de la précision du lecteur de glycémie en comparant avec glycémie veineuse à jeun • Autres analyses sanguines/urine à faire s’il y a lieu • Suivi des glycémies capillaires (carnet) vs objectifs glycémiques • Supervision de la technique de glycémie; révision des recommandations (étalonnage, entreposage des

bandelettes, date de péremption, fréquence) • Observance de la médication

Programme d’enseignement (groupe):

• Informations sur la médication antihyperglycémiante (pharmacien ou infirmière) (60 minutes) - Classes; action; effets secondaires; horaire

• Informations vs dédramatisation du traitement d’insuline

• Hypoglycémie (si traité avec sécrétagogues d’insuline) (infirmière) (60 minutes): - Définition; symptômes; causes; mesures de correction alimentaire; prévention - Recommandations (sources de glucose sur soi, informations aux proches, bracelet d’identification)

• Hyperglycémie (infirmière) (45 minutes): - Définition; symptômes; causes; comment corriger/réduire l’hyperglycémie; prévention - Gestion du stress - Recommandations lors des jours de maladie

• Informations sur l’alimentation (nutritionniste) (60 minutes) - Retour sur les objectifs du plan alimentaire - Présentation des macronutriments ; rôles et principales sources alimentaires - Importance de modérer l’apport en sodium - Guide alimentaire canadien

• Informations sur l’activité physique (kinésiologue ou infirmière) (1h 15) - Bienfaits; types d’activité (aérobiques, endurance, flexibilité) - Objectifs; éléments à surveiller; contre-indications temporaires

• Communication avec médecin traitant si besoin d’ajustement de la médication (infirmière)

• Ajustement du plan d’intervention et recommandations

55

Rencontre de groupe 2e rencontre

Infirmière : Prévoir 15 minutes en rencontre individuelle pour : • Suivi des facteurs de risque pertinents (TA, poids, IMC, tour de taille) • Suivi des glycémies capillaires (carnet) vs objectifs glycémiques • Observance de la médication • Revue des analyses sanguines/urine

Programme d’enseignement (groupe):

• Informations sur l’alimentation (nutritionniste) (60 minutes) - Retour sur le Guide alimentaire canadien - Analyse de repas équilibrés (exemples concrets discutés) - Plan contrôlé en glucides : - Retour sur les aliments riches en glucides vs aliments contenant peu ou pas de glucides - Présentation de la teneur en glucides des aliments par portion - Quantités de glucides recommandées aux repas et collations; importance de la régularité - Horaire des repas - Calcul des glucides d’un repas (exemples concrets discutés)

• Complications chroniques du diabète (médecin ou infirmière) (1h:30 ) - Énumération des complications (neuropathie, rétinopathie, néphropathie, macroangiopathie);

physiopathologie et conséquences - Révision de la prise en charge des facteurs de risque - Importance des changements des habitudes de vie comme moyen de réduire le risque - Objectifs (TA, lipides, glycémie) à obtenir pour diminuer le risque - Thérapies préventives pouvant protéger contre les complications

• Soins des pieds (infirmière) (60 minutes) - Soins d’hygiène quotidiens; soins de la peau; soins des ongles/callosités/cors - Prévention des blessures - Examen individuel des pieds (hygiène/état de la peau, forme/taille des ongles, callosités, blessure) (test

avec monofilament 10 G re : sensibilité); recommandations - Référence à spécialiste en soins de pieds s’il y a lieu (infirmière, podiatre)

• Sexualité (infirmière) (45 minutes) - Facteurs influençant la sexualité - Difficultés rencontrées chez la femme diabétique et solutions (diminution de la lubrification vaginale,

infection) - Difficultés rencontrées chez l’homme diabétique et solutions (infection, dysfonction érectile, causes,

traitement)

• Informations sur les aspects socioéconomiques (diabète et emploi, diabète et loisirs, renouvellement du permis de conduire, assurances diverses) (infirmière) (15 minutes)

• Communication avec médecin traitant si besoin d’ajustement du traitement (TA, glycémie, etc.)

• Ajustement du PI et recommandations

56

Rencontre de groupe 3ème rencontre

Infirmière : Prévoir 15 minutes en rencontre individuelle pour • Réévaluation et suivi des facteurs de risque • Autosurveillance et suivi des glycémies capillaires (carnet) vs objectifs glycémiques • Questionnaire sur hypoglycémie s’il y a lieu : fréquence, symptômes, moment, correction • Application du plan d’intervention

- Observance de la médication - Adoption de meilleures habitudes de vie - Pratique d’activité physique - Gestion du stress - Cessation du tabac

Programme d’enseignement (groupe): • Informations sur l’alimentation (nutritionniste) (90 minutes)

- Retour sur le plan contrôlé en glucides; analyse d’un repas (exemple concret discuté a/n contenu en glucides et équilibre global)

- Lecture des étiquettes - Présentation des principaux éléments du tableau de valeur nutritive - Interprétation des données en fonction des apports nutritionnels recommandés - Allégations nutritionnelles - Édulcorants : différents types disponibles sur le marché et leur place dans le contexte du diabète - Repas au restaurant - Valeur nutritive de mets servis dans différents types de restauration - Précautions à prendre lorsque l’horaire habituel des repas est perturbé - Discussion sur les obstacles au respect du plan alimentaire et les moyens d’y remédier - Alcool - Impact de l’alcool sur la glycémie et sur les facteurs de risque cardiovasculaire - Précaution à prendre pour prévenir l’hypoglycémie - Teneur en glucides des boissons alcooliques - Apports recommandés

• Adaptation (infirmière) (60 minutes) - Étapes d’adaptation à une maladie chronique - Étapes de changement de comportement (Prochaska)

• Motivation (infirmière) (45 minutes) - Identification des moyens pour stimuler ou maintenir la motivation - Plan d’action individualisé

• Identification des ressources communautaires

• Ajustement du PI et recommandations Retour au médecin traitant Retour de l’évaluation et du plan d’intervention initié par le patient.

Relance téléphonique 3-6-12 et 18 mois après le programme d’enseignement et rencontre au besoin.

En tout temps, il peut y avoir référence au CJDE, à un autre professionnel tel qu’un intervenant psychosocial ou un kinésiologue, selon la disponibilité de ces ressources.

57

DIABÈTE TYPE 2 AVEC INSULINE

TRAJECTOIRE DE SOINS ET SERVICES

• Référé au CSSS si 1 seule injection par jour (insuline intermédiaire ou prolongée HS)

• Référé au Centre de jour du diabète de l’Estrie (CJDE) si plus d’une injection par jour


Infirmière (rencontre individuelle)

1ère rencontre 4 à 6 semaines de la référence. *si A1c >9% voir dans les 4 sem

2 heures

Évaluation : • Collecte des données (voir section outils) • Prise de TA; poids, IMC, tour de taille si pertinent;

revue des analyses sanguines/urine pertinentes (glycémie, A1c, lipides, microalbuminurie)

• Vérification de la précision du lecteur de glycémie en comparant avec glycémie veineuse à jeun (si non faite dans les 6 derniers mois)

• Supervision de la technique de glycémie; révision des recommandations (étalonnage, entreposage des bandelettes, date de péremption, fréquence)

• Analyse des résultats des glycémies capillaires (carnet) vs objectifs glycémiques

• Révision des connaissances et de l’observance de l’aspect alimentaire, activité physique et médication

• Analyse des difficultés

Réponses aux préoccupations Plan d’intervention et recommandations

Enseignement de la technique d’insulinothérapie : • Indications de l’insulinothérapie • Perception du traitement • Type d’insuline, courbe d’action, apparence • Entreposage de l’insuline; date de péremption • Utilisation du stylo injecteur, démonstration de

la préparation d’une dose d’insuline et du changement de la cartouche

• Choix du type d’aiguille • Technique d’injection • Sites et rotation des sites d’injection • Moments appropriés pour effectuer les tests de

glycémie • Recommandation sur la collation HS

Enseignement vs révision des informations sur l’hypoglycémie : • Définition; symptômes; causes • Mesures de correction alimentaire • Prévention • Recommandations (sources de glucose sur soi,

informations aux proches, bracelet d’identification)

• Situation d’urgence (mode d’utilisation du Glucagon)

Relance téléphonique < 1 sem suivant l’enseignement

Si injection d’insuline intermédiaire ou prolongée HS, relance 1 fois/sem. pendant 1 mois Contenu de la relance : • Difficulté d’application de la technique d’insuline

Si plus d’une injection/jour, relance 2 fois/sem. pendant 1 mois Contenu de la relance :

Idem à ci-contre I

58

• Suivi des glycémiesrésultats

• Questionnaire sur la présence d’hypoglycémie :

• Ajustement de l’insuline si présence d’un protocole

capillaires et analyse des

fréquence, symptômes ressentis, moment, correction alimentaire appliquée

• Recommandation d’effectuer 1 glycémie capillaire/sem. la nuit vers 2 h am

Transférer lesole sinon

résultats après 1 mois au md traitant si Transférer les résultats 1 fois/sem. au md traitant ajustements d’insuline faits selon protoctransférer les résultats 1 fois/sem.

Rencontre individuelle ou en groupe

2ième enc rencontre dans les 3 semaines suivant la 1ère r

Évaluation :

ion des difficultés vs préoccupations ents/besoins/problèmes

,

•

Insc

s,

dations

t :

vie (si

• Identificat Comportem•• Prise de TA et suivi • Suivi des glycémies capillaires; analyse des résultats• Présence d’hypoglycémies (fréquence, symptômes,

moment, correction appliquée) • Révision de la technique d’injection d’insuline, sites

moment d’injection Ajustement dose(s) selon protocole de soins si objectifs glycémiques non atteints

• ription à un programme d’enseignement

(si pertinent) : - pour compléter informations (alimentation,

activité physique, hyperglycémie, complicationsoins des pieds, sexualité, aspects

daptation) socioéconomiques, a

Ajustement du PI et recomman Communication avec médecin traitant si besoin d’ajustement du traitement (TA, etc.)

Enseignemen

• Recommandations sur l’auto-ajustement dose d’insuline vs analyse des résultats des glycémies, de l’action de l’insuline et du mode de approprié)

• Si exercice : ajustement de l’alimentation vs doses d’insuline; site d’injection recommandé Lors des jours de maladie : recommandations sur l’alimentation (solide ou liquide); ajustement du traitement

59

Nutritionniste

1ère renc.(individuelle ou en groupe) < 2 mois après la référence 90 minutes

Évaluation : Enseigneme

• Collecte de données (voir section outils)

nt de base : • Objectifs du plan alimentaire • Guide alimentaire canadien; quantités favorisant

poids-santé visées

• Sources de glucides et apports appropriés; importance de la régularité dans les quantités prises aux repas et collations

• Retour sur la prévention et le traitement des

• Composition d’un repas équilibré

hypoglycémies ysique• Bienfaits de l’activité ph

2ième renc. dans les 6 à 8 sema ère renc. ines suivant la 145 à 60 minutes

Évaluation :

• Changement dans la médication depuis la

• otivation

sultats des analyses sanguines r

• Col

Ens gn

• RépObj alimentaire révisés

• avede gl

• Solu prob ce

• Renf rcement vs maintien des bonnes habitudes • Ense nement au besoin concernant des thèmes non

abordés lors de la 1ère rencontre, exemples : - Recommandations spécifiques à un problème de

DLPD, HTA ou à d’autres pathologies impliquant des restrictions alimentaires

- Notions plus avancées sur le calcul des glucides - Alcool - Repas au restaurant - Lecture des étiquettes

Pour un contexte plus détaillé, voir l’annexe « Thérapie nutritionnelle »

première rencontre • • Changement dans l’alimentation vs habitudes

antérieures • Lacunes rapportées; obstacles à l’application du

plan proposé • Relevé de l’alimentation récente

Activités physiques • M• Poids, IMC, tour de taille • Revue des ré

pe tinentes au traitement nutritionnel lecte des glycémies capillaires

ei ement :

onses aux questions ectifs du plan

Retour sur les recommandations initiales en relationc l’analyse du relevé alimentaire et des résultats

ycémie tions réalistes proposées aux lacunes etlématiques mises en évidenoig

3e et 4e ren en groupe c.pour compléter le programme d’enseignement

Infirmière : Prévoir 15 minutes en rencontre individuelle pour :

• Suivi des facteurs de risque pertinents (TA, poids, IMC, tour de taille) • Suivi des glycémies capillaires (carnet) vs objectifs glycémiques • Observance de la médication • Revue des analyses sanguines/urine

60

Programme d’enseignement (groupe): • Informations sur l’alimentation (nutritionnis

- Retour sur le Guide alimentaire canadien se de repas équilibrés (exemples concrets

vs alim t- Présentation de la teneur en glucides des aliments par- Quantités de glucides recommandées aux repas et co - Horaire des repas - Calcul des glucides d’un repas (exemples concret di

• Complications chroniques du diabète (médecin ou f- Énumération des complications (neuropathie, réti o

physiopathologie et conséquences - Révision de la prise - Importance des changem le risque - Objectifs (TA, lipides, glycémie) à obte le risque

pies préventives pouvant protéger contre

quotidiens; soins de la peau; so

individuel des pieds (hygiène/état de la peaomman

à spécialiste en soins de pieds s’il y a u

) (45 minutes) s influençant la sexualité

s chez la femme diabétique et ale,

e diabétique et solu uses,

• Informations sur les aspects socioéconomiques (diabè , diabète et loisirs, renouvellement du permis de conduire, assurances diverses) (infirmière) (15 m

• Communication avec médecin traitant si besoin d’ajustement du traitement (TA, glycémie, etc.)

• Ajustement du PI et recommandations

te) (60 minutes)

- Analy discutés) - Plan contrôlé en glucides : - Retour sur les aliments riches en glucides en s contenant peu ou pas de glucides

portion llations; importance de la régularité

s scutés)

in irmière) (1h:30 ) n pathie, néphropathie, macroangiopathie);

en charge des facteurs de risque ents des habitudes de vie comme moyen de réduire

nir pour diminuer - Théra les complications

• Soins des pieds (infirmière) (60 minutes) - Soins d’hygiène ins des ongles/callosités/cors - Prévention des blessures - Examen u, forme/taille des ongles, callosités, blessure) (test

dations avec monofilament 10 G re : sensibilité); rec- Référence lie (infirmière, podiatre)

• Sexualité (infirmière- Facteur- Difficultés rencontrée solutions (diminution de la lubrification vagin

infection) - Difficultés rencontrées chez l’homm tions (infection, dysfonction érectile, ca

traitement)

te et emploiinutes)

Rencontre de groupe

4 rencontre ème

Infirmière : Prévoir 15 minutes en rencontre individuelle pour

• Réévaluation et suivi des facteurs de risque • Autosurveillance et suivi des glycémies capillaires (carnet) vs objectifs glycémiques

a lieu : fréquence, symptômes, moment, correction Application du plan d’intervention - Observance de la médication - Adoption de meilleures habitudes de vie

• Questionnaire sur hypoglycémie s’il y•

61

- Pratique d’activité physique - Gestion du stress - Cessation du tabac

Pro• )

contenu en

els recommandés

dans le contexte du diabète

pas est perturbé

vasculaire

iques

• a

imuler ou maintenir la motivation

•

• Aju I et recommandations

gramme d’enseignement (groupe): Informations sur l’alimentation (nutritionniste) (90 minutes- Retour sur le plan contrôlé en glucides; analyse d’un repas (exemple concret discuté a/n

glucides et équilibre global) - Lecture des étiquettes

rincipaux éléments du tableau de valeur nutritive - Présentation des p- Interprétation des données en fonction des apports nutritionn- Allégations nutritionnelles - Édulcorants : différents types disponibles sur le marché et leur place - Repas au restaurant - Valeur nutritive de mets servis dans différents types de restauration - Précautions à prendre lorsque l’horaire habituel des re

Discussion sur les obstacles au respect du plan alimentaire et les moyens d’y remédier - Alcool

Impact de l’alcool sur la glycémie et sur les facteurs de risque cardio- - Précaution à prendre pour prévenir l’hypoglycémie - Teneur en glucides des boissons alcool- Apports recommandés

Ad ptation (infirmière) (60 minutes) - Étapes d’adaptation à une maladie chronique

Étapes de changement de comportement (Prochaska) -

• Motivation (infirmière) (45 minutes) Identification des moyens pour s- tPlan d’action individualisé -

Identification des ressources communautaires

stement du P

Retour au médecin traitant Re ur de l’évaluation et du plan d’intervention initié par le patient. to

Re nce téléphonique 3-6-12 et 18 mois après le programme d’enseignement et rencontre au besoin. la

*En tout temps, il peut y avoir référence au CDJE, à un autre professionnel tel qu’un intervenant sychosocial ou un kinésiologue, selon la disponibilité de ces ressources.

Nu s

p

tritionniste : particularité

Particularités – diabète type 2 insulinotraité

• La prévention et le traitement des hypoglycémies feront partie de l’enseignement de base risque accru avec la prise d’insuline. Les précautions à prendre lors d’activités physiqu

étant donné le es et de consommation

on contrôlée en glucides dans le diabète de type 2 restent appropriées. • ue la glycémie HS est inférieure à 7 mmol/L. Les

lla s.

d’alcool seront entre autres présentées. • Les notions données sur l’alimentati

La prise de collation HS est fortement suggérée lorsqco tions durant le jour demeurent facultative

62

Particularités – diabète type 2 avec ≥ 2 injections d’insuline par jour

Le p en ue l’insulinothérapie est ajustée en fonction de l’alimentation moyenne, et que la constance dans les apports glucides favorisera le bon contrôle des glycémies. L’accent doit donc être mis sur

ingérées aux repas et collations (s’il y a lieu). indiqué.

ati t doit être informé q

l’importance de régulariser les quantités de glucidesL’enseignement d’un plan calculé en glucides est ici particulièrement

*En tout temps, il peut y avoir référence au CDJE, à un autre professionnel tel qu’un intervenant psyc so ogue, selon la disponibilité de ces ressources. ho cial ou un kinésiol

63

DIABÈTE TYPE 1

T

Référé au Centre de jour du diabète de l’Estrie (CJDE)

• Consultation en endocrinologie et suivi q 1 an • Suivi conjoint avec le médecin traitant

Critères d’admission prioritaire

RAJECTOIRE DE SOINS ET SERVICES

Suivi médical

: (voir dans un délai de 2 semaines)

• Diabète type 1 de novo • Infection active chez la personne qui a un diabète mal contrôlé • Hypoglycémie sévère avec perte de conscience


Infirmière (rencontre individuelle)

1ère rencontre. au diagnostic. 2 heures

Évaluation :

Collecte de données (voir section outils) • Perception de la maladie; état psychologique;

situation psychosociale • Revue des analyses sanguines • Test d’acétonémie/acétonurie à faire si pertinent • Vérification de la précision du lecteur de glycémie

Support

Plan d’intervention

Enseignement de base • Généralités sur le diabète

- Physiologie normale du métabolisme du glucose - Pathophysiologie - Définition du diabète type 1 - Symptômes de l’hyperglycémie - Traitement

• Technique de la glycémie capillaire et utilisation du matériel (lecteur de glycémie, bandelettes, carnet de glycémie

• Fréquence des glycémies • Objectifs glycémiques à viser Enseignement de la technique d’insuline • Indications de l’insulinothérapie • Perception du traitement • Type d’insuline, courbe d’action, apparence • Entreposage de l’insuline • Date de péremption • Utilisation du stylo injecteur, démonstration de la

préparation d’une dose d’insuline et du changement de la cartouche

64

• Choix du typ• Technique d’

e d’aiguille injection

• Sites et rotation des sites d’injection ents appropriés pour effectuer les tests de

émie

ations sur l’hypoglycémie : inition; symptômes; causes

• Mesures de correction alimentaire • Prévention Recommandations (sources de glucose sur soi,

informations aux proches, bracelet d’identification) • Situation d’urgence (mode d’utilisation du

Glucagon)

• Momglyc

Inform• Déf

•

Relance téléphonique < 1 sem suivant l’enseignement et 2 fs/sem x 1 mois

Contenu de la relance : • Identification des difficultés vs préoccupations

e et d’insulinothérapie (injection d’insuline, sites, moment d’injection) repas; prise de collations

• Suivi des glycémies capillaires; analyse des résultats en lien avec mode de vie • Présence d’hypoglycémies (• Ajustement dose(s) selon pr• Transférer les résultats de glycémies 1 f is / sem à l’endocrinologue

• Révision de la technique de glycémi• Fréquence et contenu sommaire des

fréquence, symptômes, moment, correction) otocole de soins

o

2ième rencontre. : 2 semaines après la 1ère renc

Évaluation : • Identification des difficultés vs

préoccupations • Comportements /besoins/problèmes

es informations données lors de la 1ntre

• uivi des glycémies tats en lien avec l’action de

l’insuline et le mode de vie • Présence d’hypoglycémies (fréquence,

symptômes, moment, correction) • Recommandation de test de glycémie la nuit

(2h am) 1 fs/sem • Ajustement dose(s) d’insuline selon protocole

de soins Support Plan d’intervention et recommandations Transfert des résultats de glycémies à l’endocrinologue

Ense• Auto

glyc e et l’action de l’ins

Tech• Adaptation du patient à sa condition clinique •• Révision et vérification de la compréhension

ère drencoS

• Analyse des résul

ignement nsuline selon résultats des -ajustement dose d’i

émies, en lien avec le mode de viuline

émie/acétonurie nique d’acéton

65

3ème rencontre . : 4 semaines après la 2ème renc. 60 minutes

Évaluation : • Identification des difficultés vs

préoccupations • Comportements /besoins/problèmes • Adaptation à la maladie et au traitement au

quotidien • Motivation • Prise de TA et suivi; modification du poids

depuis la dernière visite • Suivi des glycémies et analyse des résultats

en lien avec l’action de l’insuline et le mode de vie

Présence d’hypoglycémies (fréquence, symptômes, moment, co

• Ajustement dose(s) d’insde soins

Ense• Rév t d’informations sur l’auto-ajustement

se(s) d’insuline • e d’insuline et

e • ue • ns sur l’ajustement du traitement lors

•rrection) uline selon protocole

Support Ajustement du plan d’intervention et recommandations Transfert des résultats de glycémies à l’endocrinologue

ignement : ision et ajou

doAjustement de l’alimentation et/ou dossites d’injection si pratique d’exercicRecommandations générales sur l’activité physiqRecommandatiodes jours de maladie et quand consulter

4ème rencontre. :

Prévoir programme complet d’enseignement (si pert un délai de 3 mois après la 3e rencontre. inent) ou suivi dans

Relance téléphonique au besoin

*En tout temps, il peut y avoir référence au CDJ qu’un intervenant psychosocial ou un kinésiologue, selon la

E, à un autre professionnel tel disponibilité de ces ressources.

66

Nutritionniste

1ère rencontre < 2 s nostic em. après le diag90 minutes

Éval ase:

tés favorisant

ns chaque repas

• Retour sur la prévention et le traitement des hypoglycémies

• Recommandations concernant la consommation d’alcool

• Bienfaits de l’activité physique; ajustement de l’alimentation et/ou de l’insulinothérapie lors d’activités inhabituelles selon recommandations de l’endocrinologue

uation : • Collecte de données (voir section outils)

Enseignement de b• Objectifs du plan alimentaire • Guide alimentaire canadien; quanti

poids-santé visées • Plan calculé en glucides • Importance d’inclure des protéines da

2ième rencontre dans les 4 à 6 sem suivant la 1ère renc. 60 minutes

Évaluation : • Changement dans l’insulinothérapie depuis la

première rencontre Changement dans l’alimentation vs habitudes

antérieures • Lacunes rapportées; obstacles à l’application du

plan proposé •• Vérification de la compréhension et de

l’application du calcul des glucides • Activités physiques • Motivation

• Collecte des glycémies capillaires

Enseignement : • Réponses aux questions • Objectifs du plan alimentaire révisés • Retour sur les recommandations initiales en relation

avec l’analyse du relevé alimentaire et des résultats de glycémie

s réalistes proposées aux lacunes et

• Renforcement vs maintien des bonnes habitudes au besoin concernant des thèmes non la 1ère rencontre :

Exemples :

ndocrinologue. - Aide aux auto-ajustements des doses d’insuline - Recommandations spécifiques à un problème de

DLPD, HTA ou à d’autres pathologies impliquant des restrictions alimentaires

- Repas au restaurant - Lecture des étiquettes

Pour un contexte plus détaillé, voir l’annexe « Thérapie nutritionnelle »

•

Relevé de l’alimentation récente • Solution

problématiques mises en évidence

• Enseignementabordés lors de

• Poids, IMC, tour de taille • Revue des résultats des analyses sanguines

pertinentes au traitement nutritionnel

- Notions plus avancées sur le calcul des glucides - Détermination de ratios insuline/glucides en

collaboration avec l’e

3ième rencontre dans les 2 à 3 mois suivant la 2ième rencontre 60 minutes

Évaluation : Telle celle faite lors de la 2e rencontre

Enseignement : • Counseling orienté en fonction des nouvelles

données recueillies

67

• Difficultés et points forts à nouveau soulevés et discutés

plémentaires données au besoin

encontrer les différents objectifs de traitement ou rocher graduellement.

• Informations com

But : r continuer à s’en app

*En tout temps, il peut y avoir référence au CDJ à ant psychosocial ou un kinésiologue, selon la disponibilité de ces ressources.

E, un autre professionnel tel qu’un interven

68

DIABÈTE DE

TRAJECTOIRE DE SOINS ET SERVI

Référé au Centre de jour du diabète de l’Estrie (CJDE)


Infirmière

G OSSESSE R

CES

1ère renc. (en groupe) dans un délai < 2 sem. du diagnostic.

Évaluation :

• Prise de TA • Analyses sanguines à faire : glycémie veineuse

à jeun, A1c , fructosamine, TSH • Vérification de la précision du lecteur de

glycémie Suivi médical dans un délai < 2 semaines après la 1ere rencontre avec l’infirmière et la nutritionniste Fréquence des autres visites de contrôle à la discrétion du médecin

Enseignement :

• Physiologie normale du métabolisme du glucose; hormones de grossesse

• Physiopathologie • Critères du diagnostic • Clientèle à risque • Informations sur l’importance du contrôle de la

glycémie pour la mère et le foetus • Sommaire du traitement • Prévention du diabète type 2 • Enseignement de l’autosurveillance de la

glycémie • Technique de glycémie capillaire et utilisation du

matériel (lecteur de glycémie, bandelettes, carnet de glycémies, recommandations )

• Fréquence et horaire des glycémies • Objectifs glycémiques identifiés

2ième rencontre (individuelle). : si amorce d’insuline

Évaluation :

• Prise de TA • Révision de l’application de la technique de

glycémie • Relances téléphoniques q 1 sem. pour

ajustement de l’insuline selon protocole de soins et enseignement de l’auto-ajustement des doses d’insuline selon glycémies et mode de vie

Enseignement de la technique d’insulinothérapie :

• Indications de l’insulinothérapie • Perception du traitement • Type d’insuline, courbe d’action, apparence • Entreposage de l’insuline • Date de péremption • Utilisation du stylo injecteur, démonstration de la

préparation d’une dose d’insuline et du changement de la cartouche

• Choix du type d’aiguille • Technique d’injection • Sites et rotation des sites d’injection • Moments appropriés pour effectuer les tests de

glycémie

69

NUTRITIONNISTE

1ère rencontre (en groupe) : dans un délai < 2 sem. du diagnostic. 60 à 90 minutes

Enseigneme

• Ob

nt de base :

jectifs du plan alimentaire • Guide alimentaire canadien adapté aux besoins de

grossesse; quantités assurant un apport énergétique adéquat visées

• Importance des fibres et des protéines mposition d’un repas équilibré urces de glucides et apports appropriés (à ajuster

selon les résultats de glycémie pc) ppropriés

• Substituts de sucre sécuritaires de l’activité physique

• Co• So

• Choix de collations a

• Bienfaits

2ième rencontre (individuelle 1 encontre ) : à 2 semaines après 1ère r30 à 45 minutes

Év

• Changement dans l’alimentation depuis

du

• Relevé de l’alimentation récente • Vérification de la compréhension et de

l’application du calcul des glucides • Atteinte de la satiété • Suppléments de vitamines et minéraux • Activités physiques • Motivation • Poids; changement vs • Revue des résultats des analys

es au traitement nutritionnel glycémies capillaires

dations initiales en

entaire et des

es nant des thèmes rencontre :

Exemples :

vancées sur le calcul des

t compte de pathologies entaires

aluation :

l’enseignement initial vs habitudes antérieures• Lacunes rapportées; obstacles à l’application

plan proposé • Troubles GI

1ère rencontre es sanguines

- Notions plus a glucides

pertinent• Collecte des

Enseignement

• Réponses aux questions nt révisés• Objectifs de traiteme

• Retour sur les recommanrelation avec l’analyse du relevé alimrésultats de glycémie

• Solutions réalistes proposées aux lacunes et problématiques mises en évidence

• Renforcement vs maintien des bonnes habitud• Enseignement au besoin concer

èrenon abordés lors de la premi

- Conseils en rapport avec troubles GI - Apports en sodium vs œdème ou HTA - Repas au restaurant - Ajustements tenan

autres impliquant des restrictions alim

70

Rencontres s ) : au besoin ubséquentes (individuelles30 à 45 minutes

Situations nécessitant ent PRN) :

Lacunes importantes décelées à la première rencontre ur de compréhension ou d’application du plan alimentaire)

• Femmes avec Diabète type 1 • Gain de poids inadéquat • Variabilité importante des glycémies • Insulinothérapie (prévention des hypoglycémies, ajout d’i a relation entre les résultats des

glycémies, le mode de vie et les doses d’insuline)

(Pour un contexte plus détaillé, voir l’annexe « Thérapie ri

des évaluations supplémentaires (aux 4 à 6 semaines, ou plus souv

• individuelle (problème maje

nformations sur l

nut tionnelle »)

71

Section Outils

72

Annexe 1. Modèle Prochaska Prochaska nous propose une spirale du changement qui nous indique les différentes phases où l’individu se situe. Pour chacune des phases, il propose des interventions d’enseignement et de soutien adaptées.

Ces étapes sont les suivantes :

• La précontemplation : l’individu ne pense pas ou n’est pas prêt à changer un comportement dans un avenir rapproché.

• La contemplation : l’individu considère sérieusement la possibilité de changer un comportement dans moins de six mois;

• La préparation : à cette étape, l’individu considère sérieusement changer un comportement à l’intérieur d’un mois et a déjà commencé à anticiper certains changements;

• L’action : l’individu modifie activement des habitudes ou son environnement;

• Le maintien : l’individu maintient ses nouvelles habitudes de vie. Cette étape se poursuit jusqu’à six mois.

(misnou

Dégagement (le nouveau comportement devient une habitude)

Maintien (poursuite du nouveau comportement)

Action e en place d’un

veau comportement)

Préparation (prépare l’action)

Contemplation (concerné)

Rechute

Précontemplation (non impliqué)

73

La rechute est toujours possible et peut se situer à n’imporecommence un nouveau cycle. Il peut à ce moment c

rte quelle étape. Si l’individu rechute, il onsidérer la situation comme un échec.

e fera-t-il la prochaine fois s’il revit la même situation?

Les phases de changements sont similaires, qu’on ait affaire à un problème de dépendance, (assuétude) de détresse psychique ou de tation ou autre; Il est essentiel que les participants et participantes ainsi que le personnel professionnel comprennent les phases de modification du comportement.

Les interventions et stratégies dont disposent ceux qui sont dans un processus de changement doivent être adaptées à la phase où ils se trouvent (par exemple, il est inutile de fournir à un fumeur une information détaillée sur les moyens de s’adapter quand il aura cessé de fumer s’il n’a pas encore pris conscience de l’impact de son comportement sur sa santé).

Les interventions devraient offrir plusieurs options dont l’e tratégies individuelles et de groupe ainsi que des actions au niveau de t des politiques.

es intervenants et intervenantes évalueront le degré de préparation au changement des articipants et participantes ce qui les aidera à che utile pour les faire évoluer dans processus.

différentes étapes de changement vécu nous aidera par conséquent à é tés d’intervention comme : la formation des groupes, le contenu des nseignements, la fréquence des rencontres, la nature des suivis, etc.

informations transmises et les changements qui en découlent sont en fonction de leur engageme

Alors, il est important que la personne intervenante pivot le revoie et l’aide à prendre conscience des changements qu’il a réussi à faire et aussi que celui-ci analyse sa rechute : quel événement l’a provoquée? Qu

Selon cette théorie :

• mauvaise alimen

•

ntraide, des sl’environnement e

•

Lp choisir l’approle

La compréhension desfinir les modalid

e

Selon le modèle, la quantité d’nt et de leur niveau de motivation.

74

Annexe 2. Soins infirmiers Le nombre de personnes diabétiques ne cesse d’augmenter. La chronicité de cette maladie fait en sorte que la personne diabétique doit apprendre à considérer le diagnostic même s’il y a

es, à apprivoiser et à contrôler ce problème de santé afin de conserver ou é de vie. Le programme d’enseignement élaboré vise à aider la personne

a

EnL’e privilégier une approche individuelle ou de groupe.

peruneCe rendre des

La onsiste à compléter un questionnaire de collecte de données avec la personne

e et planifier un enseignement individualisé.

absence de symptômd’améliorer sa qualitdiabétique ainsi que sa famille à acquérir les connaissances et les habiletés requises à la prise en ch rge de sa maladie.

tant qu’infirmière, le rôle d’éducatrice est aussi important que de prodiguer des soins. nseignement à cette clientèle pourra

L’infirmière doit tenir compte des besoins, des perceptions, des valeurs et des croyances de la sonne diabétique tout en respectant le rythme et la capacité de chacune. Elle doit favoriser participation active de la clientèle et de la famille tout au long du processus d’apprentissage.

ux-ci sont considérés comme des partenaires de l’équipe de soins et sont invités à pdécisions sur ce qui les concerne leur permettant ainsi d’avoir un sentiment de contrôle sur les événements et d’améliorer leur motivation à apprendre.

1ère étape cdiabétique. À la lumière des données obtenues, l’infirmière doit s’assurer de compléter l’information et d’explorer si nécessaire, les éléments énumérés dans la liste ci-dessous auprès de la personne diabétique et de sa famille. Cette étape est essentielle pour identifier les besoins d’apprentissag

75

COLLECTE DES DONNÉES • Renseignements généraux sur la personne diabétique incluant son milieu de vie, son

t la liste autant des médicaments prescrits ou non prescrits ainsi que les produits naturels utilisés

Tabac : si fumeur (à détailler), degré de motivation à l’arrêt tabagique

Que sait-elle du diabète ? Est-ce que le patient et sa famille connaissent une autre personne diabétique ? Quelle est sa perception sur : les effets de la maladie, son estime de soi, son style de vie, son travail, ses loisirs, etc.; la réaction de ses proches; sa capacité à assumer son traitement ? Comment la personne réagit-elle habituellement lors de situations stressantes ? Quels moyens (stratégies de coping) la personne utilise-t-elle pour s’adapter dans de telles situations ? (ex : recherche d’informations, expression des sentiments, comportement d’évitement, etc.) Quelle est la phase d’adaptation actuelle : négation du problème, colère, marchandage, tristesse ?

• État émotif actuel : L’état de santé ou toute autre situation difficile peut amener un deuil et susciter des émotions pouvant influencer le degré d’intérêt à apprendre ou à modifier les habitudes de vie. De plus, comme le taux de dépression est 2 fois plus fréquent chez les personnes diabétiques que dans la population générale, l’infirmière devra être attentive à l’état psychologique du patient, accorder le support nécessaire et référer au besoin. La personne diabétique présente-elle des signes d’anxiété, de dépression, de diminution de l’attention, d’isolement, de négligence de sa personne ? Quelles sont les préoccupations exprimées par la personne et sa famille ? La personne vit-elle seule ?

occupation et horaire de travail

• Raisons de la consultation

• État de santé identifiant ses problèmes de santé et antécédents familiaux ainsi que les facteurs de risque à considérer

• Médication détaillan

• Paramètres cliniques : Taille, poids, tour de taille, IMC; TA, fréquence cardiaque, taux de saturation (si approprié); résultat de l’A1c et de glycémie capillaire

• Habitudes de vie : Aspect alimentaire : questionnaire sommaire de l’alimentation actuelle (diète spéciale, nombre de repas, etc), connaissances du guide alimentaire canadien (GAC) et degré de motivation à faire des changements Activité physique : quel type d’activité, fréquence et durée; degré de motivation à améliorer sa condition physique

• Perception et adaptation : Plusieurs questions seront posées dans le but de connaître les réactions, les inquiétudes, les préoccupations, la perception de sa situation de santé ainsi que ses ressources personnelles afin d’orienter le mieux possible les interventions. Que sait la personne de son diagnostic ?

76

Qui peut l’aider pour ses besoins physiques ou psychologiques ? Quelle est l’attitude des proches concernant la situation présente ?

pprendre ? ssède-t-elle les habiletés nécessaires pour assumer le traitement

es ;

s d’e ment à suivre pour chaque clientèle visée.

• Désir d’apprendre et habileté à assumer son traitement : La personne est-elle motivée à aLa personne ou un proche po(ex : dextérité manuelle, coordination des mouvements, niveau de compréhension, etc…) ?

L soins diabétologiques sont fondés sur des « lignes directrices de pratique clinique »l’enseignement prodigué doit être complet. Les pages qui suivent décrivent les étape

nseignement et le chemine

77

SO NCE AU GLUCOSE

es d’intolérance au glucose et de ses n anté. Vu l’absence de symptômes

dér en cha des changem ir

diabète. L’état des personnes qui présentent un « pré-diabète » n’évolue pas nécessairement

’enseignement a souvent pour effet d’aider la personne à mieux comprendre le problème et donc d’améliorer la motivation à prendre soin de sa santé.

1 ère rencontre : 6 à 8 semaines de la référence Durée de 60 minutes Un questionnaire de collecte des données devra être complété. Les questions sur la situation de vie, les habitudes de vie et les problèmes à rechercher figurent en détail dans la section précédente.

Une revue des résultats des analyses de laboratoire pertinentes (glycémie, lipides, etc.) pourront orienter les interventions

Il sera important d’évaluer le degré d’intérêt ou de motivation à faire des changements.

Enseignement de base : Le patient devrait connaître sommairement la physiologie du métabolisme du glucose pour comprendre par la suite, la physiopathologie. Cet enseignement plutôt théorique peut être illustré de schémas simples ou d’analogies avec des objets de la vie quotidienne pour faciliter la compréhension.

Le patient devrait aussi connaître ses facteurs de risque du diabète et de la maladie cardiovasculaire. L’emphase de l’enseignement portera sur l’importance de la prise en charge de ces facteurs de risque par la modification des habitudes de vie (alimentation, activité physique).

À tout moment de la rencontre, il sera important de vérifier la compréhension et d’amener le patient à verbaliser ses préoccupations ou émotions. L’enseignement sera adapté aux besoins de la personne.

Plan d’intervention : Fixer des objectifs avec le patient concernant le contrôle du poids, activité physique, TA, tabac, etc.

INS INFIRMIERS POUR LA CLIENTÈLE AVEC INTOLÉRA

L croyances en ce qui a trait au sérieux du problème co séquences ont une influence sur l’autogestion de la s

angeants, il est souvent plus difficile de sensibiliser la personne à l’importance d’une priserge. Les interventions à ce stade auront pour objectif d’amener la personne à faire

ents de ses habitudes de vie afin de réduire les facteurs de risque modifiables et prévenlevers un diabète. Cependant, il faut noter qu’une glycémie anormale mais sous le seuil du diagnostic du diabète a aussi des conséquences cliniques.

L

78

2 e rencontre : dans les 6 semaines suivant la 1ère rencontre Durée de 45 minutes

Les points suivants feront partie de l’évaluation : • Prise de TA; suivi de la TA en fonction des cibles visées • Poids, IMC, tour de taille si changement vs 1ère rencontre • Application du plan d’intervention : Qu’en est-il de :

- observance de la médication - adoption de meilleures habitudes de vie -

- gestion du stress - cessation du tabac

pratique d’activité physique

Renforcement des bonnes habitudes de vie; feed-back positif donné au patient pour féliciter

comportement selon le modèle de Prochaska Support à accorder au besoin si difficultés

objectifs avec le patient concernant le contrôle du poids, activité physique, TA,

au besoin

le patient n initié par la personne.

•et encourager les efforts fournis

Identification de l’étape de changement de ••

Plan d’intervention : Refixer des tabac, etc. si non atteints

Recommandations à faire

Une note devra être envoyée au médecin traitant sur l’évaluation des rencontres avec et sur le plan d’interventio

79

SOINS INFIRMIERS POUR LA CLIENTÈLE AVEC DIABÈTE DE TYPE 2 SANS INSULINE

lème de diabète et de ses conséquences ont une ente de symptômes dérangeants, il est nce d’une prise en charge. De plus, la

r à considérer sa maladie comme étant un « petit diabète » u l nothérapie à ce stade. Les interventions concernant la personne diabétique

de type 2 sans insuline auront pour objectifs d’amener la personne à faire des changements de ses habitudes de vie afin de réduire les facteurs de risque modifiables (80 à 90% des patients atteints de a s), d’atteindre les cibles glycémiques et de prévenir les com macrovasculaires. L’enseignement a souvent pour effet d’aider la per dre le problème et donc d’améliorer la motivation à prendre soin de sa

èr

res

llecte des données devra être complété. Les questions sur la situation de ie, les habitudes de vie et les problèmes à rechercher figurent en détail dans la section

Une revue des résultats des analyses de laboratoire pertinentes (glycémie, A1c, lipides, créatinine, nter les interventions.

Enseignement de base :

Le patient devrait connaître les facteurs de risque du diabète et de la maladie cardiovasculaire ainsi que les anormalités métaboliques connues sous le nom de syndrome métabolique. L’enseignement portera entre autres sur l’importance de la prise en charge de ces facteurs de risque par la modification des habitudes de vie (alimentation, activité physique).

L’éducation initiale appelée « trousse de départ » comprend l’explication de la physiologie du métabolisme du glucose pour comprendre par la suite, la physiopathologie du diabète de type 2. Cet enseignement plutôt théorique peut être illustré de schémas simples ou d’analogies avec des objets de la vie quotidienne pour faciliter la compréhension. Les critères du diagnostic du diabète seront nommés et pourront être comparés avec les résultats du patient (glycémie veineuse si disponible). Le type de diabète sera nommé (diabète de type 2) ainsi que les symptômes de l’hyperglycémie.

De plus, il sera important d’enseigner la technique de la glycémie capillaire

Les croyances en ce qui a trait au sérieux du probinfluence sur l’autogestion de la santé. Vu l’absence fréqusouvent plus difficile de sensibiliser la personne à l’importape sonne diabétique a souvent tendancev ’absence d’insuli

di bète de type 2 sont obèseplications micro et

sonne à mieux comprensanté.

1 e rencontre (individuelle): dans les 4 à 6 semaines de la référence Durée de 2 heu

Un questionnaire de cov« Collecte de données » de ce chapitre.

microalbuminurie, etc.) pourront orie

Il sera important d’évaluer le degré d’intérêt ou de motivation à faire des changements.

. . La surveillance de la glycémie est un élément essentiel de la prise en charge et du contrôle du diabète. Elle doit faire partie intégrante de l’enseignement à prodiguer à la personne diabétique. Comme la technique comporte des étapes précises, l’évaluation des habiletés du patient pourra orienter vers le choix approprié du lecteur de glycémie et faciliter l’apprentissage. Le patient doit connaître

80

l’importance de la préparation à la technique (lavage des mains), les particularités de son lde glycémie a

ecteur insi que les informations concernant l’utilisation des bandelettes-tests (étalonnage,

ntreposage, date de péremption, temps d’utilisation après la 1ère ouverture du contenant). Un

à verbaliser ses préoccupations ou émotions. L’enseignement sera adapté aux besoins de personne.

Cependant, la suite du s difficultés importantes

ent de groupe : dans les 3 mois suivant la 1ère rencontre (individuelle)

ecarnet de glycémies sera remis au patient l’informant de la fréquence et de l’horaire recommandés (voir chapitre 4) ainsi que des objectifs visés pour les résultats de ses glycémies (voir chapitre 3).

Si le patient détient déjà un lecteur de glycémie lors de la première rencontre, la supervision de sa technique et de l’application des informations concernant le matériel demeure nécessaire. Cela permettra d’apporter les correctifs nécessaires afin d’éviter de faux résultats pouvant occasionner des conséquences sur le traitement...

À tout moment de la rencontre, il sera important de vérifier la compréhension et d’amener le patientla

L’enseignement décrit ci-haut se fait en renconrogramme se fera en rencontres de groupe sauf si le patient éprouve de

tre individuelle. pd’apprentissage, des problèmes cognitifs ou des troubles de comportement.

Plan d’intervention : Fixer des objectifs avec le patient concernant le contrôle du poids, alimentation, activité physique, TA, tabac, etc.

Viser l’amélioration des glycémies ad cibles glycémiques

Programme d’enseignem Nous proposons 3 journées complètes d’enseignement. Cependant, la répartition pourra être faite de façon différente selon les besoins ou selon la disponibilité des ressources. Le programme devra couvrir plusieurs thèmes et pourra être divulgué par différents intervenants selon leur expertise (voir chapitre 12 « trajectoire de soins et services et cheminement clinique », section diabète type 2 sans insuline). Voici la liste des thèmes d’enseignement « obligatoires » : 1ère rencontre de groupe Médication antihyperglycémiante :

Expliquer les différentes classes d’antihyperglycémiants oraux et leur action • Nommer les effets secondaires possibles • Identifier le moment de la prise de ces médicaments

N.B. Comme il est important de se sentir concerné, les informations données seront particulièrement orientées vers la médication actuellement prise par la clientèle du groupe

81

Dédramatisation du traitement d’insuline :

Les « lignes directrices du traitement du diabète, 2003 » préconisent une intervention plus agressive et plus précoce pour traiter le diabète et éviter les complications. Le traitement d’insuline apparaît ainsi plus fréquemment dans le traitement. Faire une démonstration sommaire du matériel utilisé pour l’insulinothérapie (stylo injecteur) et de la simplicité de la technique pourra dédramatiser le traitement, favoriser la modification des fausses croyances et ainsi éviter des retards dans l’acceptation de l’amorce de ce traitement.

Hypoglycémie :

Ce thème sera abordé si des patients du groupe sont traités avec des médicaments sécrétagogues

les symptômes • Identifier les causes

eptibles d’avoir des

d’insuline. Voici le contenu de l’enseignement : • Définir l’hypoglycémie • Nommer

• Identifier les aliments à ingérer pour la correction de l’hypoglycémie • Nommer les mesures de prévention • Énumérer les recommandations à suivre pour la sécurité des patients susc

hypoglycémies Hyperglycémie :

L’hyperglycémie ayant été vécue à différents degrés par toute la clientèle, des informations seront détaillées comme suit : • Définir ce qu’est l’hyperglycémie • Nommer les symptômes

Identifier comment corriger ou réduire l’hyperglycémie

ymptômes et des réactions personnelles, etc) et à identifier des méthodes de gestion du stress

ne meilleure connaissance de soi et de ses ressources et contrôler avantage la glycémie.

• Identifier les causes •• Nommer les mesures de prévention • Énumérer les recommandations à suivre entre autres lors des jours de maladie Le thème du « stress » devrait être élaboré étant donné son impact possible sur la glycémie. Une discussion amenant les patients à échanger sur ce sujet (sources de stress, identification desspeut aider à développer ud

Activité physique : L’activité physique représente un élément essentiel du traprescriptions au même titre qu’une ordonnance pharm

itement. Elle devrait faire partie des aceutique. Les bienfaits de l’activité

es iTypes d’activité (aérobiques, endurance, flexibilité) Objectifs (fréquence, durée)

Éléments à surveiller

physique sont connus autant au niveau physique, psychologique et « glycémique »…

nformations à donner doivent concerner : L• • •

82

• Contre-indications temporaires

ence, moment, correction) C, tour de taille si changement vs 1ère rencontre

s habitudes de vie ique

ie; feed-back positif donné au patient pour féliciter et

• l’étape de changement de comportement selon le modèle de Prochaska Ajustement du Plan d’intervention :

objectifs avec le patient

r

r lors de cette 2 ème rencontre sont :

À chacune des rencontres d’enseignement de groupe, l’infirmière devra évaluer individuellement et renforcer:

• Capacité de la personne diabétique à effectuer adéquatement les glycémies capillaires • Capacité de noter les résultats dans les cases appropriées du carnet • Résultats des glycémies en fonction des objectifs visés • Présence d’hypoglycémies s’il y a lieu (symptômes, fréqu• TA, Poids, IM • Application du plan d’intervention : Qu’en est-il de :

- observance de la médication - adoption de meilleure- pratique d’activité phys- gestion du stress - cessation du tabac

• Adoption de bonnes habitudes de vencourager les efforts fournis; support à accorder au besoin si difficultés Identification de

• - refixer des

• Recommandations à faire au besoin • Communication avec le médecin traitant si besoin d’ajustement de la médication

e2 encontre de groupe En plus des informations nutritionnelles, les thèmes à aborde Complications chroniques du diabète :

Description des complications possibles à long terme (neuropathie, rétinopathie, •

pies pouvant protéger des complications

néphropathie, macroangiopathie), pathophysiologie et conséquences

• Révision de la prise en charge des facteurs de risque : - Insister sur les habitudes de vie comme moyen de réduire le risque - Informer sur les différents buts (TA, lipides, glycémie) à obtenir pour diminuer le risque - Discuter des théra

Soins des pieds : Les mesures préventives à adopter pour les pieds doivent faire partie du quotidien. Les risques de blessures sont fréquents et toute plaie, même minime, peut avoir de graves conséquences surtout en présence de complications du diabète (neuropathie, maladie vasculaire). La sensibilisation de la personne diabétique à l’importance du soin de ses pieds est primordiale.

tifier les problématiques sur les soins ce de cors, de callosités, de blessure, état des chaussures et des

Lors de notre enseignement, il faudra :

• Faire un examen individuel des pieds pour idend’hygiène de la peau, présen

83

bas, évaluer la taille des ongles, faire le test d’évaluation de la sensibilité avec le monofilament 10 G.

cors, de callosités; prévention des blessures • Identifier le matériel sécuritaire à utiliser pour les soins des pieds

proche podiatre)

• Informer sur les soins d’hygiène quotidiens à apporter aux pieds ainsi que les soins de la peau, que faire en présence de

• Évaluer la capacité de faire ses auto-soins de pieds sinon, repérer la disponibilité d’un ou référer à un spécialiste (infirmière spécialisée en soins des pieds,

Sexualité : Le diabète peut influencer l’expression de la sexualité. La collecte des données aura peut-être

ermis l’identification de difficulté(s) à ce sujet sinon, l’approche utilisée lors de ce cours amène écu. Il sera important d’être à l’écoute.

Les sur :

• • emme diabétique et solutions (diminution de la lubrification

sp

psouvent le (la) patient(e) à vouloir discuter du problème v

informations à donner porteront

Facteurs influençant la sexualitées chez la f

Difficultés rencontrévaginale, infection)

• Difficultés rencontrées chez l’homme diabétique et solutions (dysfonction érectile, infection) A ects socioéconomiques : La e eurs questionnements concernant les répercussions

s travail, de ses loisirs, de son permis de conduire, des

ntres d’enseignement de groupe, l’infirmière devra évaluer

Capacité de la personne diabétique à effectuer adéquatement les glycémies capillaires es cases appropriées du carnet

• nt, correction) contre

•

tress

•

p rsonne diabétique a souvent plusisibles de sa maladie : Qu’en est-il de sonpo

assurances, etc. ? Les réponses à ces différentes questions permettront de rassurer le patient et de l’orienter dans les démarches à faire.

À chacune des rencoindividuellement et renforcer:

•• Capacité de noter les résultats dans l• Résultats des glycémies en fonction des objectifs visés

Présence d’hypoglycémies s’il y a lieu (symptômes, fréquence, mome• TA, Poids, IMC, tour de taille si changement vs 1ère ren Application du plan d’intervention : Qu’en est-il de :

- observance de la médication - adoption de meilleures habitudes de vie - pratique d’activité physique - gestion du s- cessation du tabac

• Adoption de bonnes habitudes de vie; feed-back positif donné au patient pour féliciter et encourager les efforts fournis; support à accorder au besoin si difficultés

• Identification de l’étape de changement de comportement selon le modèle de Prochaska • Ajustement du Plan d’intervention :

- refixer des objectifs avec le patient • Recommandations à faire au besoin

Communication avec le médecin traitant si besoin d’ajustement de la médication

84

3e r

encontre de groupe

En plus des informations nutritionnelles, les thèmes à aborder lors de cette 3 e rencontre sont :

Adaptation :

diabète étant une maladie chronique peut être perçu par la personne diabétiqLe ue, à l’annonce u diagnostic, comme étant la fin de son style de vie actuel et être souvent associé à de multiples

Les perceptions, les fausses croyances, le manque de connaissances, le faible soutien

vent explorer les répercussions possibles des facteurs psychologiques en posant des questions ouvertes au sujet du stress dans la vie du patient, de la

mt e

ment. Les problèmes psychologiques cernés doivent être abordés en sychosociaux disponibles…»26

e groupe porteront sur les étapes d’adaptation à une ladie chronique ainsi que les étapes de cha

ateur sera à l’écoute des échanges et, par la relation d’aide, v re face

o

dprivations. de l’entourage peuvent contribuer à générer un stress, des sentiments dépressifs et de l’anxiété. « Il faut régulièrement évaluer les personnes diabétiques afin de déceler les troubles d’adaptation; des interventions psychologiques préventives doivent faire partie des soins standard. Les professionnels de la santé doi

disponibilité et de la qualité du soutien social, des comportements qui pourraient nuire au contrôle de la glycémie et des opinions du patient quant à la cause du diabète, au risque de co plications et à l’efficacité de leur traitement. Il faut poser des questions directes pour

é erminer le degré de détresse psychologique associé au problème et jusqu’à quel point ldproblème nuit au fonctionneyant recours aux services pa

Le questionnaire de Beck (dépression) et l’échelle d’évaluation du niveau d’anxiété peuvent être des outils utiles pour dépister certaines problématiques. Voir en annexes.

Les informations à donner en séance dma ngement de comportement selon le modèle de Prochaska. Un échange sur le vécu des personnes diabétiques pourra appuyer les notions élaborées précédemment. L’animfa orisera l’expression des émotions et aidera le patient à retrouver ses ressources pour faià la situation. M tivation : Qu’ t est prête à faire poues -ce que la personne diabétique r la prise en charge de sa santé et pou u ont ses objectifs? Un plan d’action individualisé permettra de développer comment atteindre des objectifs précis et réalistes (identification du changement d’habitude, date du début du changement, progression,

h

’i o

rq oi? Par quels moyens y arriver? Quels s

éc éance, but visé, etc.). L dentification de moyens individuels ou de ressources pour aider à stimuler ou maintenir la

upe, l’élaboration de stratégies et l’anticipation de m tivation permettra, en échange de gro

26 anadian journal of diabetes, Toronto, Ontario, Canadian diabetes association, vol. 32, supplement 1C , september

2008, p.S82-83.

85

rechute non comme un échec mais comme étant une étape d’analyse et de connaissance de soi et e l’environnement.

er individuellement et renforcer:

Capacité de la personne diabétique à effectuer adéquatement les glycémies capillaires

- refixer des objectifs avec le patient

édication

atient

du

viduelles pourront être planifiées si des difficultés particulières sont notées lors des lances téléphoniques.

dÀ chacune des rencontres d’enseignement de groupe, l’infirmière devra évalu

• • Capacité de noter les résultats dans les cases appropriées du carnet • Résultats des glycémies en fonction des objectifs visés • Présence d’hypoglycémies s’il y a lieu (symptômes, fréquence, moment, correction) • TA, Poids, IMC, tour de taille si changement vs 1ère rencontre • Application du plan d’intervention : Qu’en est-il de :

- observance de la médication - adoption de meilleures habitudes de vie - pratique d’activité physique - gestion du stress - cessation du tabac

• Adoption de bonnes habitudes de vie; feed-back positif donné au patient pour féliciter et encourager les efforts fournis; support à accorder au besoin si difficultés

• Identification de l’étape de changement de comportement selon le modèle de Prochaska • Ajustement du Plan d’intervention :

• Recommandations à faire au besoin • Communication avec le médecin traitant si besoin d’ajustement de la m

Une note devra être envoyée au médecin traitant sur l’évaluation des rencontres avec le pet sur le plan d’intervention initié par la personne diabétique.

Il faut prévoir des relances téléphoniques structurées à des intervalles déterminés à la suiteprogramme d’enseignement. Nous recommandons les intervalles suivants : 3, 6, 12 et 18 mois. Des rencontres indire

86

SOINS INFIRMIERS POUR LA CLIENTÈLE AVEC DIABÈTE DE TYPE 2 AVEC INSULINE Les croyances en ce qui a trait au sérieux du problème de diabète et de ses conséquences ont une influence sur l’autogestion de la santé. La personne diabétique a souvent tendance à considérer

. De plus,

ouveau traitement. Les interventions édramatiser

rapie comme un autre choix ormations simples mais complètes visant

la p tteinte des cibles glycémiques ainsi que la prévention ou l’évolution des complications micro et macrovasculaires. L’enseignement a souvent pour effet d’aider la personne à mieux comprendre le problème et donc d’améliorer la motivation à prendre soin de sa santé.

que d’in S; par contre, si le

de le e l’Estrie.

(dans les 4 semaines si A 1c > 9,0%)

Un questionnaire de collecte des données devra être complété. Les questions sur la situation de

si qu’une revue des résultats des analyses de laboratoire pertinentes (glycémie, A1c, lipides, créatinine, microalbuminurie, etc.) pourront orienter les interventions.

La précision du lecteur de glycémie devra être vérifiée en comparant avec une glycémie veineuse si non faite dans les 6 derniers mois.

La supervision de la technique de la glycémie capillaire ainsi que l’application des informations concernant le matériel demeurent nécessaires. Cela permettra d’apporter les correctifs nécessaires afin d’éviter de faux résultats pouvant occasionner des conséquences sur le traitement...

L’interprétation et l’analyse des résultats des glycémies capillaires inscrites au carnet du patient permettront de faire des liens avec les habitudes de vie du patient et de repositionner les objectifs glycémiques.

Il est important de réviser les connaissances et l’observance du plan alimentaire, de l’activité physique et de la médication; des questions ouvertes sur les sources de difficultés vécues ou les préoccupations pourront cerner les problématiques et orienter vers des solutions…

l’amorce d’un traitement d’insuline comme étant un signe d’aggravation de sa maladiel’influence des gens de l’entourage ou la perception de la complexité de la technique pourront être des obstacles à l’acceptation ou à l’adhésion au nconcernant la personne diabétique de type 2 avec insuline auront pour objectifs de dle traitement, d’expliquer la prescription de l’insulinothéthérapeutique et de faciliter l’apprentissage par des inf

articipation du patient. Le traitement vise l’a

Il est à noter que la référence pour une demande d’enseignement de la technisulinothérapie doit être envoyée au CSSS si amorce d’une insuline H

patient doit avoir traitement nécessitant plus d’une injection par jour, il serait indiqué référer au Centre de jour du diabète d

1 ère rencontre (individuelle): dans les 4 à 6 semaines de la référence

Durée : 2 heures

vie, les habitudes de vie et les problèmes à rechercher figurent en détail dans la section « Collecte de données » de ce chapître.

La prise de la TA ain

87

Il sera important d’évaluer la perception du patient face au traitement d’insuline, sa capaapprendre, se

cité à s habiletés, son degré d’intérêt et de motivation.

Enseignement de la technique d’insulinothérapie: L’enseignement doit couvrir les points suivants :

• Indications de l’insulinothérapie • Perception du traitement • Type d’insuline, courbe d’action, apparence • Entreposage • Date de péremption • Utilisation du stylo injecteur, démonstration de la préparation d’une dose d’insuline • Démonstration du changement de la cartouche d’insuline, s’il y a lieu • Choix du type d’aiguille • Technique d’injection • Sites et rotation des sites d’injection • Moments appropriés pour effectuer les tests de glycémie • Collation HS si injection d’insuline intermédiaire au coucher lorsque la glycémie est <7,0

mmol/L

tant donné que le traitement d’insuline peut occasionner des hypoglycémies, il est primordial de ce sujet :

Définition de l’hypoglycé• Symptômes; causes

écurité (porter un bracelet d’identification du diabète, toujours avoir une source de glucose sur soi, informer l’entourage, etc.)

ion des informations données en rencontre individuelle sur

use identifiable).

ommuniqués au médecin traitant.

Édonner des informations ou de réviser les connaissances du patient sur

• mie

• Correction alimentaire de l’hypoglycémie • Mesures de prévention • Recommandations à suivre pour la s

• Situation d’urgence; mode d’utilisation du Glucagon, s’il y a lieu Relance téléphonique : < 1 semaine suivant l’enseignement et q 1 semaine pendant 1 mois: La relance téléphonique vise la révisla technique d’insuline. Comment applique-t-il la technique (révision des étapes de préparation et d’injection)? A-t-il de la difficulté à appliquer les notions transmises? Quels sont les résultats de ses glycémies? A-t-il fait des hypoglycémies? Si oui, il faudra questionner davantage : moment, fréquence, symptômes, résultat de glycémie à ce moment, correction alimentaire appliquée, ca

Compte tenu de l’évaluation des données recueillies et si l’objectif glycémique n’est pas atteint, la dose d’insuline devra être ajustée selon un protocole (si existant), sinon, les résultats de glycémies devront être c

88

En période d’ajustement de l’insuline, nous recommandons au patient de faire une glycémie au cours de la nuit (vers 2 :00 ou 3 :00 h), une fois par semaine afin de détecter la présence d’hypoglycémie et permettre un meilleur ajustement du traitement.

près 1 mois, il faudra transmettre les résultats de glycémies au médecin traitant si protocole de glycémie devra se faire 1 fs/sem.

ait en rencontre individuelle. Cependant, la suite du o ncontres de groupe sauf si le patient éprouve des difficultés p itifs ou des troubles de comportement ou s’il a iv e récemment. Il faudra compléter une demande d’inscription pour compléter

nement en sessions de groupe (alimentation, hyperglycémie, activité tation et

pour la clientèle avec ab de ce chapitre, 1ère, 2e et 3e rencontre de groupe.

faudra également réviser individuellement l’application sulinothérapie. Le questionnement

Identification des difficultés vs préoccupations

• Suivi des glycémies capillaires; analyse des résultats uence, symptômes, moment, correction appliquée, cause

d’injection de l’insuline, moment d’injection n

• des résultats des

Ajustement du plan d’intervention et recommandations ne,

etc.)

eignement complété, une note devra être envoyée au médecin traitant sur l’évaluation des rencontres avec le patient et sur le plan d’intervention initié par la

s intervalles déterminés à la suite du programme d’enseignement. Nous recommandons les intervalles suivants : 3, 6, 12 et 18 mois. Des rencontres individuelles pourront être planifiées si des difficultés particulières sont notées lors des relances téléphoniques.

Ad’ajustement, sinon l’information sur les résultats

L’enseignement décrit ci-haut se fpr gramme se fera en reim ortantes d’apprentissage, des problèmes cognsu i le programmle programme d’enseigphysique, complications, soins des pieds, sexualité, aspects socioéconomiques, adapmotivation). Voir le contenu détaillé dans la section « Soins infirmiersdi ète type 2 sans insuline »

Au cours de ces rencontres de groupe, ildu traitement d’insuline et compléter les informations sur l’inet les interventions porteront sur :

•• Comportements/problèmes/besoins • Prise de TA et suivi

• Présence d’hypoglycémies (fréqidentifiable)

• Révision de la technique de préparation et • Examen du site d’injectio• Ajustement de la dose d’insuline (si protocole) si objectifs glycémiques non atteints

Recommandations sur l’auto-ajustement de la dose d’insuline vs analyseglycémies, de l’action de l’insuline et du mode de vie

•• Communication avec le médecin traitant si besoin d’ajustement du traitement (TA, insuli

À tout moment des rencontres, il sera important de vérifier la compréhension et d’amener le patient à verbaliser ses préoccupations ou émotions. L’enseignement sera adapté aux besoins de la personne.

Une fois le programme d’ens

personne.

Il faut prévoir des relances téléphoniques structurées à de

89

SOINS INFIRMIERS POUR LA CLIENTÈLE AVEC DIABÈTE DE TYPE I

La clientèle avec un diabète de type 1 représente environ 5% de tous les diabétiques. Ces patients doivent recevoir une formation initiale (dès le diagnostic) et continue sur la maladie et le traitement d’insuline ainsi que sur la prévention des complications aiguës et chroniques. Le but visé est l’atteinte des cibles glycémiques tout en assurant une qualité de vie.

Étant donné les particularités diverses de cette clientèle, nous recommandons une référence au Centre de jour du diabète pour assurer l’instauration du traitement, l’enseignement et le suivi.

Une description du contenu et du déroulement des rencontres figurent à la section 12 du document « Trajectoire de soins et services et cheminement clinique », diabète type 1.

90

SOINS INFIRMIERS POUR LA CLIENTÈLE AVEC DIABÈTE DE GROSSESSE Le diabète gestationnel est une intolérance au glucose qui se manifeste pour la première fois ou que l’on dépiste pendant la grossesse. Compte tenu des besoins et des objectifs glycémiques spécifiques à cette clientèle, nous recommandons une référence au Centre de jour du diabète pour assurer l’enseignement, l’instauration du traitement et le suivi.

Une description du contenu et du déroulement des rencontres figurent à la section 6 du document « Trajectoire de soins et services et cheminement clinique », diabète de grossesse.

91

Annexe 3. Thérapie nutritionnelle MISE EN CONTEXTE Tel que stipulé dans les lignes directrices de pratique clinique 2003 de l’Association canadienne du diabète, la thérapie nutritionnelle est une composante intégrale du traitement du diabète. Ses objectifs sont l’amélioration ou le maintien de la qualité de vie, de l’état nutritionnel, de la santé

Il est bien démontré que la thérapie nutritionnelle peut améliorer le contrôle de la glycémie. Elle peut réduire l’A1c de 1,0 à 2,0 % et son association avec d’autres composantes du traitement du diabète peut améliorer encore davantage les résultats cliniques et métaboliques.

Les personnes diabétiques ou à risque de diabète ont avantage à recevoir de l’enseignement sur les bonnes habitudes alimentaires par une nutritionniste expérimentée dans le domaine, que ce soit sur une base individuelle ou dans le cadre de séances de groupe. Pour favoriser le maintien d’un bon contrôle métabolique et de saines habitudes de vie, l’approche nutritionnelle doit être adaptée aux besoins propres des personnes atteintes. Elle devrait être régulièrement évaluée et renforcée.

GÉNÉRALITÉS DE L’APPROCHE NUTRITIONNELLE Pour favoriser l’atteinte des objectifs nutritionnels, la nutritionniste doit tenir compte au préalable de ce que la personne diabétique est en mesure de faire et de sa motivation.

L’approche préconisée doit être individualisée, réaliste et adaptée au mode de vie de la personne; ceci facilitera l’observance des recommandations.

Résumé des considérations diététiques chez les personnes diabétiques tiré des lignes directrices 2003 p.S32 « Les personnes diabétiques doivent se conformer aux Recommandations alimentaires pour la santé des Canadiens.

• Manger une variété d’aliments

• Privilégier les céréales, pains et autres produits de grains entiers, les fruits et les légumes

• Opter pour les produits laitiers à teneur réduite en gras, les viandes maigres et les aliments préparés avec peu ou pas de matières grasses

• Obtenir et maintenir un poids sain en faisant régulièrement de l’activité physique et en mangeant sainement

• Limiter la consommation de sodium, d’alcool et de caféine

physiologique, ainsi que la prévention et le traitement des complications du diabète et autres troubles associés.

92

Glucides (50 à 55 % de l’énergie)

• Manger des grains entiers, des fruits et des légumes et boire du lait

ts dont l’indice glycémique est élevé par des aliments de la même

ceptable

• L’ingestion de jusqu’à 60 g de fructose ajouté (p. ex. boissons et aliments édulcorés au

• Remplacer les alimencatégorie dont l’indice glycémique est faible

• Une consommation de saccharose jusqu’à 10 % de l’énergie quotidienne est acceptable

• L’emploi de saccharine, d’aspartame, d’acesulfame de potassium, de cyclamates et de sucralose est ac

• L’ingestion de 10 g/jour ou moins d’alcools de sucre (maltitol, mannitol, sorbitol, isomalt et xylitol) peut être sans danger pour les personnes auxquelles on juge que les alcools de sucre conviennent

fructose) est acceptable

Protéines (15 à 20 % de l’énergie)

• Rien n’indique que l’apport habituel en protéines (15 à 20 % de l’énergie) doit être modifié

Graisses (< 30 % de l’énergie)

Ensemble, les graisses saturées et les acides gras trans doivent représenter moins de 10 % de l’apport énergétique

s de 10 % de l’apport énergétique

• Manger des aliments riches en acides gras polyinsaturés oméga-3 et des huiles végétales

•

• Limiter la consommation de graisses polyinsaturées à moin

• Opter plus souvent pour des graisses monoinsaturées plutôt que pour des graisses saturées

Suppléments de vitamines et minéraux

• La prise systématique de suppléments n’est pas nécessaire

• La prise de suppléments peut être recommandée en présence d’une carence, d’un apport alimentaire limité ou d’un autre besoin particulier

Alcool

• Les personnes qui sont traitées par l’insuline ou un sécrétagogue de l’insuline doivent savoir qu’une hypoglycémie peut survenir jusqu’à 14 heures après la consommation d’alcool

• Ne pas prendre plus d’une ou deux consommations par jour (< 14 consommations standard par semaine chez les hommes et < 9 par semaine chez les femmes) »

93

APPROCHE NUTRITIONNELLE DE L’INTOLÉRANCE AU E À JEUN

ses études ont démontré que l’apparition du diabète n de

sedim ue et lipidique tout en intégrant la pratique régulière d’activités

aux

DIABÈTE DE TYPE 2

s concernant la glycém

ds, la perte de masse adipeuse est préconisée car elle contribue à m

dys

PREMIÈRE RENCONTRE (individuelle)

e l’en iabète et les principaux obstacles à son

ion :

•

• • • Allergies ou intolérances alimentaires; • Troubles alimentaires; • Régimes antérieurs et actuels; • Historique du poids; • Troubles gastro-intestinaux; • Poids, taille, IMC, tour de taille; • Revue des résultats des analyses sanguines pertinentes au traitement nutritionnel;

GLUCOSE ET DE L’ANOMALIE DE LA GLYCÉMI

Les personnes qui présentent un pré-diabète sont exposées au risque de développer le diabète ou complications, surtout cardiovasculaires. Des

de type 2 pouvait être prévenue sinon retardée chez les personnes à risque au moyechangements dans les habitudes de vie. Les recommandations actuelles concernant ces personnes vi nt une modification des habitudes ayant pour objectif une perte de poids modérée, et ce, en

inuant l’apport énergétiqphysiques. Les recommandations concernant l’alimentation sont les mêmes que celles adressées

personnes atteintes de diabète de type 2.

Le traitement des personnes diabétiques de type 2 doit être axé sur l’atteinte des objectifie, les lipides sanguins et la tension artérielle. Comme la majorité de ces

personnes ont un surplus de poidi inuer la résistance à l’insuline. Il a été démontré qu’une perte de 5 à 10 % du poids corporel initial peut améliorer de façon significative le contrôle glycémique, l’hypertension artérielle et la

lipidémie.

Délai maximal 2 mois après la référence Durée : 60 à 90 minutes Évaluation initiale : L questionnaire devrait couvrir l’histoire diététique, les antécédents médicaux pertinents,

semble des facteurs associés au traitement du dapplicat

• Médication actuelle et observance; Produits de santé naturels;

• Suppléments de vitamines et minéraux; Suppléments nutritifs; Pathologies autres que le diabète impliquant un traitement nutritionnel;

94

• Collecte des• Revue du c• Modifications apportées à l’alimentation depuis le diagnostic de diabète;

ement initial sont les suivants :

1) Objectifs du plan alimentaire : - fournir tous les nutriments essentiels à la santé; - favoriser l’atteinte ou le main- aider à maintenir les glycémies à l’intérieur des limites de la normale;

s apports en glucides : - expliquer l’impact des glucides sur le contrôle glycémique; - présenter les sources de glucides dans l’alimentation;

nutritive, riches en fibres; is à heures régulières; ajouter des collations au

résultats des glycémies capillaires; ontrôle général de la tension artérielle;

• Relevé de l’alimentation récente; • Contraintes affectant les habitudes alimentaires (finances, travail, famille, etc.); • Activités physiques; • Gestion du stress quotidien; • Motivation. Enseignement de base : Les sujets à traiter en priorité lors de l’enseign

tien d’un poids-santé;

- aider à contrôler les lipides et la tension artérielle.

2) Guide alimentaire canadien; viser quantités favorisant poids-santé.

3) Composition d’un repas équilibré; présentation de l’assiette-santé en insistant sur l’importance d’inclure des protéines à chaque repas.

4) Contrôle de

- privilégier les aliments de bonne valeur as pr- répartir les glucides sur 3 petits rep

besoin (selon la faim, si elles aident à contrôler les quantités aux repas et selon le traitement médicamenteux);

r les quantités ingérées à la fois. Pour ce faire, il est recommandé de : a) restreindre les boissons et aliments sucrés (incluant les jus de fruits);

cultatif : informer sur la teneur en glucides d’aliments usuels par portion, et suggérer un guide précisant les quantités appropriées, selon l’estimation des besoins

ortée à une rencontre ultérieure, au besoin – si essentiel à

ies (s’il y a lieu, selon la médication).

- objectif : limite

b) modérer les portions de féculents et de fruits. - encourager à faire des liens entre les apports et les résultats de glycémie; - point fa

énergétiques (cette partie sera repl’atteinte des objectifs).

5) Prévention et traitement des hypoglycém

6) Bienfaits de l’activité physique.

7) Autres sujets – selon les questions.

95

DEUXIÈME RENCONTRE À prévoir dans les 6 à 8 semaines après la rencontre initiale

mmandations r ière rencontre.

es nts feront l’objet d’évaluation :

édication; observance;

Supplém néraux;

• • • • au traitement nutritionnel;

ntre; • proposé;

lien avec résultats de glycémies capillaires; • •

EnsLe cou

• • b• Re

• • • En

a)

g) Alcool; h) Adaptation des recettes; i) Indice glycémique; j) Ajustement tenant compte de pathologies autres impliquant des restrictions alimentaires.

Durée : 45 à 60 minutes

Le suivi des patients permet d’évaluer leur compréhension et l’application des recoad essées lors de la prem

Évaluation : points suivaL

• Changement dans la m • Produits de santé naturels; • ents de vitamines et mi• Suppléments nutritifs;

Survenue d’un nouveau problème de santé; Troubles gastro-intestinaux, intolérances alimentaires; Poids, IMC, tour de taille; changement vs première rencontre; Revue des résultats des analyses sanguines pertinentes

• Contrôle général de la tension artérielle; • Contrôle glycémique général; • Changement dans l’alimentation vs habitudes antérieures depuis la première renco

Lacunes rapportées, obstacles à l’application du plan • Relevé de l’alimentation récente en

Activités physiques; Motivation.

eignement : nseling sera adapté en fonction des données recueillies lors de l’évaluation :

Réponse aux questions; O jectifs de traitement révisés;

ière rencontre en relation avec tour fait sur les recommandations transmises lors de la preml’analyse du relevé alimentaire; Solutions réalistes proposées aux lacunes et problématiques mises en évidence; Points forts soulignés; renforcement vs maintien des bonnes habitudes;

seignement au besoin concernant des thèmes non abordés lors de l’enseignement initial : Notions plus avancées sur le calcul des glucides;

b) Apports en lipides vs dyslipidémie; c) Apports en sodium vs hypertension; d) Substituts de sucre; e) Lecture des étiquettes; f) Repas au restaurant;

96

N.B. : À moins que les apports actuels représentent un risque important à court terme pour la ce stade-ci de l’intervention, que si

se transmises ont été bien comprises et en voie d’être appliquées. Il devrait être reporté à une rencontre ultérieure dans le cas contraire et/ou si la motivation

santé, cet enseignement complémentaire ne se fera, àles notions de ba

est jugée insuffisante. La quantité d’informations transmises doit toujours respecter le rythme d’apprentissage de la personne.

TROISIÈME RENCONTRE encontre

blable à celui fait lors de la deuxième rencontre. Le counseling sera illies. Les difficultés et les points forts seront de

ns seront données au besoin; but : approcher graduellement.

ières rencontres (tant au niveau compréhension entaire), entraînant une période d’adaptation plus longue que la

;

• rigueur au niveau de l’application du plan alimentaire;

n du plan alimentaire.

TE DE TYPE 2 EC INSULINE HS

Les t les mêmes que ceux définis pour le diabète en général. L’é êmes points. Le counseling sera sim

À prévoir dans un délai de 2 à 3 mois après la 2e rDurée : 45 à 60 minutes

Le questionnaire sera semorienté en fonction des nouvelles données recuenouveau soulevés et discutés. De nouvelles informatiorencontrer les différents objectifs de traitement ou continuer à s’en

SUIVI À LONG TERME D’autres rencontres pourront être fixées selon l’évolution des cas. Situations où le suivi est préconisé d’emblée avec la nutritionniste :

• Lacunes majeures décelées lors des premqu’application du plan alimnormale;

• Variabilité importante des glycémies; • Hypoglycémies fréquentes; • Début d’insulinothérapie• Perte ou gain de poids excessif; • Anxiété significative;

Baisse de motivation; manque de• Bilan lipidique perturbé; • Apparition d’un nouveau problème de santé nécessitant une modificatio

DIABÈTRAITÉ AV

objectifs de traitement sonvaluation portera sur les m

ilaire.

97

Particularités : vention et le traitement des hypoglycémies feront partie de l’enseignement de base étant le risque accru avec la prise d’insuline. Les précautions à prendre lors d’activités

ues et de consommation d’alcool seront entre autres présentées.

tions données sur l’alimentation contrôl

La prédonné physiq

Les no ée en glucides dans le diabète de type 2 restent appropriées.

La prise de collation HS est fortement suggérée lorsque la glycémie HS est inférieure à 7,0 le jour demeurent facultatives.

e counseling sera similaire.

l’enseignement de base étant à prendre lors d’activités

Lesappropriées. À noter

mmol/L. Les collations durant

DIABÈTE DE TYPE 2 TRAITÉ AVEC ≥ 2 INJECTIONS D’INSULINE PAR JOUR

Les objectifs de traitement sont les mêmes que ceux définis pour le diabète en général. L’évaluation portera sur les mêmes points. L

Particularités : La prévention et le traitement des hypoglycémies feront partie dedonné le risque accru avec la prise d’insuline. Les précautionsphysiques et de consommation d’alcool seront entre autres présentées.

notions données sur l’alimentation contrôlée en glucides dans le diabète de type 2 demeurent : Le patient doit être informé que l’insulinothérapie est ajustée en fonction

stance dans les apports en glucides favorisera le bon is sur l’importance de régulariser les quantités

et collations (s’il y a lieu). L’enseignement d’un plan calculé en qué.

7,0

DIABÈTE DE TYPE 1

Le traitement des personnes d es capacités d’autocontrôle et d’autosurveillance de la glycémie capillaire. Les objectifs de traitement visent non seulement le

la tension

(individuelle) élai maximal 2 semaines après le diagnostic

inutes

de l’alimentation moyenne et que la cont doit donc être mcontrôle des glycémies. L’accen

s de glucides ingérées aux repaglucides est ici particulièrement indi

La prise de collation HS est fortement suggérée lorsque la glycémie HS est inférieure àt le jour demeurent facultatives. mmol/L. Les collations duran

iabétiques de type 1 est axé sur l

bon contrôle de la glycémie, mais aussi des facteurs de risque cardiovasculaire tels que artérielle et les lipides sanguins.

PREMIÈRE RENCONTRE DDurée : 60 à 90 m

98

Évaluation initiale :

e santé naturels; • Suppléments de vitamines et minéraux;

utritionnel; • Allergies ou intolérances alimentaires; • Troubles alimentaires; • Régimes antérieurs et actuels; • Historique d• Troubles gastro-intestinaux;

; térielle;

apportées à l’alimentation depuis le diagnostic de diabète;

• Gestion du stress quotidien;

- aider à maintenir les glycémies à l’intérieur des limites de la normale; - aider à contrôler les lipides et la ten

2) Guide alimentaire canadien; viser d tteinte du poids-santé.

bonne valeur nutritive, riches en fibres - informer sur la teneur en glucides d’aliments usuels par portion

appropriées : es estimés)

Le questionnaire devrait couvrir l’histoire diététique, les antécédents médicaux pertinents, l’ensemble des facteurs associés au traitement du diabète et les principaux obstacles à son application :

• Médication actuelle et observance; • Produits d

• Suppléments nutritifs; • Pathologies autres que le diabète impliquant un traitement n

u poids;

• Poids, taille, IMC, tour de taille; es pertinentes au traitement nutritionnel; • Revue des résultats des analyses sanguin

lycémies capillaires• Collecte des résultats des g• Contrôle général de la tension ar• Modifications• Relevé de l’alimentation récente; • Contraintes affectant les habitudes alimentaires (finances, travail, famille, etc.); • Activités physiques;

• Motivation.

Enseignement de base :

Les sujets à traiter en priorité lors de l’enseignement initial sont les suivants :

1) Objectifs du plan alimentaire : - fournir tous les nutriments essentiels à la santé; - favoriser l’atteinte ou le maintien d’un poids-santé;

sion artérielle.

es quantités favorisant l’a

3) Contrôle des apports en glucides : - expliquer l’impact des glucides sur le contrôle glycémique - présenter les sources de glucides dans l’alimentation - privilégier les aliments de

- proposer un guide précisant les quantitésa) x g/ repas (selon les besoins énergétiqu

99

b) 15 à 30g/collation (au besoin, à ajuster selon l’activité physique ou le niveau de

: Il est pertinent de donner ce guide au patient, même si des ratios é prescrits par le médecin traitant. Dans l’optique du dans son intérêt de connaître les quantités correspondant

pports en glucides, les doses d’insuline et les résultats

ines dans chaque repas;

ypoglycémies;

consommation d’alcool;

)

p semaines après la rencontre initiale inutes

et d’évaluer leur compréhension et l’application des recommandations re rencontre.

évaluation :

• • • •

ances alimentaires;

• nnel; • • • première rencontre; • sé; • Re s de glycémies capillaires; • Activités physiques; • Motivation.

glycémie); à noter que la collation HS est fortement suggérée lorsque la glycémie HS est inférieure à 7,0 mmol/L.

N.B. insuline/glucides ont ét

ids, il estcontrôle du poà ses besoins énergétiques.

4) Lecture des étiquettes;

5) Encourager à faire des liens entre les ade glycémie;

6) Importance d’inclure des proté

7) Prévention et traitement des h

8) Recommandations concernant la

9) Bienfaits de l’activité physique; ajustement de l’alimavec l’endocrinologue;

entation et/ou de l’insulinothérapie lorsd’activités inhabituelles en collaboration

10 Autres sujets – selon les questions.

DEUXIÈME RENCONTRE À révoir dans un délai de 4 à 6 Durée : 45 à 60 m

Le suivi des patients permadressées lors de la premiè

Évaluation : Les points suivants feront l’objet d’

Changement dans la médication; observance; Produits de santé naturels; Suppléments de vitamines et minéraux; Suppléments nutritifs;

• Survenue d’un nouveau problème de santé; • Troubles gastro-intestinaux, intolér• Poids, IMC, tour de taille; changement vs première rencontre;

utritioRevue des analyses sanguines pertinentes au traitement nContrôle général de la tension artérielle; Contrôle glycémique général; hypoglycémies;

epuis la Changement dans l’alimentation vs habitudes antérieures dLa opocunes rapportées, obstacles à l’application du plan pr

levé de l’alimentation récente en lien avec les résultat

100

Ensei

Le coun tion des données recueillies lors de l’évaluation :

• Rép

• Objectifs de

• Retour fait s smises lors de la première rencontre en relation avec l’analyse du relev

es mises en évidence; solutions réalistes proposées;

Enseignem ent initial :

en collaboration avec l’endocrinologue;

- Indice glycémique; - Ajustement tenant compte de pathologies autres impliquant des restrictions alimentaires.

rtant à court terme pour la intervention, que si les

é bien comprises et en voie d’être appliquées. Il devrait être

ons transmises doit toujours respecter le rythme

gnement :

seling sera adapté en fonc

onse aux questions;

traitement révisés;

ur les recommandations trané alimentaire;

• Lacunes et problématiqu

• Points forts soulignés; renforcement vs maintien des bonnes habitudes;

• ent au besoin concernant des thèmes non abordés lors de l’enseignem

- Notions plus avancées sur le calcul des glucides; - Détermination de ratios insuline/glucides - Aide aux auto-ajustements des doses d’insuline; - Apports en lipides vs dyslipidémie; - Apports en sodium vs hypertension; - Substituts de sucre; - Repas au restaurant;

N.B. À moins que les apports actuels représentent un risque impocomplémentaire ne se fera, à ce stade-ci de l’santé, cet enseignement

notions de base transmises ont étreporté à une rencontre ultérieure dans le cas contraire et/ou si la motivation est jugée insuffisante. La quantité d’informatid’apprentissage de la personne.

TROISIÈME RENCONTRE encontre

blable à celui fait lors de la deuxième rencontre. Le counseling sera eillies. Les difficultés et les points forts seront à

ns seront données au besoin; but : approcher graduellement.

À prévoir dans un délai de 2 à 3 mois après la 2e rDurée : 45 à 60 minutes

Le questionnaire sera semorienté en fonction des nouvelles données recunouveau soulevés et discutés. De nouvelles informatiorencontrer les différents objectifs de traitement ou continuer à s’en

101

SUIVI À LONG TERME D’autres rencontres pourront être fixées selon l’évolution des cas.

ac lors des premières rencontres (tant au niveau compréhension ), entraînant une période d’adaptation plus longue que la

• ies;

•

• • •

DIABÈTE GESTATIONNEL

Le it t fondamental dans le contrôle du diabète gestationnel. Les femmes con r

Évaluation initiale :

r l’histoire diététique, les antécédents médicaux pertinents, glycémique ainsi que les principaux

ion optimale :

• Courbe de poids depuis début de grossesse • Poids corporel • Cétonurie • Revue des analyses sanguines pertinentes au traitement nutritionnel • Contrôle général de la tension artérielle • Collecte des résultats des glycémies capillaires • Allergies ou intolérances alimentaires

Situations où le suivi est préconisé d’emblée avec la nutritionniste :

L unes majeures déceléesqu’application du plan alimentairenormale

Variabilité importante des glycém• Hypoglycémies fréquentes; • Perte ou gain de poids excessif;

Bilan lipidique perturbé; • Baisse de motivation; manque de rigueur a/n calcul des glucides;

Anxiété significative; Apparition d’un nouveau problème de santé nécessitant une modification du plan alimentaire; Modification importante des besoins nutritionnels.

tra ement nutritionnel esce nées doivent être évaluées et suivies par une nutritionniste pour s’assurer que le plan

alimentaire favorise l’euglycémie ainsi qu’un gain pondéral et un apport nutritionnel adéquats. PREMIÈRE RENCONTRE Délai maximal de 2 semaines après le diagnostic. Durée : 60 à 90 minutes

Le questionnaire devrait couvril’ensemble des facteurs associés à la grossesse, au contrôle obstacles à une alimentat• Médication actuelle et observance • Produits de santé naturels • Suppléments de vitamines et minéraux • Suppléments nutritifs • Pathologies autres que DG impliquant un traitement nutritionnel

102

• Troubles alimentaires • Malaises digestifs associés à la grossesse (dégoûts alimentaires, nausées,

• Fonction intestinale

aintes affectant les habitudes alimentaires (finances, stress, travail, famille,etc.) •

ivants :

- favoriser l’évolution souhaitable du poids - aider à maintenir les glycémies à l’intérieur des limites de la normale

2. Guide alimentaire canadien adapté aux besoins de grossesse; viser quantités assurant un apport

d’inclure des protéines à chaque repas

ides : le glycémique

es de glucides dans l’alimentation c) privilégier les aliments de bonne valeur nutritive, riches en fibres

ides sur 3 petits repas + 2 à 4 collations (dont une HS) s quantités ingérées à la fois.

et de fruits de glucides/repas, 15 à 30g/collation

glycémie pc)

s apports et les résultats de glycémie

besoin

re sécuritaires

• vomissements ou autres)

• Modifications apportées à l’alimentation depuis le diagnostic de diabète gestationnel • Relevé de l’alimentation récente • Contr

Activités physiques • Motivation

Enseignement de base : Les sujets à traiter en priorité lors de l’enseignement initial sont les su 1. Objectifs du plan alimentaire :

- fournir tous les nutriments requis en grossesse

énergétique adéquat 3. Composition d’un repas équilibré; présentation de l’assiette-santé en insistant sur l’importance

4. Contrôle des apports en gluc

a) expliquer l’impact des glucides sur le contrôb) présenter les sourc

d) répartir les gluce) objectif : limiter lePour ce faire, il est recommandé de :

- restreindre les boissons et aliments sucrés (incluant les jus de fruits) - modérer les portions de féculents

g- guide de base suggéré : 45 à 60ltats de (à ajuster selon les résu

f) lecture des étiquettes es liens entres leg) encourager à faire d

5. Choix de collations appropriées; inclure une source de protéines au 6. Substituts de suc 7. Bienfaits de l’activité physique 8. Autres sujets – selon les questions

103

N.B. : La première rencontre peut aussi avoir lieu dans le cadre d’un enseignement de groupe. seront sensiblement les mêmes que ci-haut mentionnés. L’évaluation

vec un diabète gestationnel permet d’évaluer leur compréhension et recommandations adressées lors de la première rencontre.

• • •

sociés à la grossesse

tinentes au traitement nutritionnel

• • emière rencontre • • aires • • • M Ense Le counseling sera adapté en

éponse aux questions

retour fait sur les recommandations transmises lors de la première rencontre en é alimentaire

lacunes et problématiques mises en évidence; solutions réalistes proposées ment vs maintien des bonnes habitudes

enseignement au besoin concernant des thèmes non abordés lors de l’enseignement initial :

Les sujets discutés individuelle quant à elle aura lieu lors de la deuxième rencontre.

DEUXIÈME RENCONTRE

ontre initiale. À prévoir 1 à 2 semaines après la rencDurée : 30 à 45 minutes

emmes aLe suivi des fl’application des Évaluation :

es points suivants seront sujets d’évaluation : L • Changement dans la médication; observance

Produits de santé naturels Suppléments de vitamines et minéraux Suppléments nutritifs

• Survenue d’un nouveau problème de santé • Intolérances alimentaires

Malaises digestifs as• • Fonction intestinale • Poids; changement vs première rencontre

Cétonurie • • Revue des analyses sanguines per• Contrôle général de la tension artérielle

Contrôle glycémique général Changement dans l’alimentation vs habitudes antérieures depuis la prLacunes rapportées, obstacles à l’application du plan proposé Relevé de l’alimentation récente en lien avec résultats de glycémies capillAtteinte de la satiété Activités physiques

otivation

ignement :

fonction des données recueillies lors de l’évaluation :

• • objectifs de traitement révisés

r

• • relation avec l’analyse du relev•• points forts soulignés; renforce•

104

• notions plus avancées sur le calcul des glucides

• app• rep

ajustement tenant compte de pathologies autres impliquant des restrictions alimentaires

’autres rencontres seront fixées au besoin au courant de la grossesse.

Femmes avec Diabète type 1 mportantes décelées à la première rencontre individuelle (tant au niveau

compréhension qu’application du plan alimentaire)

Cétonurie

on des hypoglycémies, aide aux auto-ajustements des doses

r a/n application du plan alimentaire

itant une modification au plan alimentaire

in sur recommandation du médecin traitant.

• conseils en rapport avec troubles gastro-intestinaux orts en sodium vs hypertension as au restaurant

• RENCONTRES SUBSÉQUENTES DSituations où le suivi est préconisé d’emblée par la nutritionniste (aux 4 à 6 semaines, plus souvent PRN) : • • Lacunes i

• Gain de poids inadéquat • • Variabilité importante des glycémies • Insulinothérapie (préventi

injectées) anque de rigueu• Baisse de motivation; m

• Anxiété significative roblème de santé nécess• Apparition d’un nouveau p

Les patientes seront également revues au beso

105

Annexe 4. PROTOCOLES DU CHUS POUR LE

test). (Code PRB-TPG-6310-01-A) perglycémie orale provoquée de grossesse. (Code

1A)

DIABÈTE GESTATIONNEL ♦ Test de provocation avec 50 g de glucose (O’Sullivan♦ Hyperglycémie orale provoquée/Hy

PRB-HGOP-6310-0

106

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,

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