Bureau du coroner en chef Province de l’Ontario … · • En 2015, le Comité a examiné 35 cas,...

Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée

Rapport annuel 2015

Bureau du coroner en chef Province de l’Ontario

Octobre 2016

Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée – Rapport annuel 2015 ii

Table des matières

TABLE DES MATIÈRES ............................................................................................................. II MESSAGE DU PRÉSIDENT ......................................................................................................... I COMPOSITION DU COMITÉ (2015) .......................................................................................... III RÉSUMÉ ............................................................................................................................ IV CHAPITRE UN : INTRODUCTION ............................................................................................... 1 CHAPITRE DEUX : APERÇU DES STATISTIQUES (DE 2004 À 2015) .................................................... 4 CHAPITRE TROIS : CAS EXAMINÉS EN 2015 ................................................................................ 9 CHAPITRE QUATRE : LEÇONS À TIRER DES EXAMENS DU COMITÉ .................................................... 13 ANNEXE A : RÉSUMÉ DES CAS ET DES RECOMMANDATIONS DE 2015 ........................................... 14

Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée – Rapport annuel 2015 i

Message du président

J’ai le plaisir de vous présenter le rapport annuel de 2015 du Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée (le Comité). Établi en 1989, le Comité est composé d’éminents spécialistes de diverses disciplines, dont la gériatrie, la gérontologie, la médecine familiale, la psychiatrie, les soins infirmiers, la pharmacologie, la médecine d’urgence et les services aux personnes âgées. Le Bureau du coroner en chef (BCC), par l’entremise du Comité, a adopté une politique qui consiste à examiner tous les homicides mettant en cause des résidents de foyers de soins de longue durée (FSLD) ou de maisons de retraite. Le Comité examine aussi les cas possiblement liés à des problèmes

systémiques ou pour lesquels des interrogations d’importance sont soulevées par la famille, le coroner enquêteur ou le coroner régional principal. Le Comité effectue des examens complets et minutieux des circonstances entourant le décès et, au besoin, formule des recommandations visant à prévenir d’autres décès semblables. En 2015, le Comité a examiné 35 cas, totalisant 35 décès, et formulé 54 recommandations. Les examens et les recommandations préparés par le Comité sont distribués à l’ensemble des fournisseurs de services, des fournisseurs de soins de longue durée (FSLD) et des autres agences et organismes concernés de la province. Notre rôle consiste à leur fournir des renseignements qui permettront de faire ressortir les points à améliorer dans leurs processus, politiques et initiatives, en vue de prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires. En 2015, nous avons accueilli trois nouveaux membres au sein du Comité : l’agente Patricia Fleishmann du Service de police de Toronto, qui possède une expertise inestimable en matière de mauvais traitements à l’égard des personnes âgées, Julie Cavaliere, une diététicienne œuvrant dans le secteur des soins de longue durée qui a remplacé Margaret Leaver-Power pour apporter au Comité son expertise liée aux questions alimentaires dans la population gériatrique, et Todd Ruston, qui représente l’Office de réglementation des maisons de retraite. Sheila Driscoll, du ministère de la Santé et des Soins de longue durée, s’est retirée du Comité en 2015. J’aimerais profiter de cette occasion pour remercier Tara McCord (directrice de la gestion des comités par intérim) et Kathy Kerr (directrice de la gestion des comités) pour leur aide dans l’administration et la gestion continues des activités et des données du Comité.

Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée – Rapport annuel 2015 ii

C’est un honneur de contribuer au travail du Comité, et je tiens à remercier ses membres pour leur dévouement envers la population de l’Ontario. Les personnes qui désirent obtenir les rapports détaillés expurgés doivent communiquer avec le BCC à l’adresse [email protected]. Roger Skinner, M.D., C.C.M.F. (MU) Coroner régional principal Président du Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée

mailto:[email protected]

Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée – Rapport annuel 2015 iii

Composition du Comité (2015) Dr Roger Skinner Coroner régional principal, président du Comité Mme Kathy Kerr Directrice de la gestion des comités Mme Elaine Akers Pharmacienne Mme Julie Cavaliere Diététicienne Dre Barbara Clive Gériatre Mme Sheila Driscoll Ministère de la Santé et des Soins de longue durée Dre Margaret Found Médecin de famille et coroner Dr Sid Feldman Médecin de famille

Agente Patricia Fleischmann Service de police de Toronto Dre Heather Gilley Gériatre Dr Barry Goldlist Gériatre Dr Mark Lachmann Coroner et psychiatre spécialisé en gériatrie Mme Margaret Leaver-Power Diététicienne M. Todd Ruston Office de réglementation des maisons de retraite Mme Anne Stephens Infirmière clinicienne spécialisée Dr Ramesh Zacharias Traitement de la douleur chronique / Coroner

Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée – Rapport annuel 2015 iv

Résumé • Établi en 1989, le Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée (le

Comité) est composé d’éminents spécialistes de diverses disciplines, dont la gériatrie, la gérontologie, la médecine familiale, la psychiatrie, les soins infirmiers, la pharmacologie, la médecine d’urgence et les services aux personnes âgées.

• En 2015, le Comité a examiné 35 cas, totalisant 35 décès, et formulé 54 recommandations visant à prévenir d’autres décès. Parmi les 35 décès examinés, 10 n’ont donné lieu à aucune recommandation.

• Pour les 35 décès examinés en 2015, les modes de décès ont été répartis comme suit :

10 morts naturelles (sept hommes et trois femmes);

14 morts accidentelles (quatre hommes et dix femmes);

9 homicides* (trois hommes et six femmes);

1 décès de mode indéterminé (une femme);

1 suicide (un homme).

• Les 35 cas examinés portaient sur le décès de 15 hommes et 20 femmes.

• L’âge moyen au décès des hommes dont le cas a été examiné était de 82,1 ans.

• L’âge moyen au décès des femmes dont le cas a été examiné était de 85,2 ans.

• L’âge moyen au décès de l’ensemble des personnes dont le cas a été examiné en 2015 était de 84,3 ans.

• Les domaines à améliorer ciblés le plus souvent par le Comité pour les cas de 2015 sont les suivants :

Gestion des services médicaux et des soins infirmiers;

Communications et documentation;

Secteur des soins actifs ou de longue durée en Ontario, y compris le ministère de la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD);

Usage des médicaments chez les personnes âgées.

* Note : Dans le cadre d’une enquête du coroner, un « homicide » ne comporte aucun verdict de culpabilité ou de responsabilité.

Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée – Rapport annuel 2015 1

Chapitre un : Introduction Le rapport annuel du Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée vise à provoquer une réflexion et à encourager un débat sur les décès liés aux soins gériatriques et de longue durée dans la province de l’Ontario. Il présente des statistiques sur les cas examinés ainsi que les recommandations qui en découlent. Buts et objectifs Les buts et les objectifs du Comité sont les suivants :

1. Aider les coroners de l’Ontario à mener leurs investigations sur le décès de personnes qui reçoivent des soins gériatriques ou qui résident dans un foyer de soins de longue durée (FSLD);

2. Effectuer un examen d’experts sur les circonstances entourant les soins prodigués aux personnes recevant

des soins gériatriques ou de longue durée en Ontario avant leur décès;

3. Produire un rapport annuel qui est mis à la disposition des médecins, du personnel infirmier, des

fournisseurs de soins, des organismes de services sociaux et d’autres personnes intéressées en vue de prévenir des décès;

4. Examiner les cas qui lui sont transmis afin de déterminer la présence de lacunes, de tendances, de

facteurs de risques, de problèmes, d’écarts ou d’autres insuffisances systémiques dans chaque cas examiné en vue de formuler des recommandations visant à prévenir d’autres décès dans des conditions similaires;

5. Mener et promouvoir des recherches engendrant des résultats et une amélioration de la compréhension

qui pourraient donner lieu à des recommandations qui contribueront à prévenir d’autres décès dans des conditions similaires.

N.B. : Tous les objectifs et les activités du Comité énumérés ci-dessus sont assujettis aux limites imposées par la Loi sur les coroners de l’Ontario, paragraphe 18 (2), et la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée.


Le Bureau du coroner en chef (BCC) a adopté une politique selon laquelle toutes les enquêtes des coroners mettant en cause des homicides dans les FSLD ou les maisons de retraite de la province doivent être soumises au Comité pour un examen plus approfondi. Le Comité peut aussi examiner d’autres cas de décès de personnes âgées (qu’ils se produisent dans des FSLD ou des maisons de retraite) possiblement liés à des problèmes ou à des questions systémiques. Structure et taille du Comité Le Comité est composé d’éminents spécialistes de diverses disciplines, dont la gériatrie, la gérontologie, la pharmacologie, la médecine familiale, la médecine d’urgence, la psychiatrie, les soins infirmiers et les services aux personnes âgées. La composition du Comité est équilibrée de façon à être représentative des diverses régions de la province et de tous les types d’établissements fournissant des services gériatriques et des soins de longue durée. La présidence est assumée par un coroner régional principal ou un coroner en chef adjoint. Le Comité bénéficie de l’appui de la directrice de la gestion des comités du BCC. Selon les besoins, d’autres personnes ayant une expertise particulière peuvent être invitées à participer aux réunions du Comité (p. ex., des coroners enquêteurs, des coroners régionaux principaux, des membres du corps policier ou des spécialistes d’autres disciplines en lien avec le cas examiné). La composition du Comité est examinée régulièrement par son président et le coroner en chef, sur demande. En 2015, le Comité a accueilli des nouveaux membres représentant les services policiers et le secteur des maisons de retraite. Méthodologie Les cas sont soumis au Comité par les coroners régionaux principaux lorsqu’une expertise ou des connaissances particulières sont nécessaires aux fins de l’enquête du coroner ou lorsque des problèmes ou interrogations d’importance ont été soulevés par la famille, le coroner enquêteur, le coroner régional principal ou d’autres personnes concernées. Tous les cas d’homicide qui surviennent dans un FSLD doivent faire l’objet d’un examen du Comité. Le dossier remis par le coroner régional principal est examiné par au moins un membre du Comité, qui présente ensuite le cas aux autres membres. Après discussion au sein du Comité, un rapport de cas définitif est rédigé. Ce rapport résume les événements, l’analyse et les recommandations (le cas échéant) destinées à éviter d’autres décès dans des circonstances similaires. Le président du Comité envoie le rapport au coroner régional principal qui a soumis le cas et qui peut, au besoin, approfondir l’enquête.


Lorsqu’un cas présente un conflit d’intérêts potentiel ou réel pour un membre du Comité, un membre temporaire peut être invité à participer à l’examen du cas en question. Le Comité peut aussi décider d’examiner le cas en l’absence du membre en conflit d’intérêts. Lorsqu’un cas exige une expertise touchant une autre discipline, un spécialiste externe peut être invité à examiner le dossier et à participer à la réunion ainsi qu’aux discussions et à la formulation des recommandations, au besoin. Limites Le Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée est un comité consultatif qui peut présenter des recommandations par l’intermédiaire de son président. Le contenu du rapport consensuel du Comité se limite aux données dont ce dernier dispose. Cependant, des efforts sont déployés pour obtenir toutes les données disponibles pouvant servir à l’enquête. Le Comité n’a pas le mandat de rouvrir une autre enquête (p. ex., procédure criminelle) ayant été menée par le passé. Les renseignements recueillis et examinés par le Comité ainsi que son rapport final ne servent qu’aux fins de l’enquête du coroner, conformément à l’article 15 (4) de la Loi sur les coroners, et sont assujettis aux restrictions relatives à la confidentialité et à la protection des renseignements personnels de la Loi sur les coroners et de la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée de l’Ontario. Par conséquent, les rapports individuels, de même que les comptes-rendus de réunion d’examen et tout autre document ou rapport produit par le Comité, sont confidentiels et ne seront pas rendus publics. Chaque membre du Comité est lié par une entente de confidentialité qui reconnaît ces intérêts et restrictions. Les membres du Comité ne peuvent exprimer publiquement leur opinion sur les cas examinés. En particulier, les membres du Comité ne peuvent pas témoigner à titre d’experts dans un procès civil portant sur un cas qui a été examiné par le Comité. Par ailleurs, les membres ne peuvent participer aux discussions ni à la rédaction des rapports sur les cas cliniques pour lesquels ils ont (ou pourraient avoir) un conflit d’intérêts, réel ou perçu, que ce soit sur le plan personnel ou professionnel. Il est reconnu que le Comité n’examine que les décès qui répondent aux critères pour un renvoi obligatoire (homicides dans les FSLD ou les maisons de retraite) ou un renvoi discrétionnaire (p. ex., décès possiblement liés à des problèmes ou à des questions systémiques). Le renvoi discrétionnaire peut être fondé sur des préoccupations ou des interrogations soulevées par le coroner enquêteur, le coroner régional principal ou la famille. Les statistiques issues des examens du Comité, particulièrement celles liées aux thèmes et tendances, peuvent être fondamentalement biaisées en raison des critères de sélection des cas soumis au Comité. En effet, un certain degré de subjectivité est inhérent à l’analyse effectuée pour l’attribution des thèmes.


Recommandations L’un des principaux objectifs du Comité consiste à formuler des recommandations visant à prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires. Le président du Comité transmet ensuite ces recommandations aux agences et aux organismes pertinents. Les agences et organismes doivent fournir une réponse à la directrice de la gestion des comités du BCC concernant l’état de la mise en œuvre des recommandations qui leur ont été adressées dans l’année qui suit leur réception. De façon semblable aux recommandations découlant des enquêtes du coroner, les recommandations formulées par le Comité ne sont pas juridiquement contraignantes, et les agences et organismes concernés ne sont pas tenus de les appliquer ou d’y répondre. Les recommandations découlant des examens de 2015 du Comité figurent à l’annexe A. Les recommandations mises en œuvre sont intégrées aux documents publics, et il est possible de les consulter en communiquant avec le BCC à l’adresse [email protected].

Chapitre deux : Aperçu des statistiques (de 2004 à 2015)

De 2004 à 2015, le Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée a examiné 259 cas au total et formulé 595 recommandations visant à éviter d’autres décès semblables. En moyenne, le Comité a examiné 21,6 cas et formulé 49,6 recommandations par année. Il est admis que le choix des cas qui seront examinés est fondamentalement biaisé (la plupart des cas font l’objet d’un renvoi discrétionnaire au Comité en raison de préoccupations et d’interrogations soulevées). Il est également possible que l’expertise des chercheurs introduise un biais dans l’attribution de certains thèmes aux cas et aux recommandations. Malgré ces biais possibles, certains thèmes sont récurrents au fil des ans. Ces thèmes peuvent s’appliquer plus généralement aux cas et plus particulièrement aux recommandations ciblées.

Les thèmes récurrents sont les suivants :

• Gestion des services médicaux et des soins infirmiers;

• Communications et documentation;

• Usage des médicaments chez les personnes âgées;

• Usage de moyens de contention;

• Secteur des soins actifs ou de longue durée en Ontario, y compris le ministère de la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD);

• Autre, y compris d’autres ministères ou systèmes juridiques et judiciaires de l’Ontario.



L’analyse statistique des thèmes qui suit a été divisée en deux parties distinctes :

• Une analyse des thèmes fondée sur les cas individuels examinés;

• Une analyse des thèmes fondée sur les recommandations individuelles formulées.

L’analyse par cas et par recommandations a permis d’observer des tendances générales parmi les thèmes attribués aux cas soumis au Comité pour examen, comparativement aux thèmes qui se dégageaient des recommandations ciblées. Les tendances observées dans les thèmes attribués aux cas aident à définir les domaines ou les thèmes attribués aux cas soumis au Comité. Ces constatations permettent de déterminer si une tendance se dégage des types de cas renvoyés au Comité pour examen. Les tendances observées dans les thèmes attribués aux recommandations aident à définir quels domaines ou thèmes sont attribués aux recommandations visant à éviter d’autres décès semblables. Ces tendances permettent de cerner les domaines pour lesquels des changements, des mesures ou de l’attention sont recommandés. Figure 1 : Pourcentage des domaines problématiques selon les thèmes attribués aux cas examinés par le Comité (de 2004 à 2015)

De 2004 à 2015, le Comité a examiné 259 cas au total.


Pour de nombreux cas, plus d’un thème ou domaine a été attribué aux recommandations. Un thème était attribué à un cas s’il s’appliquait à une recommandation ou plus formulées pour ce même cas. ** Note : La catégorie « Autre » a été ajoutée en 2013 et comprend les recommandations d’autres ministères ou d’organismes du secteur de la justice. La figure 1 montre que dans 47 % des cas examinés par le Comité de 2004 à 2015, les problèmes étaient liés la gestion des services médicaux et des soins infirmiers, 39 % concernaient le secteur des soins actifs ou de longue durée, y compris le MSSLD, et 32 %, les communications et la documentation. Les autres thèmes importants étaient l’usage des médicaments chez les personnes âgées (20 %), l’usage de moyens de contention (4%), la détermination de la capacité et l’accord de traitement ou ONR (3 %) et les autres thèmes (7 %). Figure 2 : Tendances des domaines problématiques selon le pourcentage des thèmes attribués aux cas examinés par le Comité (de 2004 à 2015)

** Note : La catégorie « Autre » a été ajoutée en 2013 et comprend les recommandations d’autres ministères ou d’organismes du secteur de la justice.


La figure 2 montre qu’au fil des ans, les thèmes de la gestion des services médicaux et des soins infirmiers, les communications et la documentation et le secteur des soins actifs ou de longue durée ont été fréquemment associés aux cas examinés par le Comité. Les problèmes liés aux communications et à la documentation ont augmenté constamment jusqu’en 2014, puis diminué en 2015. Le thème de l’usage des médicaments chez les personnes âgées est resté plutôt constant. L’usage de moyens de contention est ressorti plus souvent jusqu’en 2012, mais a diminué depuis. Figure 3 : Pourcentage des domaines problématiques selon les thèmes attribués aux recommandations du Comité (de 2004 à 2015)

De 2004 à 2015, le Comité a formulé 595 recommandations visant à éviter d’autres décès semblables.

* Note : Certaines recommandations traitaient de plus d’un thème ou domaine. ** Note : La catégorie « Autre » a été ajoutée en 2013 et comprend les recommandations d’autres ministères ou d’organismes du secteur de la justice.

La figure 3 montre le pourcentage des thèmes ou domaines couramment attribués aux recommandations formulées pour les cas examinés de 2004 à 2015. Il est possible que plus d’un thème


ou domaine ait été attribué à certaines recommandations complexes. Notons que 38 % de l’ensemble des recommandations sont liées à la gestion des services médicaux et des soins infirmiers, tandis que 25 % des recommandations concernaient le secteur des soins actifs ou de longue durée, y compris le MSSLD. Les autres domaines ou thèmes qui ont été attribués aux recommandations, mais moins souvent, sont les communications et la documentation (20 %), l’usage des médicaments chez les personnes âgées (13 %), la détermination de la capacité et l’accord de traitement ou ONR (2 %), l’usage de moyens de contention (4 %) ainsi que les autres thèmes (3 %). Figure 4 : Tendances des domaines problématiques selon le pourcentage des thèmes attribués aux recommandations du Comité (de 2004 à 2015)

La figure 4 illustre qu’au cours des 10 dernières années, la majorité des recommandations formulées par le Comité portaient sur la gestion des services médicaux et des soins infirmiers, les communications et la documentation ainsi que le secteur des soins actifs ou de longue durée, y compris le MSSLD. Les autres domaines ou thèmes qui sont ressortis, mais moins souvent, sont l’usage des médicaments chez les personnes âgées, la détermination de la capacité et l’accord de traitement ou ONR, l’usage de moyens de contention ainsi que les autres thèmes.

0 %

10 %

20 %

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2004 2006 2008 2010 2012 2014

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Tendances des domaine problématiques selon le pourcentage (%) des thèmes attribués aux recommandations du Comité (de 2004 à 2015)

Gestion des servicesmédicaux et des soinsinfirmiersCommunications etdocumentation

Usage desmédicaments chez lespersonnes âgéesDétermination de lacapacité et accord detraitement ou ONRUsage de moyens decontention

Secteur des soins actifsou de longue durée, ycompris le MSSLDAutre**


Cette figure montre que la fréquence du thème de la gestion des services médicaux et des soins a diminué de 2010 à 2014, mais qu’elle est maintenant en hausse. Notons que l’attribution de l’usage des médicaments chez les personnes âgées, de l’usage de moyens de contention et de la détermination de la capacité et de l’accord de traitement sont des thèmes dont l’importance a varié au fil des ans. Enfin, les problèmes liés aux communications et à la documentation ont augmenté jusqu’en 2014, mais ont diminué en 2015.

Chapitre trois : Cas examinés en 2015 En 2015, le Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée a examiné 35 cas portant sur 35 décès de personnes âgées (20 femmes et 15 hommes), dont des résidents de FSLD et de maisons de retraite. Neuf de ces 35 cas ont dû être obligatoirement soumis au Comité pour examen parce qu’ils concernaient des homicides dans des établissements de soins de longue durée. Des 35 cas examinés en 2015, 16 décès ont eu lieu en 2013, 17 en 2014 et 2 en 2015. [Note : Le BCC a adopté une politique selon laquelle toutes les enquêtes des coroners mettant en cause des homicides dans les FSLD ou les maisons de retraite de la province doivent être soumises au Comité pour un examen plus approfondi. Le Comité peut aussi examiner d’autres cas de décès de personnes âgées (qu’ils se produisent dans des FSLD ou des maisons de retraite) possiblement liés à des problèmes ou à des questions systémiques.] Un résumé des cas examinés et des recommandations formulées en 2015 figure à l’annexe A. Les personnes qui désirent obtenir les rapports détaillés expurgés doivent communiquer avec le BCC à l’adresse [email protected]. Les cas examinés en 2015 concernaient des femmes et des hommes décédés à l’âge moyen de 85,5 ans et 82,1 ans, respectivement. La moyenne d’âge générale des personnes dont le décès a fait l’objet d’un examen en 2015 était de 84,3 ans.



Figure 5 : Examens menés par le Comité en 2015 selon le mode de décès et le sexe des défunts

La figure 5 montre la répartition des cas examinés par le Comité selon le mode de décès et le sexe des défunts. Parmi les 35 cas examinés, on compte 14 morts accidentelles (10 femmes et 4 hommes), 9 homicides (6 femmes et 3 hommes), 10 morts naturelles (3 femmes et 7 hommes), un suicide (homme) et un décès de mode indéterminé (femme). En 2015, le Comité a formulé 54 recommandations visant à éviter d’autres décès semblables. Dix cas n’ont donné suite à aucune recommandation. Bien que ces cas n’aient pas fait l’objet de recommandations, l’analyse des circonstances et la discussion subséquente ont grandement contribué à l’enquête des coroners. Les recommandations issues des examens ont été transmises aux particuliers, aux établissements, aux ministères, aux organismes, aux groupes d’intérêt, aux professionnels de la santé (et à leurs organismes de réglementation professionnelle) et aux coroners pertinents. On a demandé aux agences et aux organismes en mesure d’assurer la mise en œuvre des recommandations de fournir une réponse au BCC dans l’année suivant leur réception. Ces organismes ont été encouragés à faire l’auto-évaluation de l’état de la mise en œuvre des recommandations qui leur avaient été adressées.


Les recommandations ont également été transmises, sur demande, aux coroners en chef et aux médecins examinateurs d’autres provinces ou territoires canadiens. Figure 6 : Pourcentage des domaines problématiques selon les thèmes attribués aux recommandations formulées par le Comité en 2015

La figure 6 illustre la répartition des domaines ou thèmes attribués aux recommandations issues des examens de 2015. Les domaines ou thèmes attribués le plus souvent étaient la gestion des services médicaux et des soins infirmiers (48 %), les communications et la documentation (22 %), le secteur des soins actifs ou de longue durée (20 %), les autres domaines ou thèmes – y compris les recommandations visant le BCC et les coroners régionaux principaux – (19 %), l’usage des médicaments chez les personnes âgées (13 %) et l’usage de moyens de contention (2 %). Aucune recommandation ne visait la détermination de la capacité et l’accord de traitement ou ONR en 2015. Fait intéressant, le classement par pourcentage des thèmes attribués aux recommandations en 2015 correspond généralement au classement de l’ensemble des recommandations formulées de 2004 à 2015 (voir la figure 3).


Résumé général des cas examinés et des recommandations formulées par le Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée en 2015

• En 2015, le Comité a examiné 35 cas et formulé 54 recommandations.

• Des 35 cas examinés en 2015, 16 décès ont eu lieu en 2013, 17 en 2014 et 2 en 2015.

• 48 % des recommandations visaient la gestion des services médicaux et des soins infirmiers.

• 22 % des recommandations visaient les communications et la documentation.

• 13 % des recommandations visaient l’usage des drogues chez les personnes âgées.

• Aucune recommandation ne visait la détermination de la capacité et l’accord de traitement ou ONR.

• 20 % des recommandations visaient le secteur des soins actifs ou de longue durée, y compris le MSSLD.

• 19 % des recommandations visaient d’autres domaines ou thèmes (y compris les recommandations visant le BCC, les coroners régionaux principaux, etc.).

• Certaines recommandations visaient plus d’un domaine.

• Dix cas n’ont fait l’objet d’aucune recommandation.

• Les 35 cas examinés portaient sur le décès de 15 hommes et 20 femmes.

• L’âge moyen au décès des hommes dont le cas a été examiné était de 82,1 ans.

• L’âge moyen au décès des femmes dont le cas a été examiné était de 85,2 ans.

• L’âge moyen au décès de l’ensemble des personnes dont le cas a été examiné en 2015 est de 84,3 ans.

• Les 35 cas examinés en 2015 ont été répartis selon les modes de décès suivants : mort naturelle (10), mort accidentelle (14), suicide (1), homicide (9) et décès de mode indéterminé (1).


Chapitre quatre : Leçons à tirer des examens du Comité Un thème fondamental et récurrent qui ressort des rapports du Comité est le fait que les personnes âgées constituent une population particulière dans le domaine des soins médicaux. L’interaction des nombreuses questions médicales et sociales exige que les équipes de professionnels unissent leurs efforts en vue d’assurer la prestation compétente de soins empreints de compassion. Compte tenu du vieillissement de la population de l’Ontario, il est primordial et urgent que les responsables des politiques reconnaissent les besoins spéciaux des personnes âgées. Rien ne peut mieux illustrer la complexité des soins gériatriques que la prise en charge des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SCPD), lesquels influencent grandement la sécurité des personnes âgées, par exemple en ce qui a trait aux chutes, à l’usage de moyens de contention et aux agressions. Plus de la moitié des résidents de FSLD en Ontario ont reçu un diagnostic de démence, et près de la moitié de ceux-ci manifestent des comportements agressifs. Par ailleurs, la formation des fournisseurs de soins de santé sur la prise en charge des SCPD et l’affectation appropriée des ressources sont des éléments que le Comité estime prioritaires. Le Comité examine tous les décès survenus dans les FSLD dont la cause est officiellement un homicide. Ces décès ne représentent que la pointe de l’iceberg des cas de violence entre résidents. Comme on peut le constater dans les recommandations, le Comité reconnaît la complexité et l’urgence de ce problème et a appelé le gouvernement, les autorités de réglementation, le secteur et les fournisseurs de soins à mettre au point une approche pour réduire la violence dans les FSLD. Les résidents et leurs familles, ainsi que le personnel des établissements, s’attendent à un environnement sécuritaire, et ils le méritent. Les parties visées par les recommandations reconnaissent le problème, et le Comité attend leur réponse. Le Comité reconnaît que la complexité et l’acuité de l’état des résidents de FSLD se sont accrues au fil du temps. Les FSLD et les maisons de retraite accueillent des adultes de tous âges souffrant de diverses maladies chroniques et mentales. Ces établissements doivent offrir un milieu de vie qui répond aux besoins d’une grande diversité de personnes. Enfin, le Comité salue l’engagement des Ontariennes et Ontariens qui participent à la prestation de soins aux personnes âgées et tient à souligner qu’ils ont pris sous leur aile cette population précieuse et parfois vulnérable avec un savoir-faire et un dévouement exceptionnels. Nous espérons que le travail du Comité sera utile à ces intervenants ainsi qu’aux familles des défunts dont le décès a été examiné.


ANNEXE A : Résumé des cas et des recommandations de 2015 [Note : Les agences et organismes qui reçoivent des recommandations doivent fournir une réponse au BCC concernant l’état de la mise en œuvre des recommandations qui leur ont été adressées dans l’année qui suit leur réception. Ce délai a pour but de leur donner suffisamment de temps pour évaluer les recommandations et décider de la meilleure manière d’agir. Certains d’entre eux ont peut-être déjà mis en œuvre des recommandations avant la publication de ce rapport. Les personnes qui souhaitent obtenir une copie des documents sur les mesures prises peuvent en faire la demande au BCC à l’adresse [email protected].] No de dossier du Comité

Nombre de recomman-dations

Résumés des cas Recommandations Thèmes

2015-01

0 Le coroner régional principal a demandé un examen de ce décès parce que la famille s’interrogeait sur le fait qu’une infirmière aurait administré au défunt des médicaments par voie orale lorsqu’il était somnolent et avait la nausée, ce qui aurait causé son étouffement et précipité les événements menant à sa mort.

Aucune S.O.

2015-02

0 Ce cas a été soumis au Comité pour qu’il se penche sur la prise en charge d’une patiente âgée délirante dans un hôpital communautaire.

Aucune S.O.

2015-03

0 Ce cas a dû être soumis au Comité parce que le mode de décès déterminé était un homicide. La personne de 85 ans (résident A) est décédée après avoir été poussée par un résident de 86 ans (résident B) au FSLD où tous deux habitaient.

Aucune S.O.

2015-04

0 Le coroner régional principal a soumis ce cas au Comité

Aucune S.O.



No de dossier du Comité



parce que des membres de la famille s’interrogeaient sur les soins fournis et la décision d’administrer des soins palliatifs.

2015-05

5 Lors d’un examen des certificats d’incinération, le coroner a communiqué avec la famille, et « des doutes ont été exprimés au sujet de la qualité des soins médicaux en institution ». La famille souhaitait que l’incinération soit pratiquée, mais a réclamé une enquête du coroner. Le cas a été soumis au Comité pour un examen de la qualité des soins médicaux en institution.

• Il faudrait rappeler aux fournisseurs de soins qu’un diagnostic de démence ne signifie pas qu’une personne ayant dû composer toute sa vie avec une maladie mentale grave (p. ex., trouble bipolaire, schizophrénie, dépression) n’est plus susceptible de voir sa maladie mentale s’aggraver. Un changement de comportement peut être un signe de maladie psychiatrique grave et ne doit pas être simplement associé à des « symptômes comportementaux et psychologiques de la démence ». La manie n’est pas une maladie qui peut être prise en charge de façon sécuritaire dans un FSLD par des praticiens de soins primaires. Les personnes souffrant de manie ont besoin d’une évaluation psychiatrique urgente et de soins spécialisés supplémentaires.

• Il faudrait rappeler aux

• Gestion des services médicaux et des soins infirmiers

• Gestion des





médecins l’importance de consigner leurs notes d’admission et d’examen physique pour les résidents de FSLD dans des délais raisonnables. Un médecin responsable doit évaluer d’urgence les résidents dont le comportement devient instable afin d’en diagnostiquer la cause médicale ou psychiatrique.

• Le MSSLD et les centres d’accès aux soins communautaires (CASC) devraient examiner la pratique selon laquelle les patients instables (du point de vue médical ou comportemental) sont admis dans un FSLD en situation de crise. (Si la prise en charge par le CASC est retirée à un patient ou à sa famille pour cause de violence, le système de soins de santé ne devrait pas réagir en abandonnant le patient ou la famille. Dans les situations d’instabilité chez les patients souffrant de démence, le système de soins de santé doit collaborer avec le patient et la famille pour comprendre ce qui se

services médicaux et des soins infirmiers


• Secteur des soins

actifs ou de longue durée, y compris le MSSLD





passe. Dans ces cas, le CASC devrait faciliter le transfert urgent du patient vers une salle d’urgence pour une évaluation complète.)

• Il faudrait accroître le soutien au secteur des soins primaires et au secteur des soins de longue durée pour la prise en charge de patients atteints de démence et d’une maladie mentale grave. Les personnes souffrant déjà d’un grave problème de maladie mentale représentent un défi pour les cliniciens des soins primaires habitués à travailler avec des patients atteints de démence.

• Le gouvernement provincial devrait élaborer une stratégie et un plan de mise en œuvre provinciaux visant à améliorer l’accès aux soins spécialisés pour les personnes âgées souffrant d’une maladie mentale. Il est trop difficile pour eux d’obtenir du soutien à la santé mentale en cas de crise. Une minorité de personnes âgées doivent être

• Secteur des soins actifs ou de longue durée, y compris le MSSLD






hospitalisées d’urgence pour des soins en psychiatrie gériatrique. Le nombre actuel de lits réservés à de tels soins ne permet pas de répondre à la demande.

2015-06

0 Le défunt de 86 ans vivant seul dans son propre appartement avec un soutien minimal a passé environ trois jours au sol avant d’être trouvé par des amis. L’ambulance l’a transporté à l’hôpital, où il est décédé deux jours plus tard. Le coroner régional principal a soumis ce décès au Comité pour examen en raison des interrogations soulevées au sujet de la capacité du défunt à prendre soin de lui-même et de refuser des soins médicaux de façon éclairée.

Aucune S.O.

2015-07

5 La défunte de 84 ans, qui résidait dans une unité spécialisée en comportement d’un FSLD, a été frappée à la tête par un autre résident, ce qui a mené à sa chute et à une fracture de la hanche. Elle est décédée deux mois plus tard des suites de complications liées à la mobilité et à la déshydratation. Ce cas a dû être soumis au Comité parce que le mode de décès

• Tout patient atteint de démence inscrit sur la liste d’attente d’une unité de psychiatrie en raison de comportements agressifs devrait être mis en observation individuelle et pris en charge par un membre du personnel adéquatement formé jusqu’à ce qu’il soit admis. Le coût de ces






déterminé était un homicide. soins individuels devrait être défrayé par le MSSLD.

• Les normes provinciales concernant les admissions pour cause de démence dans les unités spécialisées en comportement devraient être formulées clairement et prévoir un effectif approprié 24 heures sur 24. Il faudrait que ces normes contiennent des lignes directrices qui décrivent les situations où les soins dont les patients ont besoin dans ces unités dépassent la capacité des FSLD afin que les résidents ayant besoin de soins accrus soient transférés sans délai.

• Il faudrait accroître la capacité des unités de psychiatrie gériatrique dans les hôpitaux de la province afin que des patients puissent y être admis d’urgence le jour même au besoin.

• Les ministères devraient sans délai mettre sur pied un groupe de travail










composé d’experts des milieux de la santé et de la justice pour élaborer une stratégie et des protocoles précis visant à régler le problème de la violence dans les soins aux patients atteints de démence. Plus précisément, le MSSLD et le procureur général devraient déterminer comment les patients qui demandent des soins accrus en raison de comportements agressifs peuvent obtenir des soins en psychiatrie gériatrique dans un environnement où des services d’intervention médicolégale sont offerts.

• Au cours des dernières années, le Comité a examiné quelques cas d’interactions violentes entre résidents de FSLD qui ont eu pour résultat un décès. Le Comité demande au coroner en chef de l’Ontario de porter sans délai le problème des homicides dans les FSLD à l’attention du MSSLD et du procureur général.

• Autre

2015-08

3 Le coroner régional principal a demandé au Comité

• Les comités d’amélioration de la

• Gestion des services médicaux





d’examiner ce cas en raison d’interrogations liées à la documentation et à l’évaluation des plaintes en gériatrie dans des environnements de soins primaires, à l’évaluation des aînés fragiles dans les cliniques de soins préopératoires et à l’évaluation de la douleur et de la dégradation généralisée chez les personnes âgées.

qualité des soins chirurgicaux devraient évaluer le processus d’évaluation préopératoire des personnes âgées. Il faudrait envisager l’adoption d’un algorithme qui permet de reconnaître les personnes âgées qui ont une santé fragile, un déclin fonctionnel important ou de multiples problèmes chroniques ou une médication complexe afin que des cliniciens spécialistes des soins aux personnes âgées leur prescrivent des examens plus approfondis.

• Les comités d’amélioration de la qualité des soins chirurgicaux devraient examiner les processus de bilan comparatif des médicaments afin que les établissements de destination en soient bien informés au transfert des patients, surtout dans les contextes à risque élevé comme l’administration d’un anticoagulant postopératoire après une arthroplastie.

et des soins infirmiers


• Communi-cations

et documen-tation

• Communi-cations et documen-tation





• Il faudrait rappeler aux médecins l’importance d’une documentation préparée rapidement de façon précise et détaillée. Les dossiers médicaux devraient décrire le processus et les motifs à l’origine des décisions.

2015-09

2 Le Comité a examiné et commenté les circonstances entourant le décès d’une femme de 87 ans, qui découlait d’une chute d’un lit à hauteur réglable.

• Il faudrait rappeler à tous les établissements équipés de lits électriques à hauteur réglable qu’en présence de patients et de résidents incapables de régler la hauteur de façon sécuritaire, la fonction de verrouillage devrait être activée afin d’empêcher l’utilisation du boîtier de commande.

• Il faudrait aviser Santé Canada que cet incident lié à l’activation accidentelle d’un boîtier de commande de lit à hauteur réglable a entraîné la mort d’une personne tombée d’un lit réglé à sa hauteur maximale.


• Autre

2015-10

1 Le Comité a examiné le décès d’une femme de 76 ans, résidente d’un FSLD. La famille et le coroner ont

• Il faudrait rappeler aux médecins que la communication avec les patients et leur famille est






exprimé des préoccupations quant à la formation d’un ulcère dans la région sacrée, à la malnutrition, à la déshydratation et au manque de surveillance de la glycémie.

cruciale. Une rencontre de suivi avec la famille devrait être tenue peu après l’admission pour préciser le pronostic et les objectifs de soins pour un patient.

2015-11

3 Ce cas a dû être soumis au Comité parce que le mode de décès déterminé était un homicide. Une personne de 91 ans (résident A) est décédée après avoir été tirée de son fauteuil roulant par un autre résident (résident B) au FSLD où tous deux habitaient.

• Il est essentiel de consigner les soins et les traitements administrés par le médecin aux patients réactifs. Les comportements réactifs constants exigent la même approche que tout autre problème en médecine, notamment la consignation des antécédents et des symptômes, les conclusions rétrospectives, les traitements et les réponses au traitement.

• Il faudrait rappeler aux professionnels de la santé qui travaillent dans les FSLD qu’un transfert ou une transition en FSLD accroît les risques liés aux comportements réactifs chez les résidents atteints de démence. La prise en charge des périodes de







transition nécessite un soutien et une surveillance accrus du résident ainsi qu’un soutien accru du personnel responsable, jusqu’à ce que le résident soit bien installé dans son nouveau foyer, après plusieurs jours ou semaines.

• Le MSSLD devrait rassembler immédiatement un comité d’experts largement représentatif, formé de nombreux intervenants, pour qu’il élabore un plan concret visant à enrayer le problème de la violence entre résidents. Le comité devrait être composé notamment de représentants du MSSLD, d’associations de FSLD (OANHSS, OLTCA), de spécialistes des soins pour la démence et la santé mentale chez les personnes âgées, de représentants de patients (p. ex., l’Advocacy Centre for






the Elderly), de représentants du Bureau du coroner en chef, de représentants du système de justice pénal, de spécialistes des mauvais traitements à l’égard des personnes âgées, de spécialistes de la gestion du comportement et de spécialistes de l’aménagement du milieu. Le comité devrait étudier les pratiques exemplaires adoptées partout dans le monde en matière de soins aux personnes violentes physiquement qui sont atteintes de démence. Le rapport et le plan de mise en œuvre devraient être transmis au MSSLD et diffusés au public un an après la création du comité.

2015-12

2 Le Comité a examiné et commenté les circonstances entourant le décès d’un homme de 84 ans en raison des préoccupations de sa conjointe quant aux soins médicaux qui lui ont été administrés en phase

• Le service de police et les fournisseurs de soins de santé devraient être formés au sujet de leurs responsabilités et possibilités d’action lorsqu’ils interagissent

• Autre





terminale pendant son séjour à l’hôpital.

avec un adulte vulnérable qui semble victime de négligence ou de maltraitance.

• Il faudrait encourager les services de police à faire des services aux personnes âgées une priorité en matière de planification. Il faudrait promouvoir une formation sur les mauvais traitements à l’égard des personnes âgées et examiner la possibilité de nommer un agent responsable de cette question dans chaque service de police.

• Autre

2015-13

0 Ce cas a dû être soumis au Comité parce que le mode de décès déterminé était un homicide. Une personne de 91 ans (résident A) est décédée après avoir été poussée par un autre résident (résident B) dans la maison de retraite où tous deux habitaient.

Aucune S.O.

2015-14

0 Ce renvoi discrétionnaire au Comité concernait une femme de 92 ans atteinte de démence, qui a subi une chute à l’extérieur en hiver alors qu’elle vivait seule à la maison. On a demandé au Comité d’examiner les

Aucune S.O.





circonstances entourant cette mort pour déterminer si le décès de cette femme aurait pu être évité.

2015-15

1 Ce cas a été soumis au Comité parce que la famille a mis en doute les normes de soins dans la section pour convalescents du FSLD où vivait la personne décédée.

• Le personnel et les médecins des FSLD devraient adopter une approche organisée pour reconnaître, évaluer et prendre en charge la dépression et les risques de suicide.


2015-16

3 Ce cas a dû être soumis au Comité parce que le mode de décès déterminé était un homicide. Une femme de 96 ans (résidente A) est décédée des suites de complications médicales liées à une fracture de la main gauche, causée par un autre résident (résident B) qui l’a agressée au FSLD où tous deux habitaient.

• Le MSSLD devrait rassembler immédiatement un comité d’experts largement représentatif, formé de nombreux intervenants, pour qu’il élabore un plan concret visant à enrayer le problème de la violence entre résidents de FSLD et d’autres établissements qui offrent des soins aux personnes âgées ayant des problèmes de comportement. Le comité devrait être composé notamment de représentants du MSSLD, d’associations de FSLD (OANHSS, OLTCA), de spécialistes des soins pour la démence et la santé mentale chez les

• Secteur des soins actifs ou de longue durée en Ontario, y compris le MSSLD





personnes âgées, de représentants de patients (p. ex., l’Advocacy Centre for the Elderly), de représentants du Bureau du coroner en chef, de représentants du système de justice pénal, de spécialistes des mauvais traitements à l’égard des personnes âgées, de spécialistes de la gestion du comportement et de spécialistes de l’aménagement du milieu. Le comité devrait étudier les pratiques exemplaires adoptées partout dans le monde en matière de soins aux personnes violentes physiquement qui sont atteintes de démence. Le rapport et le plan de mise en œuvre devraient être transmis au MSSLD et diffusés au public un an après la création du comité.

• Le BCC devrait envisager de préparer une compilation de tous les cas de violence entre résidents qui ont été examinés par le Comité.

• Autre

• Autre





• Le BCC devrait envisager la tenue d’une enquête sur les décès liés à la violence entre résidents dans les FSLD de l’Ontario.

2015-17

0 Ce cas a dû être soumis au Comité parce que le mode de décès déterminé était un homicide. Une personne de 85 ans (résident A) est décédée après avoir été poussée par un autre résident (résident B) au FSLD où tous deux habitaient.

Aucune S.O.

2015-18

1 Ce cas a dû être soumis au Comité parce que le mode de décès déterminé était un homicide. Une personne de 90 ans (résident A) est décédée après avoir été poussée par un autre résident (résident B) à maison de retraite où tous deux habitaient.

• Dans le cas des soins spécialisés aux résidents atteints de démence, les maisons de retraite de l’Ontario devraient veiller à prodiguer des soins complets offerts en équipe qui reposent sur un dossier médical contenant tous les renseignements requis.

• Communi-cations et documenta-tion

2015-19

1 Ce cas a été soumis au Comité parce que le coroner régional principal a soulevé des questions quant aux soins administrés à cette personne âgée vulnérable par des fournisseurs de soins également vulnérables.

• Dans le cadre de l’élaboration de la « Stratégie nationale sur le vieillissement » par le gouvernement fédéral et les intervenants provinciaux concernés, il faudrait veiller à reconnaître et à aider les personnes à risque






qui vivent à la maison et dans la collectivité.

2015-20

3 Ce cas a été soumis au Comité parce que le coroner enquêteur a mis en doute la qualité des soins à domicile prodigués à la femme avant son décès.

• Les CASC de la province devraient offrir activement des services de sensibilisation aux communautés ethnoculturelles en utilisant la langue ainsi que des moyens et des supports adaptés à la culture pour indiquer précisément quels services de facilitation des soins à domicile sont offerts par le CASC local.

• Le MSSLD devrait s’associer à des partenaires des communautés ethnoculturelles pour mettre en œuvre des mesures de sensibilisation à la démence et aux services de soins offerts en utilisant la langue ainsi que des moyens et des supports adaptés à la culture.

• L’Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario devrait appuyer les médecins de famille qui informent les patients et les familles sur la démence et les aiguiller rapidement vers les ressources appropriées, comme le programme Premier lien par l’entremise de la Société Alzheimer, les








CASC, les programmes de jour locaux pour adultes et les organismes communautaires locaux offrant des services sociaux.

2015-21

1 Ce cas a été soumis au Comité parce que la famille de la personne décédée s’interrogeait sur l’utilisation de médicaments psychotropes et de la contribution de ces médicaments au décès.

• Il faudrait rappeler aux unités de psychiatrie pour patients hospitalisés que l’évaluation, la prise en charge et la description minutieuses des chutes de patients sont des composantes essentielles de l’administration des soins, particulièrement chez les personnes âgées.



2015-22

2 Ce cas porte sur le décès d’une femme de 97 ans survenu après la prise d’un médicament destiné à un autre résident du FSLD où elle habitait. Le coroner a soulevé des préoccupations en lien avec la distribution et l’administration des médicaments.

• Il faudrait que le FSLD où s’est produit cet incident envisage d’effectuer une analyse des causes fondamentales de l’administration accidentelle du médicament. Un pharmacien ayant de l’expérience dans les FSLD devrait participer à cette analyse visant à déterminer si les politiques et les procédures du FSLD sont optimales. La participation d’un organisme comme l’Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada


• Usage des médica-

ments chez les personnes âgées;

• Usage des médica-ments chez les personnes âgées





est recommandée.

• La prescription de médicaments dans les FSLD ne devrait pas être axée uniquement sur les indications, mais aussi sur les effets secondaires et leur incidence sur la qualité de vie.

2015-23

0 Ce cas a été soumis au Comité en raison des interrogations de la famille concernant la qualité des soins prodigués au FSLD où résidait la personne décédée.

Aucune S.O.

2015-24

2 Ce cas a dû être soumis au Comité parce que le mode de décès déterminé était un homicide. La personne de 82 ans est décédée après avoir été poussée au sol par un autre résident au FSLD où les deux habitaient.

• Lorsqu’un FSLD prodigue des soins à un résident atteint de démence et ayant un comportement réactif, il est essentiel qu’il utilise toutes les ressources à sa disposition, à l’interne comme à l’externe, afin de réduire les risques de préjudices pour les autres résidents (p. ex., prise en charge pharmacologique et non pharmacologique active et aiguillage vers des spécialistes ou des équipes externes disponibles). Il faudrait également répertorier et éliminer les obstacles systémiques qui






empêchent le FSLD de faire appel à des spécialistes externes, le cas échéant.

• Dans les cas où la démence d’un résident est compliquée par un comportement réactif, l’utilisation de neuroleptiques peut être appropriée. Les médecins qui traitent cette population doivent bien connaître la littérature et les pratiques exemplaires relatives à la prescription et à l’administration de neuroleptiques en cas de comportement réactif (p. ex., la page Web http://www.effectivepractice.org/index.cfm?pagePath=RESOURCES/ PROJECTS/Academic_Detailing_Service/Discussion_Guide&id=72544).



ments chez les personnes âgées

2015-25

0 Ce cas portait sur le décès d’une femme de 68 ans causé par une chute à la maison au cours de la fin de semaine, alors qu’elle attendait d’avoir une place en FSLD. Ce cas a été soumis au Comité parce que la famille de la défunte s’est interrogée sur la rapidité du

Aucune S.O.





processus d’admission. 2015-26

4 Ce cas a été soumis au Comité parce que des préoccupations ont été soulevées quant au manque de continuité des soins reçus lorsque la personne décédée s’est rendue dans un FSLD, puis à l’hôpital et encore au FSLD.

• Les personnes âgées fragiles qui sont admises en FSLD devraient voir leur état de santé évalué et leurs médicaments passés en revue sans délai. Ceci est particulièrement important pour les personnes exposées à un risque élevé ayant reçu par exemple un diagnostic d’insuffisance rénale ou hépatique et qui prennent des diurétiques et des narcotiques.

• Il faudrait rappeler aux fournisseurs de soins d’éviter de broyer les analgésiques à action prolongée. Si un patient est incapable de les avaler, le recours au timbre doit être envisagé. Selon les lignes directrices, la première dose d’un nouvel opioïde doit correspondre à la moitié de la dose équivalente de morphine de l'opioïde précédent.

• Les médecins devraient effectuer une évaluation en personne si l’ajustement d’une dose d’opioïdes est important.







• Gestion des

services médicaux





L’augmentation de la dose ne devrait pas excéder 10 % de la dose du jour précédent.

• Le FSLD concerné devrait examiner attentivement les circonstances de ce cas pour améliorer les communications et les évaluations de la douleur par le personnel infirmier ainsi que les communications entre le médecin traitant et le personnel infirmier, surtout lorsque des opioïdes sont prescrits.

et des soins infirmiers

2015-27

5 Ce cas a été soumis au Comité en raison d’interrogations soulevées concernant la gestion et le signalement des chutes à la maison de retraite où habitait la personne décédée.

• Les médecins qui prodiguent des soins aux personnes âgées fragiles devraient être bien informés des dernières données probantes sur le traitement des maladies chroniques courantes dans cette population, dont l’hypertension et le diabète. Ces données semblent indiquer que les cibles de traitement devraient être différentes de celles établies pour les adultes plus jeunes.

• Il faudrait rappeler aux médecins qui prodiguent


• Gestion des services médicaux et des soins





des soins aux personnes âgées fragiles que les chutes sont associées à un taux important de mortalité et de morbidité chez les personnes âgées, et qu’elles peuvent souvent être évitées. Les médecins doivent être conscients de l’importance de leur rôle dans les efforts de prévention. Lorsque des chutes surviennent, les médecins devraient effectuer une évaluation complète des facteurs de risque de chutes subséquentes, remédier aux facteurs de risque modifiables (particulièrement les médicaments) et consigner l’évaluation et le plan.

• Il faudrait rappeler aux maisons de retraite qu’aux termes du paragraphe 22(2) de la Loi de 2010 sur les maisons de retraite, lorsqu’un résident fait une chute, la maison de retraite doit veiller à ce que « les mesures correctrices nécessaires [soient] prises afin de prévenir un préjudice futur chez les

infirmiers



actifs ou de longue durée en Ontario, y compris le MSSLD





résidents ». Lorsqu’une personne âgée fait une chute, le personnel professionnel de la maison de retraite doit effectuer, avec le médecin, une évaluation complète des facteurs de risque de chutes subséquentes, atténuer les facteurs de risque modifiables (particulièrement les médicaments), et consigner l’évaluation et le programme de soins et de sécurité à adopter.

• L’Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario devrait envisager la publication des détails qui figurent dans le rapport et les recommandations du Comité dans un prochain numéro du magazine Dialogue afin de sensibiliser les médecins aux problèmes en question.

• Le coroner régional principal devrait faire suivre au médecin traitant concerné et à la maison de retraite (les deux entreprises propriétaires et la maison de retraite en question dans ce cas) le

• Autre

• Autre





rapport et les recommandations du Comité ainsi qu’une lettre leur demandant d’examiner le rapport et de mettre en œuvre les changements ou les recommandations qui en découlent.

2015-28

1 Le Comité a examiné les circonstances entourant le décès de la personne de 93 ans en raison de préoccupations soulevées par la famille concernant les normes de soins prodigués dans l’unité de soins complexes de l’hôpital dans l’attente d’une place en FSLD.

• L’unité de soins continus et complexes de l’hôpital devrait effectuer un contrôle de qualité concernant ce cas, et porter attention notamment aux éléments suivants :

a) les indications et l’usage de la contention physique afin de vérifier si ses politiques et procédures en la matière sont conformes à la Loi sur la réduction au minimum de l’utilisation de la contention sur les malades; b) les indications et l’utilisation de neuroleptiques chez les personnes âgées; c) l’évaluation et la prise en charge de la douleur chez les patients atteints de démence; d) l’examen de ses


• Usage de moyens

de contention







politiques et procédures, l’une des pratiques organisationnelles requises par Agrément Canada.

2015-29

1 Ce cas a été soumis au Comité parce que le coroner régional principal a demandé de l’aide pour déterminer la cause et le mode du décès. La personne est décédée des complications liées à des fractures du bassin et de l’épaule, sans traumatisme apparent.

Tout changement important de l’état de santé (p. ex., une perte de mobilité) devrait nécessiter une nouvelle évaluation complète et approfondie, y compris des tests et des examens appropriés (p. ex., des radiographies).


2015-30

1 Ce cas a été soumis au Comité en raison d’interrogations concernant le recours à des fournisseurs de services non réglementés en FSLD.

• Des politiques et procédures, y compris une définition claire des soins, devraient être élaborées relativement au recours à des fournisseurs de soins non réglementés en FSLD. Les politiques devraient définir et décrire en détail les rôles, les responsabilités et les rapports hiérarchiques des fournisseurs de soins.



actifs ou de longue durée en Ontario, y compris le MSSLD

2015-31

1 Ce cas a été soumis au Comité pour l’examen de problèmes systémiques possibles concernant les soins aux personnes âgées en FSLD relativement à un décès

• Il faudrait rappeler aux FSLD l’importance de suivre les recommandations du fabricant sur l’utilisation sécuritaire des lève-






causé par une chute accidentelle d’un lève-personne.

personne et des chariots, et de voir à ce que des programmes de formation et d’entretien soient mis en place et respectés.

2015-32

1 Ce cas a été soumis au Comité parce qu’un incident de piégeage dans un lit a causé le décès d’une femme de 88 ans au FSLD où elle habitait.

• Santé Canada devrait porter attention à :

- la conception des côtés de lit afin que les incidents de piégeage soient évités;

- l’utilisation d’alarmes de sortie de lit plus efficaces.

• Autre

2015-33

1 Le Comité a examiné et commenté les circonstances entourant le décès d’une femme de 95 ans en raison des préoccupations soulevées par la famille concernant le congé précoce reçu par la défunte et l’insuffisance des services de réadaptation offerts après sa chirurgie à la hanche.

• Il faudrait rappeler aux professionnels de la santé l’importance de consigner des notes d’évolution complètes et précises concernant les décisions relatives au traitement et les évaluations.


2015-34

3 Ce cas a dû être soumis au Comité parce que le mode de décès déterminé était un homicide. La personne de 81 ans est décédée après avoir été poussée par un autre résident (résident B) au FSLD où tous deux habitaient.

• Nous encourageons les fournisseurs de soins de santé et les équipes mobiles de santé mentale gériatrique à envisager un aiguillage rapide des résidents de FSLD vers le Projet ontarien de soutien en cas de troubles du comportement s’ils souffrent de démence et






d’une maladie mentale grave et présentent des problèmes de comportement.

• Il faudrait rappeler aux fournisseurs de soins de santé que des personnes souffrant d’une maladie mentale grave vivent en FSLD, et qu’il est possible que les comportements préoccupants qui surviennent ne soient pas liés à une démence, mais à une maladie mentale grave. Si un comportement problématique (p. ex., agression, détérioration de l’état mental, etc.) se manifeste dans un contexte de maladie mentale mal contrôlée, une consultation psychiatrique urgente est recommandée.

• Il faudrait rappeler aux fournisseurs de services en santé mentale que les FSLD n’ont pas pour mission de traiter des patients en psychiatrie gériatrique et qu’ils ne possèdent pas les ressources nécessaires pour prendre en charge







les patients ou les résidents atteints de graves troubles psychiatriques.

2015-35

1 Ce cas portait sur le décès d’un homme de 88 ans survenu à l’hôpital après son transfert de la maison où il vivait avec sa femme et son fils. Le Comité a examiné les circonstances entourant ce décès en raison de préoccupations soulevées concernant la sécurité des personnes âgées fragiles qui vivent à la maison et les soins prodigués à de telles personnes.

• En présence d’un possible cas de mauvais traitement ou de négligence d’une personne âgée, il est essentiel que la personne âgée en question soit interrogée à l’écart de l’agresseur présumé, dans un environnement sécuritaire où la confidentialité de l’entrevue est garantie. Il est essentiel que les conditions de l’entrevue soient optimales pour la personne âgée, ce qui comprend la présence d’un interprète formé si la personne ne peut s’exprimer correctement en anglais. Les personnes âgées maltraitées sont vulnérables et ne dénonceront pas de mauvais traitements en présence de l’agresseur présumé ou si celui-ci sert d’interprète.

Communi-cations et documen-tation

Autre


Les questions et les commentaires peuvent être adressés à : Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée Bureau du coroner en chef 25, avenue Morton Shulman Toronto (Ontario) M3M 0B1 mailto:[email protected]


Bureau du coroner en chef Province de l’Ontario … · • En 2015, le Comité a examiné 35 cas,...

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