Numéro de licence (si renouvellement)

NomPrénom

Date de naissance / /Catégorie

Téléphone du licencié (1) Fixe : Portable :

Email du joueur (2)

Téléphones parents (1)(personnes à prévenir)

  Père :Mère :

Noms des Parents (2) Mr MmeProfessions des parents

Email des parents (3)Important

Nom et Adresse TelMédecinréférentHôpital / clinique

Contre-indications médicales éventuelles1)2)3)

(1) Utile et important pour vous joindre rapidement (secrétariat, entraîneur, coach)(2) Si le(s) nom(s) est (sont) différent(s) de celui du joueur(3) Important pour vous faire parvenir des infos / événements sur votre club et votre équipe

Autorisation Parentale   : Je soussigné(e) demeurant agissant en qualité de de l’enfant L’autorise à participer aux activités de l’ADA Blois Basket 41. M’engage à ce qu’il (elle) participe aux entraînements, épreuves, concours, championnats et déplacements. Autorise les Responsables de L’ADA Blois Basket 41 à faire effectuer en cas d’urgences, toutes interventions

médicales, chirurgicales, dentaires nécessaires. L’autorise à effectuer les déplacements dans des véhicules de parents de joueurs, de responsables du club et dans

les véhicules mis à disposition par le club. Autorise le club à prendre mon enfant en photo ou en vidéo au cours des activités basket et à les utiliser au

travers des différents supports de communication.

Fait à   : Signature   :

Le / / 2012

(Merci de remplir le document lisiblement)

(1) Utile et important pour vous joindre rapidement (secrétariat, entraîneur, coach)(2) Si le(s) nom(s) est (sont) différent(s) de celui du joueur(3) Important pour vous faire parvenir des infos / événements sur votre club et votre équipe

Participation dans le clubComme toute association, notre club a besoin de nombreux bénévoles pour assurer l’ensemble des tâches nécessaires au bon déroulement d’une saison sportive. Vous aussi, vous pouvez nous aider !

Nom, prénom : Téléphone : Se propose pour :Assurer le rôle d’accompagnateur d’équipe de mon enfant (veiller au bon déroulement de l’organisation de la vie de l’équipe en lien avec l’entraîneur).Suivre une formation d’OTM (Officiel Table de Marque) d’entraîneur ou d’arbitre.Etre parfois responsable de salle lors de matchs le week-end (chargé de l’accueil & du bon déroulement du match).Participer à l’organisation et l’accueil au palais des sports le samedi soir lors des matchs de l’équipe première.Etre candidat pour le conseil d’administration (élection en décembre lors de l’AG statutaire) pour mettre mes compétences au service du club.Apporter mon aide pour l’organisation des évènements festifs du club.Apporter une aide ponctuelle si besoin (vie des équipes, aide administrative, autres précisez : ____________).

Cochez une ou plusieurs casesFait à Blois, le _____/______/ 2012 Signature :

Comment est réparti le montant de votre licence   ? Le graphique ci-dessous représente la répartition moyenne de votre licence entre les différentes instances du basket et votre club de l’ADA Blois Basket 41.

La part restant au club (44%) participe au fonctionnement de l’ensemble de la structure :

43 personnes interviennent auprès de nos licenciés tout au long de la saison dont une grande majorité est diplômée:

- 4 BEES2 (Brevet d’état niveau 2)- 4 BEES1- 1 Entraîneur Région- 4 Entraîneur Jeune - 15 Initiateurs- 15 Animateurs club

L’ADA Basket en 2011/2012, c’est 273 licenciés : - 23 équipes dont : 2 en championnat de France

10 en championnat Régional11 en championnat Départemental

- 70h00 d’entraînements hebdomadaires dispensés par 40 entraîneurs sur 8 sites différents. - De multiples actions conviviales (Basket en Famille, galette, fête du club, Match des parents, Sweety’s Park…) - Tous les licenciés du club ont la possibilité de s’entraîner 2 fois / semaine avec du matériel adapté. - Des stages gratuits proposés aux licenciés durant les vacances scolaires. - Une Ecole d’Arbitrage. - Des formations d’entraîneurs & d’officiels de table de marque (O.T.M.). - L’entrée gratuite aux matchs de l’équipe Nationale 1 au Palais des Sports.