Bulletin d'adhesion 2018 - … · CRÉDIT AGRICOLE SUD RHÔNE ALPES Siège Sociat: 15-17 rue Paul...
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Bulletin d’adhésion 2018 « Avez vous acquis d’autres Type 23 en 2017» Nom : ____________________________ Prénom : ________________________________ Adresse : ___________________________________________________________________ Code postal : ______________ Ville : _________________Pays : _______________________ Tél : ____________________________ Portable : _______________________________ E-mail : ______________________________ @ ___________________________________ Possédez-vous un U23 ? Oui Non Si oui, merci d’indiquer : Type : ____________________________ Année : ___________________________ N° de série : _______________________ Etat : _____________________________ Carrosserie (et éventuellement carrossier) : __________________________________ Règlement de 30€ par chèque libellé à l’ordre du Club U23 Passion ou de 30€ par virement Obligatoire pour hors France métropolitaine Club U23 Passion Chez M. Ivan Lavallade 15 route de Bellevue 16150 Chabanais
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Bulletin d’adhésion 2018« Avez vous acquis d’autres Type 23 en 2017»
Nom : ____________________________ Prénom : ________________________________Adresse : ___________________________________________________________________Code postal : ______________ Ville : _________________Pays : _______________________Tél : ____________________________ Portable : _______________________________E-mail : ______________________________ @ ___________________________________Possédez-vous un U23 ? Oui NonSi oui, merci d’indiquer :Type : ____________________________ Année : ___________________________N° de série : _______________________ Etat : _____________________________Carrosserie (et éventuellement carrossier) : __________________________________
Règlement de 30€ par chèquelibellé à l’ordre du Club U23 Passion
oude 30€ par virement
Obligatoire pour hors France métropolitaine
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