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Bulletin bimestriel édité par l’Association du Corps Médical Privé de la wilaya de Chlef

N° 23 Novembre - Décembre 2002

Meilleurs vœux à l’occasion de Aïd El Fitr

Dossier :

Les enfants d’Ibrahim El Khallil Tournoi du 1er novembre 54:

Le trophée à l’ACMPC L’amalgame d’argent … et le dentiste Cas cliniques :

- Sphérocytose héréditaire - Crescendo, décrescendo

La recherche d’un vaccin anti-sida : Que de difficultés à surmonter !

L’hypospadias

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Bulletin bimestriel édité par l’Association du Corps Médical Privé de la wilaya de Chlef

Adresse : CHLEF MEDICAL CLUB Haï Zeboudj - Route de Radar 02.000 - CHLEF

Tel : (027) 77.70.44 Fax : (027) 77.18.63 e-mail : chlefmedical@yahoo.fr

DIRECTEUR DE LA PUBLICATION Dr Ahmed BENKHALED COMITE SCIENTIFIQUE

Dr A. ARAÏBI Dr A. BENKHALED Dr B. BOUGHARI Dr A. BOUZANA Dr T. DEHABA

Dr M. EL HOUARI Dr M. GHRIS Dr M. KOUADRI Dr N. ZIDANE

A la veille de l’Aïd El Fitr, l’association du corps médical privé

de la wilaya de Chlef a tenu encore une fois à manifester sa

solidarité avec les catégories sociales défavorisées parmi la

population de la wilaya. Le climat de piété aidant, et sensible à l’état de dénuement

et de désolation qui caractérise le vécu quotidien d’une

frange nombreuse de nos concitoyens, le bureau de l’ACMPC

a programmé une action caritative d’envergure à la fin du mois

de Ramadhan. L’Aïd El Fitr étant après tout une fête de l’enfant, notre

choix s’est porté sur les élèves de l’école des malvoyants de

radar à Chlef.

Les membres de la commission sociale de l’ACMPC ont pris contact avec la direction de ladite école pour connaître les

paramètres staturo-pondéraux de chaque enfant. Suite à la

collecte de ces renseignements, ils ont acheté l’habit à la jus-

te taille et les chaussures à l’exacte pointure de chacun.

Ainsi, tous les pensionnaires de cette école, au nombre de 65 élèves (44 garçons et 21 filles), ont bénéficié de notre

action de solidarité.

La cérémonie de remise des habits de l’Aïd a eu lieu au

niveau de l’école des jeunes aveugles le 27ème jour du mois du

jeûne correspondant au 3 décembre 2002. Une cérémonie simple, sans fanfare ni tambour, à laquelle ont assisté, outre

les élèves de l’établissement, le staff administratif et pédagogi-

que, des membres de notre association ainsi que quelques

correspondants de presse. La joie des enfants était immense car en ce jour-là, ils célébraient à la fois la journée mondiale

de l’handicapé, le 27ème jour de Ramadhan et l’approche

de l’Aïd.

Bonne fête à tous !

Nous ne vous apprenons rien en disant que ce sont

les finances qui gouvernent le monde, aujourd’hui plus

que jamais. Les bouleversements intervenus dans

l’économie nationale durant les deux dernières décen-nies ont eu des répercussions sociales fâcheuses

sur une frange de la population de plus en plus nom-

breuse. Le taux de chômage est élevé ; la pauvreté

prend des proportions alarmantes ; la malnutrition

revient ; des maladies dont la diffusion est favorisée par nos insuffisances en matière d’hygiène (ce qui

peut nous amener à évoquer la problématique de l’eau

chez nous) et la promiscuité (qui peut également

amener à débattre des conditions de l’habitat) … Nous ne voulons pas polémiquer à propos du devoir

de l’État de réparer « la casse » résultant de ses choix

politiques et économiques. Disons qu’il fait ce qu’il peut

pour remédier à la situation. Nous voulons surtout

insister sur le devoir de la société à mobiliser toutes les énergies pour améliorer les conditions d’existence des

gens, notamment des catégories sociales les plus

défavorisées. Entre concitoyens, réagir - au moins par

les sentiments - à la détresse des autres, ne pas être

indifférent à leur misère, serait le minimum d’humanis-me exigible d’une bonne conscience, pour ne pas dire

le seuil le plus bas de la foi.

Outre-mer par exemple, où le capital est plus pesant

et où les dégâts d’un libéralisme - encore plus rude que le nôtre - devraient être par conséquent plus criards

(selon une logique toute descartienne!), la société

arrive quand même à assurer quasiment à tous plus

que les besoins essentiels d’une vie décente ; bref, elle

arrive à se prendre en charge. Comment y parvient-elle ? Leur succès réside sans doute dans le fait que la

solidarité sociale soit devenue une conscience collecti-

ve, une exigence permanente (non circonstancielle),

l’expression d’un sens civique communément partagé … ou encore une possibilité structurée de se revalori-

ser (ou de se réhabiliter) au sein de la collectivité pour

les uns ou de prétendre à un soutien pour les autres.

Bien sûr, l’entrain de ces valeurs et des ces vocations

est assuré par un mouvement associatif très fort. Chez nous, il se passe des actions de solidarité fort

louables mais qui restent au stade d’initiatives conjonc-

turelles et d’entreprises désordonnées. Le sens de soli-

darité existe mais ce dont on a besoin, c’est une culture

de la solidarité. Le sens, n’importe lequel, il se met en branle spontanément, dès qu’on le sollicite. Mais la

culture, c’est autre chose. C’est un labeur de longue

haleine. Dr Ahmed BENKHALED

Éditorial :

Fête de l’Aïd El Fitr:

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L’association du corps médical

privé de Chlef a participé le lundi

27 ramadhan dernier à une campagne

de circoncisions collectives en répon-dant favorablement à la sollicitation de

la direction de la culture de la wilaya

de Chlef.

L’ACMPC a pris à sa charge

l’organisation technique de l’opération qui s’est déroulée au sein de la

clinique El Ihsène en présence des

représentants de la wilaya et des

parents des enfants concernés. Ces derniers, bien parés à l’occa-

sion, étalant avec une certaine osten-

tation tout innocente leurs superbes

tenues traditionnelles, accompagnés

de leurs proches et de leurs amis ont commencé à affluer et à se regrouper

dans le hall de réception de la clinique

dès le début d’après-midi.

À leur relative inquiétude, compré-

hensible, à la vue des médecins arrivés en groupe au pavillon des

urgences qui a été aménagé à l’occa-

sion en salle d’opération, les enfants

se sont rapidement familiarisés avec

le personnel soignant. Les plaisante-

ries et cajoleries des docteurs ont eu

un effet immédiat sur leur moral. L’opération entamée vers 15h 30mn

a duré une vingtaine de minutes ;

la dizaine de circoncisions au pro-

gramme ont été pratiquées sans que

l’on relève la moindre complication. En fait, il y avait plus de médecins

volontaires que de candidats au rituel

hérité de la tradition du patriarche

Ibrahim El Khallil. Les youyous des mères ont accom-

pagné la sortie de chaque enfant

circoncisé du bloc improvisé. Confor-

tablement installés dans une aille du

bâtiment, du lait, des dattes et des bonbons ont été offerts aux enfants.

Après que leurs larmes ont séché,

d’autres présents leurs ont été don-

nés, des jouets et de l’argent pour

certains de la part de leurs parents comme il est de coutume de la faire

en pareille circonstance.

Les nombreuses photos-souvenir

prises à l’occasion, réunissant méde-

cins, infirmiers, enfants, parents …

qui vont garnir les albums des enfants

rappelleront à ces derniers, pour longtemps encore, ces moments de

grâce lorsqu’ils se sont conformés au

rituel de la purification par la circonci-

sion (tahara équivalent en arabe de

circoncision signifie étymologique-ment purification).

La cérémonie s’est terminée dans la

joie et la satisfaction générale.

Enfin, nous tenons sincèrement à remercier les responsables de la clini-

que El Ihsène et à leur tête le docteur

Berrabha pour avoir bien voulu mettre

à la disposition de l’ACMPC la struc-

ture et le matériel médical nécessaire, gracieusement, contribuant ainsi

grandement au succès de cette opé-

ration. Nous ne manquons pas égale-

ment de remercier tous les confrères

volontaires qui ont répondu à l’appel de notre association pour pratiquer

les circoncisions.

Dr Ahmed BENKHALED

Éditorial : la culture de la solidarité Éditorial : la culture de la solidarité Éditorial : la culture de la solidarité Éditorial : la culture de la solidarité - Dr A. BENKHALED ……………………………….... page 2 À l’approche de l’Aïd El Fitr : À l’approche de l’Aïd El Fitr : À l’approche de l’Aïd El Fitr : À l’approche de l’Aïd El Fitr : - La joie des enfants malvoyants - Dr A. BENKHALED ………………………………...…...page 2 - Les enfants d’Ibrahim El Khallil - Dr A. BENKHALED ……………….. …… …………..page 3

Tournoi de football du 1er novembre 54 : le trophée à l’ACMPC Tournoi de football du 1er novembre 54 : le trophée à l’ACMPC Tournoi de football du 1er novembre 54 : le trophée à l’ACMPC Tournoi de football du 1er novembre 54 : le trophée à l’ACMPC - Dr N. BENBOUALI ……………………………………………………………………………………………….. ………………………………….page 4 Médecins illustres : Ibn Zuhr Médecins illustres : Ibn Zuhr Médecins illustres : Ibn Zuhr Médecins illustres : Ibn Zuhr ---- Dr T. DEHABA ………………………………………………………………page 5 Cas cliniques : Microsphérocytose héréditaire Cas cliniques : Microsphérocytose héréditaire Cas cliniques : Microsphérocytose héréditaire Cas cliniques : Microsphérocytose héréditaire - Dr N. ZIDANE ………………….....page 5 Le médecin et la loi : la responsabilité de la clinique privée Le médecin et la loi : la responsabilité de la clinique privée Le médecin et la loi : la responsabilité de la clinique privée Le médecin et la loi : la responsabilité de la clinique privée - Dr T. DEHABA ……………………………………………………………………………………………………………………………………….……..page 6 La maladie de Fabry La maladie de Fabry La maladie de Fabry La maladie de Fabry - Dr N. ZIDANE …………………………………………………………………………….…….….page 6 Le dossier : la douleur Le dossier : la douleur Le dossier : la douleur Le dossier : la douleur - Dr B. BOUGHARI ……………………………….…………….……………..pages 7-12 La recherche d’un vaccin antiLa recherche d’un vaccin antiLa recherche d’un vaccin antiLa recherche d’un vaccin anti----sida : que de difficultés à surmonter !sida : que de difficultés à surmonter !sida : que de difficultés à surmonter !sida : que de difficultés à surmonter !…....page 13 L’amalgame d’argent et le dentiste L’amalgame d’argent et le dentiste L’amalgame d’argent et le dentiste L’amalgame d’argent et le dentiste (1ière partie) - Dr A. ARAÏBI .……..pages 14-15 Chlef Médical à lu pour vous Chlef Médical à lu pour vous Chlef Médical à lu pour vous Chlef Médical à lu pour vous ………………………………………………………………………..………………………....page 16 L’ABC de biologie : l’INR L’ABC de biologie : l’INR L’ABC de biologie : l’INR L’ABC de biologie : l’INR - Dr T. DEHABA …………………………………..…………………….….…………page 17 L’hypospadias L’hypospadias L’hypospadias L’hypospadias - Dr KHALOUFI ……………………………………………………………………...……….……...pages 18-19 Cas clinique : Crescendo, décrescendo Cas clinique : Crescendo, décrescendo Cas clinique : Crescendo, décrescendo Cas clinique : Crescendo, décrescendo - Dr T. BERRABHA ……………………………...page 20

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C’est dans la salle omnisports Nasri que l’ACMPC a honoré, encore une fois, ses engagements en célébrant la fête du 1er novembre 1954 par l’organisation du traditionnel tournoi de football, regroupant cette fois-ci, outre l’ACMPC, les vétérans de l’ASO et deux équipes médicales venues de Mazouna et de Mohammadia.

Fidèle à ses habitudes, l’ACMPC, grâ-ce à une organisation impeccable, a

tenu à consacrer une gloire du football asnami «Zaïri Mohamed» ancien demi-offensif de l’ASO des années 70 - 80.

C’est dans une ambiance bon enfant et devant un public clairsemé que le tournoi a débuté le mercredi 31octobre à 14h 30 suite au tirage au sort par le coup d’envoi de la 1ère demi-finale op-posant les anciens de l’ASO à l’équipe de Mazouna. Contre toute attente, cette dernière a mené le bal à chaque fois avant d’être rejointe par les vieux de l’ASO qui par expérience ont su égaliser au moment opportun pour terminer le match à 3 à 3. La série de tirs au but a permis aux coéquipiers de Meksi et de Megharia, toujours

égaux à eux-mêmes de l’emporter. Ce qui ne reflète nullement la physiono-mie de la rencontre qui nous a fait dé-couvrir une équipe de Mazouna très athlétique pratiquant un football aca-démique à l’instar du Dr Hamdad et de leur meneur de jeu Zerrouki.

La 2ème demi-finale a mis aux prises l’ACMPC à l’équipe de Mohammadia. La rencontre s’est distinguée par un engagement physique musclé et des phases de jeu spectaculaires surtout du côté de l’ACMPC bien menée par nos trois docteurs Berrabha, Berrou-dja et Mâameri. Nos capés qui tenaient à se qualifier en finale l’ont emporté logiquement par le score sans appel de 3 à 1.

Le vendredi 1er novembre, en début d’après midi a commencé le match de classement opposant l’équipe de

Mazouna à celle de Mohammadia. L’équipe de Mohammadia s’est renfor-

cée en la circonstance par 4 nouveaux éléments appelés à la rescousse après la débâcle enregistrée face à l’ACMPC. Le match pour la 3ème place, très équi-libré, s’est terminé le score de parité de 3 à 3. La série de tirs au but a vu l’équipe de Mohammadia l’emporter ce qui n’enlève rien au mérite de l’équipe de Mazouna qui a gratifié le public présent d’un jeu très plaisant.

La finale tant attendue entre le tenant du trophée (l’ACMPC) et «son rival de toujours», les vétérans de l’ASO, s’est déroulée sous le signe de la revanche et à l’occasion, ces derniers se sont présentés avec une équipe très compétitive avec Saoui, Djelly, Belaïd Bouali, Meksi, Megharia Fodhil, Sayahi et Touati.

L’équipe de l’ACMPC, très enthou-siaste et flattée par le succès de la veille s’est néanmoins présentée amoin

drie par l’absence des docteurs Zidane et Bencheikh. Ce qui ne l’empêche pas de tenir la dragée haute aux an-ciens de l’ASO dans une rencontre où, comme dans toute finale, l’enjeu dicte aux deux teams de jouer la rigueur collective et l’engagement physique, très souvent au dépend du spectacle.

Le match se termine par un score de 3 à 1 en faveur des nôtres et ainsi, l’ACMPC remporte pour la troisième fois consécutive le tournoi du 1er novembre. Ce trophée est venu récompenser fort justement nos joueurs qui se sont donnés à fond pour relever le défi.

A signaler que la finale a été rehaus-sée par la présence de quelques notables de la ville de Chlef; citons messieurs El Houari Belkacem, Chorfa Belkacem, Sayah Abdelkader et Ali Hadji qui à chaque fois ne ménage aucun effort pour honorer et de sa présence et par des «présents» offerts au véritable lauréat du tournoi, consa-

cré en la personne de Mr Zaïri Moha-med. En fin de tournoi, ce dernier a éga-lement reçu des cadeaux de l’ACMPC des mains de nos honorables invités.

A signaler l’absence remarquée des autorités locales qui mêmes invitées n’ont pas daigné assister, pour des motifs que l’on ignore.

Tous les acteurs de ce tournoi ainsi que les invités sont unanimes à dire que

cette manifestation sportive est une réussite et ont encouragé les organi-sateurs (des membres du bureau de l’ACMPC) à continuer dans leur élan pour être toujours à la fête lors de la célébration d’anniversaires nationaux.

Les joueurs Hamadache (Moham-madia), Zerrouki (Mazouna), Tegguer (ACMPC) et Meksi (vétéran ASO) ont été élus «meilleurs joueurs du tournoi»

Rappelons que dans la soirée du 31 octobre, l’association a organisé un dîner dans un restaurant de la ville en l’honneur des équipes hôtes et auquel a pris part Mr Zaïri et ses amis. L’oc-casion était fort propice pour entamer une discussion générale entre tous les confrères présents dans les lieux. Après le repas, la «ronde» s’est formée spontanément. Sirotant leur thé, chacun des membres de l’assistance a donné son opinion sur les raisons de la désaffection constatée du corps médical vis-à-vis des activités asso-ciatives et notamment des rencontres de FMC. L’échange d’idée et d’expé-rience a été très bénéfique, à tous.

Remercions enfin, toutes les parties (dont le Dr Nourredine Amari) qui ont contribué financièrement au succès de ce tournoi.

Compte-rendu du Dr Nasr Eddine BENBOUALI

Football en salle : tournoi du 1er novembre:

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Le garçon T. A. âgé de 5ans,

originaire et demeurant à Chlef,

présente une anémie chronique.

Anamnèse Le début remonte au 4ème jour

de vie, marqué par l’apparition

d’un ictère. L’enfant fut admis à

l’hôpital de Chlef où il bénéficie

d’une transfusion sanguine. A l’âge de 5 ans, devant la persis-

tance de l’ictère, les parents

consultent à nouveau.

La FNS pratiquée révèle une anémie microcytaire normochro-

me avec élévation de la bilirubi-

némie totale. L’électrophorèse de

l’hémoglobine réalisée revient

quant à elle normale ; l’échogra-phie abdominale montre une li-

thiase vésiculaire avec une splé-

nomégalie homogène.

L’enfant est alors hospitalisé au CHU de Beni Messous pour un

complément d’investigation de son

anémie hémolytique.

Antécédents Premier enfant issu d’une gros-

sesse à terme. Absence de con-

sanguinité. Période néonatale cal-

me. Vaccination correcte . Déve-

loppement psychomoteur normal. Père suivi pour anémie hémolyti-

que type Minkowski Chauffard,

diagnostiquée en France.

Examen clinique Eutrophie staturo-pondérale.

Cet examen constate un ictère

cutanéo-muqueux avec pâleur

muqueuse modérée, une hépato-

mégalie globale et indolore

associée à une splénomégalie

type ІV

Examens complémentaires :

FNS = anémie microcytaire,

normochrome, régénérative.

- HB = 9,3g/dl VGM = 77µз

- CCMH = 35 g/dl

- Réticulocytes =36000/mmз - Bilirubine totale = 100mg/l

- directe = 40mg/l

- indirecte = 60mg/l

- Frottis de sang : présence de sphérocytes polychromatophiles

- Test de résistance globulaire :

montre une fragilité osmotique

aux solutions hypotoniques de

NaCl avec hémolyse précoce en faveur de la microspherocytose

héréditaire.

L’échographie abdominale mon-

tre une lithiase vésiculaire, avec

splénomégalie homogène et rate accessoire.

Conclusion Il s’agit d’un garçon de 5 ans,

originaire de Chlef qui présente une anémie hémolytique chroni-

que dont les différents examens

para-cliniques ont confirmé le

diagnostic d’une microspherocy-tose héréditaire de Minkowski

Chauffard identique a son père. Il

nécessite une splénectomie

a p r è s v a c c i n a t i o n a n t i -

pneumococcique avec un suivi

Cas clinique :

Dr N. ZIDANE

Abû Maruane Ibnou Abdoulmalek Ibn Zuhr est

le descendant le plus illustre d’une famille de

médecins.

Né à Séville où il fait ses études en médecine, son père Abû Ala, lui-même médecin, est pour

beaucoup dans ce choix. Son sérieux et sa

compétence font de lui un médecin réputé.

Ibn Zuhr s’intéressa également à la poésie.

Il a voyagé plusieurs fois au Maroc, du temps des almohades. Le grand Sultan Yazid Ibn

Tachfine le mit en prison pour des raisons politi-

ques. Il en sortit sous le règne du sultan Abdou

El Moumen. Celui-ci l’estimait beaucoup et en fit même son Vizir. Il était tout temps à la tâche,

jour et nuit, soit à examiner un patient soit à rédi-

ger ses observations. En effet, il a écrit beau-

coup de livres dont le plus célèbre est sans dou-

te « At-Tafsir » écrit à la demande de son disci-ple Averroès. Ce livre a été traduit plusieurs fois

en latin.

Ibn Zuhr a décrit la gale, la paralysie vélo-

palatine, l’otite aiguë moyenne suppurée, la péri-

cardite purulente ; il a mentionné l’utilisation de la sonde oesophagienne, les lavements nutritifs,

des injections sous cutanées et l’autopsie. Il n’ai-

mait pas s’occuper de philosophie et critiquait les

médecins philosophes. Parmi ses fils et petits-fils, il y eu des médecins

connus tels que Abû Bakr, Abû Muhammad,

Abdul Malek et Abdou El Ala.

Dr DEHABA T. Bibliographie : Figures de médecins arabes

Médecins illustres :

1101 –1161

Jeudi 19 décembre 2002 à Chlef

L’ACMPC organise dans le cadre des activités de formation médicale continue un atelier pratique de diabétologie le jeudi 19 décembre 2002 (en matinée) encadré par une équipe de diabétologues venus d’Alger habitués à animer les journées médicales consacrées à ce sujet.

Inscription préalable indispensable Auprès de : Dr Berrabha (clinique El Ihssene Chlef Dr Zidane - rue Emir AEK Chlef Dr Benkhaled - rue Bounâama Chlef Dr Zidane Toumi - Sidi Akacha Dr Boughari - Chettia Dr Boukhlef - Oued Sly

Frais d’inscription : 500 DA (déjeuner inclus)

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Dans quels cas peut-on engager la

responsabilité d’une clinique privée (suite)

Rubrique présentée par Dr Tewfik DEHABA

Exemples : Manquement à son obligation d'organisation

et de bon fonctionnement (mise à disposition

d'un personnel médical et paramédical quali-fié, du matériel nécessaire en bon état de

fonctionnement...), de surveillance, de soins...

Exemples : - Absence de permanence de médecins

anesthésistes réanimateurs pouvant interve-nir dans les délais nécessaires.

- Manquement dans l'organisation de la

concertation entre les chirurgiens et l'unique

médecin anesthésiste de la clinique pour établir un programme opératoire.

- Retard excessif mis par une clinique à

fournir du sang approprié à une patiente qui

subissait une intervention chirurgicale.

- Équipement inadéquat d'une salle

d'opération

- Défaut de surveillance électronique

en salle de naissance dans une clinique

d'accouchement.

- Obligation de surveillance : elle pèse sur les cliniques dans le cadre du contrat

d’hébergement qu’elles concluent avec les

patients. Il s'agit d'une obligation de pruden-

ce et de diligence dont les exigences varient selon l'état du patient.

Exemples : - Chute d'un patient opéré sous anesthésie

générale le jour même, traité par antalgiques

et somnifère, perfusé, en se rendant aux

toilettes attenantes à sa chambre et dont

la porte avait été laissée entrouverte et la

lumière allumée. - Chute d'une patiente dans un établisse-

ment psychiatrique, qui voulait descendre

de son lit dépourvu de barreaux alors

qu'elle avait déjà été hospitalisée pour état

dépressif avec intoxication éthylique - Patient ayant chuté de son lit alors qu'il se

trouvait encore au service de réanimation

post-opératoire et qu'il était encore sous

l'emprise de l'anesthésie. - Patient chutant de la table après un

examen radiologique, alors qu'il était laissé

sans surveillance

- Suicide du patient : les obligations de la

clinique varient selon le degré d'atteinte du malade, sa dangerosité pour lui-même ou

pour autrui et le traitement administré. La

clinique peut être exonérée de responsabilité

si le comportement du patient ne révélait

aucune tendance suicidaire ou si l'établisse-ment n'a pas été informé des traitements

antérieurs du patient pour dépression et des

risques d'une nouvelle tentative de suicide.

La clinique peut également être tenue res-ponsable du fait d'un malade mental hébergé

par la clinique et qui a causé des dommages

à un tiers.

A suivre

La transmission est génétique liée au chromosome X La maladie de Fabry est dite « liée à

l’X » car l’anomalie génétique est si-tuée sur le chromosome X. Dans cette situation, il n’existe pas de transmis-sion X de la maladie entre le père et ses descendants masculins car le chromosome X paternel est transmis uniquement aux filles.

Profil de la maladie Chez les patients atteints de cette

maladie, le déficit ou l’absence d’acti-vité α-galactosidase A se caractérise par une accumulation progressive de GL-3, essentiellement au niveau des parois vasculaires.

Signes cliniques -Insuffisance rénale -Complications neurologiques -Pathologies cérébro-vasculaires -Troubles cardiaques -Baisse de l’acuité auditive et

acouphènes -Troubles digestifs -Angiokeratomes -Asthénie -Accès douloureux intermittents -Acroparesthésies -Hypohydrose -Opacités cornéennes et cristal-

liniennes -Poussées fébriles récidivantes -Frilosité et thermophobie

-Répercussions socio-psychologiques

Confirmation de certitude Elle est obtenue par la mise en évi-

dence d’un déficit en α-galactosidase A (α-GAL) dans le plasma, les leuco-cytes, les secrétions lacrymales ou dans les biopsies tissulaires.

Prise en charge thérapeutique

Elle s’intéresse aux conséquences de

la maladie : pontages coronariens,

dialyse, anticoagulants. Une nouveauté thérapeutique depuis

janvier 2001 : l’enzymothérapie par le

Fabrazyme®.

Dr Nour Eddine ZIDANE Pédiatre Chlef

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Dossier :

« Sensation désagréable et expérience émotionnelle en relation

avec une menace réelle ou potentielle pour l’intégrité physique ».

C’est la définition de la douleur actuellement retenue.

La douleur aiguë constitue

un système d’alarme et

de protection.

La douleur chronique a

perdu son rôle de

conservation de

l’individu ; c’est

«la douleur maladie»

La douleur

constitue le motif

le plus fréquent de

consultation en pratique courante. Elle retentit grandement sur

la vie quotidienne du malade. Elle altère son confort, sa qualité

de vie et diminue son énergie.

Dossier préparé par Dr Benyoucef BOUGHARI

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La plupart des syndromes douloureux chroniques méritent d’être abordés selon une double approche médicale et psychologique en respectant quelques règles : - Écouter le malade, croire à sa douleur, ne jamais mettre en doute la réalité des syndromes douloureux. - Ne pas se faire prendre, en revanche, dans le jeu de manipulation de la part du patient en égard du risque d’amplifier la demande de bénéfices sociaux et pécuniaires - La prise en charge de ces patients demande beaucoup de temps, de compréhension et de disponibilité.

La douleur résulte de l’intégration dans le système nerveux central d’un message afférent nociceptif, relayé de proche

en proche et sans contrôle de différents systèmes modulateurs.

Les stimulis à potentiel douloureux qu’ils soient d’origine mécanique, thermique ou électrique entraînent une excitation : � des récepteurs spécifiques à

seuil bas (mécanique ou thermique) qui renseigne sur la modalité de l’a-gression.

� des terminaisons libres qui infor-ment sur la nature du stimulus. Ces nocicepteurs regroupent :

- les mécanorécepteurs à bas seuil d’excitabilité et à large champ récepteur répondant à des stimula-tions mécaniques intenses associés essentiellement au fibres A delta.

IIII---- Les récepteurs périphériquesLes récepteurs périphériquesLes récepteurs périphériquesLes récepteurs périphériques

Une douleur aiguë peut souvent

être reportée à une cause précise et

requiert un traitement spécifique.

La douleur d’apparition récente, aiguë, est un signal d’alarme, un

symptôme dont la fonction est de

protéger l’organisme.

Son mécanisme et son traitement

dépendent de la cause. C’est une sensation vive et cuisan-

te qui s’inscrit dans un tableau clini-

que d’évolution rapide.

En cas d’échec thérapeutique, la douleur peut évoluer vers la chro-

nicité, suscitant des consultations

itératives et de nombreux essais de

traitement médicaux et chirurgicaux,

parfois à l’origine d’aggravation

secondaire.

Lorsque la cause de la douleur

échappe à un traitement curatif, celle-ci devient chronique et peut être

considérée comme une «maladie» à

part entière.

Exemple de douleur aiguë : - Les douleurs post-opératoires. - Les douleurs viscérales abdomina-

les ou pelviennes qui peuvent

être des urgences chirurgicales ou

simuler des tableaux d’urgences opératoires.

- Les douleurs de fractures.

- Les douleurs du travail en

obstétrique.

- Toutes les douleurs aiguës secon-daires à une pathologie médicale

La douleur aiguë La douleur aiguë La douleur aiguë La douleur aiguë Dossier :

- les récepteurs polymodaux beau-coup plus nombreux à seuil d’excita-bilité élevé, petite surface de champ récepteur, décharge de type tonique persistant après l’arrêt du stimulus. Les messages douloureux cheminent donc dans des fibres de petits cali-bres A delta C.

La douleur La douleur La douleur La douleur chronique chronique chronique chronique

C’est une douleur rebelle aux traite-

ments antalgiques usuels qui évolue

depuis au moins 3 à 6 mois.

Il ne s’agit pas d’un signe d’appel mais d’une entité morbide à part

entière, réalisant le «syndrome

douloureux chronique».

On distingue deux types de douleur

chronique : 1/ la douleur par excès d’afférences

nociceptives due à une hyperstimula-

tion des terminaisons libres sous

l’effet de lésions tissulaires : (cancéreuse - inflammatoire - cicatri-

cielle …) survenant sur un système

nerveux intact.

2/ les douleurs par défaut d’inhibition

ou douleur de désafférentation due à la destruction des fibres à destinée

lemniscale.

Mécanismes anatomoMécanismes anatomoMécanismes anatomoMécanismes anatomo----physiologiquesphysiologiquesphysiologiquesphysiologiques

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Mécanisme physiopathologique de la douleurMécanisme physiopathologique de la douleurMécanisme physiopathologique de la douleurMécanisme physiopathologique de la douleur

Ce mécanisme correspond à la

représentation la plus usuelle de

la douleur :

Un processus va activer au niveau périphérique, le système

physiologique de transmission de

messages nociceptifs. Ce sont les

douleurs les plus fréquentes.

Cliniquement, elles s’expriment par un rythme mécanique (aug-

mentation de la douleur par l’acti-

vité physique) ou inflammatoire

(réveil nocturne par la douleur) Il s’agit souvent de douleur

aiguë (traumatique, infectieuses…).

Les grosses fibres myélinisées A

bêta véhiculent les sensibilités tactiles,

épicr i t iques et propriocept ives

IVIVIVIV---- Les centres récepteursLes centres récepteursLes centres récepteursLes centres récepteurs

Il n’existe pas un seul centre ou le

message nociceptif deviendrait dou-

leur consciente. Trop de voies ascen-

dantes et trop de régions du cerveau sont impliqués.

On distingue différents niveaux

d’intervention du cerveau dans la

perception de la douleur :

� � � � La composante sensitivo-discriminative correspond à ce qui

est ressenti par le patient (type de

douleur, localisation, irradiation,

facteur aggravant ou soulagent ).

���� La composante affective : détermine la place que prend cette

douleur (sensation simplement pénible

ou intolérable) et peut motiver une

consultation médicale. ���� La composante cognitive : fait

appel à l’expérience et à l’acquis

éducatif et social ; elle permet au

patient de situer la douleur et lui

donner une signification. ���� La composante comportemen-

tale : est cruciale pour le médecin puisqu’elle détermine la façon dont le

patient va exprimer sa douleur; cette

dernière dimension résulte des 3 pre-

mières et varie extrêmement d’un patient à un autre.

Les fibres nociceptives cheminent dans les nerfs

périphériques pour gagner la moelle par la racine dorsale,

leur corps cellulaire est situé dans les ganglions

rachidiens.

On ne connaît pas avec certitude, la nature du neuro-

transmetteur qui va mettre en jeu certains neurones

de la corne dorsale, lesquels achemineront ensuite

l’information vers le cerveau.

IIIIIIIIIIII---- L’L’L’L’étageétageétageétage médullairemédullairemédullairemédullaire

Une douleur immédiate, très locali-sée de courte durée est due à l’excita-tion directe purement physique des nocicepteurs.

Une douleur plus diffuse et prolon-gée quelques secondes plus tard

est due à l’excitation chimique des terminaisons libres par des substan-ces algogènes d’origine cellulaire, libérées par les tissus lésés (ions H+, k+, histamine, sérotonine, bradykini-ne ), créant un état inflammatoire et

une hyperalgie de la région de plus, certaines prostaglandines sensibilisent les nocicepteurs aux substances algogènes.

Des antalgiques anti-inflammatoires agissent sur ses phénomènes essen-

IIIIIIII–––– Les voies périphériquesLes voies périphériquesLes voies périphériquesLes voies périphériques

consciente, leur stimulation même

répétitive, n’entraîne aucune douleur.

La douleur n’apparaît qu’avec

l’augmentation du stimulus mettant

successivement en jeu les fibres A

delta puis C, de petit calibre.

Toutes ces fibres périphériques

afférentes arrivent à la moelle par les

On distingue

trois mécanismes

la douleur par excès de nociception

la douleur neurogène

la douleur psychogène

L’examen clinique trouvera sou-

vent une manœuvre pour la

provoquer, les différentes techni-

ques d’imagerie permettront de

documenter la lésion responsable.

Au plan thérapeutique, il est

logique d’agir sur le processus

périphérique identifié (traitement

étiologique ou d’en éliminer les effets excitateurs en utilisant des

antalgiques d’action centrale ou

périphérique ou enfin d’interrom-

pre le message aux diverses étapes de la transmission

périphérique ou centrale.

AAAA---- la douleur par stimulation nociceptivela douleur par stimulation nociceptivela douleur par stimulation nociceptivela douleur par stimulation nociceptive : : : :

10

CCCC---- la douleur la douleur la douleur la douleur psychogène psychogène psychogène psychogène

Dans certains cas, malgré un bilan

clinique et paraclinique minutieux,

aucune cause à l’origine de la douleur

n’est retrouvée il est préférable de

parler de douleur idiopathique, parfois la sémiologie de la douleur aide à

suspecter une origine psychologique :

description prolixe, variable ou impré-

cise et signes atypiques.

Ce sont des douleurs dues à une lésion et/ou une agression des voies nerveuses

Deux mécanismes de lésion nerveuse au moins peuvent être à l’origine de douleurs neurogènes :

- la compression persistante d’un nerf, d’un plexus ou d’une racine (syndrome canalaire, tumeur, hernie discale...)

- des séquelles de lésions nerveuses. Si les douleurs provoquées par le

premier mécanisme peuvent être qua-lifiées de nociceptives, le second type fait intervenir la notion de désafféren-tation après lésion ou section des afférences périphériques, les neuro-nes des relais spinaux ou supra-spinaux, peuvent devenir hyperexcita-bles sous l’influence de mécanismes imparfaitement élucidés, tels qu’un défaut d’inhibition, le démasquage des connexions excitatives ou enfin une hypersensibilité.

Les principales causes de douleurs neurogènes sont l’amputation à l’origine (de membre fantôme), le zona, la paraplégie, la section d’un nerf.

La nature-même de cette douleur est aisément reconnue dans un contexte neurologique connu ; en revanche, elle est souvent mal identifiée dans les séquelles post-chirurgicales ou au

BBBB---- la douleur neurogènela douleur neurogènela douleur neurogènela douleur neurogène : : : :

a- Les antalgiques L’O.M.S propose de classer les

médicaments en 3 paliers selon leur

puissance d’action.

1°/ Antalgiques non morphiniques La dénomination anciennement don-

née à ces substances (d’antalgiques

périphériques) rend compte du fait

que ces médicaments agissent au moins en partie, au site lésionnel ; ce

sont des médicaments du palier I, qui

sont indiqués dans la douleur d’inten-

sité modérée :

- Le paracétamol : métabolite actif de la phénacetine, c’est un antalgique

anti-pyrétique dénué de propriétés anti

-inflammatoires.

Son association avec des produits

opioïdes est synergique et fait partie

du niveau II de L’OMS. Son action

antalgique est liée à une diminution de la synthèse des prostaglandines par

inhibition de la cyclo-oxygénase qui

serait à la fois centrale et périphéri-

que.

- L’aspirine et les A.I.N.S (anti-inflammatoires non stéroïdiens)

L’aspirine est un anti-inflammatoire,

anti-pyrétique et antiagrégant plaquet-

taire par inhibition irréversible de la cyclo-oxygènase.

Analgésique puissant pour les dou-

leurs à composante anti-inflammatoire.

Sa toxicité digestive est importante

(hémorragie, perforation….)

L’aspirine est contre-indiquée dans

les 10 jours précédant une interven-tion chirurgicale, en cas d’hémorragie

digestive,-de métrorragie, de ménorra-

gie et au cours du 3ème trimestre de la

grossesse à cause de sa toxicité fœta-

le cardio-pulmonaire. Les A.I.N.S : sont nombreux à avoir

des propriétés antalgiques propres,

apparaissant à faible dose. Leurs pro-

priétés antalgiques ont été démon-trées en gynécologie, en obstétrique,

les douleurs post-opératoires, en rhu-

matologie, en cancérologie et pour

les céphalées.

Traitement de la douleurTraitement de la douleurTraitement de la douleurTraitement de la douleur A-les moyens :

Dossier :

Mécanisme physiopathologique de la douleur (suite)Mécanisme physiopathologique de la douleur (suite)Mécanisme physiopathologique de la douleur (suite)Mécanisme physiopathologique de la douleur (suite)

cours du cancer, au cours duquel, la lésion neurologique peut être liée à l’envahissement tumoral ou aux com-plications du traitement.

Sur le plan thérapeutique, les douleurs neurogènes sont d’emblée traitées par les substances d’action centrale : antidépresseurs tri-cycliques quel que soit le type de douleur et antiépileptique pour la composante fulgurante.

11

Les effets indésirables sont com-

muns aux AINS et à l’aspirine : troubles

digestifs, toxicité rénale en cas d’hypo-

volémie, asthme et bronchospasme, réaction cutanée, réaction hématologi-

que, réaction hépatique.

La venue sur le marché de nouvelle

molécule à efficacité égale à celle des

AINS mais dénuée d’effets agressifs sur la muqueuse gastrique permet son

utilisation sécurisée dans les affections

douloureuses et inflammatoires : ce

sont les anti-cox-2 (celecoxib,

Celebrex®

2°/ Les dérivés opioïdes mineurs Se sont des médicaments du palier II

de l’OMS indiqués dans les douleurs

modérées à intenses. Il sont qualifiés de mineurs en raison d’une faible affi-

nité pour les récepteurs morphiniques.

L’effet antalgique est donc plus faible

que celui de la morphine et les effets

indésirables sont moins importants. Ils sont souvent associés à des

médicaments du palier I (paracétamol,

aspirine ) permettant ainsi de potentia-

liser l’action de chacun des consti-tuants de l’association.

- La codéine : alcaloïde de l’opium également utilisé comme anti-tussif et

anti-diarrhéique.

Effets indésirables : constipa-tion,nausées, somnolence, rarement

bronchospasme et dépression respira-

toire.

-Le dextropoxyphène : antalgique opiacé dérivé de la méthadone, ayant

un effet antalgique inférieur à celui de

la codéine.

Ses effets indésirables sont le plus

souvent digestifs. Certains manifesta-tions imposent l’arrêt immédiat du trai-

tement : réaction cutanée allergique,

hypoglycémie, hépatite cholestatique,

confusions) 3°/ Les antalgiques opioïdes majeurs :

Ce sont les antalgiques du palier III

de l’OMS, les plus puissants indiqués

dans les douleurs cancéreuses quel que

soit le stade évolutif de la maladie.

On distingue 3 catégories de produits: � Les agonistes purs (partiels ou

complets)

� Les agonistes mixtes, antago-

nistes-agonistes.

� Les antagonistes purs.

Antagonistes purs et complets. La morphine est le chef de file des

analgésiques de palier III.

Son effet, élévation du seuil de per-

ception de la douleur, est dose-

dépendante, limité en pratique par le risque de dépression respiratoire, de

troubles digestifs et d’accoutumance.

La Buprémorphine est un agoniste

partiel qui se présente sous forme de comprimés sublinguaux à 0,2mg ou

sous forme d’ampoule injectable

(0,3mg/ml). Sa durée d’action est de 6

-8 heurs.

b- Les médicaments adjuvants et co-analgésiques

Souvent utiles, ils sont parfois es-sentiels dans la prise en charge théra-peutique de la douleur.

- Les antidépresseurs qui sont des produits de référence, utilisés en pre-mière intention dans le traitement des douleurs neurogènes.

L’action antalgique des antidepres-seurs se manifeste beaucoup plus rapidement que l’effet thymique. Ce s o n t l e s t r i - c y c l i q u e s :(amitriptyline,imipramine, clomiprami-ne) actifs sur la douleur neuropatholo-gique, les algies d’origine centrale et les douleurs chroniques.

-Les anti-épileptiques : Leur place est justifiée par l’efficacité de la carba-mazepine dans la névralgie faciale du trijumeau.

- Les myorelaxants - Les anxiolytiques - Les corticoïdes : de part leur acti-

vité anti-inflammatoire, sont utilisés dans le traitement de la douleur rhu-matismale et cancéreuse ou dans les céphalées dites de tension.

- Les antispasmodiques : sont indi-qués dans les coliques hépatiques et les coliques néphrétiques, dans les douleurs spasmodiques digestives, urinaires et utérines.

− Les anesthésiques locaux : Bloquent de façon réversible la

conduction nerveuse par arrêt de la progression du potentiel d’action,

permettant ainsi d’obtenir une analgé-sie sans les effets indésirables des antalgiques par voie générale.

c- Les techniques de stimulation

Elles sont basées sur la théorie du

gate-controle : inhibition des afféren-

ces nociceptives par la fibre A bêta

de gros diamètre au niveau de la cor-ne postérieure. On cite :

- la neurostimulation transcutané: générateur portable et électrodes

fixées sur la peau.

- la stimulation médullaire : Electrodes introduites par voie

percutanée sous anesthésie locale

ou implantée chirurgicalement après

laminectomie limitée.

- la stimulation cérébrale profonde du noyau VPL du thalamus. Indication :

anesthésie douloureuses de la face.

d- les techniques de section ou blocs :

1°/ les neurotomies périphériques : - neurotomies des nerfs sensitifs en

cas de douleur strictement territorial.

- neurotomies lymphatiques pour certaines douleurs d‘origine viscérale

Infiltration d’alcool ou de phénol.

Indication : douleurs cancéreuses au

niveau splanchnique, plexus cœlia-

que, plexus solaire.

2°/ les radicotomies : - Radicotomies chimiques à réserver

aux algies cancéreuses à espérance

de vie brève. - Radicotomies postérieures chirurgi-

cales aux algies cancéreuses et cica-

trices de thoracotomie.

- Radicellotomies postérieures

sélectives. 3°/les sections des voies spino-réticulo-thalamiques : à réserver aux douleurs des cancers

en évolution.

e- l’injection intra-rachidienne de morphine :

Cathétérisme péridural ou intra-thécal de chlorhydrate de morphine pour traitement final des douleurs cancéreuses.

f- autres techniques : - Massage +++ - Relaxation - Balnéothérapie

12

Traitement de la douleurTraitement de la douleurTraitement de la douleurTraitement de la douleur (suite)(suite)(suite)(suite)

Avant de choisir un traitement à visée antalgi-

que il convient de :

- Évaluer la symptomatologie par l’interroga-

toire et l’examen clinique. - Établir le diagnostic étiologique de la

symptomatologie douloureuse (examens

complémentaires).

- Déterminer le mécanisme physio-

pathologique de la douleur permettant de faire la part de l’excès de nociception de la compo-

sante neurogène et de la participation psycho-

motrice.

- Évaluer la composante affective émotionnel-le : anxiété ou dépression.

- Faire un examen général complet pour

savoir ce que le patient peut supporter comme

thérapeutique antalgique (retentissement

cardiaque, digestif, respiratoire, rénale, traite-ment en cours) .

- Il faut essayer d’établir, avec le patient une

stratégie thérapeutique personnalisée.

B- Stratégie de traitement de la douleur :

Arbre de décisionArbre de décisionArbre de décisionArbre de décision

Le respect de certaines règles simples favorise le succès d’un traitement antalgique : - préférer la voie d’administration la plus simple, ora-le si possible. - prescrire des prises à horaires fixes, jamais à la demande à rythme choisi en fonction de la demi-vie des produits. - éviter le sous dosage (qui conduit à l’automédica-tion) et le surdosage (risques) - rédiger des ordonnances simples et claires et les expliquer (effets attendus, effets indésirables ).

Dossier :

AINS Antibiotiques Corticoïdes

Troubles de l’humeur

Anxiolytiques Antidépresseurs

Hypnotiques

Compression

Traitements adjuvants

Douleur Douleur Douleur chronique chronique chronique

Inflammation

Hormonothérapie … Chimiothérapie

Chirurgie Radiothérapie

Autres techniques

Traitements antalgiques

Massages Relaxation Balnéothérapie Acupuncture

Infection

Psychothérapie

Traitements étiologiques

13

Entre l'identification de la maladie et

la reconnaissance par la communauté

scientifique mondiale de la découverte,

en janvier 1983, de l'agent causal de la maladie, le virus LAV, dénommé ulté-

rieurement VIH, quatre années se sont

écoulées. Près de vingt ans après l'iden-

tification des premiers cas de sida,

l'attitude médicale face à l'épidémie, en prenant en compte le malade dans sa

globalité, s'est radicalement transfor-

mée. À défaut de médicament miracle,

la prévention est aujourd'hui mise en avant comme le meilleur facteur pour

freiner l'expansion de la maladie.

L'hypothèse d'un vaccin antisida

La mise au point d'un vaccin visant à

prévenir l'infection par le VIH a été,

depuis le début de l'épidémie, une prio-rité de la recherche. Les résultats obte-

nus jusqu'à présent sont décevants et

remettent en cause les approches

classiques utilisées en vaccinologie.

La vaccination consiste à placer le sujet vacciné dans la situation où d'au-

tres se trouvent naturellement après

guérison. Dans le cas du sida, on ne

retrouve pas la situation commune aux autres maladies infectieuses pour les-

quelles existe une vaccination efficace.

En effet, le système immunitaire des

patients porteurs du VIH réagit contre

le virus, mais aucune guérison n'a jusqu'ici été constatée. L'immunité anti

-VIH n'est pas protectrice et il n'existe

pas de modèle de guérison à reprodui-

re. Les premiers essais vaccinaux chez

l'homme ont débuté en France en 1992.

Il s'agit dans un premier temps d'éva-

luer la tolérance des préparations

vaccinales et la qualité de la réponse immunitaire induite chez des volontai-

res séronégatifs pour le VIH. Des es-

sais concernant des préparations diffé-

rentes devraient bientôt commencer. Les obstacles au développement

d'un vaccin

Avant de disposer d'un vaccin, il fau-

dra surmonter des difficultés liées à la

nature même du virus, aux particulari-

tés de son cycle et à son mode de

transmission. Le VIH, comme tous les rétrovirus, insère son génome dans

celui des cellules qu'il attaque, établis-

sant ainsi une infection permanente. Il

peut persister sans se répliquer

dans des cellules servant de réservoir et échapper ainsi au contrôle de

l'organisme. De plus, le VIH ne cesse

de muter. Cette tendance concerne

particulièrement la protéine d'envelop-pe gp120 et surtout sa boucle V3. Le

virus trompe ainsi le système immuni-

taire en faisant constamment varier

cette protéine. Il restreint de ce fait

l'action des anticorps dirigés contre elle aux seules souches qui leur ont

donné naissance et non aux souches

mutées qui émergent en permanence.

Une autre grande interrogation

concerne l'efficacité de la vaccination lors des contaminations par voie

sexuelle, principal mode de transmis-

sion du VIH; il importe d'induire une

immunité au niveau des muqueuses génitales par la production locale

d'anticorps de type sécrétoire. Ces

anticorps pourraient alors empêcher

l'arrivée du virus jusqu'aux cellules

cibles en le bloquant au niveau de sa porte d'entrée. On manque aujourd'hui

d'expérience concernant la nature

d'un vaccin susceptible d'orienter la

réponse humorale vers la production d'anticorps de type sécrétoire.

Toutes ces raisons font qu'un

vaccin ne pourra être actif que si son

pouvoir neutralisant est majeur, quasi

instantané, avant même que le virus n'atteigne sa cible et uniquement si ce

pouvoir est dirigé contre les parties les

plus stables du virus, le mettant à

l'abri d'un échappement par mutation.

L'absence d'un bon modèle animal complique considérablement la mise

au point d'un vaccin. En effet, le VIH

entraîne le sida uniquement chez

l'homme. Le chimpanzé peut être

infecté, mais il ne développe pas de

maladie. Seul, le SIV (virus de l'immu-

nodéficience du singe), proche du

VIH, cause chez le macaque une maladie analogue au sida humain et

constitue un modèle expérimental. La

recherche sur les primates se heurte à

des coûts élevés et à une disponibilité

en animaux très restreinte. De plus, les essais vaccinaux réalisés chez le

singe demandent trop de temps: ils

nécessitent plusieurs injections et

rappels avant que l'on ne puisse tester leur capacité à induire une immunité

protectrice, qui elle-même doit être

appréciée sur le long terme.

En plus de ces principaux

obstacles – dont la liste n'est pas exhaustive – la mise en œuvre

d'essais vaccinaux chez l'homme

soulève des problèmes éthiques.

Les essais en cours font appel à des

volontaires sains n'appartenant pas à des groupes dits «à risque». Les

conditions de leur intégration dans un

programme de recherche doivent être

strictes et parfaitement définies, de même que les critères d'efficacité. En

effet, comment évaluer la protection

acquise, alors que l'on conseille aux

sujets vaccinés de continuer de pren-

dre toutes les précautions nécessaires lors de leurs relations sexuelles?

En admettant que dans un futur

plus ou moins proche l'on puisse

trouver un vaccin candidat, sur quelle population et dans quel pays le

tester ? Les pays peu développés, où

l'incidence du sida est maximale,

accepteront-ils d'être les cobayes pour

un vaccin dont les principaux bénéfi-ciaires risquent d'être les seuls pays

industrialisés?

Malgré les efforts engagés, il appa-

raît donc impossible aujourd'hui de

préciser le délai dans lequel un vaccin contre le VIH pourra être mis au point

et la question même de sa faisabilité

reste encore posée.

Source : Encyclopédie Hachette

1er décembre : journée mondiale de lutte contre le sida

14

Face à une cavité de carie, le chirurgien dentiste doit réaliser l’obtu-ration étanche d’une cavité de dimen-sion et de forme variables, obtenue manuellement à l’aide d’une fraise.

Le matériau de substitution introduit dans la cavité doit être résistant au milieu très agressif que représente la salive (5,2<pH<6,7), supporter des charges élevées et également suscepti-ble d’être mis en forme facilement avec grande précision et sans chauffage.

Le dentiste utilise en général des amalgames qui sont des alliages ternaires : Ag - Sn - Hg. L’amalgame est constitué d’environ 40%

en poids d’alliage Ag - Sn et 60% de

mercure liquide. La pâte ainsi obtenue

donne une réaction d’amalgamation. Le durcissement de l’amalgame se

produit par dissolution de mercure dans les particules d’alliage ainsi que par cristallisation. Ce processus s’apparente au frittage en phase liqui-de qui est un procédé d’élaboration utilisé dans la fabrication de matériaux céramiques et des matériaux durs.

Le matériau nécessaire à l’obturation de la cavité est réalisé à la températu-re ambiante à partir de poudre d’ar-gent et de mercure liquide. Le mélange

des cristaux d’argent et du liquide (Hg) donne une pâte semblable au sucre pâteux utilisé pour le glaçage des pâ-tisseries. Ce mélange peut facilement être mis en forme. Les atomes de mer-cure pénètrent par diffusion dans l’ar-gent et les atomes d’argent se dissol-vent dans le mercure. Ce changement de composition entraîne un abaisse-ment du point de fusion de l’argent, mais celui-ci reste suffisamment élevé pour l’utilisation envisagée.

On obtient finalement un composé stable rendant le mercure inoffensif, annulant ainsi les risques toxiques.

L’amalgame d’argent L’amalgame d’argent - étain - cuivre

est le matériau de restauration dentai-re le plus communément utilisé depuis son apparition au début du 19ème siè-

cle. Sa popularité est basée avant tout sur son large domaine d’indications, sa longévité buccale, sa facilité de mise en œuvre, son aisance d’utilisa-tion et son faible coût. Il faut rappeler cependant que, dès le début, l’a-malgame a eu de farouches détrac-teurs lors de campagnes de dénigre-ment si retentissantes que l’on parle encore de « guerres de l’amalgame ».

Dans la cavité buccale, un amalga-me durci contient environ 8 à 10 pha-ses distinctes. Ses caractéristiques microstruturales dépendent non seule-ment de la composition initiale de l’al-liage, mais aussi des conditions de sa manipulation, de sa mise en œuvre et des conditions de l’environnement oral. Même durci, l’amalgame dentaire

subit des transformations microstruc-turales durant son usage clinique. Ces changements peuvent être attribués aussi bien aux conditions environne-mentales (température, humidité, aci-dité, charges mécaniques) qu’à la na-ture métastable de la phase matricielle de l’amalgame.

On distingue la corrosion chimique, qui correspond pour l’amalgame essen-tiellement à la sulfuration de l’argent en surface et se traduit par un ternis-sement et la corrosion électrochimique qui dégrade l’alliage en profondeur (Cohen, 1988; Burdairon, 1990). Com-me pour les métaux, l’or et le platine excepté, l’amalgame dentaire subit une corrosion chimique qui corres-pond à son oxydation dans la salive, milieu électrolytique et chloruré.

La surface de l’amalgame devient alors le siège d’une réaction d’oxydo-réduction. L’amalgame subit des trans-formations en prenant spontanément un potentiel intermédiaire entre les valeurs de potentiel d’équilibre des deux demi-réactions d’oxydoréduction.

Il s’agit du potentiel de repos, appelé

encore potentiel de corrosion. Avec deux alliages en présence, celui pré-sentant le potentiel le plus négatif se

dégrade préférentiellement. Leurs sur-faces intrinsèques jouent un rôle im-portant :

Par exemple, une grande surface cathodique (comme l’or) et une petite surface anodique (comme un amalga-me) engendreront une corrosion plus rapide et plus intense que si les surfa-ces étaient inversées. Les produits de corrosion accentuent les phénomè-nes de détérioration marginale, de coloration de la dentine, de tatouages gingivaux ou muqueux et exception-nellement de goût métallique. Cepen-dant certains produits de corrosion sont censés être bénéfiques, dans la mesure où ils viennent combler la fis-sure interfaciale entre le matériau et la dent, là où peuvent s’infiltrer les fluides buccaux et les micro-organismes. La phase matricielle (argent–mercure) et la phase g2 (phase très corrodable) subissent des réactions qui pourraient résulter en un relargage transitoire de mercure. Ce mercure relargué réagirait avec les particules d’alliage résiduelles et pour une petite part serait libérée. Dans toutes les études concernant le relar-gage de mercure, l’influence des com-positions initiales des alliages, celle de l’environnement buccal (choix alimen-taires, hygiène dentaire, durée et intensité des efforts mécaniques), n’a pas été prise en compte. Exposition professionnelle du

personnel dentaire Le mercure existe naturellement

dans la croûte terrestre ; il diffuse dans l’atmosphère et dans l’eau, mais les activités humaines en ajoutent une quantité non négligeable (20.000 ton-nes, dont 3% serait d’origine dentaire).

Le mercure se retrouve sous la for-me de 03 composés : les vapeurs de mercure élémentaire, les sels de mer-cure métallique (inorganique) et les composés organiques où le mercu-re se lie au glutathion et aux groupe-ments de cystéine de certaines protéi-nes. Ces composés organiques sont

15

Dr ARAÏBI Ali - Chirurgien dentiste - Chlef

de loin les plus dangereux pour l’hu-main qui peut les absorber ou les in-haler, alors que les deux premiers sont les seuls à être libérés par l’amal-game durci.

La principale source des composés mercuriels organiques provient de l’in-gestion de poissons et de coquillages (catastrophe de Minamata au Japon 1953-1961). Le mercure métallique provient de l’eau, de l’air et aussi de l’alimentation.

L’équipe dentaire manipule toute la journée des amalgames, elle est donc exposée aux intoxications potentielles. En effet des études ont mis en éviden-ces que l’air ambiant de nombreux cabi-nets dentaires contenait des concen-trations relativement élevées en va-peurs de mercure, bien plus importan-tes que celles mesurées dans la bou-che portant de nombreux amalgames. D’autres études ont mesuré le taux de

mercure des cheveux, des ongles dans le sang et les urines du personnel dentaire. L’absence de problèmes de santé liés au mercure chez ce person-nel est un argument en faveur de l’in-nocuité de l’amalgame. Les valeurs limitées moyennes acceptées en France (Institut National de la Recher-che et Sécurité, 1989) sont de 50µg/m3 de vapeurs de mercure, pour une ex-position professionnelle de 40heures par semaine. La valeur maximale ac-ceptable pendant moins de 15 minu-tes est de 150µg/m3 dans les cabinets testés, où on utilise des amalgameurs pour alliage en vrac. Les taux de mor-bidité et de mortalité des dentistes ne sont pas différents de ceux de la po-pulation générale (Osborne, 1992).

Les teneurs en mercure dans le sang des dentistes sont plus élevées que dans les groupes témoins et dans les groupes porteurs d’amalgames.

Cependant, elles sont inférieures aux normes biologiques fixées pour le milieu professionnel, soit 30 µg/l de sang. Les concentrations urinaires sont également plus élevées que dans

les autres groupes. Un groupe de huit dentistes a été

autopsié et leurs organes analysés. Les concentrations de mercure dans l’hypophyse étaient 35 fois plus élevées que le groupe témoin. Malgré ces concentrations élevées, aucun de ces individus ne présentait de symptômes.

L’association dentaire américaine a commandité des études concernant les assistantes dentaires enceintes. Ces dernières comparées à un groupe témoin, n’ont montré aucune différen-ce que ce soit pour les avortements spontanés, les accouchements pré-maturés, le poids à la naissance et les malformations fœtales (Brodski et coll., 1985 ; Ericson et Kallen, 1989 ; Heidam, 1984). Toxicocinétique du mercure

chez l’homme Le devenir du mercure inorganique

dans l’organisme humain et les attein-tes toxiques dues à ce métal sont amplement documentés à partir des études menées en toxicologies clini-que lors des intoxications aiguës ou chroniques qu’elles soient d’origine accidentelle, industrielle ou environne-mentale.

Les valeurs de mercure inhalées passent en partie la barrière hémo-encéphalique et se concentrent au niveau du cortex cérébral après oxy-dation en ion mercurique. Le mercure ingéré est peu absorbé par voie diges-tive : la partie absorbée, oxydée sous forme d’ion mercurique, s’accumule dans le rein, le mercure métallique traverse mieux la barrière placentaire que sa forme ionisée.

Les organes cibles sont donc essen-tiellement le système nerveux central et le rein. Le passage transplacentaire peut également entraîner des troubles de la reproduction.

L’élimination du mercure absorbé se fait sans les urines de façon semi-retardée avec une demi vie de l’ordre de 02 à 03 mois.

Une directive du ministère de la

santé publique et de la population

signée par le ministre lui-même, le pr.

Abdelhamid Aberkane, datée du 03 décembre 2002 rend obligatoire la

vaccination contre l’hépatite B à partir

du 1er janvier 2003.

L’instruction ministérielle précise que

la vaccination contre l’hépatite B doit être introduite aux âges déterminés

par le nouveau calendrier de vaccina-

tion contre certaines maladies trans-

missibles, f ixé par arrêté du 28.10.2000, c’est-à-dire à la naissan-

ce, au 1er mois et au 5ième mois.

Le vaccin contre l'hépatite B Il sera pratiqué systématiquement

chez tous les nouveaux-nés, dès la naissance : 3 injections à un mois

d'intervalle,

Il serait utile de procéder à un 1er

rappel vaccinal 1 an après puis tous les 5 ans.

Ce vaccin est très efficace, bien

toléré, sans contre-indication. Il doit se

faire impérativement en intramuscu-

laire (cuisse pour le tout petit, épaule pour le plus grand).

L’hépatite B dans sa forme aigue

peut évoluer vers la chronicité et

engendrer une hépatite chronique ou

une cirrhose du foie. Il existe de nombreux arguments en

faveur du rôle de l’hépatite B dans la

génèse du cancer primitif du foie.

Les risques sont donc toujours graves et difficiles (parfois impossible)

à traiter.

L’immunisation active contre l’hépa-

tite B représenterait alors le premier

modèle de prévention d’une maladie virale potentiellement oncogène.

La décision de rendre obligatoire

cette vaccination est à saluer avec

force. Nous nous lasserons jamais de

répéter : “il vaut mieux prévenir que guérir”

Hépatite virale :

16

a lu pour vous

News

of

Health

La chirurgie orthopédique existe déjà dans l’ancienne Égypte :

Les travaux de médecins allemands indiquent que la chirurgie

orthopédique était déjà pratiquée au temps de l’Égypte ancienne. L’examen d’une momie datée de 1550-1300 av. JC indique que le

sujet avait subi une amputation du gros orteil, suivie par la pose d’u-

ne prothèse externe en bois au cours de la vie. Cette découverte a

été faite par le pr. Andréas Nerlich et des confrères de l’université de Munich

« Ces observations fournissent une preuve certaine que les com-

pétences chirurgicales pour amputer un gros orteil et vraisemblable-

ment pour d’autres amputations, quelque fois suivies par la pose

d’une prothèse, existaient en Égypte à cette période » écrivent les auteurs.

Maghreb Médical Décembre 2000 Lancet 2000

Pas moins de cinquante-quatre

études épidémiologiques de taille ont

été menées ces vingt-cinq dernières

années, destinées à prouver l’innocuité de la pilule sur les seins.

Les experts du CDC d’Atlanta ont

jugé utile d’obtenir de nouvelles don-

nées maintenant que les utilisatrices

de pilule ont vieilli, arrivant à l’âge où la fréquence du cancer du sein s’ac-

croît.

Sur 4575 femmes atteintes d’un

cancer du sein et 4682 «contrôles», toutes les candidates - âgées de 35 à

64 ans - ont répondu à un question-

naire permettant de distinguer celles

qui n’avaient jamais pris la pilule de

celles qui l’avaient utilisée à un moment (date de début, durée de la

prise, intervalle de temps par rapport

Cancer du sein : la pilule n’augmente pas le risque à l’étude en cours). Le type de pilule

– monophasique, multiphasique, sé-

quentielle, œstro-progestative nor-

modosée, minidosée, progestative - était également consigné .

Sur l’ensemble de la cohorte, 77%

des cancéreuses et 79% des témoins

avaient eu recours à une contracep-

tion orale. Le risque relatif de cancer chez les femmes n’ayant jamais pris

la pilule était de 0,9 quand elles

prenaient toujours la pilule et de 1

quand la pilule avait été précédem-ment arrêtée (comparativement aux

autres).

Le risque relatif n‘est pas lié à l’âge

de début, de l’intervalle de temps

depuis la dernière prescription et de la dose d’œstrogène n’était pas

significative.

Le risque relatif était identique chez

les femmes ayant pris la pilule avant

20 ans et celle ayant commencé plus

tard ; pas de différence également entre les pilules fortement dosées en

œstrogènes et les autres, ni entre les

45-64 ans et les 35-44 ans .

Les femmes les plus âgées sous

petites doses d’œstrogène avaient un risque relatif de 1,5 par rapport à cel-

le du même âge n’ayant jamais pris

la pilule.

A noter que des facteurs tels que le nombre de grossesses menées à

terme et la présence ou l’absence

d’un antécédent familial de cancer

différaient significativement entre les

femmes atteintes et les autres.

Médecine digest septembre 2002

Mortalité :

les 10 risques majeurs L’OMS vient d’établir la listes des dix plus

grands facteurs de risques planétaires actuels sur le plan de la morbidité et de la mortalité. Ce sont :

1)- la malnutrition, 2)- les rapports sexuels non protégés, 3)- l’HTA, 4)- le tabac, 5)- l’alcool, 6)- les eaux polluées avec insuffisance

sanitaire, 7)- la carence martiale (manque de fer), 8)- les fumées intérieures dégagées par

les feux, quelque soit la nature, 9)- l’hypercholestérolémie, 10) - l’obésité.

Paris Match - novembre 2002

17

L’International Normalised Ratio est le rapport du temps de Quick du patient exprimé en seconde sur celui du témoin, élevé à la puissance ISI (l’Indice de Sensibilité International).

L’INR est apparu pour la première fois dans les années 1983 devant les problèmes d’interprétation des taux de prothrombine ; en effet, la valeur d’un TP est fonction de sa réalisation technique, en particulier du réactif (thromboplastine) que chaque labora-toire utilise ; selon la thromboplastine utilisée, les TC obtenus et donc les TP sont différents, difficile donc pour un médecin de suivre son patient traité par les anti-Vit K avec des TP qui varient d’un laboratoire à un autre. Incohérence qui se trouve derrière l’idée de créer une thromboplastine internationale de référence par rapport à laquelle, norme à laquelle tout fabri-cant de réactif doit se conformer. Cet-te comparaison a fait apparaître un facteur appelé ISI ; à partir de cet ISI un savant calcul permet pour nos TQ d’être transformés en INR selon la fameuse formule :

L’ISI de la thromboplastine de réfé-rence est à 1 ;

Les ISI des différents réactifs com-mercialisés sont compris entre 1 et 2 ;

Plus la thromboplastine se rappro-che de celle de référence, plus l’ISI se rapproche de 1. INR = 1 : correspond à un patient normal

l’INR n’a d’intérêt que chez les

patients sous anti-Vit K (AVK). Un INR à 5 est associés à un risque

hémorragique majeur.

Rythme des contrôles : Le 1er contrôle peut s’effectuer 36 à

48 heures environ après la prise de l’AVK pour dépister une hypersensibi-lité et le 2ème contrôle s’effectuera au moins 24 heures après pour mesurer l’efficacité réelle.

Un contrôle est à pratiquer toutes les 48 à 96 heures jusqu'à stabilité de l’INR puis avec un espacement pro-gressif jusqu’à un intervalle maximal d’un mois.

Un contrôle mensuel sera pratiqué chez les malades équilibrés, éventuel-lement bimensuel chez certains sujets.

Un contrôle est à répéter jusqu’à équilibration tous les 4 à 8 jours après un changement de posologie.

Relais de l’héparinothérapie En raison du temps de latence de

l’AVK, l’héparine doit être maintenue pendant toute la durée nécessaire pour que l’INR soit dans la zone théra-peutique recherchée.

En règle générale un contrôle sera effectué toutes les 48 h. jusqu’à stabi-lité, puis le lendemain de l’arrêt de l’héparinothérapie.

Dr T. DEHABA Bibliographie :

Laboratoire Taponnier Source Dossiers Internet Sept.2002 Vidal 1997

Indication INR

Prévention primaire des thromboses veineuses (chirurgie à haut risque thrombotique) Traitement des thromboses veineuses et embolies pulmonaires. Prévention des embolies systémiques en cas de :

- prothèse valvulaire tissulaire - infarctus aigu du myocarde - fibrillation auriculaire - Cardiopathie valvulaire.

2 à 3

- Prothèse valvulaire mécanique. - Embolies systémiques récidivantes. 3 à 4,5

Zone thérapeutique classiquement conseillée : zone thérapeutiques exprimées en INR selon l’indication du traitement AVK

L’INR

TQ patient INR = X puissance ISI TQ témoin

Chères consœurs, Chères consœurs, Chères consœurs, Chères consœurs,

chers confrèreschers confrèreschers confrèreschers confrères Nous sommes à l’orée d’une nouvelle année. Pensez à renouveler votre adhésion à l’ACMPC. Les formalités sont très simples : - Remplir le formulaire (disponible au niveau du foyer des praticiens - siège de l’ACMPC à Haï Zeboudj Route de radar) - Payer la cotisation : � 2000 DA pour

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les praticiens du secteur public Tout en sachant que le montant de votre cotisation servira dans son intégralité à l’achat de lunettes pour les élèves malvoyants de parents nécessiteux.

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18

L’hypospadias est une malforma-

tion congénitale caractérisée par

l’abouchement du méat urétral au

niveau de la face inférieur de la ver-ge, du scrotum ou plus rarement du

périnée.

La forme la plus sévère est repré-

sentée par l’hypospadias vulviforme

qui pose un problème de diagnostic différentiel avec les ambiguïtés

sexuelles.

On distingue plusieurs formes

Les anomalies associées de la ver-

ge sont fréquentes :

1- les sténoses du méat urétral

ectopique ; 2- les incurvations de la verge en

aval du méat ectopique ;

3- les palmures péno-scrotales ;

4- les enfouissements de la verge ;

5- les rotations de la verge. La fréquence de l’association d’au-

tres malformations génito-urinaires

ou extra-urinaires varie de 20 à

30% ce qui implique leur recherche systématique.

Le retentissement psychologique

de l’hypospadias est très important.

Il est essentiel d’expliquer aux pa-

rents l’absence de conséquences sur la sexualité et la fertilité après le

traitement chirurgical.

1

2

3

4

5

6

Les malformations associées

Le traitement chirurgical de l’hypospadias

Il est difficile et il doit être réalisé par des chirurgiens entraînés. Il existe plus de 150 techniques chirurgicales décri-tes. L’intervention chirurgicale est réalisée vers l’âge de 2 ans mais dépend en pratique de la taille de la verge.

But du traitement : - Corriger les malformations associées de la verge ;

− Amener le méat urétral ectopique le plus près possible de la position normale.

Techniques chirurgicales : Plusieurs types d’urétroplasties sont décrits :

- Les urétroplasties utilisant un greffon libre (pe au ou muqueuse vésicale) : photo II Les urétroplasties utilisant une greffe pédiculée - opération de Duckett : photo III

d’hypospadias selon le niveau

d’abouchement du méat ectopique :

1- L’hypospadias balanique ;

2- L’hypospadias pénien antérieur ; 3- L’hypospadias pénien moyen ;

4- L’hypospadias pénien postérieur ;

5- L’hypospadias scrotal ;

6- L’hypospadias périnéal.

Les formes antérieures représen-tent 85% des cas.

La continence urinaire est normale

dans tous les cas .

Classification selon le degré de la coudure par rapport au méat

Dr KHELOUFI - Chirurgien pédiatrique - Clinique El Ihsène - Chlef

19

L’enfant A. Hamza âgé de 12

ans, jusqu’ici indemne de toute

pathologie particulière, asympto-

matique, bien portant, bon déve-loppement staturo-pondéral.

Subitement, lors d’un match de

foot, il présente un déficit de

l’hémicorps droit (juin 2001) sans

aucun autre signe ; il est alors hospitalisé pendant plusieurs

jours pour des examens complé-

mentaires qui n’objective aucune

particularité. Il s’ensuit une bonne récupéra-

tion sensitivomotrice au terme de

son séjour a l’hôpital, mais il gar-

de tout de même une certaine

faiblesse du membre supérieur droit et quelques fourmillements.

Dans le cadre d’un diagnostic

étiologique, une exploration neu-

rologique (E.E.G) est réalisée à la

recherche d’une atteinte organi-que mais qui s’avère négative.

En septembre 2001, l’enfant

présente une douleur, refroidisse-

ment et fourmillement de la main droite, survenant d’une façon

brutale.

Le petit patient est alors adressé

à notre consultation pour avis et

examen complémentaire. Après un interrogatoire attentif et

un examen cardiaque qui s’est

révélé tout à fait normal, on vient

à l’examen clinique du membre supérieur droit ; un doppler

vasculaire est également au

programme.

On confirme le diagnostic

de thrombose sub-occlusive de l’artère radiale droite.

On se retrouve donc devant un

2ème accident embolique chez un

enfant apparemment indemne et

sans tare déjà connue chez lui. La recherche d’un foyer emboli-

gène s’avère indispensable.

Une échocardiographie est prati-

quée et à la surprise générale, on

découvre une énorme masse

appendue à la racine de la grande valve mitrale par un pédicule fin et

court, ne la gênant pas dans son

déplacement, d’aspect moucheté,

suivant les mouvements de cette

dernière, rappelant l’aspect d’un myxome de l’O.G.

Par ailleurs, on ne note rien de

particulier.

Son transfert vers un service de chirurgie cardiaque en urgence

est décidé car il y a risque de

nouvelles embolies qui peuvent

être plus graves que les deux pre-

mières et risque d’enclavement pouvant mettre en jeu le pronostic

vital.

Dans le service de chirurgie

cardiaque, une intervention

chirurgicale à cœur ouvert est aussitôt pratiquée et consiste

en l’ablation d’une tumeur

gélatineuse occupant toute

l’oreillette gauche. Les suites opératoires sont simples.

L’enfant se porte bien et est

définitivement guéri.

Les particularités de cette obser-

vation sont : 1- Le mode de déclenchement

du myxome (d’emblée embolique)

est muet sur le plan sthétacousti-

que car le plus souvent, il présen-te une auscultation de rétrécisse-

ment mitral avec un roulement

diastolique a l’examen.

2- L’interrogatoire a un rôle

capital devant tout cas clinique afin de reconstituer toute l’histoire

de la maladie et de son évolution.

3- L‘intérêt capital de l’écho-

cardiographie pour le diagnostic

positif. 4- C’est une maladie définitive-

ment curable par la chirurgie.

Dr T. BERRABHA - Cardiologue

Cas clinique :

Condoléances Le bureau de l’association du corps médical

privé de la wilaya de Chlef, très touché par le décès de :

NAAS ARABA Mohamed Lotfi fils de notre confrère NAAS ARABA Salah - dermatologue à Chlef, présente à ce dernier ainsi qu’à sa famille ses condoléances les plus attristées, l’assure en cette circonstance douloureuse de toute sa sympathie et prie Dieu afin qu’Il couvre le défunt dans son immense miséricorde.

Condoléances Le bureau de l’association du corps médical

privé de la wilaya de Chlef, très affligé par la per-te cruelle de trois jeunes chéliféens étudiants en médecine dans un terrible accident de la circu-lation au début du mois de Ramadhan, présen-te aux familles des victimes :

MAYOUF et OUAZANE ses condoléances les plus attristées, les assure en cette tragique circonstance de toute sa sympathie et prie Dieu afin qu’Il couvre leurs défunts dans son immense miséricorde.

Suite à une invitation émanant de la direction de l’école de police de Guelaftia (Oum Drou), une équipe de l’ACMPC a tenu le lundi 18 no-vembre 2002 devant les élèves de cet établisse-ment une séance d’information à propos du dia-bète sucré, sujet choisi préalablement par les élèves eux-mêmes (en fonction du calendrier des commémorations de journées internationa-les : le 14 novembre étant la journée mondiale des diabétiques).

Cette séance animée par les docteurs Boughari, Dehaba, Benkhaled, Zidane et Radjah s’est déroulée dans de bonnes conditions et a permis aux futurs agents de l’ordre public de se familiariser avec une pathologie qui semble être entourée de nombreuse fausses idées et égale-ment de beaucoup d’appréhension.

La question posée différemment à plusieurs reprises : « quelle serait mon attitude devant un diabétique pris d’un malaise dans la rue avant l’arrivée des secours médicaux? » dénote d’une conscience professionnelle et d’une sensibilité chez nos jeunes agents d’une vivacité qui font honneur à notre police nationale.

Journée mondiale des diabétiques :