Breilh-Epidemiologia_critica

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83ARTCULO/ ARTICLE

RESUMEN La epidemiologa emprico-analtica asume como un pilar interpretativo lanocin de "lugar" para las descripciones que construye. La epidemiologa crtica superaesa nocin restrictiva y propone una construccin innovadora del espacio de la saludurbana retomando los aportes de la teora crtica del espacio y la geografa, y articulan-do estos avances con los de la propia epidemiologa desde una perspectiva de la deter-minacin social de la salud. Desde esta ptica se repiensa la relacin urbano-rural a laluz de los procesos histricos de aceleracin, drstica prdida de sustentabilidad y pro-funda inequidad urbanas, as como del papel de la nueva ruralidad capitalista monop-lica, en avivar el cierre del espacio de la vida en nuestras ciudades. Se busca superar elmito de la dualidad urbano rural, se cuestiona el paradigma dominante de la moderni-dad que impuso la comprensin de dos mundos prcticamente contrapuestos: la ciudadcomo rectora, cosmopolita, avanzada y pujante, y lo rural como un mundo atrasado,local, ms simple, y secundario, pues en aos ms recientes, la distincin clsica entre

lo urbano y lo rural se hace cada vez ms difcil, lamentablemente con una perversa dia-lctica de deterioro e influjos malsanos de uno a otro espacio.PALABRAS CLAVE Epidemiologa; Geografa Mdica; Salud de las PoblacionesUrbanas; Urbanizacin.

ABSTRACT Empirical-analytic epidemiology builds its interpretive framework aroundcategories like "place" and constructs layers of empirical association through modern GISsoftware. Critical epidemiology in Latin America questions this approach and articulatesan innovative view of spatial health analysis that intertwines the contributions of philosophy,political economy, and social geography to rethink the social determination of urban-ruralrelationships and health. The dramatic loss of urban sustainability and the unhealthyrelationship between industrialized conurbations and agro-industrial rural areas imply a

loss of space for the healthy and sustainable reproduction of people and ecosystems. Theacceleration of the development of economic monopolies on both sides of the urban-ruraldivide is transforming that conventional spatial-social distinction and blending theperverse effects of a greedy organization of social life in both agricultural and urbansettings.KEY WORDS Epidemiology; Medical Geography; Urban Population Health;Urbanization.

La epidemiologa crtica:una nueva forma de mirar la salud

en el espacio urbano

Critical epidemiology:new perspective on urban health

Jaime Breilh1

1Mdico. Doctor enEpidemiologa, Universidade

Federal da Bahia, Brasil.Director del rea de Salud,Universidad Andina SimnBolvar, [email protected]


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Las reflexiones del presente trabajo (a),giran alrededor de dos preguntas urgentes quedebemos plantearnos quienes trabajamos en elcampo de la investigacin en salud: hay real-mente espacio para la vida en un sistema social

centrado en la bsqueda frentica de la gananciay productividad de las grandes empresas?; elmodelo urbano que se ha impuesto, tiene cabidapara la vigencia del derecho a la salud?

Y de persistir esa lgica productivista agran escala: cmo va a responder nuestra comu-nidad cientfica ante el clamor por la defensa dela vida de los seres humanos de las ciudades ydel campo?

El problema es que la avidez econmi-ca y los mecanismos acelerados de acumula-cin/exclusin, han empujado a los pases subal-

ternos de Amrica Latina al borde del abismo,conformando un sistema econmico estructural-mente malsano, con una matriz energtica invia-ble; por lo tanto, un sistema econmico-socialincompatible con la reproduccin social humanae incapaz de convertirse en espacio que sustenteel desarrollo de la vida. En otras palabras, a lavuelta del milenio, la lgica y el lenguaje de lacodicia estn silenciando las lgicas y los lengua-jes de la vida, provocando no solamente el decli-ve humano, sino afectando la otrora inconmensu-rable capacidad de la madre naturaleza paracobijar la vida.

De ah que se impone la responsabili-dad de analizar cmo podemos evitar que laciencia termine sirviendo al juego de la hegemo-na, es decir, denunciando sin revelar, informan-do sin movilizar y enfocando factores aislados dela problemtica, sin mostrar su relacin con losprocesos estructurales que los generan.

LA TEORA CRTICA DEL ESPACIO Y LA

NOCIN EMPRICA DE "LUGAR"

En cada disciplina cientfica y campo deinvestigacin, a lo largo de su historia, se observancategoras alrededor de las cuales se construyen losparadigmas interpretativos de diferente cuo.

Del mismo modo que, por ejemplo, lasnociones de "riesgo", "carga" y "dao" fueron lacamisa de fuerza que mantuvieron a las ciencias

del trabajo en el marco emprico-funcionalista dela vieja medicina ocupacional y que lamentable-mente se recrean aun en textos de una visin quese pretende alternativa, as mismo las nocionesempricas de "lugar", "tiempo" y "persona" siguen

sometiendo al pensamiento de la salud pblica yde la epidemiologa a un encuadre empirista quecontina multiplicndose en formas ms actualesde la investigacin de la salud.

El presente trabajo, enfocado en el an-lisis de la salud en el espacio urbano, refresca lamirada sobre dicha categora, redefiniendo sucontenido y las proyecciones de la interfase entrela epidemiologa crtica, la teora crtica del espa-cio y la ecologa crtica. La construccin de unapoltica pblico-social urbana nos exige superarla acepcin emprica de la nocin de "lugar" que

reduce esta categora a un simple continente fsi-co o circunscripcin administrativa y que ata eldiseo de las polticas al funcionalismo.

Una reflexin emancipadora sobre losproblemas de salud de la ciudad tiene que supe-rar las restricciones clsicas de la teora del espa-cio urbano y las concepciones reduccionistassobre la salud y el ambiente, para acercarse a lanecesidad colectiva, pues en esas nociones emp-ricas que cuestionamos, aparentemente ingenuasy simples, radican los fundamentos de una cien-cia conceptualmente fetichista y prcticamenteineficaz. Con tal propsito, pasaremos revista pri-meramente a ciertos aportes sobresalientes dequienes contribuyeron, sea desde el Norte odesde el Sur latinoamericano a replantear lanocin del espacio urbano.

El ciclo histrico de lacrtica de la teoraurbana en Amrica Latina, ha sido magnficamen-te trazado por el mexicano Pradilla (1). Al asumirla dcada del '60 como punto de partida cuandoya se insinuaban signos del deterioro de las ciuda-des y de la segregacin profundamente inequitati-

va de su espacio urbano, este autor explica cmoempezaron a contraponerse visiones de clasesobre la ciudad. Por un lado, los sectores tecnocr-ticos ligados al poder hegemnico, e influidos porla geografa emprico-analtica de Norteamrica,multiplicaron estudios centrados en la teora delsubdesarrollo, las tesis de la explosin demogrfi-ca y de la marginalidad, orientadas por la planifi-cacin normativa. Por otro lado, los ncleos de laizquierda hispano-parlante yo dira seguramente


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85LA EPIDEMIOLOGA CRTICA: UNA NUEVA FORMA DE MIRAR LA SALUD EN EL ESPACIO URBANO

en desconocimiento de las obras primigenias delnotable gegrafo y terico del espacio brasileo,Milton Santos, dirigieron su mirada hacia Europa.

El primer deslumbramiento lo produjoel pensamiento de Henri Lefebvre con su obra El

derecho a la ciudad (2), quien haba trabajadosobre las contradicciones de la ciudad capitalista,cuestionando radicalmente los fundamentos delurbanismo dominante y esgrimiendo la necesi-dad de la reconquista del derecho a la ciudad. Desu vasta obra cabe mencionar aqu la nocinpro-duccin social del espacio, que explic amplia-mente en sus obras ms recientes (3), donde reve-la la necesidad de una ruptura con las concepcio-nes meramente geomtricas del espacio, centra-das en la dimensin matemtica y acordes con latradicin aristotlica que sostiene que el espacio,

al igual que el tiempo, son categoras que simple-mente facilitan la clasificacin de las evidenciasde los sentidos. Por esa va, rompi igualmentecon el pensamiento cartesiano, que comprendeel objeto como opuesto y separado del sujeto, yubica al espacio en el orden de lo absoluto.Tambin el terico francs cuestiona la acepcinkantiana del espacio como una simple herra-mienta del conocimiento, como un medio paraclasificar los fenmenos, dada su categora de apriori de la conciencia del sujeto. En definitivaLefebvre cuestion esa lnea epistemolgica parala cual el espacio era una "cuestin mental" o un"lugar mental". En sus palabras:

...la sofistera bsica por la cual la nocin filos-

fico epistemolgica de espacio es fetichizada y

la esfera mental termina envolviendo las esferas

social y fsica. Se salta sin el menor cuidado de

lo mental a lo social. La cuasi lgica presuposi-

cin de una identidad entre el espacio mental, el

espacio de los filsofos y los epistemlogos y el

espacio real crea un abismo entre la esfera men-

tal por un lado, y las esferas fsica y social porotro. (3 p.10)

Para Lefebvre, ese tipo de conocimien-to, solo puede ser concebido como algo separa-do de la ideologa y del no-conocimiento prove-niente de la experiencia vivida. Sus tesis buscanuna reconciliacin entre el espacio mental de losfilsofos y el espacio real, fsico y social, en elcual vivimos; afirmando el espacio no como un

locus pasivo de relaciones sociales, sino en supapel activo, operacional e instrumental, como elconocimiento en el modo de produccin existen-te (3 p.11). Lefebvre acoge la visin dialctica delespacio como contradictorio y cruzado por opo-

siciones (3 p.352).Luego, el ensayo de Pradilla pone de

relieve lo que denomina la segunda revelacineuropea que fueron las contribuciones deManuel Castells, en La cuestin urbana (4),donde introduce tambin una crtica de las teor-as dominantes sobre el urbanismo a partir de suvisin estructuralista. Es interesante que Castellsretoma las primeras interpretaciones crticas lati-noamericanas sobre el espacio urbano (Quijano,Nun, Cardoso y otros). El terico mexicano,entonces, registra el valor de Castells frente a la

superacin de las teorizaciones vulgares sobre elespacio que se haban impuesto: su carcterimpreciso aplicado sin rigor a mltiples dimen-siones del anlisis; su carcter abstracto no liga-do a una realidad concreta; la ausencia de unateora especfica sobre el espacio; la transposi-cin de nociones geomtricas y su aplicacin alas ciencias sociales; la confusa transposicin deconceptos y leyes de las ciencias naturales y lasciencias sociales. Por el contrario, para Castells elespacio es un producto material, no una dimen-sin abstracta, y los seres humanos con sus rela-ciones prcticas dan al espacio y sus elementosciertas formas, funciones y significaciones.

Pradilla cierra su ciclo crtico antepo-niendo su propia interpretacin sobre el espacio, anuestro entender marcada por cierto sesgo antro-pocntrico, que finaliza con su propuesta de lacategora soportes materiales de la vida, tanto losde tipo econmico, jurdico poltico e ideolgico.

Es Milton Santos, sin duda, el msimportante terico latinoamericano de la geogra-fa crtica. Una revisin de sus contribuciones

rebasa los lmites de esta breve reflexin, perocabe destacar algunos de sus esclarecedoresplanteamientos.

Para l, la historia del pensamientogeogrfico reforz ese dualismo hombre/mediocuando se pens en trminos de ecologa huma-na, una expresin acuada por el grupo deChicago, que vino a revivir una geografa yadesacreditada y fundada en el divorcio positivistaobjeto-sujeto. Al menos en una primera fase, la


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ecologa destinada a ofrecer un cuadro concep-tual ms elaborado, no se apart de esa obsoletaorientacin. Por eso la geografa emprica seocup de la naturaleza y del ser humano como sifuesen categoras opuestas. La "naturaleza" que

formaba parte del sistema ecolgico, era unanaturaleza "primaria" y no una naturaleza sociali-zada, era una naturaleza sin historia humana (5).

Santos cuestiona a la geografa clsicapor centrarse en la interaccin local entre "ungrupo humano" y su "medio geogrfico", desco-nociendo la presin determinante de las imposi-ciones extrarregionales de los pases ms podero-sos y sus grandes empresas. Por eso sostiene que:

...en las condiciones actuales la regin no es ms

una realidad dotada de una coherencia interna,

principalmente definida desde el exterior y cru-

zada por mediaciones polticas, financieras,

comerciales o econmicas en el sentido ms

amplio, que dan a la relacin hombre-medio otra

dimensin. (5)

Y de modo complementario, cuestionala geografa cuantitativista, basndose en el pre-cepto bachelardiano de que "es preciso reflexionarpara medir, antes que medir para reflexionar" (6).

Finalmente, esta breve revista sobre losaportes terico-metodolgicos sobre el espaciourbano no estara completa sin las ideas centralesde la obra La justicia y la ciudadde Harvey (7).Para el britnico, el espacio no es ni absoluto(independiente de lo material), ni relativo (rela-cin entre objetos que existen y se relacionan), nirelacional en s mismo (contenido en los objetosen la medida en que estos contienen y represen-tan relaciones con otros), pero puede convertirseen una o todas esas formas dependiendo de lascircunstancias. La conceptualizacin adecuadase resuelve a travs de la prctica humana. Para

Harvey las respuestas recaen en la prctica y lapregunta es: "cmo es que diferentes prcticashumanas crean y hacen uso de conceptualizacio-nes especficas del espacio?" (7 p.14). Ejemplificasus categorizaciones surgidas de la praxis, expre-sando que las relaciones de propiedad creanespacios absolutos donde puede operar el podermonoplico; el movimiento de gente, bienes yservicios toma lugar en un espacio relativo puesdepende de dinero, tiempo y energa; y parcelas

de tierra captan o acumulan beneficios, porquecontienen relaciones con otras parcelas, lasfuerzas del mercado y demogrficas. Una vezque una forma espacial es creada tiende a insti-tucionalizarse y a su vez a determinar el propio

proceso social.En resumidas cuentas la epidemiolo-

ga crtica ha dispuesto de un rico conjunto deaportes de la geografa crtica, que le ha permi-tido superar esa visin emprico-reduccionistade "lugar" que lamentablemente ahoga el anli-sis epidemiolgico clsico, puesto que, comohemos insistido, repite la nocin kantiana delespacio como intuicin pura, condicin deposibilidad de los fenmenos, emparentadacon la nocin cartesiana del espacio absoluto oreceptculo. Bajo esa lgica que criticamos, se

reproduce:

una nocin ahistrica, congelada de los fen-

menos epidemiolgicos, que se brinda para una

interpretacin igualmente parada de las matem-

ticas y del anlisis cuantitativo [] que descono-

ce la existencia del tiempo histrico y sus cuali-

dades esenciales [] Trabaja en estadios sucesi-

vos de evolucin espacial [] estudia una suce-

sin de estadios pero no la propia sucesin []

Trabaja con resultados mas omite los procesos y

entonces mistifica los resultados. (8 p.123)

PROCESOS CRTICOS DE LA DETERMINACIN

SOCIAL DE LA SALUD EN LAS CIUDADES (MUCHO

MS QUE SERVICIOS DE SALUD)

La epidemiologa de lo urbano requierecomprender los vnculos y diferencias de tresdimensiones del anlisis que, si bien estn estre-chamente relacionadas, tienen su especificidad:espacio, geografa urbana y ecologa urbana.

El espacio es la categora ms general,que ya hemos tratado, pero como parte del espa-cio est la geografa urbana, que abarca el conjun-to dinmico de procesos naturales transformadoshistricamente, ubicados y localizados en la ciu-dad (b), incluyendo los equipamientos e infraes-tructura, sea en los mbitos de la produccin, delconsumo-circulacin, y de lo simblico. Uno deesos productos son las caractersticas de laecolo-ga urbana que comprende las relaciones de


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especies entre s en la ciudad, y con su entornoorgnico e inorgnico. As mismo, la produccinde desechos, del ms variado orden, opera entodas las fases y espacios de la reproduccinsocial en la ciudad.

La salud humana y los ecosistemas sonobjetos que incluyen procesos de carcter biol-gico socialmente determinados. Cuando pensa-mos sobre dicha determinacin social de lasalud, si queremos cuidar una perspectiva dialc-tica que no recaiga en el determinismo biolgiconi en el determinismo histrico, tenemos que tra-bajar las relaciones "social-biolgico" y "socie-dad-naturaleza", de tal manera que ninguna delas partes pierda su presencia en la determina-cin. Ese desafo lo iniciamos en los aos '70para entender las implicaciones epidemiolgicas

del principio dialctico: "la historia de la natura-leza y la historia de los seres humanos se condi-cionan recprocamente" (9 p. 676).

Hay entonces una historicidad de lobiolgico. Un condicionamiento histrico de losfenmenos fsico-qumicos y biolgicos de lanaturaleza urbana artificializada, cuanto de losprocesos fisiolgicos del fenotipo y del genotipode los habitantes de la ciudad. Estos y aquellostienen una historicidad, y se mueven en relacincon los procesos sociales. En otras palabras, en eldesarrollo de la salud de los ciudadanos y de losecosistemas con los que viven, no hay espaciosdeterminados por procesos puramente biolgicoso naturales (10). Pero hay que estar claros de quela dimensin histrica de los procesos biolgicoshumanos y ecolgicos de la ciudad no consisteen que los procesos fsicos y biolgicos del serhumano y de los ecosistemas urbanos se rijandirectamente por leyes sociales, sino que lo natu-ral tiene como necesario lo social para desarrollarsu propio espacio legal, y a su vez participa en laconfiguracin de la historia del todo social. Las

formas de desarrollo de la vida en la ciudad y enla sociedad en general se transforman de modocontinuo; no hay nada constante en la vidahumana, y sus cambios estn determinados porlas condiciones del modo de reproduccin socialimperante (11).

La conexin entre lo biolgico y losocial, entonces, no se reduce a un vnculoexterno, puesto que hay un nexo interno, esen-cial, dado por el movimiento de subsuncin. La

moderna biologa establece la unidad dinmicade movimiento entre ambiente, fenotipo y geno-tipo, no como un proceso de adaptacin de losorganismos al ambiente, sino como un cambiopermanente del patrn de transformaciones

mutuas que se establece entre aquellos y elambiente, pero en ese cambio incide jerrquica-mente la determinacin social; eso es lo quequeremos decir al sostener que lo biolgico sedesarrolla bajo subsuncin a lo social.

Por tanto, en la lnea de anlisis queestamos proponiendo, y a diferencia de las con-cepciones positivistas, se asume la historicidadde lo geogrfico, de los procesos ecolgicos yde los procesos de la salud en el espacio urba-no. Igualmente, en contraposicin a las concep-ciones del estructuralismo, se asume el movi-

miento entre los procesos de los distintos rde-nes, no como el resultado mecnico de la ope-racin de una totalidad sobre las partes, sinocomo un proceso dialctico con momentos degeneracin o recreacin y momentos de conser-vacin o reproduccin (12).

Desde nuestra perspectiva epidemiol-gica crtica, la salud urbana como objeto detransformacin es por tanto un proceso complejoy dialctico, que encarna los procesos y relacio-nes que dejamos descritos.

Cabe insistir que en la realidad epidemio-lgica de la ciudad, no existen objetos puros nisujetos puros, sino un movimiento entre sujetosque se objetivan y objetos que producen sujetos. Esdecir, no hay un espacio urbano de la salud comolugar esttico, continente y pasivo, sino un espaciocomplejo y en movimiento creador (8 p.121).

En segundo lugar, hemos planteadoque la praxis humana articula el movimiento deespacio y tiempo, para superar el pensamientolineal de la epidemiologa convencional, asen-tada en la lgica formal que congela la real idad

y mira los fenmenos sin tiempo, o como si eltiempo fuera una simple sucesin de coyuntu-ras (8 p.121). En este sentido sostenemos queno puede haber una geografa de la salud en elespacio urbano sin historia, ni una historia de lasalud urbana sin geografa (13).

En tercer lugar, reconocemos la comple-jidad del objeto salud en distintas dimensiones yrdenes y su carcter contradictorio que le damovimiento. De ah la importancia de reconocer


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las dimensiones cognitivas desde las que pode-mos estudiar el objeto que son: la de su ser(dimensin ontolgica); la de su conceptualiza-cin (dimensin epistemolgica); y la de sus for-mas de prctica (dimensin prxica o prctica).

Las tres se desarrollan interdependientemente. Encada una de esas dimensiones operan dominios urdenes del movimiento; y en cada uno de esosrdenes se dan contradicciones entre polos dedicho movimiento.

Dichos aspectos se explican mejor en laFigura 1, la cual compendia la complejidad delmovimiento de la salud, y debe ser interpretadacomparando las diferentes filas entre s.

Primeramente, la salud se desarrollacomo proceso concatenado entre las dimensionesespaciales de lo general, lo particular y lo singular(micro); no se puede comprender, por ejemplo, lalgica de implantacin de los equipamientos, la

segregacin del espacio urbano, el reparto de cali-dades de vida entre sus barrios o zonas, los ritmosy flujos del vivir, del trabajar, del transportarse, sinentender las fuerzas y relaciones econmicas delsistema de acumulacin global.

Luego, debemos comprender que sibien los fenmenos de la dimensin general yparticular tienden a reproducir y conservar suscondiciones la determinacin de salud dada por

ESPACIO

Figura 1. CATEGORAS PARA EL ANLISIS DE LOS DOMINIOS/RDENES DE LO SOCIAL Y DE LASALUD

Fuente: Breilh (8 p.124).

MOVIMIENTO (CONTRADICCIONES)

Macro (estructura general,modos de vida particulares)

PUNTO DE ENTRADA

Micro (singular, estilosde vida y procesos delgenofenotipo)

CARCTER DEL MOVIMIENTO Estructuras de reproduccin

Proceso generativo (gnesis)

RECORTE O NIVEL GENERATIVO Real (completo, incluidasdeterminaciones pretritas) /Actual

Emprico (asociantes conjun-ciones entre fenmenos)

DOMINIO/ORDEN DE LO SOCIAL

JERARQUA / CONEXIN Subsuncin / Conexin Generacin (autonomarelativa) / Inconexin (des-conexin)

IDENTIDAD Comunalidad (unidad) Diversidad

SISTEMA Abierto irregular Cerrado regular

DOMINIO/ORDEN DE LA SALUD

ESPACIO/TEMPORAL Salud real / Salud actual / Salud observable

CONTRADICCIN BSICA Procesos protectores / Procesos destructivos

ESPACIO/TEMPORAL Procesos fisiolgicos / Procesos fisiopatolgicos


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la lgica general que se impone en la formacinsocial municipal en este caso, en cambio losprocesos ms especficos y singulares tienden agenerar nuevas condiciones desde los mbitoslocales. Dicho de otro modo la determinacin de

la salud en la ciudad se produce en dos direccio-nes dialcticamente opuestas.

Ahora bien, dicho movimiento comple-jo ocurre bajo relaciones jerrquicas, puesto quelos procesos ms especficos y locales se encuen-tran subsumidos en los procesos de la lgicageneral, aunque tienen mrgenes de autonomarelativa que les permiten generar cambios. Lasgrandes tendencias estructurales de la ciudad seimponen sobre la lgica de los barrios y sus pro-cesos, aunque estos pueden desencadenar proce-sos contracorriente y construir formas de hege-

mona opuestas a la lgica dominante.Vistos estos dominios/rdenes y formas

de movimiento que participan en la determina-cin social, reconocemos que son procesos com-plejos (es decir multidimensionales, contradicto-rios, jerrquicos, tienen aspectos comunes pero ala vez son diversos, y operan unas veces comosistemas regulares y en otros como sistemas irre-gulares) y que no deben ser reducidos a unpaquete de factores empricos (variables) apenasasociados linealmente. Por consiguiente, los"diagnsticos" de la salud de una ciudad, no pue-den hacerse por esquemas formales cartesianos ylineales de datos del plano emprico, y solobasarse en estadsticas y capas geoespaciales deefectos o indicadores observables, cuantificables,sino que deben integrar todas las relaciones de ladeterminacin de una manera que permitaninterpretar la gnesis de dichos efectos observa-bles. As por ejemplo, para comprender la epide-mia actual de asma infantil en nuestras ciudades,mal haramos con apenas caracterizar los subdis-tritos y barrios de la ciudad de acuerdo a parme-

tros clsicos sociodemogrficos, y usar un siste-ma de informacin geogrfica para sobreponerdicha informacin con los datos epidemiolgicosde prevalencia e incidencia de la enfermedad.Pues de esa manera lo que tendramos, en elmejor de los casos, son conjunciones espacialesde fenmenos, pero no explicaciones del modode darse la determinacin del asma.

Dicho de otra manera, al proceder conese anlisis emprico de partes o porciones de la

realidad, vistas como entes fijos, sin movimiento,sin relaciones dinmicas y sin historia, estaramossustituyendo la explicacin epidemiolgica delmodo de producirse histrica y socialmente elasma, por un conjunto de correlaciones formales.

Procediendo as, no sabramos cmo opera lalgica de la construccin urbana del modelo dedesarrollo de la ciudad; ni explicaramos la segre-gacin social de las fuentes de contaminacin delaire que afectan al sistema respiratorio; no com-prenderamos la lgica de segregacin del espa-cio urbano de consumo; no podramos compren-der adecuadamente cules son los modos de vidaque explican los patrones de exposicin y las vul-nerabilidades de ciertas clases que habitan zonasespecficas no solamente ante el asma sino antela presencia de otros problemas respiratorios en

menores; no habramos caracterizado histrica ysocialmente las normas de control de la contami-nacin, su aplicacin discriminada y su aplica-cin diferencial en el espacio urbano; no sabra-mos el papel de las relaciones culturales ligadas alafrontamiento de la vida urbana; es decir, estara-mos solo mirando el "pico del iceberg" de la epi-demiologa del asma.

Los modos de vida en el perfil epidemiolgico

(sistema de contradicciones de los patrones

de exposicin y vulnerabilidad)

En los barrios concretos desarrollan sureproduccin social distintas clases sociales, cru-zadas por caractersticas y relaciones tnicas ypor relaciones de poder de gnero. En la interfa-se de esas relaciones, y principalmente orienta-das por sus intereses y posibilidades de clase, seestructuran modos de vida colectivos, caracters-ticos, que delimitan las potencialidades econmi-cas, polticas y culturales de cada una. Es imposi-

ble comprender la salud de estos grupos, sin estu-diar sus modos de vida (Cuadro 1).Los modos de vida dependen de su

movimiento histrico, viabilidad, avances y retro-cesos que determina el sistema de acumulacineconmica que se haya impuesto en la ciudad;aunque los integrantes de una clase social pue-den generar un proceso de ruptura aprovechandoel margen de autonoma relativa, y los espacios yfisuras que deja siempre la estructura de poder.


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En el espacio individual y familiar cons-truyen su vida las personas concretas que con eltiempo organizan sus propios estilos de vida(Cuadro 2).

En el marco de los modos de vivir gru-pales, y los estilos de vida individuales que aque-llos hacen posibles, se forjan formas de vivir, ele-mentos y tendencias malsanas, as como proce-sos saludables y protectores; en otras palabras, seva generando un movimiento contradictorio deprocesos destructivos y procesos protectores que,en ltima instancia, condicionan el desarrollo enlos fenotipos y genotipos de las personas, sea de

procesos favorables (fisiolgicos, soportes ydefensas fsicos y psicolgicos), o sea de altera-ciones y trastornos (fisiopatolgicos, vulnerabili-dades y debilidad psicolgica).

A ese conjunto multidimensional y dia-lctico de procesos que ocurren en varias dimen-siones de la vida, concatenados con los modos devida y relacionados con las determinaciones ycontradicciones estructurales ms amplias, lohemos denominadoperfiles epidemiolgicos (11).

Los perfiles epidemiolgicos en el espa-cio urbano que no son simples perfiles estadsti-cos sino explicaciones de la salud varan de una

a)

Cuadro 1. MODO DE VIDA (GRUPAL O COLECTIVO), CONDICIONES Y ESPACIOSESTRUCTURADOS.

Fuente: Elaboracin propia en base a Breilh (8).

Condiciones grupales del trabajo: posicin en la estructura productiva; patro-nes laborales.

b) Calidad y disfrute de bienes de consumo del grupo: tipo de cuota; construc-ciones de necesidad; sistema de acceso; patrones de consumo.

c) Capacidad objetiva del grupo para crear y reproducir valores culturales eidentidad (clase para s).

d) Capacidad objetiva del grupo para empoderamiento, organizacin y sopor-tes en beneficio del grupo.

e) Calidad de las relaciones ecolgicas del grupo: r elacin con la naturaleza.

a)

Cuadro 2. ESTILO DE VIDA (LIBRE ALBEDRO INDIVIDUAL)

Fuente: Elaboracin propia en base a Breilh (8).

Itinerario tpico personal en la jornada de trabajo.

b) Patrn familiar y personal de consumo: alimentacin; descanso; vivienda;

acceso y calidad de servicios; recreacin.

c) Concepciones y valores personales.

d) Capacidad personal para organizar acciones en defensa de la salud.

e) Itinerario ecolgico personal.


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clase social a otra y sufren modificaciones histri-cas segn los cambios de las relaciones de poderque afectan los modos de vida. Aunque las ciuda-des abarcan una diversidad de modos de vida ygrupos con sus propias manifestaciones tnicas,

culturales, dicha multiplicidad no significa que noexistan necesidades y tendencias comunes entrevarias clases que comparten aspectos comunes enla determinacin de la salud. Son esos elementoscomunes los que pueden constituirse en fuellesde una praxis unitaria hacia metas superiores parala conquista del buen vivir y ciudades saludables;eso a condicin de que los involucrados com-prendan la importancia de los procesos frente asus intereses estratgicos.

Diremos, por tanto, que los elementosque sintetiza la Figura 1, no son puramente inter-

pretativos, sino que sirven para reflexionar sobrela accin, para organizar la prevencin y promo-cin profundas de la vida, en relacin con losprocesos de la determinacin social de la saludurbana y la degradacin ecolgica del espaciourbano, como se ver ms adelante.

EL METABOLISMO SOCIEDAD-NATURALEZA,

LA CIUDAD Y LA FRACTURA ECOLGICA

El ser humano establece con la natura-leza un intercambio dinmico doble: un inter-cambio material especfico, ecolgico, y un inter-cambio social general regulador, de "relacionesuniversales, de necesidades de todos los aspectosy de capacidades universales" (14). Dicho proce-so, definido como un metabolismo, entre el serhumano y la naturaleza implica que

el ser humano, por medio de sus propias accio-

nes, media, regula y controla el metabolismo que

se produce entre l y la naturaleza [] a travs de

ese movimiento acta sobre la naturaleza exteriory la cambia, y de ese modo, cambia simultnea-

mente su propia naturaleza. (15 p.215)

La actividad humana se orienta en prin-cipio hacia el desarrollo y cuidado de la vida y elcompartir los recursos de la vida, y debera cui-dar el intercambio de la vida que producimos,que formamos y la que regresamos a la naturale-za. Pero con el advenimiento de un sistema de

concentracin privada de la propiedad y luego deacumulacin de trabajo pretrito objetivado enproductos, la humanidad da un salto y rompe esa

compleja red de interacciones necesarias

para la vida [producindose una] fractura entrelos seres humanos y las condiciones naturales

que constituyen la base de su existencia. (16

p.252-253)

El extraamiento del ser humano res-pecto a sus condiciones de supervivencia se debea la lgica de la acumulacin de capital, pues lasociedad de mercado no enfila sus fuerzas pro-ductivas principalmente hacia la produccin dela vida (de los sujetos humanos, de los ecosiste-mas y de su reproduccin), sino hacia la produc-

cin de objetos (medios de produccin). El espa-cio para la reproduccin de la vida y la salud seva cerrando puesto que hay una menor energasocial volcada a conseguir y mantener la subsis-tencia y desarrollo de los sujetos sociales, y unamayor cuota se encamina, ms bien, a crecer ymultiplicar los objetos y medios de produccin.

En ese sentido, la divisin entre la ciu-dad moderna y el campo jug un papel importan-te e inici dicha fractura ecolgica, consolidandola prdida de energa social y bases naturalespara el sustento de la vida. Ya en el siglo XIX seanaliz, por ejemplo, la creciente divisin entrela ciudad y el campo como una va para el dete-rioro creciente de la fertilidad (17 p.226). Pero enlos aos recientes de la eclosin neoliberal y laaceleracin global, a la no sustentabilidad urbanase sumaron los apetitos de las empresas agrarias,que han amplificado la fractura con las condicio-nes naturales, incrementndose desmesurada-mente el fenmeno ya denunciado por la econo-ma poltica en el siglo XIX , de que los pasescolonialistas han robado las tierras y recursos,

han robado a los pases las condiciones de su fer-tilidad, han esquilmado sus colonias para llenarlas arcas de sus ganancias, impidiendo que secumpla el principio proudhoniano de conservarlos recursos "por el bien de la cadena de lasgeneraciones humanas".

De lo dicho podemos colegir que las ciu-dades, al menos las que forman parte de los circui-tos ms conectados al mercado global, no solo sonestructuralmente malsanas y ecolgicamente no


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sustentables, sino que constituyen la expresinms evidente de la irracionalidad del modelosocial imperante.

Hasta este punto hemos pasado revistaa contribuciones relevantes de la economa pol-

tica a la crtica ecolgica del modelo social, mire-mos ahora con ms detenimiento las dimensio-nes de la naturaleza, impacto humano y degrada-cin ambiental que debemos estudiar al enfocarla salud en el espacio urbano.

LA CIUDAD Y LAS PRDIDAS DESUSTENTABILIDAD

LA DEGRADACIN ECOLGICA DEL ESPACIO

URBANO

La prdida de espacio y calidad para lavida en las ciudades se produce y expresa pormecanismos de degradacin, depredacin ypolucin (18).

La degradacin implica la reduccin odesgaste de las cualidades inherentes a los ele-mentos del espacio urbano; implica tambin unaprdida de complejidad y dinamismo y la ten-dencia a recaer en la monotona. Ladepredacinimplica el saqueo o despojo de los bienes en unaciudad. Y lapolucin implica, tanto una contami-nacin intensa y daina, cuanto, en el sentidotico y esttico, un proceso de corrupcin o pro-fanacin. Todos estos mecanismos son provoca-dos, se multiplican y combinan en el espacio denuestras ciudades, y pueden observarse comoprocesos crticos que se provocan en 20 escena-rios tpicos, como se desglosa en el Cuadro 3,relativos a los mbitos de la vida social.

LA SUSTENTABILIDAD COMO CRITERIO DE

REFERENCIA PARA REPENSAR UNA SALIDA

Algunas ciudades latinoamericanas hanincorporado a sus sistemas de informacin geo-codificada incluso algunos tcnicamente sofisti-cados elementos de informacin social comomapas de pobreza y "calidad de vida", paracorrelacionarlos espacial y estadsticamente conindicadores epidemiolgicos convencionales.Varios de esos sistemas incorporan parmetros de

gnero y etnoculturales. Es comn que categor-as como "pobreza" o "calidad de vida" terminensiendo expiatorias porque invisibilizan los proce-sos de fondo.

Una ciudad puede ser sostenible, por

un tiempo, sin ser sustentable. En un escenarioterico, podramos preguntarnos, por citar uncaso: qu garanta para la salud sera, que llene-mos una cuota de consumo calrico con un pro-grama subsidiado, si la alimentacin es de malacalidad o peligrosa? Si contiene, por ejemplo, ali-mentos transnacionales genticamente modifica-dos, cuyos peligros para la salud han sido yaampliamente documentados (19).

Sin restar mrito a los esfuerzos infor-mticos, pero apuntando hacia una meta ms altade una construccin emancipadora de los siste-

mas de informacin, es indispensable superar lasconcepciones dominantes. La pobreza medidapor diferentes tcnicas no es otra cosa que unindicador del consumo (ingreso, necesidadesbsicas insatisfechas, acceso a canastas bsicas,etc.). Puede ser importante contar con esa infor-macin, pero a condicin de que el sistema per-mita relacionar ese resultado emprico del consu-mo con las caractersticas de la poblacin que losgeneran. Igualmente, la calidad de vida se asociageneralmente con la satisfaccin de un sistemabsico de necesidades definida por el poder.Pero la calidad de vida, o mejor, la vigencia delbuen vivir o de modos de vivir saludables, nopueden reducirse a lo anterior, y requieren msbien tomar en cuenta condicionantes o garantasen tres dominios:

general: capacidad sustentable, derechos eco-nmicos y sociales, derechos de la naturaleza;particular: modos de vida saludables, protegi-dos, con soportes colectivos, con identidad pro-pia y dignificante, en ambientes saludables;

singular: acceso a trabajo digno, consumopleno y empoderado, y ecosistemas domsti-cos saludables.

No podemos reducir la mirada del siste-ma de salud urbano a esas visiones, que enfocanexclusivamente expresiones de carencia o prdi-das fsicas, sino que, para construir una perspec-tiva integral sobre la vida y la salud en la ciudad,es indispensable dejar sentados nuevos criterios:


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el criterio de referencia respecto al cual vamos aanalizar el impacto de un modelo urbano y las

formas de deterioro o desmejoramiento que reco-nocemos como las ms relevantes respecto a eseestndar o criterio definido.

Las relaciones de la sociedad con lanaturaleza son un sistema porque conforman unconjunto complejo, multidimensional y reguladode procesos articulados e interdependientes.Como lo hemos explicado ya, dicho sistema estcruzado por relaciones sociales, y por tanto, lasrelaciones entre el ser humano y la naturaleza noson puramente naturales o biolgicas, sino rela-ciones sociales es decir econmicas, culturales

y polticas, las cuales se constituyen en la lgi-ca rectora del conjunto, pues determinan las for-mas de vida en las sociedades humanas, las for-mas de construccin de los espacios social-natu-rales y la propia construccin de patrones estruc-turados o modos de desarrollarse la vida humanaen dichos espacios (20 p.6).

A la luz de los argumentos anteriores,proponemos un concepto de ecosistema, comoconjunto socioecolgico articulado y coherente,

caracterizado por formas de paisaje, biodiversi-dad, temperatura, precipitacin, flora, fauna, gra-

dos/formas de artificializacin; elementos estosque, al ser artificializados, devienen en procesossocionaturales. Los ecosistemas son entonces ver-daderos socio-ecosistemas, pues estn cruzadospor relaciones sociales que determinan: la lgicaequitativa o inequitativa de los procesos huma-nos y de artificializacin; la construccin y segre-gacin de los espacios socionaturales involucra-dos; la sustentacin o contrariamente la prdidade biomasa y biodiversidad; la construccin depatrones sociales de exposicin y vulnerabilidadde los ecosistemas ligados a la produccin eco-

nmica o al consumo; y finalmente, a los tipos deimpacto sobre la vida (20 p.8).

La sustentabilidad se debe repensar enreferencia a los conceptos que hemos enunciado,aclarando las ambigedades y distorsiones que sehan hecho actualmente evidentes. Es especialmen-te importante la confusin creada por el uso indis-criminado de las nociones de "sustentabilidad" y"sostenibilidad". La nocin de lo sostenible, formaparte del paradigma de la sostenibilidad. El nfasis

Cuadro 3. DETERIORO / DEGRADACIN DEL ESPACIO URBANO: PROCESOS CRTICOS

Fuente: Elaboracin propia.

TRABAJO CONSUMOPRODUCTIVO

PRODUCCIN CONSUMO(INDIVIDUAL)

1 2 4 53POLUCIN Fsica: ruido, electropolucin. Biolgica: parsitos, hormonas, organismos

genticamente modificados. Qumica: plaguicidas, fertilizantes, jabones,

detergentes, medicamentos.

PROCESOS CRTICOS INTERCAMBIO SIMBLICO(CULTURAL)

6 7 9 108 Cultural /audiovisual, comunicativa:corrupcin, profanacin.

11 12 14 1513DEPREDACIN Deforestacin Acaparamiento de la tierra Acaparamiento/exclusin del agua

16 17 19 2018DEGRADACIN Erosin Desertificacin Prdida de biodiversidad y biomasa Elementos genticamente modificados Calentamiento climtico


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semntico de "sostener" se relaciona con lasnociones de mantenero continuar. La nocin delo sustentable, en cambio, forma parte del para-digma de la sustentabilidad, y se relaciona conlas nociones de sustentaro fundamentar. El para-

digma de la sostenibilidad se liga imperceptible-mente con la idea de mantener el modelo social,pero ajustando ciertos parmetros "desajusta-dos", para permitir la continuidad del sistemasocial vigente. En cambio, el paradigma de lasustentabilidad se inclina hacia la bsqueda decambios profundos sociales y filosficos, no solopara un desarrollo sustentable, sino para la crea-cin de sociedades sustentables; la sustentabili-dad (paradigma de la transformacin) es un con-cepto multidimensional que implica un conjun-to de condiciones para que los socio-ecosiste-

mas puedan fundamentar o sostener, no cual-quier forma de vida sino una vida plena, digna,feliz y saludable (20 p.8).

En esa lnea, se han destacado comoelementos constitutivos de la sustentabilidad: laequidad social, cultural, poltica, generacional yambiental; la integralidad (como opuesto a losimplemente sectorial y como algo que busca laconcatenacin entre todas las dimensiones deldesarrollo); la soberana (como requisito de autr-quica de la vida); lo intercultural (como rupturarespecto a las visiones unilaterales y eurocntricasque discriminan y empobrecen); el balance entrepasado-presente-futuro no solo en el sentido dela garanta y satisfaccin de las necesidades de lasgeneraciones futuras (c), sino de avanzar hacia lareconstruccin del propio sistema de necesida-des; y finalmente, la adaptacin del desarrollo alas condiciones espaciales y del medio (22).

Las ciudades no solo dejan de ser espa-cios sustentables por su escasa biocapacidad(obaja capacidad para generar fertilidad y bioma-sa por cada unidad de superficie e incapacidad

para reponer los recursos consumidos y paraabsorber o tornar inocuos los desechos), sinopor su limitada capacidad vital o sustentable,trmino que hemos propuesto para abarcar laproductividad integral, comprendiendo, ademsde la generacin de fertilidad y biomasa, lacapacidad de sustentar las otras dimensiones deuna reproduccin social: trabajo y modos devivir dignificantes; formas de recreacin culturale identitaria; formas de organizacin solidaria y

soportes colectivos; y relaciones armoniosascon la madre naturaleza (20 p.10).

El mote ciudad saludable termina sien-do un membrete apenas simblico si no va unidoa la caracterstica de ciudad sustentable, si es que

queremos superar la idea funcionalista de queuna ciudad saludable es apenas aquella que cum-ple con ciertas limitadas metas de indicadoresepidemiolgicos, los cuales, si bien registran unamejora, de manera alguna reflejan una ciudaddonde hay un espacio para la vida y la plenavigencia del derecho integral a la salud.

ACELERACIN GLOBAL, DESPOJO Y

DESVANECIMIENTO DEL ESPACIO URBANO-RURAL

En aos ms recientes, la distincinclsica entre lo urbano y lo rural se hace cadavez ms difcil. En efecto si consultamos el dic-cionario de la Real Academia de la LenguaEspaola y constatamos que lo urbano se definecomo "lo perteneciente o relativo a la ciudad" ylo rural como "lo perteneciente o relativo a lavida del campo y sus labores" podemos concluirque en esa distincin subyace en gran medidaun contraste que est desapareciendo, entre elespacio de la industria y la gestin, por un lado,y el espacio de la agricultura con los recursosnaturales por otro.

En el paradigma dominante de la moder-nidad se impuso la comprensin de dos mundosprcticamente contrapuestos: la ciudad como rec-tora, cosmopolita, avanzada y pujante, y lo ruralcomo un mundo atrasado, local, ms simple ysecundario. En el marco de ese paradigma pervi-vi la tendencia, sobre todo en la poltica y lasentidades de gestin, de asumir el desarrollocomo el paso de lo atrasado a lo moderno, de lorural a lo urbano, de lo agrcola a lo industrial;

una visin desde la cual lo rural es apenas resi-dual y dependiente de las demandas industrialesy dinmicas urbanas (23).

La validez de esa visin se asentaba endos concepciones que en este nuevo milenio hansido profundamente cuestionadas: la concepcinantropocntrica de la vida y la nocin del progre-so como celeridad y crecimiento econmico.


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El capitalismo monoplico y el

desvanecimiento de la antpoda urbano-rural

A lo largo de buena parte del siglo XX, elmovimiento entre los dinmicos espacios urbanos

de produccin de bienes para el consumo de lafuerza de trabajo y los laboriosos espacios ruralesgeneradores de los alimentos, conform un esce-nario de histricas compensaciones para la vida.

Hasta hace unas dcadas, en AmricaLatina, esa distincin era muy evidente y seexpresaba, entre otras cosas, en la diferencianotable de los grados de artificializacin de lanaturaleza en los dos mbitos. Las ciudadescomo campos de produccin industrial, con altacomposicin orgnica del capital y espacios dehabitacin de la fuerza de trabajo industrial, de

los empleados privados y pblicos, generaronuna transformacin ms profunda de las condi-ciones naturales, una alta disminucin de la bio-masa (espacios verdes) y de la biodiversidad. Losespacios rurales, por su lado, se mantuvieroncomo espacios de abultada y diversa biomasa,bastante alejados de las transformaciones artifi-ciales tecnolgicas.

Pero la acumulacin de capital y laexpansin de la economa monoplica de granescala, comenz a recomponer las condicionesde la dinmica urbano-rural. Desde hace aproxi-madamente dos dcadas, arranc un perodo deaceleracin global, que a la par que apur lastasas de ganancia de las empresas, ocasion efec-tos funestos sobre las ciudades y reas rurales,afectando seriamente la salud y el ambiente enlas ciudades y en el campo. Tres fueron los meca-nismos econmicos que hicieron posible lanueva etapa del capitalismo ms agresivo: a) larecomposicin del aparato productivo, con incor-poracin de esa nueva base tecnolgica para elaceleramiento productivo, directamente propor-

cional a la reproduccin de sistemas malsanos; b)el despojo (incluso fraudulento) de recursos vita-les y bienes pblicos (recursos energticos, vita-les como la tierra, el agua, la radiofrecuencia, losservicios pblicos, etc.); y c) estrategias funda-mentalistas para el control monoplico del mer-cado mundial (24).

En el marco del antedicho escenariohistrico, la relacin industria-agricultura, quesiempre fue importante en la definicin histrica

de nuestras sociedades, cobr nuevas formas queestn transformando la relacin ciudad-campo.

Desde siempre existi una relacin con-tradictoria entre la industria y la agricultura: la pri-mera domina a la agricultura, a la vez que profun-

diza su atraso o sus formas de impulso, y ahondala desigualdad que las separa. El capital de puntaimpone condiciones a los productores rurales, eintegra a los campesinos al proceso de reproduc-cin global de capital, descomponiendo sus for-mas productivas. Pero en los aos de la globaliza-cin, el modelo de acumulacin se ha transforma-do en forma desigual y combinada, alterando esedinamismo clsico entre la ciudad y el campo. Seha dado el paso de un sistema de acumulacinarticulada (25 p.39), donde las ramas de punta,generalmente urbanas, producen bsicamente

bienes industriales de consumo popular y la agri-cultura provee alimentos baratos para un mercadointerno que el sistema protega defendiendo lacapacidad de compra de la poblacin, los ingre-sos y salarios de los trabajadores porque su consu-mo estaba articulado a la realizacin y reproduc-cin del capital en la esfera de consumo, pasn-dose entonces hacia un modelo desarticulado omodelo de acumulacin neoliberal o secundario

exportador que se orienta a la produccin debienes agrcolas diferenciados, con un alto con-trol de calidad y precios unitarios elevados parademandas especficas en el extranjero (25).

En esa economa, girada hacia lademanda exterior, se generan dos procesos queafectan la vida de las masas en la ciudad y elcampo: pierde terreno el pacto social y la defen-sa de los salarios urbanos como mecanismo desustentacin del mercado; se provoca ademsuna descomposicin y descapitalizacin de lospequeos agricultores, generndose dos tipos dereacciones de supervivencia de los expulsados: lamigracin desde las ciudades hacia el exterior y

la migracin desde el campo hacia las ciudades.Todo aquello determin cambios decisi-vos para la vida y la salud, tanto en las ciudadescomo en el campo, redefinindose la relacinurbano-rural en todos los rdenes. Los "equilibrios"mnimos de las ciudades y el campo se descompu-sieron velozmente. Se produjo entonces la expan-sin del favelamiento (tugurizacin) y la profundi-zacin de un modelo urbanista basado en la segre-gacin radical del espacio, organizada alrededor


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de la multiplicacin de ejes de consumo y ladrstica separacin de espacios de habitacin enzonas contrastadas: residenciales, barrios de lafuerza laboral y zonas tugurizadas para la pobla-cin excedente subproletaria. Mientras que en el

campo apareci lo que hemos denominado lanueva ruralidad neoliberal (26) caracterizada poruna transnacionalizacin de la economa agrariay prdida de soberana; una marcada tendencia ala monopolizacin de tierra y agua, as comoconcentracin de crdito; una intensificacin tec-nolgica hacia una reprimarizacin productiva(es decir los vastos monocultivos para la agroex-portacin); una descomposicin de las relacionessociales ancestrales y comunitarias con la prdi-da creciente de los patrones culturales y su diver-sidad; todo lo cual conlleva lo que se ha l lamado

una desagrarizacin del campo.La acumulacin de pobreza se aceler

as al ritmo creciente de la acumulacin de capi-tal, generacin de productos como trabajo muer-to, tanto en la ciudad como en el campo, restan-do espacio y energa al trabajo vivo ligado a lareproduccin de los sujetos sociales. Se consoli-d as un crculo vicioso en el que la crisis de laciudad afecta el campo, y la crisis de la agricultu-ra nacional afecta a la ciudad. Comienza a desva-necerse la clsica antpoda urbano-rural, a per-derse las complementaciones y recursos vitalesde ciudad y campo, y a expandirse tanto en laciudad como en el campo los procesos que dete-rioran rpidamente la salud y los ecosistemas.

En resumidas cuentas se han desatadomecanismos que van obstaculizando la reproduc-cin social de los pobres citadinos y campesinos yque van deteriorando los ecosistemas urbanos yrurales; en definitiva, procesos que van cerrando elespacio de la sustentabilidad y la reproduccin dela vida, que pueden resumirse en los siguientes:

a. Prdida acelerada de biomasa y biodiversidaden la ciudad, y ahora muy acentuada en elcampo, con elevacin trmica y agudizacinde los fenmenos climticos negativos (ciclosde sequa e inundaciones) con menor retornode los cultivos para consumo interno.

b. Prdida de soberana alimentaria y dependen-cia tanto de ciudad como del campo respectoa la importancia incluso de algunos productosvitales como el trigo, el arroz y el maz.

c. Monopolizacin y privatizacin del agua enciudad y campo.

d. Deterioro de los modos de vida urbanos y rura-les y expansin de modos de vida malsanos:aceleracin de patrones de trabajo y expansin

de la vida productiva en detrimento de la vidade reposicin; alimentacin rpida y malsana;deterioro de los patrones de actividad fsica ypasividad consumista en actividades del tiem-po ldico; prdida de soportes colectivos ycomunitarios; exposicin creciente a ecosiste-mas malsanos plaguicidas; y prdida en ciu-dad y campo de patrones culturales protectorescomo los alimentarios, de la vida productiva ydeterioro del tiempo libre y la recreacin.

e. Expansin de ciclos violentos y deterioro de laseguridad.

f. Expansin de cra animal de gran escala en elcampo y en zonas vecinas a las ciudades (cre-ando condiciones ptimas para la recombina-cin gentica de formas virales; la disemina-cin de residuos de antibiticos y hormonasen las redes superficiales y profundas de agua,y la sobrecarga de nitrgeno y fertilizantes quedestruyen los suelos).

g. Invasin de productos genticamente modifi-cados en ciudad y campo, con prdida delcontrol sobre las semillas para la alimentacinnacional.

La llamada salud pblica, que nosotrospreferimos designar como salud colectiva, debeestudiar en profundidad la determinacin socialde la salud y el ambiente que hemos bosquejado,para poder iniciar una autntica poltica de salud.

HACIA UNA CONSTRUCCIN DEMOCRTICA

DE LA GESTIN URBANA

El sumak kawsayurbano como criterio yfundamento tico de la gestin

Hemos insistido en los criterios de sus-tentabilidad, derechos humanos y modos de vidasaludables como fundamentos de las polticas yde la gestin en salud en los espacios urbanos.

En ese marco comprendemos entoncesel profundo significado del buen vivircomo con-quista social que pueblos como el ecuatoriano y


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el boliviano llevaron a sus asambleas constitu-yentes, y que lucharon hasta convertirlos en unapieza fundamental de sus nuevas constituciones.

El buen vivires una idea potente, unade esas ideas que son indispensables en pocas

de inconformidad y transformacin social paraorientar la lucha de las colectividades. Es as, por-que, si el sistema social imperante nos haimpuesto un mal modo de vivir, un modo devivir injusto, un modo de vivir malsano, cultural-mente discriminador, un modo de vivir destructi-vo para la naturaleza, tenemos que anteponerle,y elevar a categora de principio rector de lalucha y de la convivencia social, el buen vivir, esdecir, tenemos que impulsar la multiplicacin demodos de vivir econmicamente equitativos,saludables, interculturales, ecolgicamente sus-

tentables; en suma un modo de vivir en procesode emancipacin.

La nocin del buen vivir tiene un firmeasidero actual en la cosmovisin indgena expre-sada en el concepto del sumak kawsay: "sumak"es la nocin que junta el sentido de lo bueno, delo placentero, de lo protector, lo bello y agrada-ble, mientras que "kawsay" se refiere a lo colec-tivo, a vivir en comunidad. Pero es tambin cier-to que la nocin del buen vivir no existe nica-mente en la cosmovisin indgena, puesto quenociones similares estn presentes en otras for-maciones culturales y est presente desde losaos '70 en el movimiento de la medicina socialde Amrica Latina.

Esto ltimo lo reafirmamos nosotros alimpulsar desde la Universidad Andina del Ecuadorla organizacin de una red por el derecho a lasalud, y al convocar a un conjunto de organizacio-nes sociales y ncleos acadmicos para participaren el proceso constituyente y el debate acerca dela nueva constitucin. Tuvimos la gratificanteexperiencia de constatar la evidente complemen-

tariedad que poda establecerse entre la tesis delbuen vivir o sumak kawsayque trajeron a nuestrostalleres los compaeros del movimiento indgena,con la tesis del modo de vivir saludable que hab-amos construido desde la acadmica progresista aldarse los primeros pasos de lo que ms tarde seraun movimiento interconectado en Amrica Latina.Lo que nos llam positivamente la atencin en elForo "Procesos Constituyentes y Salud de AmricaLatina", realizado en Quito, entre el 27 y el 29 de

febrero de 2008, era que las dos tesis, las dosvisiones de una sociedad distinta, haban sidoplanteadas desde escenarios epistmicos diferen-tes: el sumak kawsayindgena y el modo de vivirsaludable que en nuestros escritos habamos pro-

puesto desde la salud colectiva. Las nocionesimpulsadas por Ana Mara Tambellini (27),Cristina Laurell (28), Naomar Almeida (29),Mario Testa (30) y por nosotros (8,31) desde pun-tos de entradas algo diferentes, comparten lapotente idea de un cambio hacia un modo devivir en que fuera preeminente el bien comn, laprimaca de la vida y los intereses colectivossobre el inters privado e individual, la necesidadde mantener una relacin armoniosa con la natu-raleza, de colocar la proteccin y desarrollo de lavida humana y de la tierra por encima de los inte-

reses econmicos.Esta afinidad que encontramos en el

camino de la lucha por sociedades distintas, nosdemuestra a gritos que el camino hacia ciudadessaludables, necesita integrar las ideas fuerza, lasideas potentes de cambio procedentes de distin-tas culturas. Y en esa direccin ms all de loslazos de sangre con nuestros hermanos indge-nas, afrodescendientes y trabajadoras de la cien-cia de otros pases, est la complementacin delos sueos, de las tesis utpicas, de las metas his-tricas sobre la sociedad nueva.

Recrear el tringulo de la poltica urbana

El gran desafo de la lucha por la saluden el espacio urbano, y el impulso de un trabajoacadmico consciente para las prximas dcadases comprender la profunda interdependencia queexiste entre las conquistas sociales, sanitarias yambientales, por un lado, y por otro, relacionaresas urgencias de la justicia social-sanitaria-

ambiental a nivel local-nacional, respecto a lasque confrontamos los seres humanos a escala dela Madre Tierra. Conexiones stas que son milveces repetidas en discursos de la ms variadafiliacin ideolgica, pero que la mayor parte delas veces rehyen los elementos sustantivos de laproblemtica (32).

Es la praxis transformadora por lasalud en el espacio urbano la que impulsar lasintegraciones de fuerzas, el trabajo acadmico


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interdisciplinario y la construccin interculturaldel conocimiento que son indispensables parala renovacin de la lucha por la salud en lasciudades. La accin, a la par que proceso unifi-cador, marca las diversidades del quehacer. La

praxis implica la relacin dialctica de unidady diversidad y es la poltica el terreno matrizpara la accin.

En un seminario reciente de nuestroprograma doctoral en Quito, hemos reflexionadocon Hugo Spinelli (33) sobre la urgencia de supe-rar la nocin formal de la planificacin normati-va, puesto que "no se trata de fijar normas, sinode desencadenar procesos" (30). En esa lnea esmuy pertinente una lectura emancipadora de laspotencialidades de la nocin del tringulo de lapoltica de Matus (34), para repensar la lucha por

la salud desde una perspectiva emancipadora, ala luz de las nuevas coordenadas que nos impo-ne la aceleracin global. A ms de la gratificanteexperiencia de actualizar ideas sobre la transfor-macin de la gestin, en ese evento se torn evi-dente la fuerza de integrar ideas revolucionarias,norteadoras, una estrategia poltica y conoci-mientos tcnicos, contenidos en la propuesta deMatus, a la que hemos aplicado una ligera modi-ficacin (ver sus elementos en la Figura 2).

Nuestra propuesta en este caso, es pen-sar la construccin de la salud en el espacio urba-no, integrando las organizaciones sociales de la

ciudad, ncleos acadmicos contrahegemnicosy los cuadros de la secretara de salud distrital enuna lucha que articule los tres elementos:

[A] un proyecto poltico emancipador enmarcado

en una comprensin clara del papel de la ciu-dad y de sus distintos sectores frente al proyec-to que ha impuesto a la ciudad el modelo deacumulacin acelerada, y en una formulacindinmica para la construccin de sustentabili-dad y modos de vida saludables centrados enla plena vigencia del derecho a la salud, comofines estratgicos de la colectividad;

[B] la estrategia poltica con un anlisis realista dela estructura de poder urbana, e ideas paramanejar el proyecto y el grado de consenso odisenso que lo empuja u obstaculiza;

[C] la capacidad de gestin se refiere al acervo detcnicas, destrezas y habilidades indispensa-bles segn la naturaleza del programa deaccin.

Reconocemos en este ltimo elementoque muchos de los modelos tcnicos y basamen-tos conceptuales actualmente en uso se oponen auna mirada emancipadora. As por ejemplo, laepidemiologa emprica no es una simple herra-mienta, desprovista de implicaciones ideolgico-polticas, sino un instrumento ligado a una lgicade la accin.

Figura 2. TRINGULO DE HIERRO DE LA POLTICA.

Fuente: Elaboracin propia en base a Carlos Matus (34).

[A] Proyecto poltico emancipador

[C] Gestin(capacidad tcnica)

[B] Estrategia poltica(manejo poltico/tico de

consensos y disensos)


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Si asumimos las implicaciones de unmodelo emancipador que trabaje simultnea ycomplementariamente en los tres elementos deltriangulo de la poltica, tenemos que reconocerque hay que trabajar en varios frentes, entre los

cuales estn: la necesidad de incidir sobre la for-macin de pregrado y sobre todo la de posgradopara empujar una visin crtica y superar las con-cepciones lineales y tecnocrticas; renovar lacapacitacin de los cuadros institucionales ymantener un proceso de educacin continuadaemancipadora; estudiar la estructura social ypoltica de la ciudad para identificar procesoscrticos, nudos, y espacios de ruptura con poten-cialidad social para avanzar; establecer un siste-ma de monitoreo crtico que acompae, alimen-te y evale la accin.

Un punto clave es reconocer que lavida saludable no depende solamente de las con-diciones materiales bsicas, sino que est profun-damente determinada por procesos de orden cul-tural y espiritual que se interrelacionan con losprocesos de la vida material. Un elemento sus-tantivo en la determinacin de los modos de viviry de la salud es la identidady la construccin dela subjetividad y en esa lnea es fundamentaltransformar el contenido y proyeccin de la cul-tura y la comunicacin en salud.

La experiencia de los luchadores poruna nueva comunicacin para nosotros es funda-mental, y hay que conectarla con el aparato tcni-co-poltico de la gestin en la ciudad. Los apara-tos educativos convencionales, los medios decomunicacin, construyen cotidiana y persistente-mente ideas diametralmente alejadas del inters

comunitario estratgico. Basta ver, como ilustra-cin reciente, el giro radicalmente tendenciosoque jug la construccin meditica y educacio-nal frente a la reciente epidemia de la fiebreporccola (d).

Los medios construyen, difunden eimponen valores, imgenes y representacioneshegemnicos todos los das y lo hacen contraco-rriente de las propuestas renovadoras. Ah laimportancia de tesis como las de Barbero, quienenfatiza la urgencia de redefinir la cultura ycomprender

su naturaleza comunicativa. Esto es, su carc-

ter de proceso productor de significaciones y no

de mera circulacin de informaciones y por

tanto, en el que el receptor no es un mero deco-

dificador de lo que en el mensaje puso el emisor,

sino de un productor tambin [] Lo que pasa

culturalmente a las masas es fundamental para la

democracia, si es que la democracia tiene algo

que ver con el pueblo. (35 p.291)

La lucha por la salud en la ciudad es lalucha por los servicios, programas, conquistasmateriales y jurdicas que hagan posible la cons-truccin de un buen vivir saludable, pero tam-bin hace parte de ese movimiento la lucha porlas ideas, la lucha por la direccionalidad de lasorganizaciones y la construccin de esas nuevassignificaciones que son indispensables para quela energa social se enlace con las utopas quebrotan y se ahogan todo el tiempo en un mundode pesadas contradicciones.

NOTAS FINALES

a. Texto basado en la conferencia dictada en lasVI Jornadas Epidemiolgicas Distritales "LaEpidemiologa y la Salud Urbana"; SecretaraDistrital de Salud, Alcalda Mayor de Bogot; 28de Octubre del 2009.

b. La geografa crtica estudia el movimiento ysegregacin del espacio en un territorio concreto,y para hacerlo analiza la lgica de produccin ydistribucin en un territorio de las caractersticasnaturales siendo estos fenmenos naturales arti-

ficializados en grados distintos, segn el momen-to histrico y el mbito social en que existan, ysabiendo que dichos productos se generan en elmarco del metabolismo que opera entre la socie-dad y la naturaleza, mediado por la produccin.

c. Concepto de sustentabilidad popularizado porla Comisin Brundtland: "satisfacer las necesida-des del presente sin comprometer las necesida-des de las futuras generaciones" (21).

d. El trmino "porccola" enfatiza la contribucinde la industria productora de cerdos, mientrasque "porcina" sugiere una causalidad animal.


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Recibido el 7 de noviembre de 2009

Versin final presentada el 17 de febrero de 2010

Aprobado el 1 de marzo de 2010

FORMA DE CITAR

Breilh J. La epidemiologa crtica: una nueva forma de mirar la salud en el espacio urbano. Salud Colectiva.

2010;6(1):83-101.

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