BON DE COMMANDE - Dedimed BON DE COMMANDE CONTRAT NON CONVENTIONNأ‰ ET FACTURATION DES ANALYSES...

download BON DE COMMANDE - Dedimed BON DE COMMANDE CONTRAT NON CONVENTIONNأ‰ ET FACTURATION DES ANALYSES Je soussignأ©,

If you can't read please download the document

  • date post

    17-Oct-2020
  • Category

    Documents

  • view

    0
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of BON DE COMMANDE - Dedimed BON DE COMMANDE CONTRAT NON CONVENTIONNأ‰ ET FACTURATION DES ANALYSES...

  • BON DE COMMANDE

    CONTRAT NON CONVENTIONNÉ ET FACTURATION DES ANALYSES

    Je soussigné, donne mandat au laboratoire DEDIMED-EUROPARC d’exécuter les analyses cochées sur le document. Le prix de cha- que analyse est indiqué sur la liste et leur calcul est basé sur le barème d’honoraires des médecins (GOÄ, Fkt. 1,15). Je reconnais avoir été informé sur le coût des analyses du laboratoire.

    Le contrat n’est pas lié à un éventuel remboursement par une caisse d’assuran-ce maladie. La facture arrive à échéance au moment de l’envoi des résultats au patient. Une copie du contrat m’a été remise et j’accepte que mes données personnelles soient transférées au bureau de facturation.

    DONNÉES DU PATIENT

    PrénomNom Date de naissance

    Rue Téléphone

    VilleCode postal Pays

    SUIVI DES RÉSULTATS

    E-mail

    DEDIMED GMBH EUROPARC DREILINDEN

    Heinrich-Hertz-Straße 3a D – 14532 Kleinmachnow

    Téléphone 033203 879 420 Fax 033203 879 42 1

    labor@dedimed.com www.dedimed.com

    Signature patient

    TYPE DE TEST: SÉLECTIONNER LE TEST COMMANDÉ

    Borr. burgdorferi ss (USA) IgG-Ak IFT Borr. burgdorferi ss (USA) IgM-Ak IFT Borr. burgdorferi ss (CH) IgG-Ak IFT Borr. burgdorferi ss (CH) IgM-Ak IFT Borr. burgdorferi ss IgG-Ak IB Borr. burgdorferi ss IgM-Ak IB

    4264 4264 4264 4264 4409 4409

    1,15 1,15 1,15 1,15 1,15 1,15

    34,19 € 34,19 € 34,19 € 34,19 € 53,62 € 53,62 €

    OspC IgG-Ak IFT OspC IgM-Ak IFT

    4272 4272

    1,15 1,15

    34,19 € 34,19 €

    Material 25.20 €

    1 x 8-10 ml Sang ou 4ml sérum Immunfluoreszenz-Test Immunoblot

    Borr. afzelii IgG-Ak IFT Borr. afzelii IgM-Ak IFT Borr. afzelii IgG-Ak IB Borr. afzelii IgM-Ak IB

    4264 4264 4409 4409

    1,15 1,15 1,15 1,15

    34,19 € 34,19 € 53,62 € 53,62 €

    Borr. garinii IgG-Ak IFT Borr. garinii IgM-Ak IFT Borr. garinii IgG-Ak IB Borr. garinii IgM-Ak IB

    4272 4272 4409 4409

    1,15 1,15 1,15 1,15

    34,19 € 34,19 € 53,62 € 53,62 €

    VlsE IgG-Ak IFT VlsE IgM-Ak IFT

    4272 4272

    1,15 1,15

    34,19 € 34,19 €

    AK-18SAVE BORRELIOSE TEST 757.20 €

    120,00 €

    PARAMETER GOÄ FAKTOR EUR

    AK - 6STEP 321,72 € DIAGNOSTIC DE LA BORRÉLIOSE PAR ÉTAPES (ÉTAPE 2) Immunoblot, á faire si étape 1 négatif Prise de sang pas nécessaire! Numero labor du test étape 1:

    Material 25.20 €

    Borr. burgdorferi ss (USA) IgG-Ak IFT Borr. burgdorferi ss (USA) IgM-Ak IFT Borr. burgdorferi ss (CH) IgG-Ak IFT Borr. burgdorferi ss (CH) IgM-Ak IFT

    4264 4264 4264 4264

    1,15 1,15 1,15 1,15

    34,19 € 34,19 € 34,19 € 34,19 €

    OspC IgG-Ak IFT OspC IgM-Ak IFT

    4272 4272

    1,15 1,15

    34,19 € 34,19 €

    VlsE IgG-Ak IFT VlsE IgM-Ak IFT

    4272 4272

    1,15 1,15

    34,19 € 34,19 €

    Borr. afzelii IgG-Ak IB Borr. afzelii IgM-Ak IB

    Borr. garinii IgG-Ak IB Borr. garinii IgM-Ak IB

    4409 4409

    4409 4409

    1,15 1,15

    1,15 1,15

    53,62 € 53,62 €

    53,62 € 53,62 €

    PARAMETER GOÄ FAKTOR EUR

    AK-12PRO 435.48 € DIAGNOSTIC DE LA BORRÉLIOSE PAR ÉTAPES (ÉTAPE 1) Si le test est positiv une Borréliose est avérée. Si le test est négatif, il est possible de faire notre test AK6STEP, un immunoblot qui permettra d‘exclure 95% des faux négatifs.

    Borr. afzelii IgG-Ak IFT Borr. afzelii IgM-Ak IFT

    4264 4264

    1,15 1,15

    34,19 € 34,19 €

    Borr. garinii IgG-Ak IFT Borr. garinii IgM-Ak IFT

    4272 4272

    1,15 1,15

    34,19 € 34,19 €

    Borr. burgdorferi ss IgG-Ak IB Borr. burgdorferi ss IgM-Ak IB

    4409 4409

    1,15 1,15

    53,62 € 53,62 €

    PARAMETER GOÄ FAKTOR EURCONSULTATION MÉDICALE VIA SKYPE

    La page au verso est destinée à la commande de tests précis sous l‘autorité de votre médecin.

    Merci de renvoyer ce document scanné et signé à: patrick.saintigny@dedimed.com ou par courrier à Patrick SAINTIGNY DEDIMED France -103 Ave des Oliviers – 13340 Rognac.

    E-mailE-mail

    Date

  • i.S. °

    i.S. ° 23,46 €

    23,46 €

    Sans titre