BON DE COMMANDE - Dedimed · BON DE COMMANDE CONTRAT NON CONVENTIONNÉ ET FACTURATION DES ANALYSES...

2
BON DE COMMANDE CONTRAT NON CONVENTIONNÉ ET FACTURATION DES ANALYSES Je soussigné, donne mandat au laboratoire DEDIMED-EUROPARC d’exécuter les analyses cochées sur le document. Le prix de cha- que analyse est indiqué sur la liste et leur calcul est basé sur le barème d’honoraires des médecins (GOÄ, Fkt. 1,15). Je reconnais avoir été informé sur le coût des analyses du laboratoire. Le contrat n’est pas lié à un éventuel remboursement par une caisse d’assuran-ce maladie. La facture arrive à échéance au moment de l’envoi des résultats au patient. Une copie du contrat m’a été remise et j’accepte que mes données personnelles soient transférées au bureau de facturation. DONNÉES DU PATIENT Prénom Nom Date de naissance Rue Téléphone Ville Code postal Pays SUIVI DES RÉSULTATS E-mail DEDIMED GMBH EUROPARC DREILINDEN Heinrich-Hertz-Straße 3a D – 14532 Kleinmachnow Téléphone 033203 879 420 Fax 033203 879 42 1 [email protected] www.dedimed.com Signature patient TYPE DE TEST: SÉLECTIONNER LE TEST COMMANDÉ Borr. burgdorferi ss (USA) IgG-Ak IFT Borr. burgdorferi ss (USA) IgM-Ak IFT Borr. burgdorferi ss (CH) IgG-Ak IFT Borr. burgdorferi ss (CH) IgM-Ak IFT Borr. burgdorferi ss IgG-Ak IB Borr. burgdorferi ss IgM-Ak IB 4264 4264 4264 4264 4409 4409 1,15 1,15 1,15 1,15 1,15 1,15 34,19 € 34,19 € 34,19 € 34,19 € 53,62 € 53,62 € OspC IgG-Ak IFT OspC IgM-Ak IFT 4272 4272 1,15 1,15 34,19 € 34,19 € Material 25.20 1 x 8-10 ml Sang ou 4ml sérum Immunfluoreszenz-Test Immunoblot Borr. afzelii IgG-Ak IFT Borr. afzelii IgM-Ak IFT Borr. afzelii IgG-Ak IB Borr. afzelii IgM-Ak IB 4264 4264 4409 4409 1,15 1,15 1,15 1,15 34,19 € 34,19 € 53,62 € 53,62 € Borr. garinii IgG-Ak IFT Borr. garinii IgM-Ak IFT Borr. garinii IgG-Ak IB Borr. garinii IgM-Ak IB 4272 4272 4409 4409 1,15 1,15 1,15 1,15 34,19 € 34,19 € 53,62 € 53,62 € VlsE IgG-Ak IFT VlsE IgM-Ak IFT 4272 4272 1,15 1,15 34,19 € 34,19 € AK-18SAVE BORRELIOSE TEST 757.20 120,00 € PARAMETER GOÄ FAKTOR EUR AK - 6STEP 321,72 € DIAGNOSTIC DE LA BORRÉLIOSE PAR ÉTAPES (ÉTAPE 2) Immunoblot, á faire si étape 1 négatif Prise de sang pas nécessaire! Numero labor du test étape 1: Material 25.20 Borr. burgdorferi ss (USA) IgG-Ak IFT Borr. burgdorferi ss (USA) IgM-Ak IFT Borr. burgdorferi ss (CH) IgG-Ak IFT Borr. burgdorferi ss (CH) IgM-Ak IFT 4264 4264 4264 4264 1,15 1,15 1,15 1,15 34,19 € 34,19 € 34,19 € 34,19 € OspC IgG-Ak IFT OspC IgM-Ak IFT 4272 4272 1,15 1,15 34,19 € 34,19 € VlsE IgG-Ak IFT VlsE IgM-Ak IFT 4272 4272 1,15 1,15 34,19 € 34,19 € Borr. afzelii IgG-Ak IB Borr. afzelii IgM-Ak IB Borr. garinii IgG-Ak IB Borr. garinii IgM-Ak IB 4409 4409 4409 4409 1,15 1,15 1,15 1,15 53,62 € 53,62 € 53,62 € 53,62 € PARAMETER GOÄ FAKTOR EUR AK-12PRO 435.48 DIAGNOSTIC DE LA BORRÉLIOSE PAR ÉTAPES (ÉTAPE 1) Si le test est positiv une Borréliose est avérée. Si le test est négatif, il est possible de faire notre test AK6STEP, un immunoblot qui permettra d‘exclure 95% des faux négatifs. Borr. afzelii IgG-Ak IFT Borr. afzelii IgM-Ak IFT 4264 4264 1,15 1,15 34,19 € 34,19 € Borr. garinii IgG-Ak IFT Borr. garinii IgM-Ak IFT 4272 4272 1,15 1,15 34,19 € 34,19 € Borr. burgdorferi ss IgG-Ak IB Borr. burgdorferi ss IgM-Ak IB 4409 4409 1,15 1,15 53,62 € 53,62 € PARAMETER GOÄ FAKTOR EUR CONSULTATION MÉDICALE VIA SKYPE La page au verso est destinée à la commande de tests précis sous l‘autorité de votre médecin. Merci de renvoyer ce document scanné et signé à: [email protected] ou par courrier à Patrick SAINTIGNY DEDIMED France -103 Ave des Oliviers – 13340 Rognac. E-mail E-mail Date

Transcript of BON DE COMMANDE - Dedimed · BON DE COMMANDE CONTRAT NON CONVENTIONNÉ ET FACTURATION DES ANALYSES...

Page 1: BON DE COMMANDE - Dedimed · BON DE COMMANDE CONTRAT NON CONVENTIONNÉ ET FACTURATION DES ANALYSES Je soussigné, donne mandat au laboratoire DEDIMED-EUROPARC d’exécuter les analyses

BON DE COMMANDE

CONTRAT NON CONVENTIONNÉ ET FACTURATION DES ANALYSES

Je soussigné, donne mandat au laboratoire DEDIMED-EUROPARC d’exécuter les analyses cochées sur le document. Le prix de cha-que analyse est indiqué sur la liste et leur calcul est basé sur le barème d’honoraires des médecins (GOÄ, Fkt. 1,15). Je reconnais avoir été informé sur le coût des analyses du laboratoire.

Le contrat n’est pas lié à un éventuel remboursement par une caisse d’assuran-ce maladie. La facture arrive à échéance au moment de l’envoi des résultats au patient. Une copie du contrat m’a été remise et j’accepte que mes données personnelles soient transférées au bureau de facturation.

DONNÉES DU PATIENT

PrénomNom Date de naissance

Rue Téléphone

VilleCode postal Pays

SUIVI DES RÉSULTATS

E-mail

DEDIMED GMBH EUROPARC DREILINDEN

Heinrich-Hertz-Straße 3aD – 14532 Kleinmachnow

Téléphone 033203 879 420Fax 033203 879 42 1

[email protected] www.dedimed.com

Signature patient

TYPE DE TEST: SÉLECTIONNER LE TEST COMMANDÉ

Borr. burgdorferi ss (USA) IgG-Ak IFTBorr. burgdorferi ss (USA) IgM-Ak IFTBorr. burgdorferi ss (CH) IgG-Ak IFTBorr. burgdorferi ss (CH) IgM-Ak IFTBorr. burgdorferi ss IgG-Ak IBBorr. burgdorferi ss IgM-Ak IB

426442644264426444094409

1,151,151,151,151,151,15

34,19 €34,19 €34,19 €34,19 €53,62 €53,62 €

OspC IgG-Ak IFTOspC IgM-Ak IFT

42724272

1,151,15

34,19 €34,19 €

Material 25.20 €

1 x 8-10 ml Sang ou 4ml sérum Immunfluoreszenz-Test Immunoblot

Borr. afzelii IgG-Ak IFTBorr. afzelii IgM-Ak IFTBorr. afzelii IgG-Ak IBBorr. afzelii IgM-Ak IB

4264426444094409

1,151,151,151,15

34,19 €34,19 €53,62 €53,62 €

Borr. garinii IgG-Ak IFTBorr. garinii IgM-Ak IFTBorr. garinii IgG-Ak IBBorr. garinii IgM-Ak IB

4272427244094409

1,151,151,151,15

34,19 €34,19 €53,62 €53,62 €

VlsE IgG-Ak IFTVlsE IgM-Ak IFT

42724272

1,151,15

34,19 €34,19 €

AK-18SAVE BORRELIOSE TEST 757.20 €

120,00 €

PARAMETER GOÄ FAKTOR EUR

AK - 6STEP 321,72 €DIAGNOSTIC DE LA BORRÉLIOSE PAR ÉTAPES (ÉTAPE 2)Immunoblot, á faire si étape 1 négatif Prise de sang pas nécessaire! Numero labor du test étape 1:

Material 25.20 €

Borr. burgdorferi ss (USA) IgG-Ak IFTBorr. burgdorferi ss (USA) IgM-Ak IFTBorr. burgdorferi ss (CH) IgG-Ak IFTBorr. burgdorferi ss (CH) IgM-Ak IFT

4264426442644264

1,151,151,151,15

34,19 €34,19 €34,19 €34,19 €

OspC IgG-Ak IFTOspC IgM-Ak IFT

42724272

1,151,15

34,19 €34,19 €

VlsE IgG-Ak IFTVlsE IgM-Ak IFT

42724272

1,151,15

34,19 €34,19 €

Borr. afzelii IgG-Ak IBBorr. afzelii IgM-Ak IB

Borr. garinii IgG-Ak IBBorr. garinii IgM-Ak IB

44094409

44094409

1,151,15

1,151,15

53,62 €53,62 €

53,62 €53,62 €

PARAMETER GOÄ FAKTOR EUR

AK-12PRO 435.48 €DIAGNOSTIC DE LA BORRÉLIOSE PAR ÉTAPES (ÉTAPE 1)Si le test est positiv une Borréliose est avérée. Si le test est négatif, il est possible de faire notre test AK6STEP, un immunoblot qui permettra d‘exclure 95% des faux négatifs.

Borr. afzelii IgG-Ak IFTBorr. afzelii IgM-Ak IFT

42644264

1,151,15

34,19 €34,19 €

Borr. garinii IgG-Ak IFTBorr. garinii IgM-Ak IFT

42724272

1,151,15

34,19 €34,19 €

Borr. burgdorferi ss IgG-Ak IBBorr. burgdorferi ss IgM-Ak IB

44094409

1,151,15

53,62 €53,62 €

PARAMETER GOÄ FAKTOR EURCONSULTATION MÉDICALEVIA SKYPE

La page au verso est destinée à la commande de tests précis sous l‘autorité de votre médecin.

Merci de renvoyer ce document scanné et signé à: [email protected] ou par courrier à Patrick SAINTIGNY DEDIMED France -103 Ave des Oliviers – 13340 Rognac.

E-mailE-mail

Date

Page 2: BON DE COMMANDE - Dedimed · BON DE COMMANDE CONTRAT NON CONVENTIONNÉ ET FACTURATION DES ANALYSES Je soussigné, donne mandat au laboratoire DEDIMED-EUROPARC d’exécuter les analyses

i.S. °

i.S. ° 23,46 €

23,46 €