BON DE COMMANDE - Dedimed · BON DE COMMANDE CONTRAT NON CONVENTIONNÉ ET FACTURATION DES ANALYSES...
Transcript of BON DE COMMANDE - Dedimed · BON DE COMMANDE CONTRAT NON CONVENTIONNÉ ET FACTURATION DES ANALYSES...
BON DE COMMANDE
CONTRAT NON CONVENTIONNÉ ET FACTURATION DES ANALYSES
Je soussigné, donne mandat au laboratoire DEDIMED-EUROPARC d’exécuter les analyses cochées sur le document. Le prix de cha-que analyse est indiqué sur la liste et leur calcul est basé sur le barème d’honoraires des médecins (GOÄ, Fkt. 1,15). Je reconnais avoir été informé sur le coût des analyses du laboratoire.
Le contrat n’est pas lié à un éventuel remboursement par une caisse d’assuran-ce maladie. La facture arrive à échéance au moment de l’envoi des résultats au patient. Une copie du contrat m’a été remise et j’accepte que mes données personnelles soient transférées au bureau de facturation.
DONNÉES DU PATIENT
PrénomNom Date de naissance
Rue Téléphone
VilleCode postal Pays
SUIVI DES RÉSULTATS
DEDIMED GMBH EUROPARC DREILINDEN
Heinrich-Hertz-Straße 3aD – 14532 Kleinmachnow
Téléphone 033203 879 420Fax 033203 879 42 1
[email protected] www.dedimed.com
Signature patient
TYPE DE TEST: SÉLECTIONNER LE TEST COMMANDÉ
Borr. burgdorferi ss (USA) IgG-Ak IFTBorr. burgdorferi ss (USA) IgM-Ak IFTBorr. burgdorferi ss (CH) IgG-Ak IFTBorr. burgdorferi ss (CH) IgM-Ak IFTBorr. burgdorferi ss IgG-Ak IBBorr. burgdorferi ss IgM-Ak IB
426442644264426444094409
1,151,151,151,151,151,15
34,19 €34,19 €34,19 €34,19 €53,62 €53,62 €
OspC IgG-Ak IFTOspC IgM-Ak IFT
42724272
1,151,15
34,19 €34,19 €
Material 25.20 €
1 x 8-10 ml Sang ou 4ml sérum Immunfluoreszenz-Test Immunoblot
Borr. afzelii IgG-Ak IFTBorr. afzelii IgM-Ak IFTBorr. afzelii IgG-Ak IBBorr. afzelii IgM-Ak IB
4264426444094409
1,151,151,151,15
34,19 €34,19 €53,62 €53,62 €
Borr. garinii IgG-Ak IFTBorr. garinii IgM-Ak IFTBorr. garinii IgG-Ak IBBorr. garinii IgM-Ak IB
4272427244094409
1,151,151,151,15
34,19 €34,19 €53,62 €53,62 €
VlsE IgG-Ak IFTVlsE IgM-Ak IFT
42724272
1,151,15
34,19 €34,19 €
AK-18SAVE BORRELIOSE TEST 757.20 €
120,00 €
PARAMETER GOÄ FAKTOR EUR
AK - 6STEP 321,72 €DIAGNOSTIC DE LA BORRÉLIOSE PAR ÉTAPES (ÉTAPE 2)Immunoblot, á faire si étape 1 négatif Prise de sang pas nécessaire! Numero labor du test étape 1:
Material 25.20 €
Borr. burgdorferi ss (USA) IgG-Ak IFTBorr. burgdorferi ss (USA) IgM-Ak IFTBorr. burgdorferi ss (CH) IgG-Ak IFTBorr. burgdorferi ss (CH) IgM-Ak IFT
4264426442644264
1,151,151,151,15
34,19 €34,19 €34,19 €34,19 €
OspC IgG-Ak IFTOspC IgM-Ak IFT
42724272
1,151,15
34,19 €34,19 €
VlsE IgG-Ak IFTVlsE IgM-Ak IFT
42724272
1,151,15
34,19 €34,19 €
Borr. afzelii IgG-Ak IBBorr. afzelii IgM-Ak IB
Borr. garinii IgG-Ak IBBorr. garinii IgM-Ak IB
44094409
44094409
1,151,15
1,151,15
53,62 €53,62 €
53,62 €53,62 €
PARAMETER GOÄ FAKTOR EUR
AK-12PRO 435.48 €DIAGNOSTIC DE LA BORRÉLIOSE PAR ÉTAPES (ÉTAPE 1)Si le test est positiv une Borréliose est avérée. Si le test est négatif, il est possible de faire notre test AK6STEP, un immunoblot qui permettra d‘exclure 95% des faux négatifs.
Borr. afzelii IgG-Ak IFTBorr. afzelii IgM-Ak IFT
42644264
1,151,15
34,19 €34,19 €
Borr. garinii IgG-Ak IFTBorr. garinii IgM-Ak IFT
42724272
1,151,15
34,19 €34,19 €
Borr. burgdorferi ss IgG-Ak IBBorr. burgdorferi ss IgM-Ak IB
44094409
1,151,15
53,62 €53,62 €
PARAMETER GOÄ FAKTOR EURCONSULTATION MÉDICALEVIA SKYPE
La page au verso est destinée à la commande de tests précis sous l‘autorité de votre médecin.
Merci de renvoyer ce document scanné et signé à: [email protected] ou par courrier à Patrick SAINTIGNY DEDIMED France -103 Ave des Oliviers – 13340 Rognac.
E-mailE-mail
Date
i.S. °
i.S. ° 23,46 €
23,46 €