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Blocs Centraux de l’enfant
ce que tout anesthésiste doit connaître
Alain Rochette
DAR hôpital Lapeyronie,
CHU de Montpellier
DIU Perfectionnement en Anesthésie Pédiatrique 2015-2016
1
Blocs centraux … la tendance …
1989-2005 à Montpellier: 50000 anesthésies, 11000ALR.
9.5% -> 28 %.
Blocs centraux #100% < 30%,
Plus marqué chez les > 4 ans.
APD lombaires et thoraciques stables en nombre.
APD caudales en chute marquée.
Rachi anesth. néo natale vigile en hausse marquée,
stables en nombre depuis 10 ans
34% 7%
12%
41%
6%
Centraux
Mb Sup
Mb inf
Tronc
Tête-Face
LOCALISATION DES BLOCS
Ecoffey C et al, Pediatr Anaesth 2010
3
Pas de lordose chez le
petit enfant
Une seule courbe cyphotique avant la marche.
Faible inclinaison des apophyses épineuse tout le long de la colonne: niveau lombaire: ponction perpendiculaire à la peau
Niveau thoracique: angle de ponction faible.
5
LCR 4 ml/kg (50 % rachis) vs 2 ml/kg (25 % rachis) chez adulte,
confirmé par une étude locale en cours de publication
volume de distribution
dose/kg: 1 mg/kg bupi 0,5% isobarre
Vitesse de renouvellement
Durée rachi anesthésie # 60 min
Parfois < durée chir inguinale bilatérale
Graisse péridurale: densité, fluidité
Diffusion facilitée AL
Absorption accélérée AL
Espace péridural
7
Contre-indications de l’ALR
Infection au site d’injection, septicémie
Hypovolémie non compensée
Coagulopathie
Maladie neurologique évolutive ( à discuter cas par cas)
Troubles anatomiques (spina bifida)
Allergie aux AL (exceptionnel)
ABSENCE DE CONSENTEMENT DES PARENTS ET/OU DE
L’ENFANT
8
APD thoraco lombaire
Reste indispensable
- dans les indications documentées (chir thor ouverte,
digestive majeure, analgésie continue)
- en respectant une technique rigoureuse (aseptie,
technique de pose, pharmacologie, vigilance)
Dans ce cadre, elle diminue la morbidité post op
Les complications graves ou les séquelles (1/10 000) sont
comparables ou moindres qu’en analgésie morphinique
(4/10 000). Dans tous les cas risques augmentent avant 6
mois. Moriarty A, Ped Anesth 2012, 51-55)
Distance Peau-Epidural
Corrélée avec age / poids > 6 mois
Mm = Age (ans) x 2 + 10
# 1 mm / Kg (6 mois-10ans)
NNé :
Range = 3 12 mm
Moyenne = 6 mm
Non corrélée au poids
Écho repérage utile (distance et largeur
de l’espace) pour apprentissage.
Bösenberg, Paediatr Anaesth 1998 12
Position
Colonne Vertebrale fléchie par un assistant
Ligaments jaune en tension
sensation de pénétration de l’aiguille dans les ligaments 13
Technique de Perte de
Resistance
Seringue de faible résistance
Air SSI
Avantages Meilleure sensation des ligamts
mous
Inconvénients Embol gazeuse (3 ml,0.5 ml/kg)
Anesthésie en patch
Compression médullaire ou des racines
Écoulement de LCR
SSI avec bulle d’air: taux de succès et de brèche dure-mére (0.5%)
comparable aux autres techniques.
Roelants, Anesth Analg 2000
14
Insertion du Cathéter bout KT métamère intéressé par la chir.
Longueur Optimale # 2-3 cm ds
espace
Si + migration foramen / intravasculaire,
noeuds, lasso (autour des racines)
Si - déplacement, sortie
Avancement du KT au niveau thoracique à partir d’une pct lombaire 50% d’échec !
Blanco, Anesthesiology 1996
possibilité de confirmation / stimulation nerveuse (Tsui test) : 1-10 mA
Goobie, Anesth Analg 2003
15
Dose test
N’a de valeur que si positif (détection 1cas/2)
Chez nourrisson, conc adrénaline (1/400 000)
Posologie d’adrénaline: 0,25-0,5 μg/kg
Vol: 0.1 ml/kg
16
Fischer, Can J Anaesth 1997
Varghese E et al
Ped Anesth 2009
N 30 68
Tachycardie
Bradycardie
amplitude onde T
83 %
13 %
83 %
64 %
---
91 %
amplitude onde T 3 % ---
PAS --- 71 %
Technique d’Injection / KT
Test d’Aspiration (répété)
Dose –test adrenalinée.
lente, fractionnée, Contrôle hemodynamique
& scope
17
Volume d’anesthésique local extension du bloc
Pas de formule pour prédire l’extension
même volume Thoracique > lombaire > sacré
Extension plus importante en dir. Craniale que caudale
Dalens, Paediatr Anaesth 1991
sacré lombaire thoracique
0.5 ml/kg 6 9 9
0.75 ml/kg 9 12 14
1 ml/kg 12 15
Nbres de métamères bloqués
18
Doses AL maximales autorisées
ALR centrale
Bolus (mg/kg)
caudale APD Nouveau-nés
Ropi 2 mg/ml 2 1,7 20%
L-Bupi 2,5 mg/ml 2 1,7 20%
Perfusion péridurale continue (mg/kg.h)
Enfant < 6 mois Nouveau-nés
Ropi & L-Bupi 0,4 mg/kg/h 0,3 mg/kg/h 0,2 mg/kg/h
concentration 2 mg/ml 1 mg/ml
RFE SFAR 2010
PCEA / NCEA (DC + bolus) conso AL à analgésie équivalente
Antok, Anesth Analg 2003 19
Adjuvants Clonidine: 1 à 2 μg/kg ou 0,08 - 0,12 μg/kg/h Risque de sédation aux posologies + imptes
Rachianesthésie: durée bloc moteur Rochette et al, Anesth Analg 2004
Risque d’apnée post op chez nourrisson Rochette et al, paediatr Anaesth 2005
Morphiniques APD: morphine 25-30 μg/kg
Fentanyl ou Sufentanyl 0,1-0,2 μg/kg/h
Risques: dépression respiratoire+++
Rétention urinaire (naloxone ou nalbuphine)
Prurit (naloxone ou antihistaminique HT3)
20
Adjuvants
S-Kétamine
Kétamine + Bupi > Clonidine + Bupi > Bupi seule De Negri et al, Paediatr Anesth 2001
Dexmédétomidine (bloc caudal, 1μg/kg)
Hte sélectivité pour récepteur α2 (α2/α1 = 1600/1)
analgésique et sédative
- durée d’analgésie; analgésiques de secours
- agitation postop; durée de sédation
Saadawy et al, Acta Anaesthesiol scand 2009
- réponse hémodyn à traction sac herniaire
Xiang Q et al, BJA 2009
- H. de stress et douleur après chir cardiaque (voie caudale)
Nasr DA, Ann Card Anaesth, 2013
21
Les Morphiniques: effets secondaires
Analgesie = bonne ou excellent ds 3 groupes
Opioids Lipophyle > hydrophyle
Goodarzi, Paediatr Anaesth 1999
Morphine
10 mcg/kg.h
Fentanyl
1 mcg/kg.h
Hydromorphone
1 mcg/kg.h
Depression Respi
RR<10 & SpO2<90%
25% 0* 0*
Somnolence 4% 0 0
NVPO 25% 20% 10%
Prurit 35% 15% 8%*
Retention Urinaire 55% 15% 20%
Chirurgie orthopédique enfant
22
morphiniques : avantages
Analgésie per et postop: excellente
Epargne morphinique per/post op
Réhabilitation
réponse hormonale au stress de la chirurgie
Murat Can j Anaesth 1988, Wolf BJA 1993
épisodes d’hypoxie post op
Wolf Br J Anaesth 1993
récupération de la fonction gastrointestinale
Blumenthal Anesthesiology 2005
besoin ventilatoire postop et durée séjour en USC
Wilson Paediatr Anaesth 2001
stabilité cardiovasculaire
perte sanguines
Réduction des coûts d’hospitalisation
23
48 enfants 7 à 12 ans, chir orthopédique
Ropivacaïne 0.2%: Gpe APD: 0,2 ml/kg/h
Gpe PCEA: Bolus 2 ml, PI: 10 min, DC:1,6 ml/h
Qualité d’analgésie équivalente
50% consommation AL (0,2 vs 0,4 mg/kg/h Ropi)
Dose totale de ropivacaïne: 239 vs 576 mg/48h
Antok et al, Anesth Analg 2003 Antok et al, Anesth Analg 2004
24
Etude Rétrospective sur 2 ans
190 enfants
Age moyen : 5.6 ans
Uro / abdom / orthop / thoracique
Durée moyenne = 4.7 jours
Bcp de cathéter urinaire
N %
Nausea / vomiting 44 23.2
Local erythema 34 17.9
Motor block 30 15.8
Leak at KT site 24 12.6
KT occlusion 17 8.9
Urinary retention 12 6.3
Over-sedation 12 6.3
Pruritus 10 5.3
Jitteriness 5 2.6
Skin erythema / breakdown 5 2.6
Suspect tachyphylaxis 4 2.1
Local infection 1 0.5
Seizure* 1 0.5
Respiratory depression 1 0.5
Pump failure 1 0.5
Horners syndrome 1 0.5
Cracked filter 1 0.5
Total 203 25
Complications (suite)
Si céphalées post PL
- 42 cas en 10 ans, 40 % anesthésiques. 85 % ados
- après échec du traitement de 1ère ligne (repos strict,
hydratation, caféine, antalgiques)
- blood patch 0.2 – 0.3 ml/kg: 90 % succès au premier
essai
Kokki M. Ped Anesth 2012, 1205-10
26
Intérêt de l’analgésie péridurale dans la chirurgie scoliotique
Comparée à une analgésie par morphine iv:
- qualité d’analgésie supérieure,
- mobilisation postopératoire mieux tolérée
- moins de spasmes musculaires
Malviya et al, Reg Anesth Pain Med 1999
Morphine en IT en pré op immédiat:
- Diminution des pertes sanguines peropératoires
- Mobilisations postopératoires mieux tolérées
Gall et al, anesthesiology 2001
Lesmak A, ped anesth 2013 265-70
27
chirurgie scoliotique:
Intérêt du double cathéter péridural
Sur la douleur (vs morphine iv continue)
Au repos à la mobilisation
D’après Blumenthal et al, Anesthesiology 2005
28
Besoin ventilatoire postop
atrésie oesophage
Bösenberg, Pediatr Surg Int 1992
AG seule AG légère + APD
N 36 35
Age (j) 3 3
Poids(kg) 2.5 2.5
Nbre patient nécessitant un support ventilatoire
19
(53%)
5
(14%)
Support ventilatoire en relation avec Anesthésie
12 0
29
Echo et Péridurale
2 techniques: longitudinale médiane et longitudinale paramédiane
Tsui et Pillay, RAPM 2010;35:S47-54
Intérêt de l’échographie: - du nombre de ponctions - Mise en place KT: + rapide + facile - du taux de succès / technique « perte de résistance » - « Détermination des moelles basses attachées »
Difficulté de localisation de l’extrémité du cathéter.
30
Indications
Chirurgie sous ombilicale
Chirurgie du bassin et des membres inférieurs
- Hernie inguinale, scrotale, cure d’hydrocèle, ectopie
testiculaire,
- Chirurgie anorectale,
- Chirurgie des voies urinaires et de l’appareil génital,
tumeur rétropéritonéale
- Chirurgie du bassin, de la hanche
- Chirurgie de tout le membre inférieur 33
Indications
0,5 ml/kg = S1
0,75 ml/kg = L1
1 ml/kg = D10
Le Dermatome D10 correspond à l’ombilic, permet la
chirurgie des organes génitaux et des reins.
Posologie maximale 1 ml/kg
Poids limite 20 à 25 kg
Le niveau de l’anesthésie dépend de la posologie de
l’anesthésique local:
34
Réalisation
- Décubitus latéral (si possible
l’enfant reposant sur le côté à opérer)
- colonne vertébrale parallèle au plan
de la table
- Hanches et genoux flêchis à 90°
-Triangle équilatéral formé par les
épines iliaques postéro-supérieures et
le hiatus sacré
- l’index de l’opérateur se place
entre les 2 cornes sacrées
-Aiguille positionnée entre le
repère des cornes sacrées près de
l’index
36
Injection
Test aspiratif IMPERATIF +++
Injection lente d’une dose test d’un produit adrénaliné (0,5 à 1 ml)
Injection lente (60 à 90 sec.) du volume calculé
Répétition des tests aspiratifs durant l’injection
Résistance anormale, modifications des paramètres
vitaux, ou mouvement de l’enfant
ARRET DE LA PROCEDURE
38
Anesthésie Caudale
Longueur de l’Aiguille
inférieure ou égale à 4
cm
Aiguille avec mandrin éviter le passage de
cellules épithéliales dans
l’espace péridural Adewale, Paediatr Anaesth 2000
Après 1 an 20 à 70 mm chez
l ’adulte Naissance
10 mm NNé
39
Anesthésie Caudale
Revue récente des nombreuses variations anatomique
• Lees D et al, Ped Anesth 2014 799-805
- série de 317 enfants de 10 j à 6 ans
- à retenir: la distance hiatus sacré – cul de sac dural
très faible à la naissance +++
- nombreuses atypies des repères osseux, « mythe » du
triangle équilatéral
40
Anesthésie Caudale
Dalens, Anesth Analg 1989
Préférer les aiguilles à biseau court (45°)
sensation de passage tissulaire
d’effraction vasc. Dalens at al, Anesth Analg 1989
Newman et al, Paediatr Anaesth 1996
41
2.25 mg/kg of ropivacaine: - 1.5 ml/kg of Ropi 0,15%
- 1 ml/kg of Ropi 0,225%
If the total dose is fixed, a caudal block with HVLC ropivacaine provides a
longer analgesic duration after discharge than LVHC ropivacaine in
children undergoing day-case orchiopexy. The analgesic duration does
depend on the spread level of ropivacaine in pediatric caudal blocking.
Hong JY et al, Anesth Analg 2009
1st rescue analgesia:
554.5 min vs 363 min
42
Bloc Caudal Bloc considéré comme « simple et sûr »
0,15 % de complications Giaufre E. Anesth analg 1996;83:904-912.
Taux d’échecs: 2% des patients Veyckemans. Reg Anesth 1992;17:119-25.
Injection intra-vasculaire, injection sous cutané, injection intra-thécale, injection sous périostée, intra-pelvienne
43
echecs de ponction
A: intraosseuse NNN (= IV): resistance +++
B: ligament sacré postérieur : bulle sous cutanée
C: sous periostal
D: “faux” hiatus : bulle sous cutanée
E: NNN. Risque de dommage des structures intrapelviennes (rectum: aspiration d’air)
F: 4ème foramen sacré
(bloc unilateral )
44
“Whoosh” Test
Prediction du succès du placement de l’aiguille
Adultes
Injection 2 – 3 ml air ds aiguille
“Whoosh” sound / stethoscope
épidurogramme
+ -
W test + 19 0
W test - 0 3
W test ? 0 4
Se = 100% Spe = 100%
Whoosh test > impression clinique (“pop”)
Lewis, Anaesthesia 1992
MAIS
RISQUE D’EMBOLIE GAZEUSE 45
“Swoosh” Test
enfant
Bruit lors de l’injection d’AL
jugement clinique Swoosh test
+ - + -
Succes du bloc 108 (96%) 0 98 (87%) 10 (9%)
Echec du bloc 1 (1%) 4 (3%) 0 5 (4%)
Orme, Br J Anaesth 2003
Swoosh test n’est pas > impression clinique
Only 1% non diagnosed failed block
46
anesthésie caudale: intérêt de l’échographie
En pratique, savoir reconnaître des images d’échographie médullaire normale
48
anesthésie caudale: intérêt de l’échographie
En pratique, savoir reconnaître des images d’échographie médullaire normale
49
anesthésie caudale: intérêt de l’échographie
Visualise la position de l’aiguille, son extrémité
Injection de l’anesthésique local et la dose test
Angle idéal de ponction évalué sous échographie = 20° Park Anesthesia 2006
51
anesthésie caudale: intérêt de l’échographie
Succès du bloc = déplacement antérieur de la dure-mère lors de l’injection de l’AL Roberts Pediatr Anesth 2005;15: 948-52.
52
Une variante utile: APD trans-sacrée
Indications:
- territoire caudal, bloc continu post-op par KT.
- validé pour HO (Nagamine N et al, Masui 2015)
Avantages:
- loin du périnée
Limites:
- celles de l’APD, âge ( env 6 ans)
Réalisation:
- idem APD lombaire, repères: EIPS = S2-S3, infra cul de sac dural, repérage écho possible.
54
Rachianesthésie néonatale Jusqu’à 5 kg de poids, sans sédation, sous EMLA.
Bupivacaïne 0,5%: 1 mg/kg 0,2 ml/kg
Espace mort de l’aiguille: 0,04 ml
Induction < 5 min
Durée d’action limitée: 30 à 60 min
Possibilité d’adjuvant: clonidine (1mcg/kg) pour doubler la durée
0,7 ml (100 mcg) dans 20cc de Bupi
56
Rachianesthésie Distance peau/espace sous-arachnoïdien: 7 à 15 mm
(nouveau-né à terme)
Diamètre de l’espace sous-arachnoïdien = 6-8 mm (nouveau-né à terme)
grande précision (attention à une déviation latérale)
Se méfier du niveau de ponction
NN
Enfant
Adultes L4L5
S1
57
Rachianesthésie
Prématuré < 2kg: G 25, 26 ou 27 et de long. 25mm
Enfant > 2kg: G 22 à 25 et de long. 40 à 50 mm
Grand enfant: G 22 à 25 et de long. 88 mm
2 types de biseaux:
Biseau de Quincke: court, coupant, à orifice distal
Point crayon: bout mousse à orifice reculé
Aiguilles spécifiques à usage pédiatrique:
58
RachiAnesthésie
Succès ponction: 86.9 % (série de 339 rachi de NN extraites de l’étude GAS) , 11% conversion AG, 6.8% sédation brève.
(Frawley G et al Anesthesiology 2015)
Durée du bloc insuffisante ? (60 minutes)
Risque d’apnées postopératoires : moindre que sous AG, non nul.
Méta analyse des 4 essais randomisé dispo (n =129) confirme RR d’apnée = 0.53 si 0 sédation et 0.34 si pas de path associée (n = 134,p< 0.05). Mais risque d’échec > celui de l’AG. ( Cochrane data base syst rev 2015)
60
RachiAnesthésie
61
Bradycardie occasionnelle, hypotension + rare. risque de rachiA totale: injection régulière, sur 20 ‘’. Intérêt de la surveillance par NIRS, comme toute anesthésie néonatale: pas de modification (étude du service en cours de publication). Adjuvants et rachi anesthésie néo natale: clonidine 1 µg/kg double la durée du bloc moteur per op (Rochette et al, Anesth Analg 2004) sans désaturations cloiniques post op (Rochette et al, Ped Anesth 2005).
Rachianesthésie: autres indications
Principalement étudiée pour la chirurgie
scoliotique
Morphine IV iléus, sédation, dépression
respiratoire
Morphine en IT: (12 mcg/kg en moy)
Diminution des pertes sanguines peropératoires
Mobilisations postopératoires mieux tolérées
Gall et al, anesthesiology 2001
Lesmak AB, Ped anesth 2013 265-70
RA + sédation: utilisée en Scandinavie à tous âges. 62
Intérêt de la morphine en intrathécale
SSI 2 g/
kg
5 g/
kg
Pertes
sanguines 41 23
mL/kg
34 19
mL/kg
14 10
mL/kg *
*: p<0,05
63
Rachianesthésie: le débat
Travaux expérimentaux et études de cohorte humaines ont fait douter de l’innocuité des agents anesth chez le NN.
Une étude de cohorte de rachi anesth néo nat ne montre pas de conséquences neuro comportementales.
Mais les études de cohorte et les méta analyses sont toutes méthodologiquement fragiles …
Eudes GAS en cours étudie les conséquences neuro comportementales de AG vs rachi NN pour cure de hernie: publication intermédiaire à 2 ans: équivalence des états neuro comport à 2 ans après AG sévo + ALR et Rachi pure.
( Davidson AJ et al, Lancet 205, oct)
64
Un bloc presque central:
le paravertébral
Indications: substitut unilatéral de l’APD
- chirurgie thoracique
- chirurgie rénale
Premiers essais 1992: perte de résistance, +/-neurostim:
- échecs
- risque ponction des organes sous jacents
Échoguidage : décrit par Marhofer (BJA 2010), abord transverse: repères: ap. transverse, plèvre, membrane intercostale interne. Pas de corrélation avec repères de surface.
65
anatomie
NB: l’extension caudale de l’espace est bloquée en D12 par l’insertion du psoas, selon étude de cadavres adultes.
Lonnqvist PA, anaesthesia 1992.
66
réalisation:
Echoguidage in plane
Aspiration
Injection test repousse la plèvre
Insertion du KT 2 cm.
68
résultats
BPV bilat échoguidé vs PCA sufenta pour cure de pectus excavatum, n=20, diminution significative de la conso morphinique et meilleure analgésie. (Qi J et al,RAPM 2014)
Comparé à morphine IV continue, PCA, meilleure analgésie per et post op (chir testiculaire, hernies, appendicectomie, rénale, thoracique).
Naja ZM: Anaesthesia 2006; Splinter WM: Canadian 2010; Eng J:JPS 1992; Naja ZM: Anesthesiology 2005
Métaanalyse adulte: 10 études, 520 patients vs APD en chir thoracique: efficacité identique sur douleur, moins de complications: pulm, rét urin, NVPO, hypotension, échecs). Davies RG, BJA 2006
Etude rétrospective de22 nourrissons et enfants, chir thorac et abdo, Kt uni ou bilatéral sous échoguidage: douleur post op = 1; consommation de morphinique post op = 0.14mg/kg/j. Boretski K et al. Ped anesth 2013
69
Bloc paravertébral
Un bloc prometteur qui reste à évaluer en pratique
clinique (taux d’échec clinique)
En pharmacologie
70