Section 2 - Évaluation

Rapport médical sur les séquelles

Société de l’assurance automobile du Québec

4068 50 (2010-03)

Indiquez les blessures sans séquelles :

BLESSURES CONSOLIDÉES RELIÉES À L’ACCIDENT

POUR LES BLESSURES CONSOLIDÉES AVEC SÉQUELLES

Quels sont les symptômes physiques et/ou psychiques persistants ?

Quels sont les signes sommaires à l’examen physique et/ou mental ?Pour une description des atteintes esthétiques et de la sensibilité cutanée, nous vous suggérons d'utiliser les tableaux A ou B de la section « Descriptions spécifi ques ».

Quels sont, si requis, les traitements à long terme ? □ Aucun ou

Y a-t-il nécessité de contraintes permanentes (aide à la marche, orthèses ou autres) ? □ Aucune ou

Indiquez les blessures avec séquelles :

□ Aucun ou

□ Examen normal ou

Quelles sont les limitations et/ou restrictions fonctionnelles physiques et/ou psychiques permanentes ?

□ Aucune ou

Important : Le but de ce rapport médical est de permettre à la Société de déterminer si les séquelles de la personne accidentée sont simples, en quel cas elle établira sa perte de qualité de vie, ou si elles sont complexes et nécessitent une demande d'expertise médico-légale.

Les frais relatifs à ce rapport sont soit payés au médecin, soit remboursés à la personne accidentée lorsqu'elle les a payés, et ce, jusqu'à concurrence du maximum prévu par

la Société.

Pour toutes lésions psychiques, utilisez le diagnostic multiaxial selon le DSM.

Axe 1 :

Axe 2 :

Axe 3 :

Axe 4 :

Axe 5 : EGF actuelle : EGF habituelle avant l'accident :

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RQ

Ne rien écrire ici

Numéro de la réclamation

Nom à la naissance, prénomSection 1 - Renseignements sur la personne accidentée

Adresse Code postal

Numéro d’assurance maladie

Nom à la naissance, prénom

Date de naissance Date de l'accident

Date de l’examenLa qualité de l’évaluation de la réclamation est, entre autres, fonction de la qualité et de la lisibilité de l’information que vous

inscrirez dans ce rapport.

Année Mois Jour Année Mois Jour

Année Mois Jour

Section 3 - Commentaires additionnels

B - Atteintes à la sensibilité cutanée Indiquez les paramètres des atteintes à la sensibilité cutanée (hypoesthésie, hyperesthésie...).

A - Atteintes esthétiques Indiquez les paramètres des atteintes esthétiques en tenant compte des règles d’évaluation proposées.

cm2 ou %

DESCRIPTIONS SPÉCIFIQUES : Ne remplir cette section que si vous êtes d’avis que les séquelles sont simples. Si vous ne pouvez la remplir, veuillez en

expliquer les raisons à la section 3.

Localisation préciseModifi cation de la forme et des contours**Longueur

(cm)

Largeur

(cm)

Aspect*(encercler un seul

chiffre)

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

□

□

□

□

□

Non Oui Si oui, préciser***

Localisation précise Surface en cm 2 ou en % du membre

ou de la région (cou, tête, tronc)

cm2 ou %

Règles d’évaluation des atteintes esthétiques : Une atteinte permanente à l’esthétique est apparente lorsqu’elle se montre clairement au yeux lors d’une observation à 50 cm, nonobstant qu’elle soit normalement cachée par les vêtements ou la pilosité.

* Aspect

Cicatrice : 1- Cicatrice non vicieuse : Cicatrice linéaire ou presque linéaire, bien orientée dans le sens des plis naturels de la peau, au même niveau que le tissu adjacent et presque de la même couleur. Elle ne cause ni contracture, ni distorsion des structures avoisinantes.

2- Cicatrice vicieuse : Cicatrice linéaire ou en plaque, qui peut être mal orientée ou couper un pli naturel de la peau. Elle peut être irrégulière, déprimée, adhérente au plan profond, rétractile, chéloïdienne, hypertrophique ou pigmentée.

Altération de la coloration cutanée : Hypopigmentation ou hyperpigmentation secondaire à l’atteinte du derme superfi ciel. Le derme profond n’est pas atteint. La souplesse, l’élasticité, l’hydratation et la pilosité sont conservées.

3- Altération légère de la coloration cutanée par rapport au tissu avoisinant (apparente à 50 cm mais peu à 3 m).

4- Altération marquée de la coloration cutanée (retient l’attention à 3 m).

** Modifi cation de la forme et des contours : Déformation, perte tissulaire, atrophie ou amputation.

*** Précisions attendues : De très légère, légère, modérée, importante à disgracieuse par rapport à l’ensemble du membre ou de la région (visage, crâne, cou et tronc).

□

□

□

□

□

Désirez-vous qu’un représentant de la Société communique avec vous ? Oui Au besoin Non

4068 50 (2010-03) Page 2 de 2

RQSociété de l’assurance automobile du Québec

La communication de renseignements personnels

Le personnel autorisé de la Société de l’assurance automobile du Québec traite de façon confi dentielle les renseignements personnels qui lui sont confi és. Ils sont indispensables

pour appliquer la Loi sur l’assurance automobile et le Code de la sécurité routière. La Société communique ces renseignements à ses mandataires et à certains ministères et

organismes, selon la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Ces renseignements peuvent aussi servir à des fi ns

de statistiques, d’étude, de sondage, d’enquête ou de vérifi cation. Omettre de les fournir peut entraîner un refus du service demandé. Vous pouvez consulter ces renseignements

ou demander par écrit à les corriger. Pour plus d’information, adressez-vous aux centres de relations avec la clientèle ou consultez la Politique de confi dentialité de la Société au

www.saaq.gouv.qc.ca.

Numéro de la réclamationAu médecin : Remettre l'original de ce rapport à la personne accidentée ou à son représentant.

À la personne accidentée : Acheminer par courrier : Société de l’assurance automobile du Québec, Case postale 2500, succ. Terminus,

Québec (Québec) G1K 8A2

Par télécopieur : 1 866 289-7952

Nom et prénom (caractères d’imprimerie)

Renseignements sur le médecin

Numéro de permis d’exercice

Adresse (numéro, rue, appartement) Code postal

Téléphone Poste

Signature du médecin (ne pas utiliser d’estampille) Date

Télécopieur Courriel

Municipalité

□ Omnipraticien

□ Spécialiste, précisez :

Année Mois Jour

Ind. rég. Ind. rég.

Section 2 - Renseignements sur le rapport médical

Reçu pour un rapport médical

Société de l’assurance automobile du Québec

4063 50 (2010-03)

Acheminer par courrier : Société de l’assurance automobile du Québec, Case postale 2500, succ. Terminus, Québec (Québec) G1K 8A2 Par télécopieur : 1 866 289-7952

Section 1 - Renseignements sur la personne accidentée (Champs obligatoires pour le remboursement)

Section 3 - Reçu du réclamant

Nom à la naissance, prénom

Montant réclamé Signature du médecin (ou de la personne responsable)

(J'atteste avoir reçu de la personne accidentée le montant réclamé)

Date

Type de rapport médical

□ Rapport médical initial * (IT)

□ Rapport médical d'évolution (IO)

□ Rapport médical d'évaluation (IV)

□ Rapport médical sur les séquelles (IQ)

Numéro de réclamation

* Le remboursement des frais relatifs à un rapport médical initial n'est effectué que lorsque la Société reçoit de la personne accidentée le formulaire Demande d'indemnité. Pour obtenir ce formulaire, communiquer avec la Société du lundi au vendredi de 8 h 30 à 16 h 30 en composant le 1 888 810-2525 ou consulter le site Web de la Société au www.saaq.gouv.qc.ca.

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