Bis cuba 1
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UTILISATION DE L’INDEX BISPECTRAL CHEZ L’ENFANT Isabelle Constant Service d’Anesthésie Réanimation Hôpital Armand Trousseau, Paris France [email protected]
Transcript of Bis cuba 1
UTILISATION DE L’INDEX
BISPECTRAL CHEZ
L’ENFANT
Isabelle Constant
Service d’Anesthésie Réanimation
Hôpital Armand Trousseau, Paris France
SURDOSAGE
ME
MO
RIS
AT
ION
ANALGESIE
HYPNOSE 0
DOULEUR
Mémorisation peropératoire=Awareness…
Anesthésie insuffisante
Quid de l’awareness (mémorisation explicite) chez l’enfant ?
Plus fréquent que chez l’adulte : 0.6- 1.2% Davidson et al. Anesth Analg 2005; 100:653-6126
Lopez et al, Anaesthesia. 2007;62:778-89.
Blussé van Oud-Alblas et al Br J Anaesth 2009;102:104-10.
La mémorisation diminue quand la profondeur
d’anesthésie augmente
L’Awareness (souvenir conscient postopératoire
d’un évènement peropératoire) n’est pas rare…
0.1-0.2% chez l’adulte
Facteurs de risque
TOO MUCH
Jevtovic-Todorovic et al. Early exposure to common
anesthetic agents causes widespread neurodegeneration in
the developing rat brain and persistent learning deficits. J
Neurosci 2003; 23:876-882.
Uemura et al. Effects of halothane on synaptogenesis and
learning in rats. Exp Neurol 1985; 89 :520-529.
Fredriksson et al, Neonatal exposure to a combination of
N-methyl-D-aspartate and gamma-aminobutyric acid type
A receptor anesthetic agents potentiates apoptotic
neurodegeneration and persistent behavioral deficits.
Anesthesiology. 2007;107: 427-36. Davidson and Soriano. Does anaesthesia harm the developing brain – Evidence or speculation? Pediatr Anaesth 2004; 14:199-200. Anand and Soriano. Anesthetic agents and the immature brain: are these toxic or therapeutic agents? Anesthesiology 2004; 101:527-530. Anand KJ. Anesthetic neurotoxicity in newborns: should we change clinical practice? Anesthesiology. 2007;107:2-4.
Anesthésie trop profonde
Anesth. Analg 2011 Nov;113(5):1143-51. Epub 2011 Mar 17.
Early childhood exposure to anesthesia and risk of developmental and
behavioral disorders in a sibling birth cohort.
DiMaggio Cn, Sun LS, Li G.
Department of Anesthesiology, Columbia University, 622 West 168 St., New
York, NY 10032, USA. [email protected]
J Anaesthesiol 2007. Feb;24(2):107-15. Epub 2006 Aug 8.
Liaisons dangereuses? General anaesthetics and long-
term toxicity in the CNS.
Perouanski M.
University of Wisconsin, Department of Anesthesiology,
Madison, WI, USA. [email protected]
???? ????
TARGET
OVERDOSE
AN
AL
GE
SIA
0 HYPNOSIS
PAIN
RE
CA
LL
TARGET
OVERDOSE
EEG
Le tracé EG reflète l’activité électrique des neurones
corticaux. Cette activité est recueillie par des électrodes
placées sur le scalpe.
Ce tracé représente la sommation des potentiels
postsynaptiques d’un grands nombre de neurones. Ce n’est
pas un courant, mais plutôt une différence de voltage
existant entre différents niveau du cortex cérébral.
Au réveil les neurones sont désynchronisés, donc le courant résultant
a une faible amplitude, et les fréquences sont rapides et irrégulières.
The EEG : a window on the brain
Awake
Sous anesthésie, les neurones se synchronisent, les oscillations
de l’EEG deviennent plus régulières, leur amplitude augmente et leur
fréquence diminue.
Anesthetised
EEG et anesthésie
• Anesthésie générale: ralentissement et augmentation de
l’amplitude 50
50
mv
olt
0
Burst suppression 50
50
mv
olt
0
• Sedation : Oscillations rapides et de grande amplitude
50
50
mvo
lt
0
50
50
mvo
lt
0
• Eveillé : Oscillations rapides et de petite amplitude
• La F50 (Median Frequency) diminue
Spectr
al pow
er
(mvolt
2)
4 8 13 30 Hz
• La F95 (Spectral Edge Frequency) diminue
d a b 0. 2. 4 6. 8.
secondes
mvolts
Spectr
al pow
er
(mvolt
2)
4 8 13 30 Hz
• La Puissance spectrale totale augmente
• Les Puissances spectrales d augmentent
• Les Puissances spectrales a b diminuent
F50 F95
ANALYSE SPECTRALE DE L’EEG sous Anesthésie
Tous ces moniteurs sont conçus pour
donner un chiffre qui diminue lorsque le
signal EEG se ralentit et se régularise
La capacité de ces moniteurs à suivre la
profondeur d’anesthésie dépend donc
des effets EEG de l’agent anesthésique.
Les morphiniques, la Ketamine, le N2O
et le xenon n’induisent pas (ou peu) de
ralentissement EEG, et donc influent peu
sur le BIS
100
40
60
80
20
Bispectral Analysis
Beta ratio
Burst suppression ratio
BIS
PE
CT
RA
L I
ND
EX
Hypnotic dose
Indice Bispectral (BIS)
Basé sur le tracé EEG : Algorithme secret
Validation clinique en terme de probabilité par rapport à des scores de
sédation réalisés chez des patients anesthésiés
La fiabilité dépend de la base de données, extensible avec le temps
Le BIS prédit la perte de conscience
Le BIS ne prédit pas le mouvement à l’incision
QUID
DE L’EEG
CHEZ L’ENFANT ?
1 sec
1 mois
1 an
3 ans
6 ans
12 ans
Adulte
L'amplitude...
... diminue avec l'âge
La fréquence ...
... augmente avec l'âge
Young adult
From Denman et al, Anesth Analg, 2000;90:872
Pour une cible donnée d’effet cortical (BIS50), la concentration de
sevoflurane requise est d’autant plus élevée que le sujet est jeune
Denman et al, Anesth Analg, 2000;90:872
Rigouzzo, ASA 2006
Relation BIS Fe sevoflurane : adultes vs enfants
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6
Fe sevoflurane (%)
BIS
Induction Fi sevoflurane 7%, O2-N2O, 4 minutes
Constant, Anesthesiology 1997
100
200
300
0 5 10 15 20 25 30 35
Hz
mv2 F50
Halothane 1 MAC
100
200
300
0 5 10 15 20 25 30 35
Hz
Sevoflurane 1 MAC
mv2 F50
Failure of the BIS ?
Edwards et al
Acta Anaesthesiol Scand, 2005
BIS et Induction au sevoflurane
Constant, BJA, 2004
LE PARADOXE
EEG
En pratique le BIS sous sévoflurane,
chez l’enfant de plus de 2 ans …
• Permet de diminuer la
consommation peropératoire de
sévoflurane et le délai d’extubation
(Bannister,AA, 2001)
• Ne permet pas de prédire la
réponse à un stimulus douloureux
• Ne permet pas de prédire les
conditions d’intubation
• Mais l’EEG permet de visualiser
les signes épileptoïdes majeurs et
les burst suppression
SEVOFLURANE 1%
SEVOFLURANE 2%
SEVOFLURANE 3%
SEVOFLURANE 4%
SEVOFLURANE 5%
PROPOFOL 2 μg/ml
PROPOFOL 3 μg/ml
PROPOFOL 4 μg/ml
PROPOFOL 5 μg/ml
PROPOFOL 6 μg/ml
66 ± 5 69 ± 5
51 ± 8 49 ± 8
36 ± 9 33 ± 4
31 ± 2 26 ± 5
19 ± 7 52 ± 8
Estimated concentrations (C) of propofol
1 10 0
20
40
60
80
100
C (mcg/ml)
BIS
0.1
1 10 0
20
40
60
80
100
Cm (mcg/ml)
BIS
0.1
Measured concentrations (C) of propofol
Relation BIS et concentrations
de propofol administré en
mode AIVOC
Enfants de 3 à 11 ans
versus
Jeunes adultes
Concentration estimée par le modèle
PK (Ce)
Concentrations mesurées dans le
sang (Cm)
Corrélations étroites
BIS - Ce et BIS - Cm,
chez l’adulte et l’enfant.
EC50, concentration
correspondant à BIS=50,
supérieure chez l’enfant par
rapport à l’adulte
Rigouzzo et al, Anesth Analg 2008
BIS = Feed Back pharmacodynamique = Intégration de la variabilité PKPD
Variabilité pharmacodynamique
Variabilité pharmacocinétique
Propofol IV
Concentration cible
Algorithme pharmacocinétique
Effet Patient
Monitorage profondeur anesthésie
BIS
Concentration cible
Algorithme pharmacodynamique
QUID DU BIS
CHEZ LE
NOURRISSON??
Quid du monitorage
cérébral cortical (EEG)
de l’enfant de moins d’un an ??
BIS
2.50
3.30
MAC of SEVO (from Lerman, 1994)
Premières conclusions
L’EEG et les moniteurs dérivés offrent une fenêtre
pharmacodynamique concernant les effets corticaux
des anesthésiques
Sous Propofol, le monitorage de l’EEG est nécessaire
pour améliorer la performance clinique des modèles
pharmacocinétiques
Sous sevoflurane , l’EEG permets de visualiser les
signes epileptoides majeurs et l’anesthésie trop
profonde.
Néanmoins les processus sous corticaux (douleur,
mémorisation implicite…) ne sont pas explorés …
L’utilisation chez le nourrisson reste à préciser
