Biom©trie f“tale standards de croissance et croissance ind

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1. Biomtrie ftale :standards de croissanceet croissance individuelleAM Guihard-CostaO ThiebaugeorgesP Droull34-750-B-10R s u m . La biomtrie foetale repose sur la construction de standards decroissance les plus fiables possible, puis sur leur utilisation pour lapprciation de lacroissance dun sujet donn. La mthodologie revt une importance touteparticulire : laspect final des courbes de croissance dpend des choix oprs lors dela construction des standards de croissance. Dans cet expos, les choix concernantles techniques de mesure, la datation, la composition et la taille de lchantillon, lesmthodes danalyse statistique sont dfinis et discuts. On distingue galementlvaluation statique de la croissance foetale (gabarit) de lvaluation dynami-que (vitesses de croissance). Des exemples de standards de croissance statiqueset/ou dynamiques sont donns pour le diamtre biparital (DBP), le diamtreabdominal transverse (DAT), la longueur du fmur (LF), le primtre crnien (PC) et leprimtre abdominal (PA). La variabilit individuelle de croissance fait lobjet dunevaluation qualitative et quantitative. Son amplitude nest pas constante au cours dela gestation : la variabilit est faible au cours des deux premiers trimestres, mais trsimportante au troisime. Laugmentation considrable de la variabilit en fin degestation remet en cause lintrt de la biomtrie chographique du troisimetrimestre 31 ou 34 semaines damnorrhe (SA) dans les populations bas risque. 1999, Elsevier, Paris.Introduction : problmatique de ltudebiomtrique de la croissance foetaleLes tudes de la croissance humaine et particulirement de la croissancefoetale renvoient constamment deux types dinterrogations : comment choisir les standards de croissance les plus fiables possible ? comment utiliser ces standards pour lapprciation de la croissancedun sujet donn ?Les rponses ces questions ne sont pas aussi videntes quil y parat enpremire analyse. Il existe en effet un grand nombre de standards decroissance disponibles et lon peut hsiter sur le choix du standard utiliser. Dautre part, il est lgitime de se demander dans quelles limitesces normes sont applicables nimporte quel sujet, quil soit ou nonissu de la mme population.Anne-Marie Guihard-Costa : Docteur s Sciences, EP 1781 CNRS, Iresco, 59, ruePouchet, 75849 Paris cedex 17, France.Olivier Thiebaugeorges : Docteur en Mdecine.Pierre Droull : Praticien hospitalier.Maternit rgionale, 10, rue du Docteur-Heydenreich, 54042 Nancy, France.Toute rfrence cet article doit porter la mention : Guihard-Costa AM,Thiebaugeorges O et Droull P. Biomtrie foetale : standards de croissance etcroissance individuelle. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Gyncologie/Obsttrique,5-013-C-10, Radiodiagnostic Urologie-Gyncologie, 34-750-B-10, 1999, 19 p.Diversit des standards de croissance foetaleDans la littrature mondiale, il existe un grand nombre de courbes decroissance de rfrence pour chaque variable biomtrique, mais cescourbes standards peuvent diffrer beaucoup les unes des autres. Cettehtrognit des standards de croissance mondiaux a deux causes : ladiversit des mthodes utilises pour leur laboration et les diffrencesde structure des populations tudies.Diversit des modes de construction des standards de croissanceElle concerne tous les stades mthodologiques, du choix de la taille delchantillon au choix du modle mathmatique de lissage des courbes.Cest ainsi que certaines courbes standards sont construites partir dequelques centaines de sujets [8, 29, 32], dautres en runissent plusieurscentaines de milliers [2, 5]. Le mode de recueil des donnes peutgalement tre trs diffrent dun standard lautre, avec des variationsimportantes dans les techniques de mesure chographiques et laprcision de ces mesures. Enfin, le mode de construction mathmatiquedes courbes standards (calcul des paramtres statistiques de la variation,mode de lissage des courbes) est souvent diffrent dune tude lautre.Ces variations mthodologiques peuvent avoir des consquencesimportantes sur laspect final des courbes de croissance, sur ladtermination des percentiles extrmes et donc sur la dfinition des seuils de normalit.Diversit des populations de rfrenceLes diffrences constates entre les standards de croissance disponiblesdans la littrature peuvent galement avoir pour origine les diffrencesde structure des chantillons populationnels tudis. Les diffrences Elsevier, Paris ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 34-750-B-10 2. 34-750-B-10 BIOMTRIE FOETALE : STANDARDS DE CROISSANCE ET CROISSANCE INDIVIDUELLE Radiodiagnosticdans la composition ethnique ou sociologique des chantillons jouentvidemment un grand rle dans la diversit des normes de croissance,mais les critres de slection dordre mdical interviennent galement.Cest ainsi que certains standards prennent en compte tous les foetus ounouveau-ns examins en un lieu et dans un laps de temps donns [4],dautres excluant certains sujets, comme les jumeaux et/ou les mort-ns,les sujets malforms, les grossesses pathologiques [3, 24, 29], etc.Une norme ou des normes ?Les disparits gntiques, sociologiques et mdicales crent unemosaque de sous-units populationnelles distinctes. La question se posealors de savoir sil convient dutiliser des normes de croissance pourchacun de ces sous-groupes, ou un nombre restreint de normes valeuruniverselle.Le clinicien peut choisir dlaborer ses propres standards de croissance partir dune population de rfrence locale. Cette solution estcertainement la plus fiable, moyennant quelques prcautionsmthodologiques que nous dtaillerons plus loin, mais elle ncessite uninvestissement pratique parfois difficile raliser. Lautre solutionconsiste choisir un standard de croissance parmi ceux de la littrature.Ce choix ne peut soprer uniquement sur des critres de fiabilitmthodologique, mais doit pondrer les avantages respectifs desdiffrents standards disponibles en matire de spcificit et desensibilit. Les critres mthodologiques du choix des standards decroissance seront abords plus loin dans le texte.Diversit des variables biomtriquesLes variables biomtriques pour lesquelles il existe des standards decroissance sont trs nombreuses. On peut les classer en deux groupes : les variables reprsentatives de la croissance staturopondrale dufoetus : entrent dans ce groupe toutes les dimensions linaires de la tte(diamtre et primtre crniens), des membres (longueur du fmur)et du tronc (diamtre et primtre abdominaux ), mais galement lepoids du corps estim, calcul partir de ces dimensions linaires ; les variables plus spcifiques, reprsentatives de la croissance dunorgane donn (dimensions et volume du rein, du cerveau) ; cesvariables ne sont pas utilises pour le dpistage des anomalies de lacroissance globale du foetus, mais dans le cadre de la dtection et du suivide certaines affections viscrales.Nous nvoquerons ici que les variables reprsentatives de la croissancestaturopondrale, les plus utilises en pratique mdicale courante.Problmes lis lutilisation pratiquedes standards de croissanceLutilisation pratique dun standard de croissance, mme si celui-ci estchoisi partir de critres rigoureux, se heurte deux difficults : partir dun standard donn, quel seuil doit-on prendre en comptepour dlimiter la croissance pathologique de la croissance normale ? Ceseuil doit-il tre le mme pour tous les paramtres biomtriques ? comment valuer correctement la croissance dun individu partir destandards de croissance moyens ? La comparaison, un ge donn, desdimensions dun sujet avec des valeurs de rfrence suffit-elle dtectertoute anomalie de la croissance ?Cest lensemble de ces questions mthodologiques et pratiques quenous nous proposons ici de rpondre. Nous envisagerons tout dabordlimportance de la mthodologie dans la construction des standards decroissance. Puis nous fournirons un certain nombre de courbes standardschographiques permettant une valuation statique , mais aussi dynamique de la croissance foetale. Enfin, nous discuterons lavariabilit individuelle de croissance et ses consquences surlvaluation de la croissance foetale.Mthodes de construction des standardsde croissance foetaleTechniques de mesure des principaux paramtresbiomtriques ; prcision des mesuresLes principaux paramtres concernent la croissancecranioencphalique, la croissance tronculaire et la taille. Ils permettentdapprocher la croissance staturopondrale.1 Mesure du diamtre biparital (17 SA). Coupe axiale lendroit o le crne estle plus large. Les calibreurs sont positionns sur le bord externe de los paritalproximal et sur le bord interne de los parital distal (flches). Tels quils sont dfinis,les chos paritaux sont gale distance des structures mdianes. 1. Faux ducerveau ; 2. cavit du septum pellucidum ; 3. plexus chorode.2 Mesure du primtre crnien (27 SA). Les repres choanatomiques sur cettecoupe sont constitus par la faux du cerveau (1), en avant et en arrire, la cavit duseptum pellucidum (2), le thalamus (3), le glomus du plexus chorode au sein delatrium du ventricule latral distal (4).Diamtre biparital (fig 1)Le diamtre transverse du crne est mesurable partir de 10 SA.Lossification des os paritaux est reconnue 13 SA. Ds lors, le DBPpeut tre mesur, par dfinition sur une coupe axiale et lendroit o lecrne est le plus large. Les calibreurs sont placs par convention sur lebord externe de la table osseuse paritale proximale et sur le bord internede los parital distal. Hadlock recommande lutilisation dun gainmoyen de sorte que lpaisseur de la vote osseuse nexcde pas 3 mm.Les chos paritaux doivent tre gale distance des structuresmdianes. Idalement, celles-ci sont perpendiculaires laxe du faisceauultrasonore (crne en position occipitotransverse). Le plan de coupe,oblique en bas et en arrire, passe par la faux du cerveau ; il intressegalement le thalamus, le IIIe ventricule et les pdoncules crbraux.Aux deuxime et troisime trimestres, dans le plan de coupe du DBP, lafaux du cerveau est visible dans ses tiers antrieur et postrieur. sontiers antrieur, elle est interrompue en arrir