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VIDAS BVIDAS B.RR.AA.HH.MM.S PCTS PCT

INDICATIONS CLAIRES :INDICATIONS CLAIRES : DECISIONS prises en toute CONFIANCEDECISIONS prises en toute CONFIANCE

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Présentation de la PCT

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Présentation de la PCT: Biochimie

Amino-peptide de 116 aa

(12.6 kDa)

Sepsis : PCT intacte retrouvée dans le sang, produite par d’autre(s) type(s) cellulaire(s) et organes,

en réponse à une stimulation

pro-inflammatoire, en particulier d’origine bactérienne.

Conditions normales métaboliques :

PCT : pro-hormone de la CT,

Concentration sanguine < 0,05ng/ml

Originaire des cellules C de la thyroïde et neuroendocriniennes du poumon.

Protéolysée, libère l’hormone CT.

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Présentation de la PCT :marqueur précoce d’infection bactérienne

follow-up (d)0 2 4 6 8 10

PCT

(ng/

ml)

0,1

1

10

100

1000

10000

Acinetobacter - Sepsis / DIC

follow-up (h)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

0

50

100

150

200

250

300

Kinetic of PCT after gramnegative bacterial injection

• Elévation rapide :

3h après le démarrage de l’infection

Pic entre 6-12H

• Peptide très stable in vivo/in vitro

aucune contrainte au prélèvement

• Demi-vie longue : ~ 24H

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Présentation de la PCT: reflet de la réponse inflammatoire de l’hôte à l’infection

•Précoce, elle contribue au diagnostic d’infection bactérienne

Meisner M. et al., J.Lab. Med., 1999,

• Demi-vie longue : ~ 24H

•Sa cinétique permet de suivre la réponse au traitement.

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La PCT, en résumé:La PCT, en résumé:

> Élévation en cas d’états septiques (notamment sepsis)

bactériens fongiques, paludéens, mais jamais viraux> Proportionnelle à la sévérité > Pic entre 6 et 13 heures> Demi-vie longue (~24h)> Peptide stable

>Pro hormone de la calcitonine

>Rôle physiologique encore inconnu>Dans les conditions physiologiques normales,

toute la PCT est convertie en calcitonine (< 0,05 ng/mL)

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PCT et autres marqueurs dans le cadre du sepsis

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PCT

CRP

IL-6

lactates

N = 101 patients, classés selon classification de Bone :

n=42 NON INFECTES : n=42 NON INFECTES : sans SIRS avec SIRS (>=2 crit.)

n= 58 INFECTES :n= 58 INFECTES : SepsisSepsis sévère Choc septique

PCT à 1 ng/ml : sens 89% spec 94% VPN 90% VPP 94%

La PCT: marqueur présentant la meilleure sensibilité et la meilleure spécificité de l’infection

PCT vs autres marqueurs

Müller – Critical Care Med - 2000

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Les taux de PCT sont corrélés à l‘étendue de l‘infection et à la sévérité de la réponse inflammatoire du patient

Correlation entre concentration de PCT et état du patient

contexte clinique patient infection bactérienne sepsis choc

sain locale systémique sévère septique

contexte clinique patient infection bactérienne sepsis choc

sain locale systémique sévère septique

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Correlation entre PCT et efficacité du traitement

Evolution du dosage de la PCT dans la prise en charge

thérapeutique de patients septiques (n = 105)

Une décroissance significative de PCT (-50%/jour) jusqu’à des taux faibles (<0.5ng/ml) est le reflet de l’efficacité antibiotique.

F. Stüber, University Bonn, ISICEM 2001

La PCT a une forte valeur pronostique sur l’efficacité du traitement

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ProcalcitonineProcalcitonine

En conclusions:En conclusions:

La PCT est le meilleur outil La PCT est le meilleur outil diagnostiquediagnostique pour distinguer précocement le sepsis d’un pour distinguer précocement le sepsis d’un

SIRS*SIRS*

La PCT a une forte valeur La PCT a une forte valeur pronostiquepronostique de de l’efficacité du traitement antibiotiquel’efficacité du traitement antibiotique

* SIRS = Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique* SIRS = Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique

La PCT et autres marqueurs dans le cadre du sepsis

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La PCT et les Infections Respiratoires Basses

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La PCT permet de rationaliser l’usage d’AB aux urgences

Etude d’impact Pro-RESP : infections broncho-pulmonaires

(n=124)(n=119)

(n=243)

La PCT aide à distinguer les patients souffrant d’IRB nécessitant une ATB (infection bactérienne évolutive) de ceux pouvant s’en affranchir (infection d’origine virale ou bactérienne modérée)

M.Christ-Crain (…) B.Müller, The Lancet, 2004

CAP: Pneumonie Aiguë CommunautaireAECB: Broncho Pneumopathie d’Exacerbation Aiguë

83% des patients ont reçu des ATB 44% des patients ont reçu des ATB

Pas de différence en durée d’hospitalisation ni de mortalité

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• ProRESP : Etude interventionelle aux urgences

Etude 1 : PCT et Antibiothérapie dansles infections respiratoires basses IRB

Christ-Crain et al., Lancet 2004;

0

20

40

60

80

100

CAP AECOPD Bronchitis Asthma Others

Standard group ProCT group

Le suivi de la PCT réduit la prescription d’ATB pour 243 patients avec IBVR d’environ 50%

Sans altérer le devenir du patient/ au groupe standard

Taux de prescription

AB (%)

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Etude 2 : PCT et antibiothérapie dans le cas de Pneumonies Communautaires Acquises

Christ-Crain et al., Am J Resp C.Care Med 2006

• ProCAP: étude interventionnelle Hôpital de Bâle, 302 patients

Grâce à la PCT, la durée d’antibiothérapie a été raccourcie de 65 % de 12.9 à 5.8 jours

Sans altérer le pronostic des patients

Pat

ien

ts s

ou

s an

tib

ioth

érap

ie %

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Étude 3 : PCT et antibiothérapie pour des Patients avec Exacerbations aiguës de Broncho-pneumopathies Chroniques Obstructives

Stolz et al. ,Chest 2007

• ProCOLD: étude interventionnelle aux Urgences . 226 patients

Réduction de la prescription d’Antibiotiques

40% dans le groupe PCT vs 72 % dans le groupe standard

Espérance de vie avec taux de réadmission comparable au delà de 6mois

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Intérêt de la PCT dans la rationalisation de l’antibiothérapie des IRB de l’adulte

hospitalisé

GUILLAUMOU et coll., RICAI 2010

> 103 patients (53 pneumopathies, 50 exacerbations BPCO)> Seuil décisionnel = 0,25 ng/ml> Dosage J0 PCT < 0,25 ng/ml -> pas de TTT sauf signes de

gravité et/ou évolution

> Dosage J0 PCT > 0,25 ng/ml -> TTT AB> Dosage J6 Si PCT < 0,25 ou < 10% valeur initiale -> arrêt TTT

> Réduction de 36% des TTT AB dans BPCO et 6% dans pneumopathies> Réduction DDJ de 52% dans les BPCO et 24% dans les

pneumopathies> Aucune différence de morbi-mortalité à J30

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INTERPRETATION DES VALEURS DE PCT

Conférence de consensus de l’American College of Chest Society of Critical Care Medicine, 1992

SUJET SAIN : valeurs normales < 0,05 ng/ml,

augmentation physiologique chez les NN < 48H

EVOLUTION DU TAUX DE PCT CHEZ LE SUJET ATTEINT D’UNE

INFECTION BACTERIENNE:

contexte clinique patient infection bactérienne sepsis choc

sain locale systémique sévère septique

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SEUILS DECISIONELS POUR LE DIAGNOSTIC D’INFECTION BACTÉRIENNE SYSTÉMIQUE

PCT < 0,5 ng/ml Infection systémique improbable.Infection bactérienne localisée possible.En cas de suspicion forte d’infection

bactérienne, renouveler le dosage au bout de 6 à 24 H.

0,5 ≤ PCT < 2 ng/ml Infection systémique possible mais d’autres causes sont connues

pour augmenter la PCT.

2 ≤ PCT < 10 ng/ml Infection systémique probableà moins qu’il y ait d’autres causes

connues.Haut risque de progression vers un

sepsis sévère.

PCT ≥ 10 ng/ml Sepsis bactérien sévère ou choc septique.

PCT: valeur diagnostique et pronostique

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SEUILS DECISIONELS DANS LE CAS DES IRB :

PCT < 0,1 ng/ml Absence d’infection bactérienne.Antibiothérapie fortement déconseillée.

0,1 ≤ PCT < 0,25 ng/ml Infection bactérienne peu probable.

Antibiothérapie déconseillée.En cas d’EABPCO, antibiothérapie possible.

0,25 ≤ PCT < 0,5 ng/ml Infection bactérienne possible.Antibiothérapie recommandée.

PCT ≥ 0,5 ng/ml Infection bactérienne probable.Antibiothérapie fortement recommandée.

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PCT MARQUEUR DE L’EFFICACITE D’UNE ANTIBIOTHERAPIE

> Une antibiothérapie efficace entraine une baisse du taux de PCT de 50% en 24 à 48 H.

> Toute stagnation ou réaugmentation du taux de PCT est le signe d’un traitement peu ou pas efficace voir d’un échec thérapeutique.

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CAUSES D’AUGMENTATION AUTRES QUE L’INFECTION BACTERIENNE

SYSTEMIQUE:

> les 2 jours suivant un traumatisme majeur, une intervention chirurgicale majeure,

> grands brûlés, dialysés,> traitement stimulants le système immunitaire

(Ac anti-OKT3, TNF, ITL),> patients souffrant d’infection fongique invasive, crise

aiguë de paludisme,> patients ayant subi un choc cardiogénique sévère ou

prolongé, > cancer du poumon à petites cellules, carcinome

médullaire à cellules C de la thyroïde.(liste non limitative)

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CAUSES DE NON AUGMENTATION

DE LA PCT:> Infections virales,

> Infections localisées:endocardite subaiguës, abcès des parties molles, appendicite aigue non compliquée,

> Infections à bactéries intracellulaires:tuberculose, brucellose, maladie de Lyme, pneumonies atypiques (M. pneumoniae, C. pneumoniae),

> Patient préalablement traité par AB, à la phase la plus précoce de l’infection (<6 hr),

> Dosage précoce dans les heures précédent la sécrétion de PCT : répéter le dosage 6 à 12 Heures plus tard

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DOSAGE PCT

> Inscrit à la nomenclature: B100

> Réalisé en urgence, 24H/24,résultat en moins d’une heure

> Prélèvement sur tube hépariné, possible sur tube sec

> Molécule stable: 48H à +4°C, >6 mois à -20°C Dosage rétrospectif possible