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BILAN NEUROPSYCHOLOGIQUE DANS L’EVALUATION DU TROUBLE DEFICITAIRE DE L’ATTENTION AVEC OU SANS HYPERACTIVITE (TDA/H) Aline Miquée, Psychologue, Docteur en neuropsychologie Chef de service du SESSAD RESODYS Activité libérale (Salon de Provence, CPA Celony) 3 Square Stalingrad 13001 Marseille Siret : 53429751000016 Samedi 17 Octobre 2015 – Cité des associations, Marseille

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BILAN  NEUROPSYCHOLOGIQUE  DANS  L’EVALUATION  DU  TROUBLE  DEFICITAIRE  DE  L’ATTENTION  AVEC  OU  

SANS  HYPERACTIVITE  (TDA/H)  

Aline  Miquée,  Psychologue,  Docteur  en  neuropsychologie    

Chef  de  service  du  SESSAD  RESODYS  Activité  libérale  (Salon  de  Provence,  CPA  Celony)  

3 Square Stalingrad

13001 Marseille

Siret : 53429751000016  

Samedi  17  Octobre  2015  –  Cité  des  associations,  Marseille  

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Les  critères  diagnostics  du  TDA/H  sont  cliniques.    Le  bilan  neuropsychologique  participe  :    

   -­‐      au  diagnostic  différentiel  (principalement  avec  un  trouble  anxieux,  un  trouble  d’opposition  provocation  (TOP))    

  -­‐   à   l’elaboration  du  projet  de   la  prise  en  charge  à  partir  du  profil  cognitif  (points  forts  et  faiblesses)      

Pourquoi  un  bilan  neuropsychologique  ?  

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 Affiner  le  motif  de  consultation:  

•  Inquiétudes  des  parents  •  Recherche   d’elements   en   faveur   de   Troubles   du   comportement

(hyperactivité,  TOP…)  et  de  l’humeur  (motivation,  anxiété,  altération  estime  de  soi….)  

 Profil  développemental  

•  Age  d’apparition  des  premières  difficultés  •  Évolution  au  cours  du  temps    

Recherche  des  antécédents  familiaux    Retentissements  dans  la  vie  quotidienne  (loisirs,  relationnelle)      Retentissements  sur  sa  scolarité    

1èreétape:  l’Anamnèse  

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Les  Echelles  d’intelligence  de  Wechsler:   WPPSI  IV:  de  2  ans  6  mois  à  7  ans  7  mois  (eds  2014)   WISC  IV:  de  6  ans  à  16  ans  11  mois  (eds  2005)   WAIS  IV:  de  16  ans  à  89  ans  (eds  2011)   WNV  :  échelle  non  verbale,  4  ans  à  21  ans  11  mois    (eds  2009)  

2ème  étape:  Evaluation  de  l’efficience  intellectuelle  

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Echelles  de  Wechsler,  Modèle  à  4  facteurs  Source,  Grégoire  2009  

QI  Total  

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Distribution:  loi  normale  de  Gauss  

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Indice  de  compréhension  verbale  (ICV)  Mesure  l’intelligence  cristallisée,  déterminée  par  l’éducation  et  la  scolarité  dans  laquelle  dominent   le   langage   et   les   connaissances   acquises.   Sensible   aux   troubles   du   langage  oral  et  de  la  lecture.    

1.  Similitude    En  quoi  rouge  et  bleu  se  ressemblent  ?  En  quoi  un  nid  et  un  terrier  se  ressemblent  ?  En  quoi  la  colère  et  la  joie  se  ressemblent  ?  En  quoi  la  glace  et  la  vapeur  se  ressemblent  ?  En  quoi  autoriser  et  interdire  se  ressemblent?  

2ème  étape:  Evaluation  de  l’efficience  intellectuelle  (WISC  IV)  

Capacités  à  former  des  concepts  verbaux  et  des  catégories  hiérarchisées.    Niveau    concret,  fonctionnel  ou  abstrait  des  réponses.  

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2.  Vocabulaire    Qu’est-­‐ce  qu’un  nénuphar  ?  Qu’est-­‐ce  qu’une  île  ?  Que  veut  dire  dialoguer  ?  Que  veut  dire  merveilleux  ?  Qu’est  ce  que  la  rivalité  ?  

2ème  étape:  Evaluation  de  l’efficience  intellectuelle  (WISC  IV)  

Capacités  d’apprentissage  mesurée  au  travers  de  l’étendue  du  vocabulaire  et  du  degré  d’élaboration  des  concepts  verbaux.      Dépend  de  la  qualité  du  milieu  socio-­‐culturel,  de  la  mémoire  de  travail  phonologique  

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3.  Compréhension    Pourquoi  faut  il  se  brosser  les  dents?  Pourquoi  faut-­‐il  attacher  sa  ceinture  en  voiture  ?  Pourquoi  faut-­‐il  être  à  l’heure  ?  Pourquoi  dit-­‐on  qu’il  ne  faut  pas  juger  une  personne  d’aprés  son  apparence?  Pourquoi    la  liberté  de  parole  est-­‐elle  importante  en  démocratie  ?  

2ème  étape:  Evaluation  de  l’efficience  intellectuelle  (WISC  IV)  

Curiosité  et  intérêt  pour  le  monde  extérieur.  Intelligence,  ajustement  social  .  Connaissances  des  conventions,  aptitude  à  résoudre  des  problèmes  pratiques  et  interpersonnels.  

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Indice  de  raisonnement  perceptif  (IRP)  Raisonnement  sur  matériel  perceptif  (traitement  visuel).  Mesure  la  capacité  à  analyser,  encoder  et  manipuler  mentalement  des  formes  spatiales  (  intelligence  visuo-­‐spatiale).  Sensible  aux  troubles  visuo-­‐spatiaux  et  praxiques.  

1.  épreuve  de  Cubes  

2ème  étape:  Evaluation  de  l’efficience  intellectuelle  (WISC  IV)  

WISC IV ECHELLE DE RAISONNEMENT PERCEPTIF

Cubes (capacités visuo-constructives)

WISC IV ECHELLE DE RAISONNEMENT PERCEPTIF

Cubes (capacités visuo-constructives)

Analyse  visuo-­‐spatiale  et  raisonnement  sur  les  relations  spatiales.  Coordination  visuo-­‐motrice.  Résolution  de  problème.  Flexibilité  cognitive.  

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 2.  Identification  de  concept  

2ème  étape:  Evaluation  de  l’efficience  intellectuelle  (WISC  IV)  

Capacités  de  catégorisation,  conceptualisation  sur  entrée  visuelle,  contrôle  exécutif.  Raisonnement  inductif  

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 2.  Identification  de  concept  

2ème  étape:  Evaluation  de  l’efficience  intellectuelle  (WISC  IV)  

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 2.  Matrice  

2ème  étape:  Evaluation  de  l’efficience  intellectuelle  (WISC  IV)  

Analyse  visuo-­‐spatiale  et  raisonnement  visuo-­‐spatial  logique.  Manipulations  mentales  complexes.  Mémoire  de  travail.  

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 2.  Matrice  

2ème  étape:  Evaluation  de  l’efficience  intellectuelle  (WISC  IV)  

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Indice  de  mémoire  de  travail  (IMT):  Mesure   les   capacités   en  mémoire   à   court   terme   et   de   travail   phonologique   ainsi  que   l’attention   auditive   et     l’attention   divisée   (entre   la   conservation   de  l’information  et  la  manipulation  de  celle-­‐ci).    Fragile  chez  les  dyslexiques  (encodage  lexical,  connaissance  des  symboles  fragiles),  dans  les  troubles  de  l’expression  orale  (vitesse  articulatoire  et  fluidité  verbale),  de  l’attention  et  les  dyscalculies  (difficultés  à  traiter  les  données  numériques)  

 1.  Mémoire  des  chiffres    Répétition  de  séries  de  chiffres  dans  l’ordre  directe  et  inverse.      

2ème  étape:  Evaluation  de  l’efficience  intellectuelle  (WISC  IV)  

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 2.  Séquences  lettres-­‐Chiffres  L’enfant   doit   retenir   une   séquence   de   lettres   et   de   chiffres   et   la   répéter   en   donnant  d’abord   tous   les   chiffres   dans   l’ordre   croissant,   puis   les   lettres   dans   l’ordre   de  l’alphabet.    

 (3.  Arithmétiques)  Enoncé  oral  de  problèmes  mathématiques.  Calcul  mental.      Compréhension   orale,   mémoire   de   travail,   connaissances   des   nombres   et   des  opérations  arithmétiques.    

2ème  étape:  Evaluation  de  l’efficience  intellectuelle  (WISC  IV)  

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Indice  de  vitesse  de  traitement  (IVT)    Vitesse  de  traitement  limitée  aux  stimuli  visuels  asémantique  et  aux  réponses  motrices  manuelles.  Mesure  également  les  capacités  d’attention  visuelle.    Sensible  aux  difficultés  grapho-­‐motrices,  troubles  de  l’attention  visuelle  ou  de  l’exploration  visuelle.      

2ème  étape:  Evaluation  de  l’efficience  intellectuelle  (WISC  IV)  

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1.  Codes    

2ème  étape:  Evaluation  de  l’efficience  intellectuelle  (WISC  IV)  

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2.  Symboles    

2ème  étape:  Evaluation  de  l’efficience  intellectuelle  (WISC  IV)  

Comparer  un  maximum  de  symboles  en  1  minutes  

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(3.  Barrages)  

2ème  étape:  Evaluation  de  l’efficience  intellectuelle  (WISC  IV)  

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la   vigilance   ou   l’éveil:   déclenchée   comme   un   reflexe   lorsqu’un   événement   soudain  

attire  l’attention    

 

l’attention  sélective:  

  -­‐   dirigée:   capacité   à   sélectionner   une   source   d’information   en   ignorant   (inhibant)  

toutes  les  autres  sources  de  distractions  

 -­‐  divisée  ou  partagée:  habileté  à  traiter  simultanément  plusieurs  sources  d’information  

ou  à  déplacer  son  attention  entre  différentes  activités  

 

l’attention   soutenue:   capacité   à   maintenir   son   attention   de   façon   continue   afin   de  

mener  à  terme  une  tâche    

3ème  étape:  Exploration  des  fonctions  attentionnelles  

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Carte géographique (TEA-Ch)

Attention sélective.

Entoure en 1 minute un maximum de restaurants

Recherche dans le ciel (TEA-Ch) attention sélective

Entoure toutes les paires de vaisseaux où les deux sont identiques

Modalité  visuelle  

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D2

Attention sélective et soutenue

Modalité  visuelle  

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Attention auditive (NEPSY II) Attention sélective et soutenue

Modalité  auditive  

Coups de Fusil (TEA-Ch) Attention soutenue

«  Quand  tu  entends    le  mots    rouge  pointe  le  rond  rouge  »  

«  compte  dans  ta  tête  le  nombre  de  coups  de  fusil  ».    

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Faire 2 choses à la fois (TEA-Ch)

Inter-modalitaire

(coups de fusil + Recherche dans le ciel)

Attention  partagée  

Ecouter 2 choses à la fois (TEA-Ch) Intra modalitaire

(coups de fusil tout en repérant l’animal durant l’écoute de l’histoire du journaliste)

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Deux  fonctions  exécutives  essentielles:    1.  Inhibition  

 «   frein   mental   »   qui   permet   de   se   protéger   contre   les   distracteurs   externes,   de  s’empêcher   de   donner   des   réponses   verbales   ou   motrices   automatiques   ou  d’empêcher  d’être  parasité  par  des  informations  non  pertinentes  pour  une  tâche.      

 2.  Flexibilité  cognitive    capacité   d’une   personne   à   pouvoir   s’ajuster,   changer   de   point   de   vue,   de  stratégie,   d’envisager  d’autre   façon  de  procéder   en   fonction  des   contraintes  de  l’environnement.  La  flexibilité  permet   le  déplacement  de   l’attention  d’un  objet  à  un  autre.  

 

4ème  étape:  Evaluation  du  contrôle  des  ressources  attentionnelles  

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impulsivité  motrice  

Marche-­‐Arrête      (TEA-­‐Ch)  

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impulsivité  motrice  

Réponse-­‐Associées  (NEPSY  II)  

«  Quand  tu  entends  le  mot  rouge  pointe  le  rond  jaune,  quand  tu  entends  le  mot  jaune  pointe  le  rond  rouge,  quand  tu  entends  le  mots  bleu  pointe  le  rond  bleu  »  

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Cogner-­‐Frapper  (NEPSY):  inhiber  la  tendance  à  ‘imitation  motrice  

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Précision  visuo-­‐motrice  (NEPSY-­‐II):    Tracer  le  plus  rapidement  possible  le  trajet  de  la  moto  sans  sortir  du  chemin.    

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Impulsivité  motrice  

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Inhibition  cognitive  Contrôle  de  l’interference  

STROOP    

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Inhibition  cognitive  Contrôle  de  l’interference  

Condition  d’interference    

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Inhibition  cognitive/Flexibilité  Contrôle  de  l’interference  

Inhibition  (NEPSY  II):         1.  Partie  dénomination:    dire   le  nom  des   formes   le  plus  vite  que   tu  peux  

(«  carré  vs  rond  /    bas  vs  haut  »)      2.  Partie  inhibition:  quand  tu  vois  une  forme  carré  dis  «  rond  »  et  quand  tu  

vois  un  rond  dis  «  carré  »     3.  Partie   changement:  quand   la   forme   est   blanche   dis   le   nom  de   l’autre  

forme  et  quand  la  forme  est  noire  dis  le  nom  correct  de  la  forme  que  tu  vois  

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Inhibition  cognitive    (impulsivité  cognitive)  

 Test  d’appariement  d’image  (Albaret  

1999)  (1  minute)  

Inhibition  de  la  réponse  dominante  Mesure  le  temps  de  réflexion  et  nombre  

d’erreur  

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Flexibilité  cognitive    (fluidité  de  dessin,  NEPSY  II)    

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Figure de Rey : praxies visuo-constructives + planification motrice

logique et ordonnée du modèle, de la structuration des relations des éléments les uns avec les autres.

PLANIFICATION  

Copie  de  la  figure  de  Rey:  Evaluation  des  capacités  d’analyse  visuelle,  de  programmation  logique  et  ordonnée,  de  structuration  des  relations  des  éléments  les  uns  par  rapport  aux  autres.      

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Planification,  résolution  de  problème    

 

 Tour  de  Londres:  «  Tu  dois  déplacer  ces  3  boules  pour  réaliser  ce  modèle  en  un  certain  nombre  de  mouvements  ».      

Position  de  départ   2  mouvements  

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CAS  CLINIQUES…  

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Florent,  13  ans,  6ème      

0  

2  

4  

6  

8  

10  

12  

14  

16  

18  

similitudes  

vocabulaire  

compréhension  

cubes  

identi:ication  de  concept  

matrices  

mém

oire  des  chiffres  

séquences  lettres  chiffres  

arithmétique  

code  

symboles  

moyenne   Florent  

ICV  103   IRP  126   IMT  88   IVT  115  

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Florent,  13  ans,  6ème      

0  2  4  6  8  10  12  14  16  18  

RdC  Précision  RdC  Vitesse  RdC  attention   CG   CdF   E2F   F2F  

Attention  Visuelle     Attention  auditive  soutenue  

Attention  partagée  

Dans  la  modalité  visuelle  :  ses  capacités  d’attention   sélective   et   soutenue   sont  de  qualité.      Dans   la   modalité   auditive   :   une  attention   sélective   et   soutenue   de  qualité,   mais   difficultés   d’inhibition  cognitive.    Attention  partagée  très  fragile.        

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Florent,  13  ans,  6ème      

Déficit  d’inhibition  cognitive    Flexibilité  cognitive  fragile          

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Hector,  7  ans,  CE1    

0  

2  

4  

6  

8  

10  

12  

14  

16  

18  

similitudes  

vocabulaire  

compréhension  

cubes  

identi:ication  de  concept  

matrices  

mém

oire  des  chiffres  

séquences  lettres  chiffres  

code  

symboles  

moyenne   Hector  

ICV  138   IRP  119   IMT  106   IVT  121  

IAG  de  131  

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 Hector,  7  ans,  CE1    

   

0  

10  

20  

30  

40  

50  

60  

70  

80  

90  

100  

RdC  Précision  RdC  Vitesse  RdC  attention   CG   CdF   F2F   E2F  

Attention  Visuelle  Selective  

Attention  auditive  

Attention  partagée  

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 Hector,  7  ans,  CE1    

   

Déficit  d’inhibition  cognitive  des  réponses  motrices.  Impulsivité  motrice.    Flexibilité  cognitive  de  qualité        

0  10  20  30  40  50  60  70  80  90  100  

pHv  precision   pHv  vitesse   MdC  endroit   MdC  envers  

MDT  et  Flexibilité  cognitive  

Flexibilité  et  inhibition  cognitive  

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Motif  consultation    difficultés  d’apprentissages  qui  semblent  en  lien  avec  un  manque  d’attention,  de  concentration.   temps  de   latence   important  pour   intégrer   les  notions   scolaires.  Jeanne   ne   les   intègre   pas   en   classe,  mais   y   parvient   lorsqu’on   lui   explique   en  situation  duelle.  Composante  anxieuse  importante  (panique  lors  des  contrôles)    

Développement      Grossesse  :  RAS  Naissance:  à  terme  sans  complication  Santé:    eczéma  généralisé  en  MSM  suite  à  leur  déménagement.  Alimentation:  RAS  Propreté:  RAS    Langage:  RAS          

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Développement  Motricité:            Bébé  tonique  qui  bouge  beaucoup,  petite  fille  vive,          toujours  en  action            station  debout,  marche:  RAS            Apprentissage  du  vélo:  difficile              difficultés  pour  faire  ses  lacets,  dans  les  jeux  de  balles    Repérage  dans  le  temps  et  l’espace:  RAS  

Scolarité  Mathématiques:  légère  dyscalculie  diagnostiquée  en  CE1  (PEC  Ortho.)  Difficultés    en  géométrie,  pour  la  manipulation  des  outils.    qualité  des  graphies  et  vitesse  d’écriture  insuffisantes  De  nombreux  oublis  de  vêtements,  matériels…  Résultats  fluctuants  pas  à  la  hauteur  de  ses  compétences        

                         

 

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0  

2  

4  

6  

8  

10  

12  

14  

16  

18  

similitudes  

vocabulaire  

compréhension  

cubes  

identi:ication  de  concept  

matrices  

mém

oire  des  chiffres  

séquences  lettres  chiffres  

arithmétique  

code  

symboles  

moyenne   Jeanne  

ICV  101   IRP  90   IMT  85   IVT  71  

bilan  neuropsychologique  (WISC  IV),  Efficience  intellectuelle  hétérogène.  

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0  10  20  30  40  50  60  70  80  90  100  

RdC  Précision  RdC  Vitesse  RdC  attention   CG   CdF   F2F   E2F  

Attention  Visuelle  Selective  

Attention  auditive  soutenue  

Attention  partagée  

Lenteur  d’exploration  visuelle  car  Jeanne   privilégie   de   manière  excessive  la  précision  à  la  vitesse.  Pas  de  stratégie  d’exploration.    Attention  auditive  de  qualité      Très  bonne  attention  partagée              

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 déficit   d’inhibition   cognitive  

en   lien   avec   sa   forte  anxiété.        

flexibil ité   cognitive   de  qualité  

   

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 SEI  :  Echelle  d’estime  de  soi  pour  enfant                  Appréciation  qualitative  du  sentiment  de  compétence  de  l’enfant  (social,  familial  

et   scolaire)   en   passant   par   un   processus   de   jugement   par   lequel   il   considère   ses  résultats,   ses   capacités,   ses   qualités,   et   porte   un   jugement   sur   son   mérite  personnel.    

      Les   résultats   au   questionnaire   montrent   que   Jeanne   est   honnête   dans   ses  réponses  et  qu’elles  reflètent  donc  son  vrai  ressenti.  

    L’estime  de  soi  dans   le  domaine   familial   (0,41  ET),   social   (0,17  ET)  sont  dans   la  moyenne  ce  qui  indique  qu’elle  se  sent  soutenu  par  ses  proches  et  amis  et  peut  s’appuyer  sur  eux  comme  une  ressource.  

         En  revanche,  l’estime  de  soi  personnelle  (-­‐0,9  ET)  et  le  sentiment  de  compétence  

scolaire  (-­‐1,2  ET)  sont  inférieures  à  la  norme.    

     

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 R-­‐CMAS  :  Evaluation  de  l’anxiété  Note  significative  d’une  difficulté  entre  le  70°  et  le  100°  percentile.        La  note  générale  d’anxiété  apparaît  très  significative  (  89°  percentile).  Jeanne  

semble   avoir   répondu   de  manière   honnête   à   ce   questionnaire   (échelle   de  mensonge   :   8°   percentile)   et   les   résultats   sont   donc   représentatifs   de   ses  difficultés.  

   

L’échelle   d’anxiété   révèle   que   les   trois   domaines   mesurés   sont   significatifs  avec  :    

                 -­‐  Anxiété  physiologique  :  74°  percentile                      -­‐  Inquiétude/Hypersensibilité  :  90°  percentile    

                 -­‐  Préoccupations  sociales/concentration  :  89°  percentile    

       

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Conclusion  :    

  Les   performances   psychométriques   de   Jeanne   sont   fortement   altérées   par   son  anxiété  qui  l’empêche  de  penser  et  se  concentrer.  

           La  prise  en  charge  psychologique  semble  donc  prioritaire  afin  de  l’aider  à  apprendre  à  

mieux  gérer  son  anxiété  et  améliorer  son  sentiment  de  compétence  personnelle.            Une  prise   en   charge  en  psychomotricité   et   en   remediation   cognitive  pourra   y   être  

associée   afin   de   l’aider   à   améliorer   ses   capacités   de   contrôle   graphique,  attentionnelles  et  sa  mémoire  de  travail.    

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ANNEXES  

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WPPSI  IV:  de  2  ans  6  mois  à  7  ans  7  mois  (eds  2014)  

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WAIS  IV:  de  16  ans  à  89  ans  (eds  2011)  

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WNV:  de  4  ans  à  21  ans  11  mois  (eds  2009)