Bilan Thermique Simpliﬁé DIALOGIE · 2013-02-13 · Sur terre -plein ----- o Sur sous -sol ou...

Espace Info Énergie 28 - H&D28

36, avenue Maurice Maunoury - 28 600 LUISANT

Tél. : 02 37 21 32 71 - Mail : [email protected]

Le Bilan Thermique Simplifié DIALOGIE® qui vous est proposé est gratuit.

Dans les cas courants, il permet d'iden!fier les solu!ons à envisager pour réduire les consomma!ons d'énergie et améliorer le confort d’un bâ!ment.

Toutefois, si les problèmes techniques rencontrés sortent du cadre ordinaire, il ne saurait remplacer une étude thermique complète réalisée par un thermicien ou bureau d'étude spécialisé, avec visite et relevé sur place (liste sur demande).

IMPORTANT :

· Le Bilan Thermique Simplifié DIALOGIE® est réalisé à titre de conseil à partir d'une méthode de calcul élaborée par l'Agence de l'Environnement et de la Maîtrise

de l'Énergie (ADEME) spécifiquement pour cet usage. Il n'a aucune valeur d'expertise et ne peut pas être utilisé comme tel.

· Le Bilan Thermique Simplifié DIALOGIE® ne peut pas être utilisé dans le cadre du "DIAGNOSTIC DE PERFORMANCE ENERGETIQUE" (DPE) exigé depuis le 1er

novembre 2006 pour les nouvelles transactions immobilières (construction neuve, acquisition et location) ou pour l’obtention du crédit d’impôt depuis le 1er

janvier 2009.

· Il ne peut pas être utilisé dans le cadre de l'obtention d'un ECO-PRÊT à taux 0%, option "Amélioration de la performance thermique globale".

· Si vous le souhaitez, ce document pourra vous être retourné accompagné des résultats. Il ne sera fait aucune communication de ces résultats à un tiers.

VOUS :

Adresse du projet (si différente) : N° : .................................. Rue ou lieu-dit : .............................................................................................................................................................................................................................................

Code Postal : ....................................................... Commune : ..........................................................................................................................................................................................................

Version 2.1 eie28 - octobre 2009

Comment remplir ce ques!onnaire :

Le présent ques"onnaire est à retourner, complété, à :

A chaque rubrique correspond une ou plusieurs réponses qu'il convient d'indiquer soit en cochant la ou les cases correspondantes, soit en écrivant les

valeurs. Si la réponse ne correspond pas aux cas prévus, indiquez-la en clair dans les cadres prévus à cet effet ou indiquez la sur papier libre.

Ques!onnaire pour la réalisa!on d'un

Bilan Thermique Simplifié DIALOGIE® Reçu le : ............................................................................

Traitement le : ............................................................

Par : ......................................................................................

Cadre réservé EIE

Ce ques!onnaire a été élaboré pour répondre aux cas les plus courants. Malgré le soin apporté à sa rédac!on, il se peut que votre projet (mo!va!on, travaux envisagés, techniques par!culières…) ne concorde pas précisément à ce ques!onnaire. Aussi nous vous invitons à décrire succinctement, sur papier libre, les travaux que vous envisagez, leurs

mo!va!ons ainsi que toute informa!on qu'il vous apparait u!le de nous communiquer.

Si vous avez besoin d'assistance, n'hésitez pas à nous contacter

Nom : ................................................................................................................................................. Prénom : ........................................................................................................................................

N° : ................................. Rue ou lieu-dit : .............................................................................................................................................................................................................................................

Code Postal : ....................................................... Commune : ...........................................................................................................................................................................................................

Tél. : ............................................................................ e-mail : .......................................................................................................................... @ .................................................................................

VOTRE PLAN :

Indiquez un repère pour chacune des parois (A, B, C, D…) comme ci-dessous.

Précisez les fenêtres et les portes. ê Exemple de croquis ê

F�

P�

F� F� F�

F�

F�

F�

P�

F� pour fenêtre 1

P� pour porte 2

etc ...

Il est indispensable de réaliser un schéma (exemple ci-dessous) ou de joindre les plans.

VOTRE PLAN :

Travaux d'améliora!on de votre logement actuel --------------------- o Acquisi!on d'un logement existant ----------------------------------------------------- o

Construc!on neuve --------------------------------------------------------------------------------------- o Résidence secondaire ---------------------------------------------------------------------------------- o Autre, précisez : ...............................................................................................................

Le logement : Améliora#ons envisagées : -------------------------------------------------------------- è

Isola!on thermique --------------------------------------------------------------------------------------- o

Améliora!on du chauffage ------------------------------------------------------------------------ o

Changement de chauffage ------------------------------------------------------------------------- o Travaux de régula!on ----------------------------------------------------------------------------------- o

Aéra!on ven!la!on --------------------------------------------------------------------------------------- o

Energies renouvelables ------------------------------------------------------------------------------- o Autre, précisez : ....................................................................

VOTRE PROJET :

Indiquez-nous , en quelques mots, votre mo!va!on ou les travaux que vous envisagez : .......................................................................................................................... .................................................................................................................................................................

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o

o

o

DONNEES GENERALES (joindre les plans ou réaliser un schéma sur le document annexe)

Al!tude du lieu : ................................................................................................... mètres.

Année de construc!on : ..................................................................................................

Forme du bâ# (1) : Nombre de niveaux :

(1) pour les formes complexes il est indispensable de réaliser un schéma ou de joindre les plans.

o o o o

Surface chauffée : ................................................................................................ m².

Hauteur sous plafond : ................................................................................... m.

La maison est accolée ou mitoyenne à .......................................... autre(s) bâ!ment(s). (précisez le nombre de côtés concernés et/ou dessinez les bâ!ments accolés sur

le schéma en annexe).

OCCUPATION ET MODE DE VIE :

Précisez le nombre de jours d'absence : Mois Janv. Fév. Mars Avril Mai Juin Juil. Août Sept. Oct. Nov. Déc.

Nombre de jours ................. ................. ................. ................. ................. .................. ................. .................. ................. .................. ................. .................

Si variable, précisez le nombre d'occupants en semaine et le week-end : Jour lundi mardi mercredi jeudi vendredi samedi dimanche

Nombre de personnes ........................ ......................... ......................... ......................... ......................... ........................ ........................

Mode de vie quo#dien :

Le logement est con!nuellement occupé ----------------------------------------- o

Le logement n'est pas occupé dans la journée ----------------------------- o

Le logement n'est pas occupé pendant la nuit ----------------------------- o

Précisez le nombre de personnes vivant dans le logement : ............................................................. personne(s).

Vos remarques et compléments d'informa!ons : .....................................................................................................................................................................................................................................................................

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Cadre réservé à l'EIE : .................................................................

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LES PAROIS OPAQUES, du sol au plafond :

Sur terre-plein ---------------------------------------------------------------------------------------- o

Sur sous-sol ou local non chauffé (cave, garage…) ------------------ o

Sur vide sanitaire ---------------------------------------------------------------------------------- o

Nature du soubassement :

Vide sanitaire Cave ou local non chauffé

Terre-plein

SOL DU REZ DE CHAUSSEE :

Matériau porteur Isola#on complémentaire (1)

Dalle pleine en béton o ep : ................... cm. Dalle sans isola!on o

Dalle creuse (entrevous en brique) o ep : ................... cm. Entrevous isolants o

Dalle creuse (béton creux) o ep : ................... cm. Isola!on sous dalle o

Plancher en bois o ep : ................... cm. Chape flo*ante o

Type d'isolant (matériau) : ................................................................................................... Epaisseur de l'isolant : ............................................ cm. Autre, précisez : ........................................................................................ (1) Isola#on du soubassement :

Le logement comporte ...................... étage(s). Etages :

Dans le cas d'une maison à étage complétez les éléments correspondant aux planchers intermédiaires (ci-dessous)

Matériau porteur Isola#on complémentaire (2)

Dalle pleine en béton o ep : ................... cm. Dalle sans isola!on o

Dalle creuse (entrevous en brique) o ep : ................... cm. Entrevous isolants o

Dalle creuse (béton creux) o ep : ................... cm. Isola!on sous dalle o

Plancher en bois o ep : ................... cm. Chape flo*ante o

Dans le cas d'une maison à étage complétez les éléments correspondant aux planchers intermédiaires (ci

PLANCHERS INTERMEDIAIRES du ou des étages :

Vos remarques et compléments d'informa!ons : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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(2) Isola#on du plancher : Type d'isolant (matériau) : .................................................................................................. Epaisseur de l'isolant : ............................................ cm. Autre, précisez : .......................................................................................

Cadre réservé à l'EIE : .........................................

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Cadre réservé à l'EIE : ................................................................................................................................................................................................

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Doublage

Matériaux

porteur

Isolant

Béton plein ou granit ----------------------------------------------------------------------------------------- o

Agglomérés de béton creux ou parpaings ------------------------------------------------- o

Briques pleines ----------------------------------------------------------------------------------------------------- o Briques creuses ---------------------------------------------------------------------------------------------------- o Béton cellulaire ---------------------------------------------------------------------------------------------------- o Ossature bois -------------------------------------------------------------------------------------------------------- o Pierres calcaire dur --------------------------------------------------------------------------------------------- o Pierres calcaire tendre ou tuffeau ---------------------------------------------------------------- o Pisé ou torchis ------------------------------------------------------------------------------------------------------ o

Autre, précisez : ............................................................................................................................

Epaisseur : ............................................................... cm.

SANS ISOLATION -------------------------------------------------- o

Type de doublage (matériau) : .......................................................................................... Epaisseur du doublage : ................................................................................................ cm.

Type d'isolant (matériau) : ................................................................................................... Épaisseur de l'isolant (sans lame d’air) : .......................................................... cm. Autre, précisez : ............................................................................................................................

Vos remarques et compléments d'informa!ons : ............................................................................................................................................................................................

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ISOLATION PAR l'EXTERIEUR -------------------------- o avec : Isolant sous enduit extérieur -------------------------- o

Isolant sous bardage extérieur ----------------------- o Nature du bardage : ........................................................


LES MURS : Matériau porteur :

LES MURS : L'isola#on : ISOLATION PAR l'INTERIEUR --------------------------- o avec : Lame d'air seule et doublage intérieur -------- oIsolant et doublage intérieur --------------------------- o

LES MURS : Le doublage intérieur :

Exemple : Laine de verre, Polystyrène, chanvre….

Exemple : Briques plus plâtre, placo, lambris….

Exemples de murs:


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LA TOITURE :

En fonc"on de votre situa"on, complétez les tableaux suivants. Chaque repère (� � �) correspond à un emplacement de l'isola"on figurant sur les schémas ci-dessus :


Combles

Combles

Toit

Combles

Comble perdu ou grenier sans isola!on ------------------------------------- o Comble perdu ou grenier avec isola!on � ------------------------------- o

Repère Nature de l'isola"on (matériau) Epaisseur de l'isolant Année de réalisa"on

� Isola"on horizontale basse .......................................................................................... ...................................................... cm ......................................................

Type de doublage (matériau) : .......................................................................................... Epaisseur du doublage : ................................................................................................ cm. Exemple : Brique plus plâtre, placo, lambris….



� Isola"on redressement et rampant .......................................................................................... ...................................................... cm ......................................................

� Isola"on horizontale haute .......................................................................................... ...................................................... cm ...................................................... Combles

Comble aménagé sans isola!on ---------------------------------------------------- o Comble aménagé avec isola!on � � � ----------------------------------- o


Toiture terrasse sans isola!on ------------------------------------------------------- o

Toiture terrasse avec isola!on � ------------------------------------------------ o

Toit




Cadre réservé à l'EIE : ........................................................................................................................................

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Vos remarques et compléments d'informa!ons : ......................................................................................................................................

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LES OUVERTURES :

Na

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verture)

Référen

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)

Rep

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de

(2

)

(A, B

, C,…)

Type d'encadrement Vitrage A

nn

ée de

réalisa

"o

n

Dimensions

Simp

le vitrage

Double vitrage

Sur vitrage

Hauteur Largeur Bois Alu PVC Autre

(3)

Epaisseurs

Ex : 4/16/4 Argon

Faible émissivité

Ex : Fenêtre ..................... F 1 ......... A ............. 1,35 ........ m 1,20 ........ m x o o o o 4 ....... /10 .. /4 ..... o o 1980 ..... o

................................................. ................. ................. ................... m ................... m o o o o o .......... / ........ / ........ o o ................. o

................................................. ................. ................. ................... m ................... m o o o o o .......... / ........ / ........ o o ................. o

................................................. ................. ................. ................... m ................... m o o o o o .......... / ........ / ........ o o ................. o

................................................. ................. ................. ................... m ................... m o o o o o .......... / ........ / ........ o o ................. o

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................................................. ................. ................. ................... m ................... m o o o o o o .......... / ........ / ........ o o .................

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................................................. ................. ................. ................... m ................... m o o o o o .......... / ........ / ........ o o ................. o

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Ä (1) Porte, fenêtre, porte-fenêtre….

Ä (2) Indiquez la référence et l'emplacement de la menuiserie sur la

façade en se référant aux indica!ons en page 1. Ä (3) précisez : ..........................................................................................................

Fermetures Epaisseur Ajourés Fermetures Epaisseur Ajourés

Volets ba*ants en bois ................................... mm o Volets roulants PVC .................................... mm o

Volets ba*ants en PVC ................................... mm o Volets roulants aluminium .................................... mm o

Persiennes en bois ................................... mm o Volets roulants aluminium isolés .................................... mm o

Persiennes en PVC ................................... mm o Autre, précisez : ................................................ .................................... mm o

Persiennes métallique ................................... mm o .................................................................................................................................................................

Etanchéité à l'air des ouvertures :

Bonne ------------------------------------------- o

Mauvaise ------------------------------------ o

Renforcée ----------------------------------- o

Moyenne ------------------------------------ o

LES FENÊTRES ET LES PORTES FENÊTRES :

La porte d'entrée :

Comporte un vitrage ---------------------- o

Vitrage double ------------------------------------ o

Est isolante ------------------------------------------- o

LES FERMETURES ET LES VOLETS :

Cadre réservé à l'EIE : .........................................

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Page 8


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L'AERATION ET LA VENTILATION

Maison exposée au vent ----------------------------------------------------------------------------- o Maison peu exposée au vent ------------------------------------------------------------------- o

Pas de ven!la!on ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- o

Aérateurs électriques par pièces ou Ven!la!on Mécanique Répar!e (VMR) -------------------------------------------------- o

Ven!la!on naturelle avec grilles murales ou aérateurs sta!ques ---------------------------------------------------------------------------- o

Ven#la#on Mécanique Contrôlée (VMC) :

VMC Simple flux ----------------------------------------------------------------------------------------------- o

VMC Simple flux hygroréglable type A ----------------------------------------------- o

VMC Simple flux hygroréglable type B ----------------------------------------------- o

VMC Double flux sans récupérateur de chaleur ---------------------------- o

VMC Double flux avec récupérateur de chaleur -------------------------- o

Puits clima!que (Provençal ou Canadien) --------------------------------------- o

EXPOSITION AU VENT DE L'HABITATION

SYSTEME DE VENTILATION DE L'HABITATION

Ven#la#on naturelle :


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Année d’installa!on :

Vos remarques et compléments d'informa!ons : ................................................................................................................................

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Pour les installa!ons à gaz, l'appareil possède une veilleuse

permanente -------------------------------------------------------------------------------------------------------- o. (1) PAC à capteurs enterrés horizontaux ou ver!caux.

CHAUFFAGE PRINCIPAL (les systèmes d'appoint figurent page suivante)

Chauffage Central :

Performance chaudière Choix % d'u!lisa!on

Standard o .................................... %

Basse température o .................................... %

Condensa!on o .................................... %

Evacua#on des fumées

Conduit de fumée o Ventouse o

Brûleur d'origine o, si non : remplacé en (année) .....................................

Système Choix % d'u!lisa!on Âge

Chaudière murale o ........................... % .................

Chaudière au sol o ........................... % .................

Chaudière électrique o ........................... % .................

PAC Air / Eau o ........................... % .................

PAC Eau / Eau (pompage nappe) o ........................... % .................

Géothermie (1) o

........................... % .................

Si vous possédez plusieurs systèmes de chauffage (principal + appoint par exemple), précisez pour chacun d'eux, le pourcentage des besoins couverts en fonc"on de la surface ou des horaires d'u"lisa"on….

Exemples : Le chauffage est assuré uniquement par une chaudière de chauffage central au gaz : Chaudière murale à 100% d'u"lisa"on. Si il est assuré par un chauffage électrique et que vous possédez un insert que vous u"lisez uniquement le soir : convecteurs à 80 % d'u"lisa"on et insert à 20 % d'u"lisa"on. Le total des % d'u!lisa!on de tous les appareils doit être égal à 100%.

Température de chauffage le jour : ............................................................ °C

Type Choix % d'u!lisa!on

Radiateurs haute température o ................................... %

Radiateurs basse température o ................................... %

Plancher chauffant o ................................... %

Gaines (air) o ................................... %

Ven!lo-convecteurs o ................................... %

Autre, précisez : ..........................................................................................................

(précisez l'énergie page 11).

Marque du système : ...............................................................................................................

Modèle ou référence : .............................................................................................................

Pour les chaudières, précisez :

Chauffage Électrique :

Système Choix % d'u!lisa!on Âge

Convecteurs ou panneaux rayonnants o ........................... % .................

Radiateurs o ........................... % .................

Plancher rayonnant o ........................... % .................

Plafond rayonnant o ........................... % .................

Clima!seurs réversibles (split) o ........................... % .................

PAC Air/Air type gainable o ........................... % .................

Accumulateur de chaleur o ........................... % .................

Marque des appareils : ...........................................................................................................

Modèle ou référence : ............................................................................................................

VOS HABITUDES DE CHAUFFAGE :

Température de chauffage la nuit : ........................................................... °C Température de chauffage en cas absence : ..................................... °C

Consignes de température :

Eme$eurs de chaleur du chauffage central :

Cadre réservé à l'EIE : .......................................................................................

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Système Choix % % d'u!lisa!on Âge Nombre

Convecteurs, panneaux rayonnants, radiateurs électriques o .................................... ............................................. % ....................................

Cheminée à foyer ouvert o ............................................. % .................................... ....................................

Cheminée avec insert ou foyer fermé o ............................................. % .................................... ....................................

Poêle à bûche acier/fonte o ............................................. % .................................... ....................................

Poêle à bûches fonte /réfractaire (poêle de masse) o ............................................. % .................................... ....................................

Poêle à granulés o ............................................. % .................................... ....................................

Poêle à fioul o ............................................. % .................................... ....................................

Poêle à pétrole o ............................................. % .................................... ....................................

Radiateur à butane o ............................................. % .................................... ....................................

Clima!seur mobile o ............................................. % .................................... ....................................

Autre, précisez : ....................................................................................... o ............................................. % .................................... ....................................

AUTRES EQUIPEMENTS DE CHAUFFAGE et CHAUFFAGES D'APPOINTS

Système de chauffage divisé :

Sur les convecteurs, panneaux ou radiateurs électriques

Thermostats électromécaniques o ..............................

Thermostats électroniques o ..............................

Thermostats électroniques programmables o ..............................

Autre, précisez : ............................................................ o ..............................

Régula#on / programma#on Choix Nombre

Aucun appareil de régula!on o ..............................

Réglage manuel sur vanne chaudière o ..............................

Thermostat d'ambiance o ..............................

Thermostat d'ambiance programmable o ..............................

Avec sonde extérieure o ..............................

Autre, précisez : ............................................................. o ..............................

LA REGULATION ET LA PROGRAMMATION

Régula#on centrale :

Sur les radiateurs Choix Nombre

Robinets simple réglage o ..............................

Robinets thermosta!ques o ..............................

Autre, précisez : ............................................................. o ..............................

Pour le chauffage central : (toutes énergies). Pour le chauffage électrique :

Vos remarques et compléments d'informa!ons : .................................................................

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Cadre réservé à l'EIE : ...........................................................................................................................

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Les tuyauteries de chauffage sont isolées dans les pièces non

chauffées -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- o.

Distance entre la produc!on d'eau chaude et la salle de bain principale : ............................................................... m.

Pour les installa!ons à gaz, l'appareil possède une veilleuse

permanente -------------------------------------------------------------------------------------------------------- o

LA PRODUCTION D'EAU CHAUDE SANITAIRE Consomma!on annuelle d'eau : ............................................................................. m³.

Système Volume Nombre Âge Choix

Ballon eau chaude électrique à accumula!on (heures creuses) ............................ litres .................................... .................................... o

Ballon eau chaude électrique à accumula!on (fonc!onnement con!nu) ............................ litres .................................... .................................... o

Chauffe-eau électrique instantané .................................... .................................... o

Chauffe-eau ou chauffe bain à gaz instantané .................................... .................................... o

Préparateur d'eau chaude à accumula!on à gaz ............................ litres .................................... .................................... o

Chaudière à produc!on d'eau chaude instantanée .................................... .................................... o

Chaudière à produc!on d'eau chaude à accumula!on avec ballon intégré ............................ litres .................................... .................................... o

Chaudière à produc!on d'eau chaude à accumula!on avec ballon séparé ............................ litres .................................... .................................... o

Chauffe-eau Solaire Individuel, avec appoint : Elec � gaz � fioul � autre � ............................ litres .................................... .................................... o

Ballon d'eau chaude géothermique ............................ litres .................................... .................................... o

Ballon d'eau chaude aérothermique ............................ litres .................................... .................................... o

Autre, précisez : .............................................................................................................................................. ............................ litres .................................... .................................... o

L'ENERGIE SOLAIRE

Vous êtes déjà équipé d'un système solaire, précisez : Volume / surface Âge

Chauffe-Eau Solaire Individuel - CESI (pour la produc!on d'eau chaude uniquement) ............................ litres ...................................

Système Solaire Combiné - SSC (pour le chauffage et l'eau chaude sanitaire) ............................ litres ...................................

Surface de capteurs de type : capteurs plan o / capteurs sous vide o ............................ m² ...................................

Vous envisagez d'installer un système solaire : o non, si o oui précisez :

La produc!on d'eau chaude uniquement -------------------------------- o

Le chauffage et la produc!on d'eau chaude ----------------------------------- o

Eléménts de calcul Indica"ons

Orienta!on par rapport au sud (Sud = 0°) ................................... °

Inclinaison ou pente du toit (en degrés ou %) ...................................

Surface des capteurs (ou disponible) ................................... m²

Présence de masques Oui o Non o

Consomma!on eau chaude ................................... litres / jour

Installa#on proposée Indica"ons

Marque du ballon ...............................................................

Marque des capteurs ...............................................................

Possédez vous une piscine Oui o Non o

Usage envisagé :

Vos remarques et compléments d'informa!ons : ..............................................

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Vos remarques et compléments d'informa!ons : ..............................................

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Cadre réservé à l'EIE : .........................................................................................................

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Cadre réservé à l'EIE : .........................................................................................................

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Les tuyauteries d'eau chaude sont isolées dans les pièces non

chauffées ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- o.

ENERGIE, USAGES ET CONSOMMATIONS :

Si vous connaissez vos consomma"ons, complétez le tableau ci-dessous. Vous pouvez également joindre une copie de vos factures d'énergie de l'année écoulée.

Usages Chauffage Principal Chauffage d'appoint

Eau Chaude Sanitaire

Cuisson Consomma"on annuelle Prix indica"f ou tarif

Gaz Naturel (1) o o o o ................................... kWh / an ou ............................. m³ / an ................................... € / an

(2)

Electricité (2)

et détail en bas de page o o o o

................................... kWh / an ................................... € / an (1)

Fioul o o o ................................... litres / an ................................... € / litre

Propane / Butane en bouteille o o o o ............................... bouteilles / an

.......................... € / bouteille

bouteille de ................... kg

Propane / Butane en citerne o o o o ................................... tonnes / an ................................... € / tonne

Bois bûches o o o o ................................... stères / an ................................... € / stère

Plaque*es Bois o o o ................................... map / an ................................... € / map

Granulés o o o ................................... tonnes / an ................................... € / tonne

Solaire o o o

Autre, précisez :

o o o o

................................... U / an ................................... € / U

précisez l'unité (U) : ..................................................................................

Les éléments demandés ci-dessous figurent sur votre facture ou votre échéancier. Vous pouvez également joindre une copie de vos factures ou de vos échéanciers.

Abonnement et Consomma#ons o Simple tarif o Double tarif o Tempo o EJP o Autre, précisez :

....................................................................

Heures creuses (et Bleu tempo) ................................... kWh ................................... kWh ..................................................... kWh

Heures normales (et Bleu tempo) ....................................kWh ................................... kWh ..................................................... kWh

Heures creuses Blanc tempo ................................... kWh ..................................................... kWh

Heures pleines Blanc tempo ................................... kWh ..................................................... kWh

Heures creuses Rouge tempo ................................... kWh ..................................................... kWh

Heures pleines Rouge tempo ................................... kWh ..................................................... kWh

Heures normales EJP .................................... kWh ..................................................... kWh

Pointe mobile EJP .................................... kWh ..................................................... kWh

(2) Votre abonnement d'électricité :

Nom de votre fournisseur : .........................................................................................................................

Puissance souscrite :

o 3 kVA o 6 kVA o 9 kVA

o 12 kVA o 15 kVA o 18 kVA

Autre, précisez : ..................................................................................

(1) Votre abonnement Gaz :

o 1 o 2 o 3 o 4 o 5 o 6

o Base o B0 o B1 o B2I

VOS CONSOMMATIONS ACTUELLES : VOS ABONNEMENTS

DE GAZ ET D'ELECTRICITE

Nom de votre fournisseur : .........................................................................................................................

Zone tarifaire :

Autre, précisez : ..................................................................................

Tranche tarifaire :

Autre, précisez : ..................................................................................

(2) Détail de vos consomma!ons d'électricité :

Vos remarques et compléments d'informa!ons : ................................................................................................................................................................................................................................................................

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Espace Info Énergie 28 - H&D 28

36, avenue Maurice Maunoury - 28 600 LUISANT

Tél. : 02 37 21 32 71 - Mail : [email protected]

AUTRES INFORMATIONS (non u#les pour le calcul)

Si vous le souhaitez, vous pouvez compléter ce$e par"e du ques"onnaire. Ces informa!ons ne sont pas u!les pour le calcul. Elles nous perme$ront d'adapter nos méthodes de travail afin d'apporter un meilleur service à nos consultants. Il ne sera fait aucune communica"on de ces réponses à un "ers.

Connaissance du Bilan Thermique Simplifié DIALOGIE® :

Un conseiller de l’Espace Info Energie o La presse (Locale o Na!onale o) o

Votre Mairie o La radio o

Un travailleur social o Internet o

Un fournisseur d'énergie o ADEME o

Un professionnel du bâ!ment o Bouche à oreille o

Autre, précisez : ..............................................................................................................................................................................................................

Vous êtes occupant ou propriétaire du logement depuis :

Acquisi!on en cours ----------------------------------------------------------------------------------------- o

Moins de 2 ans ------------------------------------------------------------------------------------------------ o

Entre 2 et 5 ans ----------------------------------------------------------------------------------------------- o

Entre 5 et 15 ans ---------------------------------------------------------------------------------------------- o

o Plus de 15 ans -------------------------------------------------------------------------------------------------

Autre, précisez : ..............................................................................................................................................................................................................

A l'entrée dans le logement avez-vous eu connaissance du DPE ? :

(DPE) : Diagnos"c de Performance Energé"que.

Non o

Oui o Si oui, indiquez nous le classement (le*re de A à G) : ...........................................................................

Avez-vous trouvez les résultats du DPE conforme à votre a$ente ?

Non o

Oui o Si non, pourquoi ? : ........................................................................................................................................................

Avez-vous obtenu des informa#ons sur les aides financières pour les travaux que vous envisagez ?

Non o

Oui o Si oui, de quel organisme ? : ....................................................................................................................................

A quelle échéance envisagez vous de réaliser les travaux ?

Travaux en cours --------------------------------------------------------------------------------------------- o

Moins de 6 mois ---------------------------------------------------------------------------------------------- o

Entre 6 mois et 1 an ----------------------------------------------------------------------------------------- o

Entre 1 et 2 ans ----------------------------------------------------------------------------------------------- o

o Plus de 2 ans --------------------------------------------------------------------------------------------------

Autre, précisez : ..............................................................................................................................................................................................................

Votre âge : - de 25 ans � de 25 à 40 ans � de 41 à 60 ans � 61 et plus �

Votre Profession : � Employé

� Fonc!onnaire

� Ouvrier

� Cadre

� Profession libérale

� Ar!san

� Commerçant

� Agriculteur

� Retraité

� Demandeur d’emploi

� Autre, sans emploi

� Etudiant

Informations et conseils

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Avant de vous engager, Consultez-nous.

Bilan Thermique Simpliﬁé DIALOGIE · 2013-02-13 · Sur terre -plein ----- o Sur sous -sol ou...

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