Best of immunodéprimés/immunomodulés

Best of immunodeacuteprimeacutes immunomoduleacutes

Dr Valeacuterie Martinez-Pourcher

Hocircpital Antoine Beacuteclegravere

INSERM 996

Clamart

Infection VIH

Faut-il deacutepister le VIH aux urgences

Deacutepistage non cibleacute du VIH promu par les Agences de Santeacute

But eacutevaluation de lrsquoimpact de Santeacute Publique drsquoun deacutepistage du VIH non cibleacute dans les SAU

Etude interventionnelle conduite dans 29 SAU entre 052009 et 082010 (18 agrave 64 ans)

Critegraveres de jugement nombre de patients testeacutes vs

population drsquoIdF proportion de nouveaux

diagnostics vs les cas rapporteacutes dans le reacuteseau national de surveillance

DrsquoAlmeida KW Arch Intern Med 201217212-20

138 691 visites 78 411 patients eacuteligibles 12 754 testeacutes

Caracteacuteristiques identiques agrave la pop geacuteneacuterale

- 1egravere eacutetude faite pour eacutevaluer lrsquoimpact de Santeacute Publique du deacutepistage non cibleacute dans les Services drsquoUrgences - Deacutepistage faisable - Beacuteneacutefice du deacutepistage non cibleacute modeste 18 cas Pour gagner en coucirctefficaciteacute CIBLER les hommes entre 18 et 45 ans

et les patients originaires drsquoAfrique sub-saharienne

- Etude multicentrique de phase III randomiseacutee en double aveugle

- dans une strateacutegie de prophylaxie preacute-exposition chez les heacuteteacuterosexuels hommes et femmes en Afrique de lrsquoEst dans le cas de couples seacutero-discordants

- avec 3 groupes (trt quotidien par VO)

- groupe placebo

- groupe TDF

- groupe TDF-FTC

Apregraves le preacuteservatif la PrEphellip (Partners Pre-Exposure Prophylaxis)

Baeten JM et al N Engl J Med 2012367399-410

Analyse de Kaplan-Meyer en ITT

Hazard Ratio drsquoinfection par le VIH en analyse globale ou sous-groupes

Reacuteduction du risque de 67 (TDF) et 75 (TDF-FTC)

Cryptocoque quand traiter le VIH

Meacuteningites agrave cryptocoque 25 de la mortaliteacute lieacutee au SIDA en Afrique

Deacutelai optimal drsquointroduction des ART dans cette indication reste deacutebattu

Hypothegravese des auteurs un traitement preacutecoce au cours de lrsquohospitalisation permettrait une reconstitution immune plus rapide et une ameacutelioration de la survie

Etude COAT (Cryptococcal Optimal ART Timing) randomiseacutee patients naiumlfs avec un premier eacutepisode de meacuteningite agrave cryptocoque

Comparaison trt preacutecoce (1-2 s apregraves le diagnostic et avant la sortie de lrsquohocircpital) versus trt diffeacutereacute (5 s apregraves le diagnostic) en terme de survie agrave 26 semaines

Traitement classique amphoteacutericine B+fluconazole 800 mgj 14 jours puis fluconazole (800 mg jusqursquoagrave S3 400 mg jusqursquoagrave S8 puis 200 mg en prophylaxie secondaire) avec une meacutediane de 3 PL

D Boulware abstract 144 20th CROI 2013 Atlanta

Traitement diffeacutereacute meilleur surtout Glasgow lt15 et cellules LCR lt 5

RR IRIS = 17 (IC95 065-454) avec traitement preacutecoce

Les auteurs recommandent - traitement preacutecoce et optimal de la meacuteningite

- LCR agrave J15 - diminuer le fluconazole agrave 400 mg - introduire les ARV agrave partir de S4

Heacutematologie et allogreffe de MO

50-80 drsquoinfection ou de reacuteactivation CMV apregraves transplantation prophylaxie limiteacutee

Etude randomiseacutee double bras placebo de phase II 16 centres USA 0606-1209 1865 ans HLA matched ou non

Vaccin plasmidique encodant gp B et pp65

Scheacutema vaccinalplacebo Donneur 3 x avant don (2-21 j avant recueil de CSH) Receveur 1 x avant (J-5J-3) et 3 x apregraves entre J21 et

J42 selon plaquettes J84 et J196

Suivi agrave J56 84 126 196 210 et 365 j apregraves allogreffe

Critegravere primaire de jugement Toleacuterance du vaccin vireacutemie CMV (gt 500 copiesml) avec trt

Critegravere secondaire de jugement immunogeacuteniciteacute du vaccin (Elispot et Elisa)

Taux de vireacutemie CVM lt dans le groupe vaccin (p=0008)

Temps jusqursquoau 1er eacutepisode de vireacutemie CVM plus eacuteleveacute dans le groupe vaccin et dureacutee de vireacutemie infeacuterieure

Toleacuterance tous les receveurs ont eu au moins un E2 durant le trt grade lt2

Pas de diffeacuterence en terme de prise de greffe DC agrave 1 an ou infection secondaire

Immunogeacuteniciteacute

Au total

diminution de 536 de la probabiliteacute de survenue drsquoune vireacutemie CMV dans le groupe vaccin

Pro-adreacutenomeacutedulline une version moderne de la CRP chez les patients feacutebriles en heacutematologie

Diagnostic diffeacuterentiel entre fiegravevre lieacutee aux infections et autres causes difficile

PCT biomarqueur preacutedictif de sepsis

Pro-ADM 1 eacutetude comme facteur pronostique chez les patients critiques avec sepsis

Premiegravere eacutetude comparant pro-ADM et PCT pour la preacutediction et le diagnostic drsquoinfection chez les patients feacutebriles avec heacutemopathie

Etude monocentrique de 0609 agrave 1210 n=340 Mesure H24 de la fiegravevre et entre 4-7 j apregraves Comparaison sepsis SIRS bacteacuterieacutemie infection

bacteacuterienne localiseacutee et absence drsquoinfection

Limite de deacutetection Pro-ADM lt005 nmoll PCT lt006 ngml

Al Shuaibi et al CID 201356943-50

Meacutediane PCT gt si sepsis SIRS qursquoen lrsquoabsence de

sepsis lt en cas drsquoinfection non documenteacutee Pas de diffeacuterence entre infection


Pro-ADM gt si sepsis par rapport agrave ceux avec

SIRS gt si septiceacutemie ou infection localiseacutee

par rapport agrave sans infection

Si neutropeacutenie PTC et pro-ADM gt significativement si septiceacutemie sans infection

Suivi agrave 4-7 j PCT et pro-ADM diminuent en cas de reacuteponse

Pro-ADM bio-marqueur pronostique et diagnostique drsquoinfection

preacutedicteur drsquoinfection localiseacutee Diffeacuterencie sepsis et SIRS

PCT

mieux si infection agrave BGN ou preacutediction de lrsquoabsence de sepsis

Pro-ADM et PCT indicateurs de reacuteponse au traitement

Aspergillose comment faire mieux Aspergillose invasive deacutelai diagnostique

deacutecision de traitement antifongique risque de DC

Etude randomiseacutee controcircleacutee ouverte comparant efficaciteacute et toleacuterance de 2 strateacutegies chez les patients heacutematologiques agrave haut risque Biomarqueurs PCR-galactomannane Standard histologie et culture

Inclusion gt18 ans allogreffe de moelle ou chimiotheacuterapie intensive de consolidationinduction pour LAL ou LAM

7 centres Australiens entre le 30 Septembre 2005 et 19 Novembre 2009

Critegravere primaire de jugement proportion de patient recevant au moins un traitement antifongique empirique durant les 26 semaines apregraves la randomisation

Critegravere de jugement secondaire mortaliteacute incidence drsquoune aspergillose invasive possible probable ou prouveacutee freacutequence des E2 heacutepatiques et neacutephrologiques et nombre de traitement antifongique empirique

N= 122 diagnostic standard

N= 118 biomarqueur

Morrissey CO The Lancet 201313519-28

Nbre total de trt empirique significativement plus important dans le groupe standard sans diffeacuterence drsquoincidence drsquoaspergillose invasive prouveacutee

55 des formes probables ou possibles dans le groupe bioM absence de fiegravevre

Aucun patient avec des bioM- nrsquoa eu drsquoaspergillose invasive

En appliquant les bioM au groupe standard 26 avec traitement empirique

auraient eacuteteacute diagnostiqueacutes 4 j plus tocirct (IQR2-9) 83 de ceux deacuteceacutedeacutes

drsquoaspergillose invasive avec une meacutediane de 7 jours (6-35)

64 dans le groupe diagnostic standard traiteacutes de maniegravere empirique ont eu des dosages

reacutepeacuteteacutes neacutegatifs de bioM

Transplantation

Apreacutes le Quantifeacuteron-TB le Quantifeacuteron-CMVhellip

Maladie CMV 25-35 des D+Rminus dans la premiegravere anneacutee

Objectif deacuteterminer lrsquoutiliteacute du suivi des reacuteponses CMV pour preacutedire le risque de CMV apregraves arrecirct de la prophylaxie sur une cohorte D+R- 0408-0311

Quantifeacuteron-CMV reacuteponses agrave de nb eacutepitopes de proteacuteines de pp65 pp50 gp B et IE-1 agrave 3 points arrecirct prophylaxie 3-6 m post-transplantation 1 et 2 m apregraves

Suivi 12 m

50127 (393) vireacutemie CMV

28127 (22) maladie CMV

Deacutelai 181 et 209 j post-transplant

Pas de CMV sous prophylaxie

Pas de ne type greffe IMSU trt antiviral Manuel O et al CID 2013 56817ndash24

Incidence CMV selon Quantifeacuteron 64 si Q+ 222 si Q- 583 si Q+- (p lt 0001) 268 si pool Q- et +-

Vireacutemie CMV et Quantifeacuteron

36 si Q+ 317 si Q- 727 si Q+- (p=0013)

Effet des IMSU plus de Q+- sous thymoglobuline moins de Q+- sous corticotheacuterapie

Le Quantifeacuteron CMV permet de guider la dureacutee de la prophylaxie ou discuter le trt IMSU

Biotheacuterapie

Risque de zona x15-2

Vaccin VZV contre-indiqueacute si IMSU

Cohorte reacutetrospective Medicare gt60 ans avec PR SPA psoriasis rhumatisme pso ou MICI 106-1209

Objectifs eacutevaluer lrsquoassociation entre vaccin VZV et risque de zona (42 premiers j et jusqursquoagrave 35 ans de suivi)

n=463 541 4026 SPA 66 751 MICI 11 030 rhum pso 89 565 pso 292 169 PR

18 683 vaccineacutes

Zhang J et al JAMA 201230843-49

Taux drsquoincidence selon les trt chez les patients non vaccineacutes corticotheacuterapie RR 12-2 fois +

gtJ42 138 zona soit 67 cas100 pers-an

J0-J42 N=7 780 avec donneacutees - 11 cas zona soit 78 cas100 pers-an - n=633 sous biologiques dont 551 anti-TNF 0 cas de VZV -1 seul cas de varicelle mais pas drsquoexposition IMSU

Hazard ratio associeacute agrave la vaccination 061 (IC95 052-071)

Vaccin VZV et biotheacuterapie pas de majoration du risque de varicelle ou zona au cours terme

Diminution du risque au cours du suivi (meacutediane 2 ans) Neacutecessite eacutetudes randomiseacutes pour efficaciteacute et toleacuterance

bull Natalizumab anticorps anti-4-inteacutegrine humaniseacute bull Indication SEP Crohn bull Retireacute en 2005 pour 3 LEMP (1 cas1000) bull Reacuteintroduit en 2006 bull Objectif estimation du risque de LEMP au cours de la SEP selon 3 FR

bullSeacuterologie JC bullTrt IMSU concomittant bullDureacutee natalizumab (1-24 et 25-48 m)

bull n= 212 cas bull Risque de LEMP

bull Augmentation avec lrsquoexposition bull Lieacute au trt IMSU avant natalizumab

(345 vs 203 pas effet dose ou dureacutee)

5 sous-groupes agrave risque de LEMP

bull Preacutevalence AC anti-JC augmente avec acircge et lt chez la femme 549 (IC95 537-562) en pop geacuteneacuterale avec SEP

bull SEP + natalizumab + LEMP= 100 AC JC+ (plt0001)

bull Incidence estimeacutee de LEMP bull 387 cas1000 patients traiteacutes avec AC JC+ (IC95 291-505) bull lt009 cas1000 patients traiteacutes avec AC JC- (IC95 0-032) bullReacuteduction drsquoun facteur 44

Algorythme identification de patients laquo aptes raquo agrave recevoir du natalizumab pour reacuteduire lrsquoincidence des LEMP

Deacuteficits immunitaires

Anticorps anti-CD20 nouveau trt des mycobacteacuteries atypiques

Axe IFN-γ et IL-12 essentiel pour le controcircle des mycoB

eacuteleacuteveacute drsquoAC anti-IFN-γ infections agrave mycoB atypiques et autres IO seacutevegraveres et progressives malgreacute ATB

+ chez 88 des adultes asiatiques(NEJM 2012)

Rituximab 2 indications FDA

Browne S et al Blood 2012 1193933-3939

Utilisation du rituximab chez 4 patients reacutefractaires au trt ATB et avec AC anti-IFN-γ eacuteleveacute

Ameacutelioration - Clinique avec reprise de pds

- IgG diminueacute - clairance mycobacteacuterie

-ameacutelioration radiologique - Toleacuterance

Date du document

12072012

Date de mise en ligne

24042013

Merci


Diapositive numeacutero 2







Heacutematologie





Aspergillose comment faire mieux
















Infection VIH
















- groupe placebo

- groupe TDF

- groupe TDF-FTC
































Au total





















PCT











N= 118 biomarqueur










Transplantation





Suivi 12 m








36 si Q+ 317 si Q- 727 si Q+- (p=0013)



Biotheacuterapie



































Date du document

12072012


24042013

Merci









Heacutematologie




































- groupe placebo

- groupe TDF

- groupe TDF-FTC
































Au total





















PCT











N= 118 biomarqueur










Transplantation





Suivi 12 m








36 si Q+ 317 si Q- 727 si Q+- (p=0013)



Biotheacuterapie



































Date du document

12072012


24042013

Merci









Heacutematologie


















































Au total





















PCT











N= 118 biomarqueur










Transplantation





Suivi 12 m








36 si Q+ 317 si Q- 727 si Q+- (p=0013)



Biotheacuterapie



































Date du document

12072012


24042013

Merci









Heacutematologie








































PCT











N= 118 biomarqueur










Transplantation





Suivi 12 m








36 si Q+ 317 si Q- 727 si Q+- (p=0013)



Biotheacuterapie



































Date du document

12072012


24042013

Merci









Heacutematologie





























N= 118 biomarqueur










Transplantation





Suivi 12 m








36 si Q+ 317 si Q- 727 si Q+- (p=0013)



Biotheacuterapie



































Date du document

12072012


24042013

Merci









Heacutematologie





























Transplantation





Suivi 12 m








36 si Q+ 317 si Q- 727 si Q+- (p=0013)



Biotheacuterapie



































Date du document

12072012


24042013

Merci









Heacutematologie

























Suivi 12 m








36 si Q+ 317 si Q- 727 si Q+- (p=0013)



Biotheacuterapie



































Date du document

12072012


24042013

Merci









Heacutematologie























36 si Q+ 317 si Q- 727 si Q+- (p=0013)



Biotheacuterapie



































Date du document

12072012


24042013

Merci









Heacutematologie





















Biotheacuterapie



































Date du document

12072012


24042013

Merci









Heacutematologie























































Date du document

12072012


24042013

Merci









Heacutematologie





















Merci









Heacutematologie





















Best of immunodéprimés/immunomodulés

Documents

Transcript of Best of immunodéprimés/immunomodulés