Association des Médecins d’AIN BEIDA

Le Syndrome Métabolique

A.BERRAHService de Médecine InterneHôpital Lamine Debaghine

CHU Bab El Oued

Les facteurs de risque CV

Hypercholestérolémie, Diabète, HTA, Tabagisme, Hérédité, Surpoids (obésité abdominale) …et près de 300 autres FRCV recensés !

* Les données peuvent différer légèrement depuis les abstracts publiés en raison du gel de base postérieur **maladie coronaire documentée, maladie cérébrovasculaire documentée et/ou AOMI

Forte prévalence du surpoids et de l’obésité dans la plupart des

régions

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Amér

ique

du Nor

d

Amér

ique

Latin

e

Europ

e de

l'Oues

t

Europ

e de

l'Est

Moye

n Orie

ntAsi

e

Austra

lie

Japon

% d

e l

a p

op

ula

tio

n

IMC <25

IMC 25-<30

IMC 30-<35

IMC 35-<40

IMC ≥40

1. Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators.JAMA 2006; 295(2): 180-189.

Variation du surpoids et de l’obésité dans la population symptomatique**(% de la population par région)1

* Les données peuvent différer légèrement depuis les abstracts publiés en raison du gel de base postérieur

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Amér

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IMC <25

IMC 25-<30

IMC 30-<35

IMC 35-<40

IMC ≥40

1. Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators.JAMA 2006; 295(2): 180-189.

Variation du surpoids et de l’obésité

dans la population avec facteurs de risque multiples

(% de la population par région)1

Forte prévalence haute du surpoids et de l’obésité chez les patients avec

facteurs de risque multiples dans la plupart des régions

Kearney et al Lancet 2005

Estab

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Mar

ket

Econom

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Latin

Am

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Carib

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Sub-Sah

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Africa

Former

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Econom

ies

Prévalence%

Prévalence de l’ Hypertension Artérielle dans le Monde

2000 - 2025

India

China

0

10

20

30

40

50

2025

0

10

20

30

40

50H 2000F

N d’HTA (millions)

N d’HTA (millions)

116.2 40.8 60.4 60.0 35.9 98.5 38.4 38.2123.3 52.5 57.8 54.3 37.9 83.1 33.0 41.6

147.9 44.0 107.3 102.1 72.2 151.7 67.3 73.6161.8 59.7 106.2 98.5 80.4 147.5 62.1 77.1

6

Diabetes: the growing global burden

1Adapted from IDF. E-Atlas. Available at: www.eatlas.idf.org (accessed 26.12.08).2Diabetes Atlas, third edition© International Diabetes Federation, 2006.

International Diabetes Federation (IDF):2 • Diabetes currently affects nearly 250 million people worldwide• It is expected to affect 380 million by 2025

No data

< 2%

2–5%

5–8%

8–11%

11–14%

14–17%

> 17%

20002000Prevalence estimates of diabetes mellitusPrevalence estimates of diabetes mellitus 20012001

No data

< 2%

2–5%

5–8%

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Prevalence estimates of diabetes mellitus 2003200320032003

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Prevalence estimates of diabetes mellitus 2025202520252025

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11–14%

14–17%

> 17%

1

Contrôle glycémique vs autres facteurs de risque cardiovasculaire

41%

59%

43%57%

16%

84%

Hypertension Hyperlipidémie Type 2 diabète

%Non contrôlé

%Contrôlé

Source: NHANES IIIhttp://www.cdc.gov/nchs/about/major/nhanes/nh3data.htm. Last accessed 25 January 2007

26.1%

Mortalité CV en ALGERIE = 26.1% TAHINA

Transition épidémiologique = décalage expo/évnt

Prévalence des FR majeurs HTA = 35.3 % SAHA Diabète = 12.5 % TAHINA

Evaluation du Risque Cardio-métabolique en ALGERIE

Caractérisation des FRCV

Modalités de prise en charge des FRCV

Cardiologues , Diabétologues , Internistes = 155

RESULTATS

Age moyen 58 ans ( 40 – 91 ) H : 328 , F : 446 Sédentarité : 66% , activité : 28% sport 1/sem : 8% Alimentation : féculents 59%

RESULTATS

FR %

HTA 75

Diabète 74

Hyper LDL-C

40

HypoHDL-C 49

HyperTGD 48

Anthropométrie

Poids moyen 81 Kg ( 46-142) Taille moyenne 165 cm ( 140-193 ) Péri Abd : 103 cm ( H 102 , F 104 ; p =

0.049 ) H : 82% ≥ 94cm , 52% ≥ 102 F : 97% ≥ 80 cm , 90% ≥ 88 cm BMI 29.71 ( 18.94-51.56 ) BMI > 30% : 50% des sujets Cinétique pondérale : 0.42 Kg / an à/c 20

ans

Progression du surpoids et du tour de tailleen France

n = 25 770

ObEpi 2003 : Enquête épidémiologique sur l’obésité et le surpoids en France Dossier de presse 17.06.03

G C

AR

04

06

65

3

84,6 86,2 87,2

60

80

100

ObEpi 1997ObEpi 1997 ObEpi 2000ObEpi 2000 ObEpi 2003ObEpi 2003

Tour de tailleTour de tailleen cmen cm + 4.5 cm

+ 2.4 cm

DIVERS

Hyperuricémie ou goutte : 6% Apnée du sommeil : 6% Stéatose hépatique : 10% Ovaires polykystiques : 1%

PRISE EN CHARGE

Prévention IIaire : 30% ( 2 sur 3 cardiopathie ischémique )

Mesure phare : style de vie

HTA : TRT : IEC+++

Lipides : Statines en prévention IIaire ; Fibrates TGD , HDL

Diabète : Metformine +++

Therapeutic Goals and Recommendations for Clinical Management of Metabolic Syndrome

(Grundy et al. Circulation 2005; 112 Oct 18)

Dyslipidemia

LDL-C, HDL-C, TG, non-HDL-C

Elevated Blood Pressure

Elevated Glucose

Prothrombotic and Proinflammatory States

SYNTHESE

776 patients , 1 FRCV

Population urbaine ( 5/6 ) , inactive

obésité ( 50% BMI> 30%)

Prise de poids de 15kg depuis l’âge de 20 ans

Prévalence

Syndrome Métabolique dans une population adulte avec

au moins un FRCV

Prévalence

Syndrome Métabolique dans une population adulte avec

au moins un FRCV

49% dont 58% Femmes

UNION MAGHREBINE

Syndrome métabolique d’insulinorésistance

Dyslipidémie

Hypofibrinolyse

Dysfonction

endothéliale

Inflammation

chronique

Microalbuminurie

Hyperglycémie

Athérosclérose

Cardiopathie ischémique

Hypertension artérielle

Insulino Insulino résistancerésistanceInsulino Insulino résistancerésistance

Schéma adapté d’après Reaven G., Syndrome X 10 years after, Drugs 1999, 58, suppl.1:19-20.

Obésité viscérale

Le syndrome métabolique ou la preuve qu’Obélix n’était pas si « bien portant ».

Le syndrome métabolique est un concept clinique, né de la mise en évidence d’anomalies métaboliques interconnectées chez un même individu présentant le plus souvent une obésité abdominale.

Définitions

1923 : Kylin : HTA + hyperglycémie + goutte1950 : J.Vague: obésité abdominale + diabète1988 : Reaven : Syndrome X

– Syndrome plurimétabolique– Syndrome dysmétabolique– Syndrome d’insulino-résistance– Deadly quartet

Plusieurs définitions :- OMS- NCEP* : ATPIII (2001)- EGIR (2002)- IDF (2005)

* National Cholesterol Education Program – Adult treatment Panel III

Syndrome métabolique Problèmes de définition

NCEP-ATP III(au moins trois critères)

IDF(TT et au moins 2 critères)

Facteur de risque Seuil diagnostique Seuil diagnostique

Obésité (TT)Homme > 102 cm > 94 cm

Femme > 88 cm > 80 cm

Triglycérides 1,5 g/L 1,5 g/L

HDL-cholestérolHomme < 0,4 g/L < 0,4 g/L

Femme < 0,5 g/L < 0,5 g/L

Pression artérielle 130 / 85 mmHg 130 / 85 mmHg

Glycémie à jeun 1,10 g/L 1,0 g/L

VTE

Experts’

Meeting

2004

La mesure du périmètre abdominalpermet de dépister l’excès de tissu adipeux viscéral

Després JP et al. Treatment of obesity: need to focus on high risk abdominally obese patients. BMJ 2001; 322: 716-20.

40 60 80 100 120 140

300

250

200

150

100

50

0 Périmètre abdominal (cm)

Tissu adipeux viscéral (cm2)

r = 0,80

La mesure du périmètre abdominal est corréléeà la quantité de tissu adipeux viscéralParoi antérieure

Paroi postérieure

Le tour de taille hypertriglycéridémique permet de dépister les sujets à risque coronarien

Risque relatif de maladie coronaire

p 0,05

p 0,05

Glycémie à jeun

Tour de taille 90cm et TG 1,8 g/l (2 mmol/l)

Tour de taille 90cm et TG 1,8 g/l (2 mmol/l)0

2

4

6

8

10

1,10 g/l 1,10-1,25 g/l

3,6

2,5

D’après Lemieux et coll. Circulation. 2000 ; 102:179-184.

G C

AR

04

07

6

62

Hypertriglycéridémie ≥1,5 g/l

HDL cholestérol bas <0,4 g/l

Prévalence de l’Hypertriglycéridémie et du HDL-bas chez les patients avec obésité abdominale

Etude ORNICAR: Etude transversale en France en 2006 chez 3391 patients

Obésité abdominale: >102 cm chez homme > 88 cm chez la femme NCEP JAMA 2001

0

10

20

30

40

50

Hommes Femmes

Pas d'obésitéabdominale

Obésitéabdominale

0

10

20

30

40

50

Hommes Femmes

Pas d'obésitéabdominale

Obésitéabdominale

0

5

10

15

20

25

30

35

Hommes Femmes

Pas d'obésitéabdominale

Obésitéabdominale

0

5

10

15

20

25

30

35

Hommes Femmes

Pas d'obésitéabdominale

Obésitéabdominale

Hypertension artérielle > 140-90 mm Hg

Diabète de type 2 Glycémie ≥ 1,26 g/l

Prévalence de l’Hypertension Artérielle et du Diabète de type 2 chez les patients

avec obésité abdominale

Etude ORNICAR: Etude transversale en France en 2006 chez 3391 patients

Obésité abdominale: >102 cm chez homme > 88 cm chez la femme NCEP JAMA 2001

Physiopathologie du syndrome métabolique

Activation du tissu adipeux

Environnement sédentarité et consommation excessive

Génétique variation des gènes codant la satiété

Epi-génétique Alimentation stable et régime fœtal

Activation des voies de l’inflammation Production d’acides gras non estérifiés

Insulino-résistance Hypertriglycéridémie Baisse des HDL

Activation sympathique (HTA)

ATHEROME(et dysfonction endothéliale)

D&MD Report

World MS Market by Application in 2003

38%

37%

9%

6%

9% 1%

Hypertension

Dyslipidemia

Diabetes

Obesity

Diabetes diagnostics

Lipid diagnostics

Size: $54.3 billion

World MS Market by Application in 2008

32%

45%

8%

6%

7%2%

Hypertension

Dyslipidemia

Diabetes

Obesity

Diabetes diagnostics

Lipid diagnostics

Size: $97.7 billion

World Metabolic Syndrome Markets by Region, 2003 and 2008

Région 2003 2008 North America 27.7 49.8 European Union 11.9 21.5 Rest of Europe 1.6 2.9 Japan 6.5 11.7 Pacific Rim, Africa 4.3 7.8 Latin America 2.2 3.9 Total: 54.3 97.7

Source: Biophoenix

(Figures are in $US billions and exclude inflation)

World Metabolic Syndrome Markets by Application, 2003 and 2008

Application 2003 2008

Hypertension 21.0 31.0

Dyslipidémie 20.0 44.0

Diabète 5.0 7.5

Obésité 3.0 6.0

Diabète diagnostic 4.2 7.2

Lipides diagnostic 0.5 2.0

Total: 54.3 97.7

Source: Biophoenix

(Figures are in $US billions and exclude inflation)

Principales anomalies métaboliques et FRCV agrégés entre-eux dans le syndrome métabolique

Obésité viscérale

Insulino-résistance, hyperinsulinisme, Diabète de type 2 Hypertriglycéridémie Baisse des HDL, augmentation du rapport apoA/apoB Augmentation des VLDL Hyperlipidémie post-prandiale HTA systolique et diastolique Augmentation du fibrinogène Augmentation de la CRP Augmentation de la viscosité sanguine Dysfonction endothéliale Microalbuminurie

Syndrome métabolique : un risque de mortalité

cardiovasculaire x 3,5

Cohorte de Kuopio, n=1 209, suivi 11,6 ans

0

0

2

Syndrome métabolique présent

4 6 8 1210

Ris

qu

e d

e m

ort

alité

card

io-

vascu

lair

e (

%)

Mortalité cardio-vasculaire

Syndrome métabolique absent

Années

5

10

15

20

RR=3,55 (95% CI) 3,55 (1,96-6,43)

D’après Lakka HM et al. JAMA 2002;288:2709-16

G C

AR

04

07

6

62

Syndrome métaboliquePrédicteur de la morbi-mortalité

Lakka et al JAMA 2002 ; 288 : 2709-16

Risque CV (décès CV ou IDM non fatal) en fonction

du nombre de facteurs de risque

Sattar et al. Circulation 2003;108 : 414-419

Risque de décès toutes causes confondues et de décès d'origine CV en fonction du quintile de

tour de taille

Pischon T, Boeing H, Hoffman K et col. General and abdominal adiposity and risk of death in Europe. N Engl J Med 2008;359:2105-20.

Le modèle est stratifié en fonction de l'âge au moment du recrutement, et du centre. Les RR ajustés tiennent compte du tabagisme actuel ou passé, du niveau d'éducation, de la consommation d'alcool, de l'activité physique, de la taille et de la classe d'IMC.

<86 cm 86-<91,5 cm 91,5-<96,5 cm

96,5-<102,7 cm

> 102,7 p

Hommes RR brut décès

1 0,88 0,91 1,01 1,35 < 0,001

RR ajusté décès

1 1,15 1,35 1,63 2,05 < 0,001

RR ajusté décès CV

1 1,22 1,36 1,59 1,81 < 0,001

Femmes RR brut décès

1 0,96 0,93 1,06 1,33 < 0,001

RR ajusté décès

1 1,16 1,21 1,46 1,78 < 0,001

RR ajusté décès CV

1 1,28 1,29 1,71 2,31 <0,001

Risque de décès toutes causes confondues et de décès d'origine CV en fonction de

l'IMC

Pischon T, Boeing H, Hoffman K et col. General and abdominal adiposity and risk of death in Europe. N Engl J Med 2008;359:2105-20.

< 18,5 18,5-<21

21-<23,5

23,5-<25

25-<26,5

26,5-<28

28-<30

30-<35

> 35 p

HommesRR brut décès

2,86 1,64 1,08 1 0,90 0,95 1,09 1,28 2,06 < 0,001

RR ajusté décès 2,30 1,39 1,03 1 0,91 0,96 1,08 1,24 1,94 < 0,001

RR ajusté décès CV

1,84 1,05 0,97 1 0,95 1,01 1,28 1,62 2,70 < 0,001

FemmesRR brut décès

1,96 1,27 1,01 1 1,01 1,08 1,10 1,18 1,68 < 0,001

RR ajusté décès 1,71 1,22 1 1 1,01 1,07 1,11 1,17 1,65 < 0,001

RR ajusté décès CV

1,09 1,10 1,01 1 1,13 1,15 1,24 1,31 2,27 < 0,001

Le modèle est stratifié en fonction de l'âge au moment du recrutement et du centre. Le RR ajusté tient compte du tabagisme actuel ou passé, du niveau d'éducation, de la consommation d'alcool, de l'activité physique et de la taille.

« Complications » du syndrome métabolique

Les maladies cardio-vasculaires Diabète de type 2 Le syndrome des ovaires polykystiques La stéato-hépatite non alcoolique Les « complications » de chaque facteur du

syndrome (obésité)

Risque relatif d’ACFA ajusté sur l’âge et le sexe pour chaque composant du

syndrome métabolique

Watanabe H et coll. Metabolic syndrome and risk of development of atrial fibrillation. The Niigata Preventive Medicine study.

Circulation 2008; DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.744466

Composant du syndrome métabolique

Risque relatif(IC à 95 %)

p

Obésité 1,64 (1,26-2,15) < 0,001

Hypertension 1,69 (1,26-2,27) < 0,001

HDL bas 1,52 (1,09-2,14) 0,01

Triglycérides élevés 1,13 (0,81-1,57) 0,47

Intolérance au glucose (NCEP-ATP III)

1,44 (1,09-1,90) 0,01

Intolérance au glucose (AHA/NHLBI)

1,35 (1,06-1,73) 0,01

SYNDROME METABOLIQUE :SYNDROME METABOLIQUE :Les limites d'un concept utile ?Les limites d'un concept utile ?

Critères ambigus et imprécis (ATPIII, OMS)Critères ambigus et imprécis (ATPIII, OMS)

Physiopathologie non univoque Physiopathologie non univoque

(insulinorésistance ou adiposopathie ?)(insulinorésistance ou adiposopathie ?)

Recouvre un large spectre de niveaux de Recouvre un large spectre de niveaux de

risque CV très différents.risque CV très différents.

Ne prend pas en compte tous les facteurs Ne prend pas en compte tous les facteurs

de risque modifiablesde risque modifiables

Traiter le syndrome ne diffère pas du Traiter le syndrome ne diffère pas du

traitement de chacun des facteurs de traitement de chacun des facteurs de

risque.risque. Diabetes Care, 28, 2289 - 2005Diabetes Care, 28, 2289 - 2005

LES ATOUTS DU SYNDROME METABOLIQUE

Une valeur d'alerte :Un marqueur visible et simple de risque peut en cacher … plusieurs autres.

Une approche simplifiée prédictive :La ceinture "hypertriglycéridémique"(Tour de taille et TG > 2 mmol/L)

Le suivi individuel du tour de taillepeut prédire l'évolution des paramètres biologiques pour un patient donné

Une aide à la décision thérapeutique de prévention Iaire et IIairecardiovasculaire :

- Risque de 1er infarctus du myocarde ( 44 %) (Interheart 2005)- Risque de récidive d'événements CV majeurs ( 40 %) (TNT 2006)- Prédiction de l'utilité de l'intensification thérapeutique (statine) en prévention IIaire

Prévention de la conversion (TNT 2006)

Le Dépistage le moins coûteux

LE TRAITEMENT LE PLUS EFFICACE

Subjects achieving HbA1c targets previously on diet/exercise

Garber et al. Lancet 2008; online early publication 25 Sept 2008

Body weight change from baseline

Mean±2SEGarber et al. Lancet 2008; online early publication 25 Sept 2008

SBP change from baseline

Mean±2SEGarber et al. Lancet 2008; online early publication 25 Sept 2008

Il y’a 20 ans

210 calories

500 calories

333 calories

Actuellement

610 calories

850 calories

590 calories

EVOLUTION DES PORTIONS

SYNDROME METABOLIQUESYNDROME METABOLIQUE

DIAGNOSTIC+ Critères

SURPOIDSAndroïde/Abdominal

> 88 cm - > 102 cm

HTA> 130/85

CLINIQUE

NCEP – ATP IIINCEP – ATP III

SYNDROME METABOLIQUESYNDROME METABOLIQUE

DIAGNOSTIC+ Critères

SURPOIDSAndroïde/Abdominal

> 88 cm - > 102 cm

HTA> 130/85

CLINIQUE

Glycémie > 1.10 g/l(et/ou intolérance au glucose)

HDL < 0.40 g/l < 0.50 g/l

Triglycérides> 1.5 g/l

BIOLOGIE

NCEP – ATP IIINCEP – ATP III

Facteur de risque Seuil diagnostique

Obésité abdominaleTour de tailleHomme Femme

> 102 cm> 88 cm

↑ Triglycérides ≥ 150 mg/100 mL

↓ HDL-Cholestérol Homme Femme

< 40 mg/100 mL< 50 mg/100 mL

↑ Pression artérielle ≥ 130-85 mm Hg

↑ Glycémie ≥ 110 mg/100 mL

Syndrome métaboliqueATP III (Adult Treatment Panel III) : JAMA 2001;285:2486-97.

3 critères

UNE NOUVELLE DÉFINITIONDU SYNDROME MÉTABOLIQUE

Pour qu’un sujet puisse être défini comme ayant un syndrome métabolique, il faut :

Fédération internationale de diabétologie ; septembre 2006.

Le syndrome métabolique (SM) est une entité physiopathologique maintenant bien définie qui répond à des critères précis,

même s’ils sont appelés à évoluer dans le temps.La définition la plus communément admise est celle du NCEP ATP III,

paru dans le JAMA en 2001.

Le diagnostic de syndrome métabolique est établi lorsque le patient présente au moins trois des cinq facteurs suivants :

• pression artérielle ≥ 130/85 mmHg ; • adiposité abdominale avec un tour de taille

> 102 cm chez l’homme, et > 88 cm chez la femme ;

• élévation des triglycérides ≥ 150 mg/dl ; • diminution du HDL-C < 40 mg/dl chez l’homme

et < 50 mg/dl chez la femme ; • glycémie à jeun > 1,10 mmol/l.