RRéégionalisation en santgionalisation en santééQuelles perspectives ?Quelles perspectives ?

A.A. Belghiti AlaouiBelghiti AlaouiDirecteur des hôpitaux et des soins ambulatoiresDirecteur des hôpitaux et des soins ambulatoires

Rabat 20 nov. 2008Rabat 20 nov. 2008

ConfConféérences de lrences de l’’INASINAS

RRéégionalisation gionalisation des systdes systèèmes de santmes de santéé

• La Régionalisation consiste à transférer des pouvoirs, des responsabilités ou des services à un échelon régional.

• La régionalisation = recherche d’un ééquilibre appropriquilibre appropriéé entre pouvoir central et autonomie locale

• La régionalisation = décentralisation appliquée au palier régional

DECENTRALISATIONDECENTRALISATION

• La décentralisation consiste en un transfert d’autorité ou en un fractionnement de l’autorité publique entre le niveau national et les niveaux sous-nationaux.

(Rondinelli, 1981).

• La décentralisation suppose la réponse à3 questions:

1. Transférer quoi ?2. Transférer au profit de qui ?3. Transférer, pourquoi ?

DDéécentralisation du SScentralisation du SS

•• 2 Rationnels2 Rationnels:–Démocratisation…Gouvernance locale

–Efficacité … Performance

•• 2 approches2 approches–Politico-administrative–Fonctionnelle

Approche politico-adminitrative

• Qui décide (autorité), qui détient le pouvoir administratif ?– Les représentants de l’État central (désignation)

• Déconcentration

– Les collectivités locales (élues) • Décentralisation

• Application– Modèle de Rondinelli et al. (1983)– Appliqué au domaine de la santé par Mills (1990)

Formes de décentralisationselon Mills (1990)

1. Déconcentration ou décentralisation territoriale

2. Dévolution ou décentralisation politique

3. Délégation ou décentralisation fonctionnelle (ou technique)

4. Privatisation

1. DéconcentrationDDééfinition:finition:

– Redistribution du pouvoir administratif (exclusivement en rapport avec l’exécution des tâches)

– Délégation restreinte de pouvoir décisionnel à une entitéadministrative hiérarchiquement subordonnée à l’autoritécentrale (Gow et coll. 1992)

CaractCaractééristiquesristiques :– Pas de personnalité juridique– la plus fréquente et la moins poussée des formes de

décentralisation

Echelon territorialEchelon territorial : Région, province,…

AutoritAutoritéé administrativeadministrative : – Gouverneur (ou préfet) : Si intersectorielle– Représentant de l’administration centrale : Si

unisectorielle

2. Dévolution ou décentralisation politique

DDééfinitionfinition– Création ou renforcement de niveaux administratifs infra-

nationaux.

CaractCaractééristiquesristiques– Indépendance des fonctions par rapport au central – Nature des attributions transférées: Multisectorielle– Habilité de :

• faire des recettes, • engager des dépenses et/ou transférer des ressources• taxation

AutoritAutoritéé administrativeadministrative– Elue– Cas des collectivités territoriales

3. Délégation ou décentralisation fonctionnelle (ou technique)

DDééfinition finition – Transfert des responsabilités gestionnaires– confier l’exercice de certaines missions spécialisées à

des organismes autonomes ayant une personnalitéjuridique distincte de l’administration centrale

CaractCaractééristiquesristiques– Nature des attributions transférées: Gestion – Etablissements ou organisme para-étatique avec

direction propre (CA)AutoritAutoritéé administrativeadministrative

– Désignée– Personnalité juridique (ou morale)– Pas de lien hiérarchique mais tutelle administrative

Les avantages Les avantages «« ththééoriques oriques »»de la dde la déécentralisationcentralisation

• Axer l’attention sur la collectivité (orientation du SS), • Promouvoir la participation communautaire, • encourager l’équité dans la prestation des soins de

santé, • renforcer la motivation du personnel local, • accélérer la mise en œuvre des programmes de

développement • et promouvoir la collaboration intersectorielle.

Les inconvLes inconvéénients nients «« ththééoriques oriques »»de la dde la déécentralisationcentralisation

• Affaiblissement de la position des services publics

• Fragmentation des services• Polarisation technique (Délégation)• Risque de manipulation politique

(dévolution)• Risque d’inégalités entre les régions

géographiques

Approche FONCTIONNELLE• Base : Relation Mandant-agent (relation d’agence)

– Mandant ou principal (Administration centrale) : • Élaboration des politiques, définition des orientations et

des objectifs• Actionnaire, Administration centrale…

– Agent (Services exterieurs) : • Mise en œuvre des politiques, réalisation des objectifs…• DG, Service déconcentré…

• Application : – Contractualisation (Fama & Jensen, 1983)– Modèle de l’espace de décision (Bossert 1998)

Relation mandant-agent =Relation AC-SE [- Contrat]

État Administrations

centrales

Directions régionaleset Hôpitaux

Relations d’agence

Ordonnateurs et S/Ordonnateurs

Conseils d’administration

DDéécentralisationcentralisation

PerformancePerformance

Augmentation de l’éventail de choixdu mandaté (SE)

(espace de décision)

Nouveau rôledu principal

(Administration centrale)

Changement menépar l’administration

locale

Changement menépar l’administration

centrale

Modèle de l’espace de décision(selon T. Bossert, 1998)

Gouvernance

Accès

Ressources humaines

Organisation des services

Financement

Niveau de participation des SE aux fonctions du SS

largemodérécourt

Fonctions du SS

Éventail de choix

Objectifs de la décentralisation dans l’approche fonctionnelle

• Améliorer le financement de la santé• Améliorer la GRH• Améliorer l’accès aux soins• Améliorer l’organisation des services• Améliorer la gouvernance• …

Bref améliorer la performance du SS

Cadre réglementaire et institutionnelde la régionalisation

• Discours royaux

• Chartes communales

• Assise juridique–La constitution : Articles 100 et 101–La loi sur la régionalisation–Décret 2-97

La régionalisation dans les stratégies sectorielles

• Conjoncture de réformes– Régionalisation = Composante de la réforme de l’état – Régionalisation = Composante de la réforme de santé

• Traduction dans les PA sectoriels: – Plans d’action 1999-2003

• Création des coordinations régionales de santé• Projet PROGRESS; • Convergence régionale des actions de la coopération

– Plan d’action 2003-2007• Projets sectoriels: PAGSS, REDRESS

– Plan d’action 2008-2012• Généralisation des DRS• Initiation des EPS

DRS

Budget

MAINTENANCEApprovision-

nementSanté

publiqueORS

Délégations provinciales

Et préfectorales

de santé

Hôpitaux publics

Communication

RH

Régionalisation = opportunité de transformation du SNS

• C’est un levier de l’action de l’Etat– Pour la mise en œuvre des stratégies et des réformes

sectorielles– Pour le renforcement de la collaboration

intersectorielle – Pour la responsabilisation des services extérieurs – pour la responsabilisation des collectivités

• C’est un moyen de régulation et de – Redistribution des ressources – Négociation et développement de partenariat entre

public/privé/société civile

Perspectives:Perspectives:

Pour la construction dPour la construction d’’un un champ de compchamp de compéétences tences

rréégionalesgionales

La rLa réégionalisation, gionalisation, un cheminement vers une bonne gouvernance un cheminement vers une bonne gouvernance locale et une meilleure performance locale et une meilleure performance 1. Régionalisation = Choix politique (1996)

2. Région = Palier de coordination (1999-2003)– Délégué coordinateur, Cellule régionale de coordination des marchés,

Comité régional de la formation continue, – ORE, Unité régionale de la maintenance, Commissions paritaires ...

3. Région = Niveau de planification (2003-2007) – Audit organisationnel de l’organisation du MS– SROS (PAGSS)– Contractualisation (REDRESS)

4. R4. Réégion = Relais stratgion = Relais stratéégique (2008gique (2008--2012)2012)–– DRS: appropriation, dDRS: appropriation, dééploiement, animation et exploiement, animation et exéécution des PA cution des PA

sectorielssectoriels

5. R5. Réégion = Espace de compgion = Espace de compéétencetence (Performance)(Performance)

6. 6. RRéégion = niveau de rgion = niveau de réégulationgulation (Gouvernance locale)(Gouvernance locale)

La rLa réégiongion……un espace de compun espace de compéétencestences

• La finalité de la régionalisation du SS ne se limite pas au renforcement de la participation et de la démocratisation;

• Elle vise également et surtout à l’amélioration de la performance du SS (état de santé, équité, …);

• Besoin de construire un champ de compétence de niveau régional

Comment rendre la rComment rendre la réégion un espace de gion un espace de compcompéétences ? PRINCIPEStences ? PRINCIPES

Principes 1: Appuyer la proximité au lieu de la contraindre

• Implications – En tant que processus de décentralisation, la

régionalisation doit permettre une meilleure réactivitéaux problèmes de santé de la région

– Régionalisation ne doit pas se faire aux dépens de la « provincialisation »

• Réajustement des attributions de la DPS

– La région n’est pas un dédoublement du central, elle suppose un nouveau rôle de l’administration centrale (recentrage)

Principes 2: Subsidiarité– Énoncé : tout ce que « sait faire » ou « peut faire » la

région ne doit pas être fait au niveau central (Lemieux, 1997) .

– Implications • Développer la régionalisation reviendrait à renforcer le «

savoir-faire » et le « pouvoir-faire» de la région• Plus une région a de «savoir-faire» ou de «pouvoir-faire»,

plus elle est en mesure d’utiliser à bon escient le pouvoir qui lui est transféré.

• Les spécialistes du management stratégique de l’économie d’entreprise désignent ce « savoir-faire » et ce « pouvoir-faire», par les concepts de «ressources intangibles», «capacités» ou «actifs»

• D’où l’approche préconisée centrée sur le renforcement des «capacités» ou « capacitation » (RBV)

Principe 3: Intégration (SSI)1. Pour intégrer 4 traditions nationales d’organisation

de services1. Deux secteurs principaux (public et privé)2. L’organisation en réseaux (RESSB & REH)3. L’organisation par programmes sanitaires4. Services extérieurs déconcentrés

2. Pour contenir la double tendance à l’autonomie: administrative et fonctionnelle (Hop.)

3. Pour faciliter la coordination de la prise en charge (parcours de soins, filière de soins, réseaux de soins…)

4. Pour renforcer la collaboration intersectorielle

Principes 4: Objectif santé– L’objectif de toute décentralisation dans le SS

est la recherche d’une meilleure performance (T. Bossert, 1998)

– Implications • Documentation des problèmes de santé prioritaires

Développement de la veille sanitaire (ORS)• Besoin de définir un cadre et des indicateurs de

performance • Mise en place d’un système de monitorage et de

circulation de l’information• Tableau de bord régional

Comment rendre la rComment rendre la réégion gion un espace de compun espace de compéétences ? tences ?

Espace de compétence

Stratégie

Structure(DRS)

Acteurs

Comment rendre la rComment rendre la réégion un espace de gion un espace de compcompéétences ? Des options de capacitationtences ? Des options de capacitation

1. Structure : Capacitation organisationnellela structure est un déterminant de la performance

2. Stratégie : Capacitation managérialeStratégie = intelligence dans l’utilisation des moyens

3. Acteurs : leadership collectifPlus d’autonomie plus de responsabilité

1. Capacitation organisationnelle1. Capacitation organisationnelle

• Structure régionale adaptée–Mission propre et orientée sur la

réalisation des objectifs de santé• Rôles et responsabilités de l’équipe

cadre régionale sont bien définis• Clarification des relations de

pouvoirs entre les acteurs de la région

Capacitation managCapacitation managéérialeriale

• Capacité de planifier les actions et les ressources – Maîtrise et utilisation d’outils de planification et de stratégie

• Formulation des stratégies • Organisation de l’offre de soins (SROS)• Programmation des moyens (BP)• GPEC

• Capacité d’organiser les filières et réseaux de soins – Maîtrise et utilisation d’outils d’OSS

• DTPS, PCIME, gestion de la qualité, audit clinique, …

• Capacité de mener des actions de Évaluation/Audit/contrôle

Capacitation dCapacitation d’’acteursacteurs

•• Leadership rLeadership réégionalgional–– Equipe cadre Equipe cadre – Décision collégial

–– CommunicationCommunication–– Apprentissage organisationnelApprentissage organisationnel–– ……

CONCLUSION CONCLUSION

• Dans le domaine de la santé, la régionalisation doit viser l’amélioration de la performance du SS

• La région doit donc devenir progressivement un espace de compétences avec une dynamique propre

•• Le succLe succèès de notre politique de rs de notre politique de réégionalisation gionalisation ddéépendra de notre capacitpendra de notre capacitéé de lde l’’orienter vers la orienter vers la rrééalisation de plus dalisation de plus d’’utilitutilitéé, plus d, plus d’é’équitquitéé et et plus de rplus de rééactivitactivitéé..

Merci de votre Merci de votre attentionattention