BedouchVo-Documentation intervention pharmaceutique_UE6.9_janv2015

Documentation des Interventions pharmaceutiques

Pierrick Bedouch & Hà Thị VõPôle Pharmacie – UF Pharmacie clinique - CHU Grenoble

Equipe ThEMAS TIMC-IMAG (UMR CNRS 5525) - Université J Fourier

Janvier 2015

UE 6.9 L3 S2

Groupe de travail SFPC « Standardisation et Valorisation des Activités de Pharmacie Clinique »

Groupe SFPC : constitution en 2003O CONORT (Cochin AP-HP), M JUSTE (Epernay), B CHARPIAT (Lyon Croix–Rousse HCL), R ROUBILLE (Vienne), F-X ROSE (Saint-Avé),B ALLENET, P BEDOUCH (Grenoble)

www.actip.sfpc.eu

Objectifs Répertorier et standardiser les pratiques de pharmacie clinique en France Contribuer au développement de la pharmacie clinique :

créer et diffuser des outils de pharmacie clinique réaliser des études épidémiologiques

http://www.actip.sfpc.eu/

http://www.adiph.org/sfpc/

Problème lié à la Pharmacothérapie (PP) :« un événement ou une circonstance impliquant un médicament qui interfère de façon avérée ou potentielle avec l’objectif thérapeutique attendu » (1)

Intervention Pharmaceutique (IP) :« toute proposition de modification de la thérapeutique médicamenteuse initiée par le pharmacien » (2)

Les Interventions Pharmaceutiques

1. Van Mil JWF et al. Drug-related problem classification systems. Ann Pharmacother 2004.

2. Dooley MJ et al. A prospective multicentre study of pharmacist initiated changes to drug therapy and patient management in acute care government funded hospitals. Br J Clin Pharmacol 2004.

2003 : Développement d’un outil de codification des IP pour l’hôpital (1)

2004 : Première analyse multicentrique des pratiques d’IP en France (2)

2006 : Développement d’Act-IP© (3) http://sfpc.adiph.asso.fr Proposer un outil gratuit et accessible à tout pharmacien clinicien Mise en place d’un observatoire des IP

2013 : Act-IP© v2 www.actip.sfpc.eu

Améliorations techniques, ergonomiques Nouvelles fonctions : tableaux de bord/statistiques, cotation de les

impacts (CLEO) et erreurs informatiques Interface logiciel de prescription

Un petit historique…

1. Allenet B et al. Validation of an instrument for the documentation of clinical pharmacists' interventions. PWS 2006.

2. Bedouch et al. Impact of clinical pharmacist interventions in French Hospitals: results of a multicenter study. Ann Pharmacother 2009.

3. Bedouch P et al. Site Internet de la Société Française de Pharmacie Clinique pour l'analyse des interventions pharmaceutiques: finalité, mode d'emploi et perspectives. J Pharm Clin 2007.

http://sfpc.adiph.asso.fr/


Epidémiologie nationale des interventions pharmaceutiques : développement d’un site Internet

Bedouch et al, J Pharm Clin 2007

Interface Internet Act-IP accessible librement sur le site de la SFPC http://www.actip.sfpc.eu


www.actip.sfpc.euDocumenter ses IP


Bilan à Octobre 2014Pharmaciens inscrits à Act-IP

223 463 IP1490 pharmaciens inscrits, dans 617 établissements

En France :606 établissements inscrits

215 CHU211 CH22 CHS39 Hôpitaux locaux16 cliniques2 HIA81 autres10 Soins de suite et de réadaptation3 Centres de Lutte Contre le Cancer7 Officines

Evolution des inscriptions1490 inscrits au 31 Octobre 2014

223 463 IP saisies

Caractéristiques des 223 463 IP saisies

Caractéristiques des 223 463 IP saisies

Soit 82,6 % d’acceptation si exclusion des « Non renseignés »

Résultat Nb IP %1-acceptée 155033 69,38%2-refusée 35845 16,04%3-non renseignée 32585 14,58%Total 223463 100,00%

Grille officinale développée et validée par un groupe SFPC hôpital/officine selon la même méthode (sept 2013)

Grille de documentation des IPet l’officine?

Echelle CLEO pour évaluer les impacts des IPs

Cas cliniques

• Cas clinique n° 1Une patiente de 69 ans (45 kg) est traitée pour une infection urinaire haute (suspicion de pyélonéphrite) avec Tobramycine 75 mg x 2/j + Ceftriaxone 1 g/jour.

Problème lié à la thérapeutique: Il n’existe aucune documentation concernant la fonction rénale de la patiente.

Intervention: évaluation de la clairance de la créatinine pour adaptation éventuelle.

Cas clinique n° 1

Problème

1. Non conformité aux référentiels / contre indications

2. Indication non traitée3. Sous-dosage4. Sur-dosage5. Médicament non indiqué6. Interaction APC, PE, AD, CI7. Effet indésirable8. Voie/administration inappropriée9. Traitement non reçu10.Monitorage à suivre

Intervention

1. Ajout2. Arrêt3. Substitution/échange4. Choix voie administration5. Suivi thérapeutique6. Optimisation modalités

administration7. Adaptation posologique

Cas clinique n° 1

Problème



Intervention



tobramycineAnti-infectieux systémiques

Le patient ne bénéficie pas d’un suivi approprié ou suffisant pour son traitement.

•Suivi INR, kaliémie, suivi clinique, suivi cinétique…•Demande ou arrêt d’un dosage de médicament•Demande ou arrêt d’un prélèvement biologique.

• Cas clinique n° 2Un homme de 68 ans est traité par ciprofloxacine 500 mg, 1 cp matin et soir et Ulcar® (sucralfate) 1 cp matin, midi et soir.

Problème lié à la thérapeutique: le sucralfate diminue la résorption digestive de la ciprofloxacine.

Intervention: le pharmacien propose de remplacer l’Ulcar® par le Raniplex® (ranitidine).

Cas clinique n° 2

Problème



Intervention



Cas clinique n° 2

Problème



Intervention



Sucralfate: Digestif/métabolismeCiprofloxacine: Anti-infectieux

systémiques

Mise en place d’une alternative générique ou thérapeutique à un médicament du traitement d’un patient.

Un médicament du traitement interfère avec un autre médicament et peut induire une réponse exagérée ou insuffisante.

•À prendre en compte APC•Précaution d’emploi PE•Association déconseillée AD•Association contre indiquée CI•Publiée (mais non signalée Vidal®).

• Cas clinique n°3Une patiente de 88 ans est traitée par Nisis® (valsartan) 80 mg 1 cp/jour et Lovenox® (enoxaparine) 4000 Unités anti Xa /jour. Sa fonction rénale est considérée comme normale (clairance de la créatinine entre 70 et 100 mL/min).

Problème lié à la thérapeutique: La patiente présente une hyperkaliémie à 5,8 mmol/L (N: 3,5-5 mmol/L).

Intervention: Proposition de prescription de Kayexalate®.

Cas clinique n° 3

Problème



Intervention



Cas clinique n° 3

Problème



Intervention



valsartanSystème cardiovasculaire

Le patient présente un effet indésirable alors que le médicament est administré à la bonne posologie. Ajout d’un médicament au

traitement d’un patient.

• Cas clinique n° 4Une patiente de 78 ans est traitée pour une infection urinaire non compliquée avec de la Noroxine® (norfloxacine), 2 cp/jour, depuis 11 jours.

Problème lié à la thérapeutique: la durée de traitement de cette infection urinaire est largement dépassée.

Intervention: le pharmacien propose d’arrêter le traitement, après évaluation.

Cas clinique n° 4

Problème



Intervention



Cas clinique n° 4

Problème


2. Indication non traitée3. Sous-dosage4. Sur-dosage5. Médicament non indiqué6. Interaction APC, PE, AD, CI7. Effet indésirable8. Voie/administration inappropriée9. Traitement non reçu10.Monitorage inadéquat

Intervention



norfloxacineAnti-infectieux systémiques

Arrêt d’un médicament du traitement d’un patient sans substitution.

•Un médicament est prescrit sans indication justifiée.•Un médicament est prescrit sur une durée trop longue, mais sans risque de surdosage.•Prescriptions de 2 médicaments à principes actifs différents mais appartenant à la même classe thérapeutique créant une redondance thérapeutique.

• Cas clinique n° 5 Un patient de 79 ans présentant une infection urinaire documentée à Candida albicans est traité par Fungizone® (amphotéricine B) 2 gélules matin, midi et soir.Problème lié à la thérapeutique: l’amphotéricine

B n’a pas de résorption digestive.Intervention: Changement de traitement avec

proposition de Triflucan® (fluconazole) gélule 100 mg, 1 fois par jour.

Cas clinique n° 5

Problème



Intervention



Cas clinique n° 5

Problème



Intervention



amphotéricine BVoies digestives/ métabolisme


•Non conformité du choix du médicament au livret thérapeutique.•Non conformité aux différents consensus.•Contre indication à l’usage du médicament.

• Cas clinique n° 6 Un patient de 72 ans est traité par Neorecormon® (Epo) et présente un fer sérique à 2,8 µMol/L (N : 14-30 µMol/L ).

Probléme lié à la thérapeutique: l’anémie ne sera pas corrigée par l’érythropoïétine si le patient reste carencé en fer.

Intervention: Proposition de supplémenter le patient par Tardyferon® (Fer).

Cas clinique n° 6

Problème



Intervention



Cas clinique n° 6

Problème



Intervention



ferSang, organes hématopoïétiques

Ajout d’un médicament au traitement d’un patient.

•Absence de thérapeutique pour une indication valide.•Une nouvelle affection n’est pas traitée.•Un médicament n’a pas été prescrit après un transfert.•Le patient n’a pas bénéficié d’une prescription de prophylaxie ou de prémédication•Un médicament synergique ou correcteur devrait être associé.

• Cas clinique n° 7 Un patient est traité pour une infection urinaire avec Oflocet® (ofloxacine) cp 200 mg, 1 cp matin et soir.

Problème lié à la thérapeutique: Le patient montre une clairance de la créatinine estimée à 40 mL/min et une diminution de posologie est nécessaire dès que la clairance est inférieure à 50 mL/min.

Intervention: Proposition de diminuer la posologie à 1 cp/jour.

Cas clinique n° 7

Problème



Intervention



Cas clinique n° 7

Problème


2. Indication non traitée3. Sous-dosage4. Sur-dosage5. Médicament non indiqué 6. Interaction APC, PE, AD, CI7. Effet indésirable8. Voie/administration inappropriée9. Traitement non reçu10.Monitorage à suivre

Intervention



ofloxacineAnti-infectieux systémiques

•Adaptation de la posologie d’un médicament à marge thérapeutique étroite.•Adaptation de la posologie d’un médicament par ajustement des doses•Allongement d’une durée de traitement jugée trop courte.

•Posologie suprathérapeutique.•Un même principe actif est prescrit plusieurs fois sur la même ordonnance.

• Cas clinique n° 8Un patient est traité, depuis 4 jours par Oflocet® (ofloxacine) 200mg iv matin et soir en association à la Tazocilline® (piperacillin/tazobastam) 4g toutes les 8 heures pour une infection sur implant oculaire

Problème lié à la thérapeutique: Le patient pouvant avaler doit pouvoir prendre Oflocet® par voie orale.

Intervention: Proposition de passer à Oflocet® 200 mg, 1 cp x2/j.

Cas clinique n° 8

Problème



Intervention



Cas clinique n° 8

Problème



Intervention



ofloxacineAnti-infectieux systémiques

•Relais voie injectable / voie orale (avec produit différent ou produit identique).•Choix d’une voie d’administration plus adaptée au patient.

•Médicament correct mais voie non adaptée (autre voie plus efficace, moins coûteuse à efficacité équivalente).•Méthode d’administration non adéquate.•Mauvais choix galénique.•Plan de prise non optimal.

• Cas clinique n° 9Ce patient de 78 ans est traité par Digoxine®, 1 cp/jour, et présente une clairance de la créatinine évaluée à 26 mL/min.

Problème lié à la thérapeutique: Aucune digoxinémie n’a été effectuée chez ce patient à risque de surdosage.

Intervention: Contrôler la digoxinémie et surveiller les signes éventuels de surdosage digitalique.

Cas clinique n° 9

Problème



Intervention



Cas clinique n° 9

Problème



Intervention



digoxineSystème cardiovasculaire

Le patient ne bénéficie pas d’un suivi approprié ou suffisant pour son traitement.

•Suivi INR, kaliémie, suivi clinique, suivi cinétique…•Demande ou arrêt d’un dosage de médicament•Demande ou arrêt d’un prélèvement biologique.

• Cas clinique n° 10Patiente de 88 ans. Parmi ses traitements habituels, on note: L-Thyroxine®, 7 gouttes le matin et Fumafer® (Fer), 1 cp le matin.

Problème lié à la thérapeutique: les sels de fer diminuent la résorption digestive de la levothyroxine.

Intervention: proposition d’administrer la L-Thyroxine® le matin à jeun et le Fumafer® (Fer) à midi.

Cas clinique n° 10

Problème



Intervention



Cas clinique n° 10

Problème



Intervention



levothyroxineHormones systémiquesFerSang, organes hématopoïétiques

•Plan de prise•Précisions des modalités d’administration



• Cas clinique n° 11Patiente de 27 ans hospitalisée en Neurologie et pesant 60 kg. L’interne veut utiliser une HBPM en curatif et prescrit Lovenox® (enoxaparine) 0,7 mL une fois par jour.

Problème lié à la thérapeutique: en curatif, le Lovenox® est prescrit 2 fois par jour à la posologie de 100 unités par Kg et par administration.

Intervention: Proposition de modifier la posologie à 0,6 mL x 2 par jour.

Cas clinique n° 11

Problème



Intervention



Cas clinique n° 11

Problème



Intervention



enoxaparineSang, organes hématopoïétiques

•Posologie infrathérapeutique.•Durée de traitement anormalement raccourcie.


• Cas clinique n° 12Une patiente de 75 ans, diabétique de type 2 est admise en gériatrie. Sa prescription de ville indique Diamicron® (Glicalzide) 80 mg, 1 cp matin et soir. Le médecin hospitalier reconduit la prescription.

Problème lié à la thérapeutique: seul le Diamicron® 30 LM est inscrit au livret. L’infirmière donne 2,5 cp de Diamicron® 30 au lieu de 1 cp de Diamicron® 80. La patiente se met à faire des hypoglycémies.

Intervention: le pharmacien évoque la possibilité d’une erreur entre Diamicron® 30 et 80.

Cas clinique n° 12

Problème



Intervention



Cas clinique n° 12

Problème



Intervention


administration Adaptation posologique

gliclazideVoies digestives/ métabolisme



• Cas clinique n° 13Une patiente de 44 ans est traitée par

glypressine injectable 1 mg 3 fois par jour. Le pharmacien constate, au lit du malade, que la glypressine est administrée en perfusion dans des poches de 100mL de NaCl 0,9% et passe dans la même ligne de perfusion que sa nutrition parentérale totale.

Problème lié à la thérapeutique: le pharmacien signale que la glypressine est incompatible avec les sucres réducteurs et qu’il faut l’administrer en IVD.

Intervention: modification du mode d’administration.

Cas clinique n° 13

Problème



Intervention



Cas clinique n° 13

Problème



Intervention



terlipressineHormones systémiques

•Plan de prise•Précisions des modalités d’administration

•Incompatibilité physicochimique•Problème d’observance

• Cas clinique n° 14

Ce patient de 61 ans est traité en postopératoire pour une infection non documentée avec Augmentin® (amox/ ac clavu) 1 g sachets, 1 le matin, 1 le soir associé à Flagyl® (metronidazole) 500mg 3 fois par jour.

Problème lié à la thérapeutique: Le spectre antibactérien du metronidazole est inclus dans celui de l’Augmentin®. L’association est inutile.

Intervention: le pharmacien propose de limiter ce traitement à une monothérapie à l’Augmentin®

Cas clinique n° 14

Problème



Intervention



Cas clinique n° 14

Problème



Intervention



metronidazoleAnti-infectieux systémiques

Arrêt d’un médicament du traitement d’un patient sans substitution.

•Un médicament est prescrit sans indication justifiée.•Un médicament est prescrit sur une durée trop longue, mais sans risque de surdosage.•Prescriptions de 2 médicaments à principes actifs différents mais appartenant à la même classe thérapeutique créant une redondance thérapeutique.


Un patient de 80 ans est traité pour des douleurs neuropathiques par Lyrica® (prégabaline) 300mg le matin, et 300 mg le soir; sa clairance rénale calculée par la formule MDRD est de 28 ml/min;

Problème lié à la thérapeutique: une adaptation posologique est nécessaire car la dose maximale recommandée en cas de cl < 30 ml/min est de 300 mg par jour

Intervention: le pharmacien propose de diminuer progressivement les doses de Lyrica ® à 150 mg matin et soir

Cas clinique n° 15

Problème



Intervention



Cas clinique n° 15

Problème



Intervention



PregabalineAntiépileptiques




Une patiente de 75 ans est hospitalisée en maladies infectieuses pour une pyélonéphrite; elle reçoit du paracétamol en IV 1g toutes les 6h si besoin; la patiente a par ailleurs un traitement per os

Problème lié à la thérapeutique: la patiente peut avaler des comprimés

Intervention: le pharmacien propose de passer à la voie orale pour le paracétamol

Cas clinique n° 17

Problème



Intervention



Cas clinique n° 17

Problème



Intervention



ParacétamolAnalgésiques antipyrétiques

•Relais voie injectable / voie orale (avec produit différent ou produit identique).•Choix d’une voie d’administration plus adaptée au patient.

•Médicament correct mais voie non adaptée (autre voie plus efficace, moins coûteuse à efficacité équivalente).•Méthode d’administration non adéquate.•Mauvais choix galénique.•Plan de prise non optimal.

• Cas clinique n°18

Une patiente de 88 ans est hospitalisée en pneumologie; elle a fait une embolie pulmonaire et doit être traitée par Calciparine® (héparine calcique) curative (elle a une insuffisance rénale sévère)

Problème lié à la thérapeutique: le TCA est à 1,2 (cible entre 2 et 3)

Intervention: le pharmacien propose d’augmenter la posologie

Cas clinique n° 18

Problème



Intervention



Cas clinique n° 18

Problème



Intervention



Héparine calciqueSang, organes hématopoietiques


•Posologie infrathérapeutique.•Durée de traitement anormalement raccourcie.


Un patient de 53 ans est hospitalisé en cardiologie; son traitement habituel comporte du NISIS® 80 mg (valsartan)

Problème lié à la thérapeutique: le NISIS® n’est pas au livret thérapeutique de l’hôpital

Intervention: le pharmacien propose l’équivalent en valsartan 80 mg: le TAREG® 80 mg

Cas clinique n° 19

Problème



Intervention



Cas clinique n° 19

Problème



Intervention



ValsartanAntagonistes de l’angiotensine II


•Non conformité du choix du médicament au livret thérapeutique.•Non conformité aux différents consensus.•Contre indication à l’usage du médicament.


Un patient de 65 ans est hospitalisé en infectiologie; il présente une pneumonie nosocomiale à Staphylocoque résistant, et est traité par ZYVOXID (linezolide) 600 mg 2 fois par jour et par CONTRAMAL (tramadol) 50mg pour des douleurs

Problème lié à la thérapeutique: il existe une contre-indication pour l’association linezolide + tramadol, comportant un risque de syndrome sérotoninergique

Intervention: le pharmacien propose d’arrêter le tramadol et de changer pour Acupan® (nefopam)

Cas clinique n° 20

Problème



Intervention



Cas clinique n° 20

Problème



Intervention



TramadolAnalgésiques opioidesLinezolideAnti-infectieux systémiques




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