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Institut de Formation en Soins Infirmiers – 1ère AnnéeAnnée universitaire 2014 - 2015

L’iatrogénie médicamenteuse

Pierrick BEDOUCH Pharmacie clinique

CHU Grenoble & Faculté de Pharmacie

Iatrogénie médicamenteuse :définition

• Le terme «iatrogénie» provient du grec iatros = médecin et génos = origine, causes

«qui est provoqué par le médecin»

• L’iatrogénie médicamenteusecorrespond à la pathologie ou toute manifestation clinique indésirable pour le patient induite par l’administration d’un ou plusieurs médicaments

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Iatrogénie médicamenteuse :problème de santé publique

• Les pouvoirs publics ont fait de la lutte contre l’iatrogénie médicamenteuse un des objectifs de la loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique

• Enquête téléphonique auprès de 1000 personnes en mai 2006 en France [1]

– 47 % considèrent « plus qu’auparavant » les médicaments comme des produits « qui exigent certaines précautions » et qui « présentent certains risques »

– 42 % déclarent avoir connu des effets indésirables liés à des médicaments, soit personnellement (18 %), soit dans leur entourage (24 %)

– les français sont prêts à changer de comportement vis-à-vis du médicament, mais sont en attente d’informations et de conseils sur les médicaments. Ils citent le médecin et le pharmacien comme les plus à même de fournir des informations sur la bonne utilisation des médicaments (respectivement 87% et 62%).

1. Assurance Maladie. Prévention des risques médicamenteux : l’Assurance Maladie s’engage pour prévenir la iatrogénie. 2006, Caisse Nationale de l'Assurance Maladie: Paris. p. 1-20.

Différents types d’iatrogénie

• Effet indésirable (EI)– Réaction nocive et non voulue

• Erreur médicamenteuse (EM)– EIM évitable lié à dysfonctionnement non intentionnel

dans l’organisation

– Avérée ou potentielle

• Événement iatrogène médicamenteux (EIM)– Dommage résultant de l’utilisation d’un médicament ou de

l’intervention d’un professionnel de santé relative à un médicament

– EM avérée+EI

1. Schmitt E, Antier D, Bernheim C, Dufay E, Husson M, and Tissot E. Dictionnaire français de l'erreur médicamenteuse. 2006, Société Française de Pharmacie Clinique (http://www.adiph.org/sfpc/Dictionnaire_SFPC_EM.pdf). p. 64.

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Quelques exemples

• Effet indésirable (EI)– hémorragie intracrânienne chez un malade VIH positif traité par

Tipranavir, un inhibiteur non peptidique de la protéase, quelque mois après la commercialisation de ce nouveau traitement

• Erreur médicamenteuse (EM)– patient traité au long cours par coumadine (anti-vitamine K) en situation

de sous-dosage non détectée par absence de surveillance de l’INR (International Normalized Ratio) d’où un risque thromboembolique majeur

– peut concerner une ou plusieurs étapes du circuit du médicament : sélection au livret du médicament, prescription, dispensation, analyse des ordonnances, préparation galénique, stockage, délivrance, administration, information, suivi thérapeutique, défaut de prise du médicament par le patient ; mais aussi ses interfaces, telles que les transmissions ou les transcriptions.

DU Pharmacie clinique 2007-2008

Relation entre EIM, EM et EI

DU Pharmacie clinique 2007-2008

D’après Morimoto et al. Qual Saf Health Care, 2004

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Modèle du fromage suisse de Reason

• Les erreurs les plus graves résultent bien souvent de l’enchainement de plusieurs dysfonctionnements

L’iatrogénie médicamenteuse est-elle fréquente?

• USA [1, 2] : – taux d’hospitalisation lié à un EIM entre 1,8% et 7% – dont 53% à 58% sont imputables à des EM

• USA [3] : Méta-analyse 1994 – 2.216.000 patients hospitalisés = EIM grave– 106.000 patients hospitalisés = décédés suite à un EIM 4ème cause de décès après les maladies cardiovasculaires, les cancers et

les accidents vasculaires cérébraux

• USA [4] : 4000 hospitalisations aiguës– 6% ont présenté un EIM,– parmi lesquelles 1,5% EIM évitable (soit une EM), augmentation d’hospitalisation en moyenne de 2,2 jours et 4,6 jours

respectivement surcoût de 2.595$ pour un EIM et 4.685$ pour une EIM évitable extrapolation à un hôpital universitaire de 700 lits = coût annuel de 5,6

Millions $ pour les EIM et 2,8 Millions $ pour les EIM évitable.

DU Pharmacie clinique 2007-20081. Leape et al. Systems analysis of adverse drug events. ADE Prevention Study Group. JAMA, 1995. 274(1): p. 35-43.2. Institute of Medicine. To Err is Human: Building a safer Health System. 1999, National Academy Press (http://nap.edu/openbook/0309068371/html/): Washington, DC.3. Lazarou J et al. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA, 1998. 279(15): p. 1200-5.4. Bates DW et al. The costs of adverse drug events in hospitalized patients. Adverse Drug Events Prevention Study Group. JAMA, 1997. 277(4): p. 307-

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Iatrogénie en France : ENEIS [1]Causes d’Hospitalisation

Pendant l’Hospitalisation

Total

EIG 1953-5% séjours hosp

2556,6/1000 jours hosp

450

Dont 181 (40%) évitables

EIG

prod de santé

94 (48%) 71 (28%) 165 (37%)

Dont 74 (45%) évitables

EIG médicament

73 (37%)1,5% séjours hosp

52 (22%)1,3/1000 jours hosp

125 (28%)

Dont 59 (47%) évitables

DU Pharmacie clinique 2007-2008

• EIM graves en France :

– nb d’hospitalisations = 60.000 à 100.000 /an

– 50.000 à 100.000 séjours hospitaliers /an

1. Michel P et al. Les événements indésirables graves liés aux soins observés dans les établissements de santé : premiers résultats d’une étude nationale (Enquête ENEIS). DRESS Etudes et Résultats, 2005. 398: p. 1-16.

Transposition des EIM graves au CHU de Grenoble année 2006

94 359 entrées 593 996 journées

d’hospitalisation

2237 lits et places

1,5% 1,3 / 1000 j

1415 séjours 772 journées= 2 par jour !

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Comment réduire l’iatrogénie médicamenteuse?

sécuriser le circuit du médicament

Le circuit du médicament à l’hôpital

Arrêté du 31 mars 1999 relatif à la prescription, à la dispensation et à l'administration des médicaments soumis à la réglementation des substances vénéneuses dans les établissements de santé, les syndicats interhospitaliers et les établissements médico-sociaux disposant d'une pharmacie à usage intérieur mentionnés à l'article L. 595-1 du code de la santé publique. 1999.

Institute of Medicine. To Err is Human: Building a safer Health System. Washington, DC: National Academy Press; 2000.

Ministère de la Santé et des Solidarités. Décret no 2005-1023 du 24 août 2005 relatif au contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations mentionné à l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale. 2005.

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Des actions ciblées sur les différentes étapes du circuit du médicament

• Répartition des Erreurs Médicamenteuses (Bates, JAMA, 1995)

Prescription 56%

Transcription 6%

Délivrance 4%

Administration 34%

Des actions ciblées sur les différentes étapes du circuit du médicament

Analyse pharmaceutique

Médecin

Personnel infirmier

Patient

Préparateur

DélivranceAdministration

Prescription

Pharmacien

Diagnostic

Dose, choix médicament, interaction médicamenteuse…

Dose, choix médicament, interaction médicamenteuse

Mauvais dosage, mauvais médicament…

Erreur de dilution, erreur de patient, incompatibilité physicochimique…

Analyse pharmaceutique

Distribution automatisée

Armoire sécurisée

Observance,Compréhension

Education thérapeutique

Pharmacotechnie

Délivrance journalière nominative

Prescription informatisée

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Informatisation du circuit du médicament

• Informatisation de la prescription (Bates, JAMA, 1998) :

55% des EIM sérieux non interceptés

Résultats par étapes :– Prescription 19%

Mais surtout :

– Transcription 84%

– Délivrance 68%

– Administration 59%

Informatisation du circuit du médicament

• Aides à la décision :– choix des médicaments– dose– voie d’administration– calcul de la vitesse de perfusion– suivi thérapeutique– interactions – incompatibilités– laboratoires– allergies

85% des EIM sérieux non interceptés (Bates, JAMIA, 1999)

49% à 96% des alertes informatiques IAM sur logiciel de prescription sont ignorées (Van Der Sijs, JAMIA 2006)

Générations de nouvelles erreurs ? (Koppel, JAMA, 2005)

accompagner le déploiement en se concentrant sur les facteurs humains et organisationnels

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Avant l’automatisation …

Automatisation de la distribution des médicaments

• 50% erreurs de délivrance (Slee, Pharm J, 2002)

• délivrance globale

• Robot ou automate

Coût d’achat/maintenance +

Délivrance globalisée aux US

Gain de temps préparateur

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Robot CHUG

Ce que devrait être l’automatisation

Ou mieux…

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Ce qu’elle est bien souvent

La délivrance nominative

• Préparation individuelle des doses de médicament par patient

Journalière (DJIN) / hebdomadaire (DHIN)

Centralisée à la pharmacie / décentralisée en unités de soins

Manuelle / automatisée

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La délivrance nominative centralisée à la pharmacie

• Délivrance manuelleTemps préparateur supplémentaire +++

• Délivrance assistée par ordinateur

• Automate de délivrance nominative

Coût d’achat/maintenance +++

Peu adaptée en cas de prescriptions modifiées régulièrement

Moyen et long séjour, psychiatrie +++

La délivrance nominative décentralisée en unités de soins

• Délivrance manuelle = Antenne satellite pharmaceutiqueTemps préparateur supplémentaire +++

Proximité des soignants et des patients = réactivité

Sécurisation et optimisation du stockage des médicaments dans l’unité de soins retour sur investissement (Kheniene, AFAR, 2008)

Préparateur au contact des soignants

Armoires à pharmacie sécuriséesTemps préparateur supplémentaire +

Coût d’achat/maintenance ++

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Armoire sécurisée

Pharmacotechnie

• Adaptation des formes à l’usage pédiatrique

• Nutrition parentérale

• Chimiothérapies anticancéreuses

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Livraison vers les unités de soins

Automatisation« Tortues », pneumatiques…

Manutention

Tracing - Traking• Identifier

– Lieux de stockages– Lieux de transit– Les acteurs– Les colis– Les produits– Les patients

Le stockage des médicaments en unités de soins

• Armoire à pharmacie

Armoire plein-vide

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L’analyse pharmaceutique des prescriptions

• A la pharmacie

• En unité de soins

Sécurisation de l’administration

• Machine arrière impossible

• Lien avec la prescription informatisée– Code-barres

– Radio-fréquence RFID

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Référencement des médicaments et conditionnement unitaire

• Totalement délégué à l’industrie pharmaceutique ?

Analyse critique des événementsCellules de Retour d’Expérience (CREX)

• Cellule multidisciplinaire / réunion mensuelle : IDE, médecin, Pharmacien, Aide-soignant…

• Sélection d’un événement sentinelle par mois analysé selon une méthodologie simple

• Mise en place d’actions correctives facilement mises en œuvres

• Ex : erreur lors du remplacement de seringue de Dopamine par une seringue d’héparine

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Un enjeu pour tous les professionnels de santéContrats de Bon Usage des Médicaments et Dispositifs

Médicaux (CBUM)

Consécutifs à la tarification à l’activité remboursement des hôpitaux liés au respect des engagements (70% à 100%)

Amélioration et sécurisation du circuit du médicament- Informatisation du circuit du médicament- Prescription et dispensation à délivrance nominative- Traçabilité de la prescription à l’administration- Système d’assurance qualité- Centralisation de la préparation des cytotoxiques

Développement des pratiques en réseau et respect des référentiels

Quelques exemples d’erreurs d’administrations

• Erreur de lecture / retranscription– Ordonnance mal écrite,

abréviations, téléphone

• Erreur de malade– Patient porte/fenêtre

• Erreur de médicament– NaCl 30% au lieu de NaCl 0,6%

– Kaletra/Keppra ; Zyrtec/Zyprexa ; Xeloda/Xenical

• Erreur de dose– 50 mg de morphine au lieu de 5

mg

• Erreur de préparation – reconstitution avec 10 mL au lieu

de 1 mL

• Erreur de voie d’administration– vincristine par voie

intrarachidienne

– chlorhexidine par voie intrarachidienne

– clamoxyl buvable par voie intraveineuse

• Médicament périmé

• Déconditionnement à l’avance

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Comment un IDE peut réduire l’iatrogénie médicamenteuse ?

• Respecter les bonnes règles d’administration et les procédures mises en oeuvre

• Lire ce que l’on administre (médicament, prescription)

• Ne pas mélanger des médicaments injectables sans vérification

• Savoir ce que l’on donne et pourquoi

• Travailler en équipe pluridisciplinaire (médecin, pharmacien, préparateur…

• Acte infirmier

• Infirmier(e) = rôle d’alerte

suit l’état des malades, juge de l’efficacité ou de la tolérance d’un médicament

Administration des médicaments (1)

« le bon médicament, au bon moment, au bon malade »

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