Béatrice André

Service de Rhumatologie

CHU Sart Tilman

Le lupus érythémateux disséminé

La sclérodermie

Le syndrome de Sjögren

La polymyosite et la dermatopolymyosite

Le lupus érythémateux disséminé

Le lupus érythémateux

Maladie essentiellement féminine surtout pendant la période de reproduction ( 12:1 avant la ménopause vers 2:1)

Pic incidence de 15 à 45 ans Incidence variable de 2,2 à 21,9 par 100 000

habitants selon race et région du globe FR : hormonaux, environnementaux (UV),

viraux (EBV), stress psychologique

Rahman A, Isenberg D. N Engl J Med 2008;358:929-939

Interactions cellulaires dans le lupus

Les anticorps antinucléaires Retrouvés chez 95 à 98 % des patients Plusieurs patterns Titre minimal de 1/160 à 1/320 (3%

d’individus sains) Présents jusqu’à 10 ans avant le diagnostic

de lupus ENA (extractable nuclear antigen) : anti –

Sm, anti SSA (anti-Ro), anti SSB (anti-La), anti ribosome, anti RNP (connectivites mixtes), anti ds -DNA

Autoanticorps pathogéniques dans le lupus érythémateux disséminé

Rahman A, Isenberg D. N Engl J Med 2008;358:929-939

Marqueurs biologiques du lupus Chute des taux de complément (C3,

C4,CH50) Présence de complexes immuns

circulants VS >> CRP Analyses urinaires : hématurie,

protéinurie, leucocyturie, présence de cylindres

Manifestations cliniques

Manifestations générales Fatigue

Fièvre (DD : lupus versus autres causes)

Raynaud sans modification à la capillaroscopie

Syndrome de Sjögren secondaire

Atteinte cutanée

Atteintes musculo- squelettiques Habituellement plutôt

des arthralgies inflammatoires mais authentiques arthrites possibles, non érosives habituellement

myosite ONA fibromyalgie

Atteinte hématologique

Anémie : d’origine inflammatoire chronique, par déficit martial ou auto immune

Leucopénie : habituellement modérée, accompagnée ou non d’une neutro ou lymphopénie

Thrombopénie : isolée ou dans le cadre d’une poussée sévère , possible purpura thrombotique thrombocytopénique

Atteinte neurologiqueSystème nerveux central

: Céphalées

réfractaires Epilepsie Etat confusionnel aigu Troubles cognitifs Psychose Anxiété Troubles de l’humeur Accidents cérébro

vasculaires Mouvements

anormaux Myélopathie Méningite aseptique

Système nerveux périphérique

Atteinte des nerfs craniens

Polyneuropathie Mono- ou multinévrite Syndrome plexus Syndrome de Guillain

Barré Myasthénie

Atteinte gastro-intestinale Atteinte des vaisseaux mésentériques :

ulcérations, perforations, saignements digestifsVascularite Thromboses dans le cadre du syndrome anti

phospholipide Pancréatite Atteinte hépatique : cirrhose, hépatite

chronique active, hépatite granulomateuse, stéatose, thrombose des vaisseaux hépatiques

Péritonite (sérite) Rare : œsophage, entéropathie exsudative

Atteinte pulmonaire Atteinte pleurale (sérite) – 30 à 60 %

des patients : douleurs >> atteinte RX Pneumonie lupique :

Aiguë : souvent poussée multi-systémique de la maladie – toux dyspnée, hyperthermie, parfois hémoptysie. Evolution très rapide. DD avec tableau infectieux.

Chronique : atteinte interstielle Hémorragie alvéolaire (vascularite) Hypertension artérielle pulmonaire Divers : bronchiectasies, BOOP

Atteinte cardiaque Péricardite (sérite ou dans le cadre

d’une atteinte rénale sévère) Myocardite (parfois à bas bruit) Endocardite d’évolution variable – le

plus fréquemment épaississement mitral ou aortique – endocardite verruqueuse de Libman – Sacks

Atteinte coronaire : rare vasculite – thrombus sur APL – mais surtout athérosclérose secondaire aux stéroides

Atteinte rénale Une des plus sévères manifestations

lupiques Manifestations cliniques variables : de la

forme silencieuse au syndrome néphrotique sévère ou l’insuffisance rénale terminale (10 %)

Glomérulonéphrite lupique (la plus fréquente) – atteinte tubulo interstitielle – microangiopathie thrombotique – vasculopathie notamment secondaire à l’athérosclérose

Biopsie indispensable

Classification OMS revue en 2003 par la société internationale de

néphrologie• Classe III :

néphrite lupique focale - atteinte proliférative endo ou extra-capillaire et touchant < 50 % des glomérules

• Classe IV : néphrite lupique diffuse – atteinte proliférative endo- ou extra capillaire touchant ≥ 50 % des glomérules

• Classe I : lésions mésangiales minimes

• Classe II : lésions mésangiales prolifératives

• Classe V : néphrite lupique membraneuse

• Classe VI : sclérose avancée - > 90 % des glomérules

Syndrome des anti-phospholipides Atteinte multisystémique auto –immune

associant des thromboses veineuses ou artérielles récurrentes et/ou des pertes fœtales liées à la présence d’anticorps anti phospholipides

Associé ou non à une autre maladie auto-immune dont le lupus (formes primaires ou secondaires)

Syndrome des anti-phospholipides Fausses couches récurrentes,

accouchements prématurés, éclampsie, retard de croissance IU

Thrombopénie (DD : purpura thrombocytopénique thrombotique, coagulation intravasculaire disséminée, HELLP syndrome)

Diagnostic Présence d’anticardiolipine, anticoagulant

lupique, anti β2 GP1

Critères ACR révisés 19971. Rash malaire2. Rash discoïde3. Photosensibilité4. Ulcères oraux5. Arthrite non érosive6. Pleurésie ou

péricardite7. Atteinte rénale :

Protéinurie > 0,5 g/24h Présence de cylindres

urinaires8. Atteinte neurologique :

Épilepsie Psychose En l’absence d’autres causes

9. Atteinte hématologique9. Anémie hémolytique avec

réticulocytose10. Leucopénie < 4000/mm3 ≥ 2

fois11. Lymphopénie < 1500/mm3 ≥ 2

fois12. Thrombocytémie <

100000/mm310. Désordre immunitaire

Anti DNA natif Anti Sm Anti phospholipide

( anticoagulant lupique ou anti cardiolipine ou faux syphilis)

11. Anticorps antinucléaire

LUPUS = 4 critères sur 11 au cours du temps

Critères de classification ACR 2009

Critères cliniques1. lupus cutané aigu ou subaigu2. Lupus cutané chronique3. Ulcérations muqueuses4. Alopécie non cicatricielle5. Synovite de ≥ 2 articulations 6. Sérite7. Rein : prot/créat urinaire ≥ 500

mg ou cylindres hématiques8. Système nerveux 9. Anémie hémolytique10. Leucopénie (< 4000/mm3) ou

lymphopénie (< 1000/mm3)11. Thrombocytémie (< 100000/mm3)

Critères imunologiques1. ANA > val référence2. Anti-dsDNA > val réf3. Anti Sm4. Anti-phospholipide,

anticoagulant lupique, Ac anti cardiolipine, anti-β2GP1

5. Complément bas : C3, C4, CH50

6. Coombs direct positif en l’absence d’anémie hémolytique auto immune

LED si néphrite lupique avec ANA ou anti ds-DNA ou ≥ 4/17 critères dont au moins 1 clinique et 1 biologique

Traitements AINS : symptômes ostéo articulaires,

céphalées, sérite - !! Rein !! Corticostéroides :

doses faibles à modérées (5 à 25 mg/j) dans les arthrites, sérites, atteintes cutanées

Hautes doses (1 à 2 mg/kg/j) voire pulse de 1g/j pendant 3 jours dans les atteintes rénales, du SN, vascularites, pneumonies aiguës

Régression progressive pour maintenir la plus petite dose efficace possible

Traitements à visée immunomodulatrice

Plaquenil (hydroxychloroquine)

Imuran (azathioprine) Cell cept

(mycophénolate mofetil)

Endoxan (cyclophosphamide)

Arava (leflunomide) Ledertrexate

(methotrexate) Autres

Attention pendant la grossesse : www.lecrat.org

Traitements

Antimalariques : hydroxychloroquine (Plaquenil°) - 4 à 6 mg/kg/j Dans le lupus faiblement à modérément

sévère – thérapie adjuvante dans les lupus sévères

Suivi ophtalmologiqueEffets secondaires : troubles digestifs,

éruption cutanée, anémie hémolytique si déficit en G6PD , rétinopathie

Autorisé pendant la grossesse

Immunosuppresseurs

Azathioprine (Imuran°) : 2 à 2,5mg/kg/j – agent d’épargne stéroidienne dans les

formes faibles à modérées – maintenance après le cyclophosphamide dans les formes sévères

Effets secondaires : troubles digestifs, atteinte médullaire (voire pancytopénie si déficit en thiopurine méthyltransférase) , pancréatite, cancers

Autorisé pendant la grossesse

Immunosuppresseurs

Mycophénolate mofétil (Cell Cept°) : 1 à 3 g/j en deux dosesAussi efficace que le cyclophosphamide en

induction et que l’azathioprine en maintenance dans la néphrite lupique

Alternative probable à l’azathioprine pour le lupus non rénal

Effets second aires : troubles digestifs, altération de l’hémogramme

Tératogène

Immunosuppresseurs Méthotrexate : 5 à 25 mg/sem

Dans les formes cutanéo articulaires à titre d’épargne stéroidienne

Effets secondaires : toxicité hématologique et hépatique – réduction de dose si altération fonctionnelle rénale

Tératogène mais délai avant conception court (www.lecrat.org)

Léflunomide (Arava°) : 10 à 20 (voire 40) mg/jDans les formes légères à modérées de lupusEffets secondaires : troubles digestifs, HTA,

hépatotoxicité, PNPtératogène

Immunosuppresseurs Cyclophosphamide (endoxan°) : formes sévères

600 à 1 g/m2 mensuellement pendant 6 mois – protocole NYH

500 mg dose totale toutes les deux semaines - 6 cures (protocole Eurolupus pour la néphrite lupique)

+ bolus de stéroidesRelais par azathioprine ou mycophénolate mofétilEffets secondaires : infections, hématotoxicité,

stérilité, cystite hémorragique Autres : tacrolimus (Prograft°, Advagraf°) ,

ciclosprorine A (Néoral°), thalidomide, immunoglobulines, plamaphérèse, greffe de moëlle

Traitement antihypertenseur, dyslipémie, diathèse thrombotique

Anti CD 40 L

Anti interferon, IL6,

Nouvelles cibles thérapeutiques

Grossesse et lupus Anomalie de développement des artères

spiralées placentaires (12 à 16 semaines de grossesse)

Production oestrogènes placentaires surtout dans la 2ème partie de la grossesse

Troubles de coagulation si APL

FC à répétition (≥3), risque maternel, risque foetal

Grossesse et lupus Complications maternelles :

Prééclampsie, HTA, poussée lupique

Complications fœtales : mort in utéro, retard de croissance intra utérin, prématurité, bloc cardiaque congénital (dépistage de la 22 à la 30ème semaine)

prééclampsie néphrite lupique

Sédiment nl - protéinurie Sédiment positif

Complément normal Chute taux de complément

Pas de réponse aux stéroides

Réponse aux stéroides

Grossesse et lupus

Le lupus induit Mécanismes variables (notamment

réduction de méthylation du DNA) Prise du médicament de 3 semaines à 2

ans avant le développement du lupus Amélioration clinique rapide à l’arrêt du

traitement Réapparition des symptômes lors de la

réintroduction du traitement Fréquemment arthralgies, myalgies,

éruption cutanée, ANA, anti histones, anti sdDNA

Le lupus induitHaut risque Faible risque < 1%

antiarythmiques procainamide Quinidine, dysopyramide, propafenone

antihypertenseurs hydralazine Methyldopa, labetalol, captopril, chlortalidone, HCT, diltiazem, nifédipine, vérapamil,

Anti dépresseurs Lithium, bupropion, chlorpromazine

ATB, antifungiques Isoniazide, minocycline, nitrofurantoine, sulfonamide, penicilline, terbinafine

anticonvulsivants Carbamazepine, phénytoine, primidone, ethosuximide, triméthadione

Anti thyroidiens Propylthiouracile

AINS et apparentés D pénicillamine, sulfasalazine, leflunomide, piroxicam, phenylbutazone, naproxène

hypocholestérolémiants Atorvastatine, simvastatine, pravastatine,…

Agents biologiques Anti TNF, IFN-α,β,γ, IL2

Autres Timolol, fluorouracile

La sclérodermie

La slérodermieMaladie rare :

Prévalence de 50 à 300 cas/million habitants aux USA

Incidence de 2,3 à 22,8 nouveaux cas/million habitants/ par an aux USA

Grande variabilité géographique Sex ratio : 3 à 4 femmes / 1 homme (jusqu’à

14/1) Âge moyen d’apparition : 30-50 ans Pas de race particulière mais variation

d’expression raciale ( maladie plus sévère chez les afro américains)

Cause : inconnue mais gènes, environnement, microchimérisme (GVH)

Classification

Sclérodermie systémique limitée (lSSc)

Raynaud objectivé cliniquement PLUS•Soit une anomalie capillaroscopique (dilatation vasculaire et/ou zone avasculaire)•Soit la présence d’autoanticorps spécifiques de la sclérodermie

Sclérodermie systémique cutanée limitée (lcSSc)

En plus des critères précédents, infiltration cutanée distale en aval des coudes et des genoux

Critères de classification des sclérodermies systémiques limitées selon Leroy (2001) - ≈ syndrome de CREST

Sclerodermies systémiques diffuses (dSSc) : idem ci-dessus mais l’atteinte cutanée touche les bras, le thorax, l’abdomen le dos et les cuisses

La sclérodermie systémique

Triade : Atteinte vasculaire Atteinte fibrosante cutanée et viscérale

(poumon, rein, cœur, tube digestif) Présence d’auto-anticorps

moucheté nucléolaire centromère

anti topoisomérase = anti Scl 70

Le phénomène de Raynaud

90 à 95 % des sclérodermies systémiques mais 5 % de tous les Raynaud

Souvent inaugural – anomalies à la capillaroscopie

Sujet sain

Micro hémmoragies

Dilatation

Score cutané de RodnanL’atteinte cutanée

Symptôme cardinal de la maladie

Extension variable selon le type de sclérodermie

Facteur pronostic d’évolution

Calcifications sous cutanées

Ulcérations ( ischémiques, zones de pression, calcifications), souvent précoces et récidivantes

Les ulcérations digitales

L’atteinte digestive Quasi constante Tout le tube digestif

peut être touché de l’œsophage à l’anus

Symptômes de reflux, ralentissement de vidange gastrique, pullulation bactérienne grêle, constipation, incontinence anale

Possible association avec une cirrhose biliaire primitive

L’atteinte pulmonaire

La pneumopathie infiltrante diffuse Le plus souvent formes diffuses Cause de 16 % des décès Formes très évolutives versus formes

moins évolutives Symptômes : toux, dyspnée,… Explorations : scanner et EFR – LBA

Pneumopathie infiltrante diffuse

L’atteinte pulmonaireL’hypertension artérielle pulmonaire Primitive versus secondaire à la

fibrose Pronostic médiocre : 60 % de

survie à 3 ans Manifestations cliniques tardives

et peu spécifiques Dépistage systématique annuel

par échographie cardiaque et EFR, test de marche de 6 minutes, dosage NT-pro BNP

Cathétérisme cardiaque selon algorythme

Echographie doppler

VTR < 2,5 m/s

VTR > 2,5 m/s et < 3m/s

VTR > 3m/s

Pas HTAP HTAP SUSPECTE

Cathétérisme cardiaque droitmPAP au repos < 25mmHg

mPAP d’effort < 30 mm Hg

mPAP d’effort ≥ 30mm Hg

Pas HTAP

mPAP au repos ≥ 25 mm HgPcap bloquée < 15 mm Hg

HTAP CONFIRMEE

Hachulla 2005

La crise rénale sclérodermique

Présente chez 5 à 10 % des patients

Peut précéder le diagnostic de SSc chez 20% des patients

Mortalité de près de 80 % à 1 an passée à environ 24 % depuis IEC

50 % de dialyse dont 20 % de temporaire

La crise rénale sclérodermique Atteinte des artères rénales , réduction de

perfusion glomérulaire et hyperréninémie sévère

HTA récente (céphalées, rétinopathie, rétention hydrosodée, convulsions,…)

Altération fonctionnelle à la biologie - pfs hématurie et protéinurie faibles

Possible microangiopathie associée Facteurs de Risque : forme diffuse,

récente, rapidement progressive, anti RNA polymérase III, Stéroides > 15 mg/j

Le coeur

Atteinte fréquente mais souvent peu symptomatique – haute mortalité des formes symptomatiques

Atteinte fibrosante des tissus de conductions

Atteinte de la microcirculation Péricardite

Les articulations et les os – les muscles

Arthralgies voire authentiques arthrites Rétraction tendineuse Canal carpien Acro ostéolyse (résorption de la houpe

phalangienne)

Possibles myosites vraies (seule indication de stéroides haute dose)

Pronostic Etudes de cohorte

: taux de survie de 44 à 94 % à 5 ans et 35 à 82 % à 10 ans

Pas de changement global de mortalité mais répartition différente des causes de mortalité

Les traitements générauxImmunosuppresseurs Méthotrexate : arthrites – peau Azathioprine (imuran°) : surtout en relais de

l’endoxan Mycophénolate mofétil (Cell Cept°) : peau –

poumon Cyclophosphamide (Endoxan°) : poumon

(mais bénéfices modestes) Rituximab (Mabthera°) : prometteur Greffe de cellules souches après

intensificationAnti fibrosants Anti TGF bêta, imatinib (Glyvec°), D

Pénicillamine : résultats décevants

Les traitements ciblés Raynaud : 1. prévenir – 2 . anticalciques

(amlodipine, nifédepine) , IPPD5 Ulcérations digitales : prostaglandines et

prostacyclines IV, Bosentan (Tracleer°), IPPD5

Œsophage et TD: IPP, dompéridone, érythomycine, traitement de la constipation

Crise rénale sclérodermique : IEC à doses rapidement croissante, plus anti calciques, plus alphabloquants SN

HTAP : algoryhtme : Inhibiteurs de l’endothéline 1, IPPD5, epoprosténol ( Flolan°), associations

Take home message

Toujours penser à la sclérodermie si Raynaud tardif

Attention aux formes diffuses en particulier dans les premières années

Suivi de PA Dépister , Dépister, Dépister :

exploration cardio respiratoire par des praticiens expérimentés dans la pathologie au minimum 1/an

Le syndrome de Sjögren

Le syndrome de Sjögren Pathologie à prédominance féminine (9:1)

– prévalence de 0,5 à 3 % Mécanisme :

Auto immunité déclenchée probablement par des facteurs d’environnement (HTLV1 – herpes – EBV) sur un terrain de susceptibilité génétique (DR 3 – DW 52)

Entretien de l’auto-immunité par défaut des mécanismes de régulation

Infiltrat inflammatoire des glandes exocrines notamment

Manifestations cliniques

Manifestations glandulaires Syndrome sec oculo-buccal classique : xérophtalmie

et xérostomie (douleurs, infections, caries, périodontites,..)

Sécheresse vaginale : dyspareunie

Sécheresse cutanée : xérodermie

Sécheresse nasale : xérorhinie, croûtes, épistaxis, trouble de l’olfaction

Sécheresse trachéobronchique : toux sèche, dyspnée asthmatiforme

Mise en évidence par le test de Schirmer

< 5 mm après 5 min

(normal : 15 mm)

Le test au rose Bengale

Le temps de rupture du film lacrymal (break-up time) (fluorescéine) (qualité lacrymale) (pathologique si < 10 sec)

La sécheresse oculaire

Objectivé par mesure de production salivaire pendant 5-15 min (compresse ou salivette) (1 g = 1 ml); pathologique si < 1,5 ml en 15 min

Sialographie

Scintigraphie salivaire au 99mTc

La sécheresse buccale

La sécheresse buccale• Biopsie des glandes

salivaires accessoires

Chisholm et Mason

Pas d’infiltrat (0)

Infiltrat léger (I)

< 1 foyer/4 mm2 (II)

1 foyer/4 mm2 (III)

>1 foyer/4 mm2 (IV)

Autres manifestations cliniques

Symptômes généraux (fatigue, état subfébrile, myalgies,…)

Parotidomégalie (lymphomes!)

Atteinte articulaire : arthralgies voire arthrites non érosives

Syndrome de Raynaud sans modifications à la capillaroscopie

Atteinte hématolgique ( leucopénie, anémie, thrombopénie)

Autres manifestations cliniques Purpura des membres inférieurs (cryoglobuline)

Atteinte pulmonaire (interstitium, bronchites)

Atteinte neurologique ( SNC ou périphérique, la plus fréquente = névralgie du trijumeau)

Atteinte rénale (très rare : tubulopathie, glomérulonéphrite)

Thyroidite auto immune

Lymphomes5 % des SS avérés – RR : 44Fréquence des atteintes

muqueuses (estomac, bronches, glandes salivaires)

Facteurs prédictifs : Présence d’une

cryoglobulinémie mixte du taux de C4 Présence d’un purpura

vasculaire

Anomalies biologiques

Troubles de l’hémogrammeÉlévation de la vitesse de sédimentationAugmentation polyclonale des

immunoglobulinesAnticorps anti-nucléaires : anti-SSA, anti-

SSBPositivité du facteur rhumatoïdePrésence d’une cryoglobuline

Le syndrome de Sjögren secondaire Polyarthrite rhumatoïde Lupus Sclérodermie Connectivite mixte Cirrhose biliaire primitive Polymyosite Vacularites Thyroidites Hépatite chronique active Cryoglobulinémie

Autres causes de xerostomie Déshydratation cellulaire : fièvre, diabète

Médications : antidépresseurs, anxiolytiques, diurétiques, anorexigènes, neuroleptiques, antihistaminiques, anti-hypertenseurs, anti-épileptiques, anti-parkinsonniens…

Irradiation de la tête et du cou Asialies neurologiques : SEP, maladie de

Parkinson, diabète insipide post-traumatique Affections congénitales : aplasie,

imperforation des canaux salivaires Stress et anxiété

Causes de gonflement parotidien

Bilatéral• Infections virales (oreillons, EBV, CMV, HIV)• Sarcoïdose• Divers (diabète, acromégalie, cirrhose hépatique,

pancréatite chronique,…)

Unilatéral• Infections bactériennes• Néoplasie de la glande salivaire• Lithiase salivaire• Sialadénite

Causes de sialadénite

Infiltrat lymphocytaire de l’hépatite C Infiltrat lymphocytaire du HIV Amylose Sarcoïdose Réaction du greffon contre l’hôte Fibrose glandulaire de la sclérodermie

Traitements du syndrome sec Larmes et gels artificiels sans conservateur

(sérum physiologique, éthers de cellulose substitués, acide hyaluronique,…)

Occlusion des points lacrymaux : bouchons, brûlures, chirurgie

Substituts salivaires (oral balance) Soins dentaires réguliers et précoces

( utilisation de fluoride, voire de résines spéciales)

Chlorhydrate de pilocarpine (Salagen® ou en prescription magistrale)• gélules à 5mg, à augmenter de 5 mg/sem. • Max de 20 à 30 mg/jour.• Sudations chez 40 % des malades.

Traitement général AINS : pour les douleurs articulaires Hydroxychloroquine : 4 à 6 mg/kg/j dans les

atteintes articulaires, purpura vasculaire, hypergammaglobulinémie sévère

Méthotrexate : dans les atteintes articulaires Stéroides : dans les atteintes extra

glandulaires sévères Cyclophosphamide (Endoxan®) dans les

complications pulmonaires et neurologiques graves

Anti-TNF (infliximab et étanercept) : décevants Anti-CD 20 (Rituximab), anti-CD 22, CTLA4 IgG

la polymyosite et dermato-polymyosite

Inflammation musculaire chronique dans un contexte auto-immun (trigger environnemental – substrat génétique)

Overlap fréquent avec la SSc (moins fréquent avec d’autres maladies auto-immunes)

Association possible avec une néoplasie(DM) Incidence de 2 à 10 nouveaux cas par millions

d’habitant par an Prévalence de 15 à 50 /millions d’habitants Touche l’enfant et le sujet plus âgé mais peu

l’adolescent et l’adulte jeune Sex ratio global de 2,5:1 (femme/homme)

mais 1:1 chez l’enfant et en cas de néoplasie et 10:1 si connectivite associée

Manifestations cliniques

Très variables et en relation avec le type d’auto anticorps retrouvé à la biologie

Le plus fréquemment : faiblesse musculaire proximale bilatérale d’évolution subaiguë (3 à 6 mois) avec ou sans douleur, amyotrophie possible

Fatigue Atteinte cutanée de la DM : papules de

Gottron, œdème héliotrope

Autres manifestations Articulations : polyarthralgies voire polyarthrite

déformante et érosive dans le syndrome des anti synthétases (Anti – Jo-1)

Calcinose : intra-cutanée, sous cutanée, dans les fascia, ou intramusculaire

Cardiaques : le plut fréquent, troubles du rythme par fibrose du tissu de conduction

Raynaud : avec modifications capillaroscopiques et ulcérations possibles

Rein : très rare – complication de la myolyse Système nerveux : rare Gastro-intestinal : musculature striée

pharyngée, musculature lisse dans les overlap

Le poumon

Manifestation extramusculaire la plus commune

Atteinte interstitielle pulmonaire de nature variable (valeur pronostique)

Association avec la présence d’anti Jo-1 ou d’autre anticorps anti aminoacyl –tRNA synthétase ce qui constitue le syndrome des anti synthétases

Anti Jo-1PL-7PL-12

Exploration Biologie générale : syndrome inflammatoire,

élévation des CK, aldolase, transaminases et LDH, anticorps antinucléaires non systématiques

EMG : sensible mais non spécifique - >90 % des patients actifs : signes myogènes

Biopsie musculaire : gold standard – le plus souvent chirurgicale Signes de dégénérescence et régénération Infiltrat périvasculaire Invasion lymphocytique de fibres non nécrotiques =

pathognomonique (lymphocytes B DM – lymphocytes T PM)

IRM : non invasive T2 zones actives (confirmation diagnostique, étendue de

l’atteinte inflammatoire, site de biospie) T1 zones de chronicité et séquelles

Diagnostic différentiel Causes non neuro-musculaires de

faiblesse : hypotension, hypoglycémie, déficience

cardiaque, stress, anémie,… Autres causes de faiblesse musculaire :

Myopathies métaboliques, endocriniennes, toxiques, glycogénoses

Dystrophies musculaires congénitalesDénervation, atteinte de la jonction

neuromusculaireInfections, parasites, myosite septiqueAutre connectivite

Traitements Corticostéroides : traitement de base

1 à 2 mg/kg pendant 1 mois réduction de 25%/mois maintien de 5 à 10 mg/j pendant 6 mois après

rémisssion souvent insuffisants seuls bolus de 1g pendant 3 jours dans les formes

très sévères Méthotrexate : souvent premier choix en

épargne stéroidienne - de 15 à 25 voire 30 mg/sem – association possible avec l’azathioprine

Traitements Azathioprine : 150 à 200 mg/j – seule ou en

association avec le ledertrexate Immunoglobulines IV : très efficaces mais

coût! Mycophénolate mofetil : quelques données à 1

à 2 g/j Ciclosporine et tacrolimus : quelques données

favorables chez les patients résistants – fenêtre thérapeutique étroite – suivi de fonction rénale et de PA

Cyclophosphamide : en pulse mensuel dans les atteintes interstitielles pulmonaires actives

Autres : rituximab, anti-TNF peu encourageants

Overlap syndrome

MCTD = mixed connective tissue disease Combine des éléments du lupus, de la

sclérodermie et de la polymyosite Présence d’anticorps anti RNP Altérations de l’hémogramme, VS accrue, haut

titre d’IgG, complément souvent normal, FR souvent présent, pas d’anti DNA

Raynaud, scleroedème, photosensibilité, calcinose, telangiectasie,..

Arthralgies, arthrites, parfois érosives Alvéolite fibrosante, HTAP Myosite, sérite,…

Autres syndromes de chevauchement Syndrome de chevauchement avec anti

synthétases Syndrome de chevauchement Pm/Scl « rhupus » : SLE/PR

Anticorps anti nucléaire

Homogène et anti DNA

SLE Lupus induit

Périphériques et anti_dsDNA

mouchetés

Nucléolaire

centromèrecytoplasmique

Sclérodermiescléropolymyosite

sclérodermie

lupus

Anti Sm Anti RNP Anti SSA, Anti SSB

SLE Connectivite mixte

SjögrenSLERA

Cirrhose biliaire primitiveSLE (rare)Thyroidite

Anti Jo-1

PM

Scl 70Pm/Scl