BAT1 livret Apaiser et contenir pour Janine Andreatta

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Novembre 2015 L’EXIGENCE DE LA QUALITÉ AU SERVICE DU HANDICAP MENTAL & Apaiser contenir PRÉCONISATIONS DE LA COMMISSION SANTÉ DE L’ADAPEI DE LA LOIRE

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Novembre 2015

L’ExigEncE dE La QuaLité au sErvicE du Handicap mEntaL

&Apaiser

contenirPréconisAtions de lA commission sAntéde l’AdAPei de lA loire

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La contention : repères

Référentiel contention

La décision et le suivide la mise en placed’une contention

1

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S o m m a i R e

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Recommandations aNeSm

audit des pratiques

Bibliographie

Pour éviter la contention physique passive

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&Apaiser

contenirPréconisAtions de lA commission sAntéde l’AdAPei de lA loire

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La contention : repèresUsAge et déf in it ion de lA contention PhysiqUe PAssive

1Dans les établissements médico-sociaux, les contentions physiques sont uti-lisées parce que l’usager est agité ou violent, parce qu’il risque de chuter, parce qu’il déambule…mais les indications restent limitées.on trouve la définition de la contention dans le secteur des personnes âgées. elle peut aussi servir de référence pour les personnes handicapées ; les termes “personne âgées” étant remplacés par “personne handicapée”.

La contention physique passive se caractérise par l’utili-sation de tous les moyens, méthodes, matériels ou vête-

ments qui empêchent ou limitent les capacités de mobilisation volontaire de tout ou partie du corps dans le seul but d’obtenir de la sécurité pour une personne qui présente un comportement estimé dangereux ou mal adapté (AnAes*, octobre 2000).

Les modes de contention peuvent être regroupés en deux catégories :

l Ce sont les objets qui ont pour unique fonction de contenir un usager, par exemple les barrières de lit, les ceintures ventrales.

l Ce sont les objets dont la fonction première est détour-née, par exemple la table adaptable coincée devant le fau-teuil, le drap servant de ceinture ventrale.

Les moyens de contention à utiliser en cas de nécessité sont ceux prévus à cet effet. ils doivent être adaptés à l’usager, dont le confort, l’intimité et la dignité doivent être respectés. Pour la contention au lit, il faut veiller à ce qu’elle soit fixée au cadre du lit et non aux barrières.

modes de contention

les moyensspécifiques

les moyensnon spécifiques

* AnAes : l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé n’existe plus à part entière, elle a été regroupée, avec d’autres commissions, au sein de la Haute Autorité de santé (HAS) le 13 août 2004.

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Agitation et agressivité

déambulationà risque

dépendancefonctionnelle

détériorationscognitives

Les risques et conséquences de la contention physique pas-sive sont nombreux :

2Plusieurs motifs de contention sont retrouvés dans la littérature :

l les chutes et risques de chute sont le plus souvent évoqués, même si aucune étude n’a pu montrer une diminution du risque de chute par contention.Certaines études ont au contraire noté une augmentation de la fréquence des chutes, et surtout des chutes graves.

l L’agitation et l’agressivité sont citées en deuxième position.

l La déambulation à risque vient ensuite, mais la conten-tion est souvent utilisée pour pallier le manque de personnel dans les services et l’impossibilité de surveiller le usager de manière optimale.

l La dépendance fonctionnelle justifie, pour certaines équipes soignantes, une contention physique, par exemple pour un usager qui glisse de son fauteuil.

l Les détériorations cognitives (simple désorientation, confu-sion…) entraînent parfois la mise en place de contentions.

l chutes graves (fractures, blessures…) ou non ;

l apparition ou aggravation d’une confusion ou d’une agitation ;

l Syndrome d’immobilisation (rétractions tendineuses, troubles trophiques, escarres, fausses routes, incontinence sphincté-rienne, déconditionnement musculaire et sarcopénie, perte d’appétit…) ;

l perte d’autonomie ;

l augmentation de la durée d’hospitalisation ;

l augmentation de la mortalité, surtout avec les contentions ina-daptées : un décès sur mille en institution pour personnes âgées est directement lié à une contention physique passive.

motifs De CoNteNtioN

risqUes & conséqUences De La CoNteNtioN

chuteset risques de chutes

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Référentiel contentionL’AnAes* a établi en 2000 un rapport sur “L’évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé”, afin de “limiter les risques de la contention physique de la personne handicapée”.

Un référentiel de pratique en 11 points a été proposé pour la contention :

La contention est réalisée sur prescription médicale.

2

1

elle est motivée dans le dossier de l’usager.2

La prescription est faite après l’appréciation du rapport bénéfice/risque pour le sujet par l’équipe pluridisciplinaire.

3

Une surveillance est programmée et retranscrite dans le dossier de l’usager.4

La personne handicapée et ses proches sont informés des raisons et buts de la contention. Leur consentement et leur participation sont recherchés.

5

Le matériel de contention sélectionné est approprié aux besoins de l’usa-ger. il présente des garanties de sécurité et de confort pour la personne.

6

L’installation de la personne handicapée préserve son intimité et sa dignité.7

Selon son état de santé, la personne handicapée est sollicitée pour effec-tuer des activités de la vie quotidienne et maintenir son état fonctionnel. La contention est levée aussi souvent que possible.

8

Des activités, selon son état, lui sont proposées pour assurer son confort psychologique.

9

Une évaluation de l’état de santé du sujet et des conséquences de la contention est réalisée au moins toutes les vingt-quatre heures et retrans-crite dans le dossier de l’usager.

10

La contention est reconduite, si nécessaire et après réévaluation, par une prescription médicale motivée toutes les vingt-quatre heures.

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&Apaiser

contenirPréconisAtions de lA commission sAntéde l’AdAPei de lA loire

Les recommandations de l’ANAES* sont opposables.A retenir

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sécuriserl’environnementimmédiat

Prévenirles soignantsresponsables

l il est indispensable de sécuriser l’environnement immédiat, c’est-à-dire de retirer tout objet susceptible de représenter un danger de blessure, d’étranglement, d’étouffement, sac plastique et tout objet pouvant être ingurgité.

l en cas de contention ou d’isolement, prévenir l’infirmière et le cadre d’astreinte.

l L’isolement ou la contention peut être levé à tout moment dès l’obtention de l’apaisement de la personne.

La décision et le suivi de la mise en place d’une contentionLa contention physique doit être justifiée et respecter certaines règles.

en cas de conduite agressive d’une personne envers les autres ou elle-même, les professionnels tenteront de rechercher l’apaisement par des demandes verbales répétées. La contention ou l’isolement ne seront envisagés que si la personne n’accède pas à ces demandes.

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Arbre décisionnel de mise en PlAce d’Une contention PhysiqUe

si l’équipe soignante et éducative se pose la question de mise en place d’une contention physique pour un usager, elle peut s’ap-puyer sur l’arbre décisionnel suivant :

> un risque de chute ou si il chute,

> des troubles du comportement,

> une déambulation excessive

si l’UsAger Présente :

moyens d’intervention

> alternative à la contention :

- approche éducative,

- approche occupationnelle,

- approche socio-psychologique,

- approche observationnelle.

> traitement de la cause,

Rechercher une cause environnementale ou individuelle à ce trouble

effi cacité des moyens d’intervention

Ce trouble est-il dangereux pour le sujet ou pour les autres

NON OUI

OUI NON

OUI

ne pasutiliser

decontention

contention

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Nom :

Date :

avis de l’usager, du représentant

légal et/ou de la famille

Signature du médecin

Signature

Nom du médecin :

dAte de débUt de la contention :

motif de la contention :

tyPe de contention :

évAlUAtion de lA mise en PlAce de la contention par l’équipe soignante

et éducative, après application de l’arbre décisionnel :

informAtion sur les bénéfi ces et risques de la contention :

réévAlUAtion de l’utilité de la contention dans :

Lors de la réévAlUAtion est-il justifi é de maintenir la contention ?

sUrveillAnce > une surveillance aura lieu toutes les

et les observations concernant l’état de la personne seront consignées dans la fi che de

surveillance.

jours

Chute

Barrière de lit

Déambulation excessive

De l’usager :

De la famille :

Demande de l’usager

autre :

Ceinture

Fauteuil coquille

autre :

Pelvienne thoracique Ventrale

troubles du comportement

Nuit

Non

Non

Non

Non

Jour

oui

oui

oui

oui

dAte de fin :

dUrée :

Service :

Prénom :

Chambre :Date de naissance

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7

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5

4

3

2

1

eXemPle de PrescriPtion médicAlede mise en PlAce d’Une contention PhysiqUe :

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eXemPle de fiche de sUrveillAnce :

FiCHe De SURVeiLLaNCe

Utilisation des lieux de calme-retrait, d’apaisement, d’isolement, de contention

Date de début :

Date :

Horaire :

motif :

Date :

Horaire :

motif :

Date :

Horaire :

motif :

Date :

Horaire :

motif :

Date :

Horaire :

motif :

Date :

Horaire :

motif :

Date :

Horaire :

motif :

HeURe

De PaSSaGe

et SURVeiLLaNCe,

avec signature

du professionnel

oBSeRVatioN SUR L’État De La PeRSoNNe

À CHaQUe PaSSaGe,

avec signature du professionnel

Date de fi n :

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l’approchemédicale

l’approcherééducative

l’approcheoccupationnelle

l’approche sociopsychologique

l’approcheobservationnelle

l’adaptation del’environnement

l l’approche médicale : revoir le traitement, traiter les déficits sensoriels.

l L’adaptation de l’environnement dans lequel vit l’usager : placement du lit en position basse, suppression des roulettes du mobilier…

l L’approche rééducative pour favoriser l’autonomie, en fournissant à l’usager les aides techniques qui lui permet-tront de faire les choses lui-même.

l L’approche “occupationnelle” : activités de groupe, pro-menades…

l L’approche socio psychologique, qui encourage les liens sociaux, les visites.

Pour éviterla contention physique passiveil existe plusieurs approches pour diminuer le recours à une contention physique passive :

Pour éviter la contention physique passive ou pour éviter que les situations de crise ne se reproduisent, il est recommandé de mettre en œuvre une approche obser-vationnelle :

l analyse des moments, lieux où se produisent les com-portements problématiques.

l Repérage des éléments du contexte - en présence de qui, de quoi etc.

L’objectif est d’identifier éventuellement la ou les causes dont la prise en compte peut faire disparaitre les épisodes de crise.

4&Apaiser

contenirPréconisAtions de lA commission sAntéde l’AdAPei de lA loire

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le respectet la sécuritédes personnes

définir la finalitédu recours àces lieux

l Dans les cas où des lieux d’apaisement, de calme-re-trait existent, il est recommandé que cette pratique soit encadrée par une procédure d’utilisation et des proto-coles individualisés, compatibles avec la sécurité et le respect de la dignité des personnes (personne laissée seule ou accompagnée, fermeture ou non de la porte, durée de l’isolement, information de l’encadrement et de l’équipe, suivi et évaluation en équipe de l’utilisation faite…).

l il convient au préalable de définir la finalité du recours à ces lieux : effet de rupture, évitant une mise en danger de l’inté-grité de la personne ou d’autrui, une destruction d’objets...

l il est recommandé que les règles d’utilisation de ces lieux soient accessibles aux personnes, à l’aide de supports de communication adaptés à leurs capacités.

l Si la procédure de mise au calme, d’apaisement, est prati-quée, elle est inscrite, ainsi que ses indications, dans le projet d’établissement.

il est recommandé que les professionnels mènent une réflexion éthique collective sur le recours aux lieux de calme-retrait qui doit rester une procédure d’exception.

au moment de sa mise en œuvre, l’information est donnée à la famille et le proto-cole individualisé est joint au projet personnalisé.

Le recours au lieu d’apaisement a plusieurs objectifs :

l’UtilisAtion DeS LieUx De CaLme-RetRait,D’aPaiSemeNt

objectifs DU ReCoURS aUx LieUx D’aPaiSemeNt

Protéger la personne des stimuli de la collectivité (bruit, agitation, conflits, lumière…).

Prendre en compte les notions d’intériorité et extériorité, l’envahissement psychique du groupe.

Permettre de retrouver de la contenance quand la personne est dispersée, éparpillée, éclatée, morcelée.

Retrouver du calme et un mieux-être.

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l Prévoir des rideaux occultants et un réglage de la lumière.

l Disposer d’un repère temporel avec une horloge.

l Possibilité de créer une ambiance avec une musique douce.

l Prévoir entre un sas intermédiaire avec des fauteuils qui peut servir d’espace protégé et libre d’accès entre le couloir et la salle d’apai-sement.

l Disposer un repère sur la porte qui indiquera si la salle est occupée.

l La demande peut venir de l’usager ou des professionnels de manière concertée.

l Le refus de l’usager sera pris en compte.

l L’éducateur veille à maintenir un lien relationnel dans cet espace, soit en faisant des allers retours réguliers, suivant la prescription du médecin, soit en restant présent selon le besoin de la personne.

l Le nombre de personne est limité à 1 usager.

l La durée est défi nie par les professionnels en fonction de l’évolution du mal-être exprimé par la personne.

l La personne peut quitter la salle à tout moment.

l Une fi che permettra de répertorier le nom des personnes et la durée d’utilisation.

L’espace doit être réduit et aménagé confortablement : fauteuils, banquette, petite table basse, avec quelques revues.

L’utilisation de ce lieu respecte des règles de fonctionnement de l’établissement, ce n’est pas un lieu d’utilisation libre.C’est un lieu d’apaisement, d’aide, de bienveillance, ce n’est ni un lieu de sanction ni un lieu d’exclusion.

l’AménAgement DeS LieUx De CaLme-RetRait,D’aPaiSemeNt

rÈgles de fonctionnement

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Il est recommandé d’encourager les personnes à circuler, de stimuler leur envie de sortir afi n de maintenir le lien avec l’exté-

rieur, les interactions sociales et d‘encourager l’autonomie, par exemple en laissant la liberté de faire ses achats. Cette pratique, pour être recom-mandée, implique simultanément de veiller à la sécurité des personnes en prenant en compte certains risques liés à l’évolution de la maladie (accident, errance, chute). Il peut être proposé que les personnes aient sur elles un numéro de téléphone à appeler.

L’équipe mènera une réfl exion éthique sur le niveau de risque accep-table et les conditions dans lesquelles elle peut assurer, pour chaque personne accueillie, un bon équilibre entre liberté de circuler et sécurité.

L’accompagnement des personnes permet d’assurer protection et liberté de circuler : le projet personnalisé prévoit la place respective des professionnels, des aidants, des bénévoles.

L’accès libre à un espace extérieur sécurisé et clos (jardin, terrasse) est recommandé et permet la déambulation en toute sécurité.

La sécurité des personnes est essentiellement assurée par la surveillance exercée par l’équipe.

Quand une sécurisation générale des sorties des personnes (éviter que les personnes sortent de la structure non accompagnées) et de la cir-culation à l’intérieur de la structure (zones en accès libre ou en accès interdit ; systèmes de surveillance) est nécessaire, il est recommandé d’en expliciter clairement les modalités dans le projet d’établissement et de les expliquer à la personne et à sa famille dès son admission dans la structure.

Suite page 14

La Vie SoCiaLeet CitoYeNNe :La LiBeRtÉD’aLLeR et VeNiR

Agence nationale de l’évaluationet de la qualité des établissementset services sociaux et médico-sociaux

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Les différentes options disponibles pour la sécurisation (porte d’en-trée dans une zone sombre, digicode ou tout autre dispositif lié aux nouvelles technologies) font l’objet d’une discussion en équipe ainsi qu’avec le Conseil de la Vie Sociale (CVS).

Dans l’hypothèse où des caméras de surveillance sont installées, il est recommandé de ne pas les utiliser pour une surveillance indi-viduelle.

La surveillance par bracelet électronique doit être l’objet d’une discussion éthique en équipe, avec la personne et ses proches, au regard du seul intérêt de cette dernière. Cette solution doit pouvoir être refusée, notamment par la personne elle-même.

Les mesures spécifi ques personnalisées limitant la circulation d’une personne restent exceptionnelles. Quand elles sont envisagées, elles sont discutées en équipe, avec la personne et ses proches, et en lien avec le médecin traitant et le médecin coordonnateur, et font l’objet de transmissions formalisées dans le dossier person-nalisé.

Le recours à une contention physique ou à l’usage de médica-ments psychotropes ne peut se faire que sur prescription médicale, conformément aux recommandations professionnelles en vigueur .

Dans les cas qui doivent rester exceptionnels, lorsque la conten-tion est mise en œuvre, il est recommandé qu’un protocole précis soit établi abordant, entre autres, les mesures de surveillance et de réévaluation.

Il est recommandé que les dispositions du règlement de fonc-tionnement et les règles de vie collective ne privilégient pas une approche globalisante, qui irait à l’encontre de la person-nalisation et de la liberté individuelle d’aller et venir.

La Vie SoCiaLe et CitoYeNNe :La LiBeRtÉ D’aLLeR et VeNiR (suite de la page 13)

Agence nationale de l’évaluationet de la qualité des établissementset services sociaux et médico-sociaux

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AnesM RBP : “L’accompagnement des personnes atteintes d’une maladie d’Alzheimer”

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Afi n d’autoévaluer les pratiques professionnelles au sujet de la mise en place d’une contention, d’un isolement, l’ANAES propose une grille d’audit.

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AUdit des PrAtiqUes

Date du recueil :abréviations utilisées

DU : Dossier Usager

QP : Question aux Professionnels

o : observation

Na : Non applicable

1

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7

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10

oui Non CommentairesNa

Sources

QP + DU

QP + DU

DU

QP + DU

o + QP

o

o

o + QP

DU

DU

Critères

La contention est réalisée sur prescription médicale.

elle est motivée dans le dossier de l’usager.

La prescription est faite après

l’appréciation du rapport bénéfi ce/risque pour

la personne par l’équipe pluridisciplinaire.

Une surveillance est programmée et transcrite dans

le dossier de l’usager. elle prévient les risques

liés à l’immobilisation et prévoit notamment

les soins d’hygiène, la nutrition, l’hydratation

et l’accompagnement psychologique.

La personne et ses proches sont informés des raisons et

buts de la contention. Leur consentement et leur partici-

pation sont recherchés.

Dans le cas d’une contention au lit, le matériel est fi xé

sur les parties fi xes, sommier ou cadre de lit, jamais au

matelas, ni aux barrières. Dans le cas d’un lit à hauteur

variable, les contentions sont fi xées aux parties du lit

qui bougent avec le patient.

en cas de contention en position allongée, les risques

de régurgitations et d’escarres font l’objet d’une

prévention

L’installation de la personne préserve son intimité et

sa dignité.

La personne est sollicitée pour effectuer des activités

de la vie quotidienne et maintenir son état fonctionnel.

La contention est levée aussi souvent que possible

durant l’épisode de contention.

Des activités, selon son état de santé, lui sont propo-

sées pour assurer son confort psychologique.

Une évaluation de l’état de santé de l’usager et

des conséquences de la contention ont été réalisées au

moins toutes les 24 heures..

La contention a été reconduite, si nécessaire, par une

prescription médicale motivée

toutes les 24 heures.

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11-13, rue Grangeneuve - CS 50060 - 42002 SaiNt-ÉtieNNe - cedex 01tél. 04 77 34 34 34 l Fax 04 77 34 34 49

Association déclarée à la préfecture de la Loire le 8 octobre 1957; reconnue d’utilité publique par le décret du 18 juin 1964.

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contenirPréconisAtions de lA commission sAntéde l’AdAPei de lA loire

BiBLioGRAPHie• Évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé. “Limiter les risques de la contention physique de la personne âgée”.

Cozon C, nourhashémi F, Orvain J et al.- AnAes - 2000

• Qualité de vie en ehpad (volet 4) - “L’accompagnement personnalisé de lasanté du résident“. AnesM 2012

• “L’accompagnement des personnes atteintes d’une maladie d’Alzheimer ouapparentée en établissement médico-social”. AnesM 2009

• “Conduites violentes dans les établissements accueillant des adolescents :prévention et réponses”. AnesM 2012

• “Pour un accompagnement de qualité des personnes avec autisme ou autrestroubles envahissants du développement”AnesM 2009

• “Conduites violentes dans les établissements accueillant des adolescents :prévention et réponses”. Établissements concernés : protection de l’enfance, enfance délinquante, instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques. AnesM 2008

conFÉRence de conSenSUS• “Liberté d’aller et venir dans les établissements sanitaires et médico-sociaux, et

obligation de soins et de sécurité”.24 eT 25 nOVeMBRe 2004 - PARIs > MInIsTÈRe Des sOLIDARITÉs, De LA sAnTÉ eT De LA FAMILLe.