École de sages-femmesPierre MORLANNEMETZ

P. BEHR

Le Bassin Obstétrical

Généralités

L’étude du bassin obstétrical comporte d’une part l’étude du bassin osseux et d’autre part l’étude des parties molles.

Le bassin osseux est divisé en deux parties: Le bassin abdominal Le bassin pelvien ou obstétrical

Le bassin osseux est le « cadre rigide » du canal pelvien ou pelvi-génital qui constitue la filière naturelle que doit parcourir le fœtus lors de la naissance.

Cette ceinture osseuse est tapissée de parties molles auxquelles on réserve le nom de filière pelvi-génitale

Le bassin osseux: rappels anatomiques

Le squelette du bassin est constitué de 4 os : Le sacrum (en arrière) Le coccyx (en arrière et en bas) Les deux os iliaques (latéralement et en avant) Ces quatre os forment « la ceinture pelvienne »

Le sacrum:Constitué de cinq vertèbre sacrées soudées entre elles.La première s’articule avec la dernière vertèbre lombaire formant le

promontoire, angle sacro-vertable dont la saillie revêt une importance considérable dans la mécanique obstétricale

La face antérieure du sacrum décrit une courbe concave en avant. La hauteur moyenne de la « corde sacrée », de la base à la pointe est de 11 cm environ la flèche de la courbe varie en fonction de la concavité du sacrum.

Le CoccyxConstitué de trois a cinq vertèbres soudées vestige d’appendice caudale

Le bassin osseux: rappels anatomiques (suite)

Les os iliaquesLes os iliaques ou os coxaux sont pairs et placés de part et d’autre du sacrum avec lequel ils forment la ceinture pelvienne

L’os iliaque provient de la fusion de 3 os: L’ilion L’ischion Le pubis

Il comporte trois zones articulairessur la face externe: au niveau de l’acétabulum:l’articulation coxo-fémoraleSur la face interne La surface auriculaire: articulaire avec le sacrum ou articulation sacro-

iliaque L’épine du pubis articulation des os iliaques entre eux formant la

symphyse pubienne

Le bassin osseux: rappels anatomiques (suite)

La face interne de la partie supérieure de l’ilion est dénommée aile iliaque , elle est légèrement concave et évasée.

Depuis la surface auriculaire qui forme avec les ailerons sacrées les articulations sacro-iliaque, part une ligne oblique en bas et en avant: la ligne innominée ou ligne arquée.

Avec le promontoire et les faces antérieures des ailerons sacrés en arrière et le pubis en avant les lignes innominées définissent le détroit supérieur qui délimite le grand bassin ou bassin abdominal du petit bassin ou bassin obstétrical

Les os iliaques et le sacrum sont réunis par des articulations particulièrement rigides ce sont des diarthroses:

Symphyses sacro-iliaques en arrière ( acquise à l’âge adulte vers 40 ans) La symphyse pubienne en avant (diarthro-amphyarthrose)Le tout forme une ceinture ostéo-ligamentaire

L’articulation sacro-coccygienne légèrement plus mobile est sollicitée lors de l’expulsion (rétropulsion)

Le bassin obstétrical

Généralités

C’est un anneau ostéo-ligamentaire en forme de tore tronqué et concave à l’avant composé par les ilions, les ischions les pubis et le sacrum ainsi que des ligaments.

Ce canal dont l’orifice supérieur est plus vaste que l’inférieur, est divisé en trois parties:

L’orifice supérieur L’excavation L’orifice inférieur

La parfaite connaissance du bassin obstétrical est essentielle pour l’exercice de la profession de sage-femme.

L’orifice supérieur

L’orifice supérieur , purement osseux :

Limité en arrière par le disque de l’articulation lombo-sacrée ou promontoire, et le bord antérieur des ailerons sacrés, sur les côtés par les lignes innominées ou lignes arquées et en avant par le bord supérieur du pubis.

Il a la forme d’un cœur de carte à jouer

Il forme avec l’horizontale un angle de 60 °

Son arc antérieur est régulier L’arc postérieur est lui déformé par la

saillie que forme le promontoire

De part et d’autre du promontoire se trouvent les sinus sacro-iliaques

L’orifice inférieur

C’est par lui que s’effectue la sortie de la présentation lors du troisième temps de l’accouchement : le dégagement

Il est limité par quatre repères osseux disposés en losange: Le bord inférieur de la symphyse pubienne en avant Les ischions latéralement La pointe du coccyx qui lors du dégagement est refoulée en arrière par la

présentation lors du dégagement pour se placer en retrait de la pointe du sacrum

Ces formations osseuses sont complétées par les 2 ligaments sacro-sciatiques

=> il s’agit donc d’un orifice ostéo-fibreuxDe forme ovalisée a grand axe antéro-postérieur il est presque vertical

quand la femme est en décubitus dorsal

L’excavation pelvienne

Limitée par les deux détroits, elle comporte quatre faces: Une antérieure mesurant 4 à 5 formée par la face postérieure de la

symphyse pubienne et des corps du pubis Une postérieure mesurant environ 11 cm correspond à la face antérieure

du sacrum dont l’inclinaison et la concavité sont des éléments pronostics importants pour l’accouchementl’inclinaison forme en général un angle de 40° à 50 ° avec la verticale

deux latérales formées par: La surface quadrilatère de l’os coxal dans sa partie supérieure( fond du cotyle)Limitée en arrière et en bas par les épines sciatiques La face interne de l’ischion dans sa partie basse avec deux orifices: les trous

obturateurs et l’échancrure sciatique

Elle peut être comparée à un cylindre fortement coudé ou tore ( géométriquement)Après un départ grossièrement circulaire de 12 cm de diamètre, l’excavation

comporte un rétrécissement formé par les saillies des épines sciatiques à environ 5-6 cm en dessous du détroit supérieur

Ces épines rétrécissent l’excavation dans le sens transversal et définissent le diamètre bisciatique

Au niveau des épines sciatiques se situe le détroit moyen

Les détroits du bassin

Le détroit supérieur:Il ne correspond pas exactement à l’orifice supérieur et est situé, à l’arrière à environ 2 cm en dessous du promontoire et à l’avant 1 cm en dessous du bord supérieur de la symphyse pubienne

Le détroit moyensitué au niveau des épines sciatiques, limité en arrière par le corps de S 4 et reliant vers l’avant la jonction 1/3 sup 2/3 inf de la symphysel’importance de la saillie des épines à une incidence pronostique importante

le détroit inférieuril passe par la ligne coccyco-sous-pubienne qui se trouve au niveau de la jonction sacro-coccygienne. Il est donc plus grand que le détroit anatomique.

Les plans du bassin

Les plansOn décrit classiquement trois plans pour le bassin obstétrical qui correspondent

globalement aux différents détroits. Le premier correspond au détroit supérieur, il est oblique en bas et en avant

chez la femme debout forme un angle de 60 ° avec l’horizontalechez la femme en position gynécologique il est oblique en bas et en arrière et forme un angle de 45 °

Le second correspond au détroit moyen et passe par les épines sciatiques Le dernier relie la pointe du coccyx à la face inférieure du pubis. Ce plan est

oblique en bas et en avant et forme un angle de 11 ° avec l’horizontalechez la femme couchée il est quasiment vertical.

Pour certains auteurs comme HODGE en revanche un plan supplémentaire correspondant à la descente dans l’excavation est décrit et le plan inférieur passerait par le bord inférieur du sacrum ( en raison de la rétro-pulsion du coccyx)

Les axes du bassin

De la division en plans découle l’axe de l’excavation qui est en fait globalement une ligne courbe concave s’enroulant autour du pubis ou plutôt une ligne brisée soit la composante de plusieurs axes

L’ axe du détroit supérieur globalement perpendiculaire au détroit supérieur rejoint par une ligne imaginaire l’ombilic à la pointe du sacrum ( ou du coccyx pour certains auteurs) chez la femme couchée il forme un angle d’environ 120 ° avec l’horizontale

L’axe du détroit inférieur est presque vertical en position debout , depuis l’angle sacro-vertébral en passant par l’anus

Les dimensions du bassin

Les différents détroits représentent les zones à « frottement serré » que devra franchir le fœtus lors de sa progression dans la filière pelvienne.

La connaissance des différents diamètres et mesures est impérative puisque des distances minimales doivent exister pour permettre un accouchement eutocique.

Les principaux obstacles se rencontrent au détroit supérieur ainsi qu’au détroit moyen.

1. Les diamètres du détroit supérieur2. Les diamètres du détroit moyen3. Les diamètres du détroit inférieur4. L’étude de la concavité sacrée

1.Les diamètres du détroit supérieurDes diamètres antéro-postérieur au nombre de 2

Le diamètre promonto-sus-pubien (1 bis) mesurant au minimum 11 cm ( n’est pas le diamètre utile)

Le diamètre promonto-rétro-pubien (1) ( PRP) ou diamètre antéro-postérieur utile doit mesurer au minimum 10,5 cm *

Des diamètres transverses au nombre de 3 Le transverse maximum (3) mesurant 13,5 cm Le transverse antérieur (5)il relie les deux éminences iliopectinées au niveau

de l’arc antérieur du bassin et mesure 12 cm Le transverse médian (2) *( TM ou TU) situé à mi distance du PRP ou

transverse utile doit mesure12 cm au minimum

Des diamètres obliques les diamètres obliques médians (4 et 4’) partent d’une éminence iliopectinée

vers la symphyse sacro-iliaque opposée en se croisant sur le transverse médian ils sont égaux et doivent mesurer au minimum 12 cm

*PRP et TU sont les deux diamètres essentiels de ce détroit

Les dimensions du bassin

2. Les diamètres du détroit moyenLors de sa progression dans l’excavation pelvienne, la présentation évolue dans un cylindre dont tous les diamètres sont globalement égaux à 12 cm cependant elle va rencontrer un obstacle au niveau du détroit moyen: la saillie des épines sciatiques formant le diamètre bisciatique (10) qui doit mesurer au moins 10,5 cm

3. Le diamètre du détroit inférieurun ø transversal indéformable reliant les deux tubérosités ischiatiques: Le diamètre bi-ischiatique (9) qui doit mesurer 12,5 cmUn ø antéro-postérieur « adaptable » le diamètre sous-cocco-sous-pubien(8) qui mesure en moyenne 8,5 cm ( donc insuffisant pour un accouchement) mais qui peut passer à 11,5 cm lors de la rétro-pulsion du coccyx définissant le diamètre sous-sacro-sous pubien(7)

4. La corde et la flèche sacréela corde (S) est la longueur de l’arc sacré du promontoire à la pointe sacrée il mesure 11 cmla flèche (H)mesure la profondeur de l’arc sacré: en moyenne 2,5 cm

Les dimensions du bassin

Les mouvements du bassin

Les différentes pièces osseuses sont unies par des articulations très rigides ne permettant que des mouvements très limités.

Mouvement de glissement au niveau de la symphyse pubienne Mouvements de nutation et contre-nutation au niveau des articulations

sacro-iliaques Variation de l’angle promonto-sus-pubien par un mouvement de

flexion des cuisses ( manœuvre de Mac Roberts) Rétro-pulsion du coccyx ( articulation sacro-coccygienne ayant la plus

grande amplitude).

Les parties molles: le bassin mou Le bassin est tapissé de parties molles muscles et aponévroses formant un

entonnoir musculo-aponévrotique important à la partie basse de l’excavation.

L’excavation osseuse est fermée au niveau du détroit inférieur par le plancher pelvi-périnéal qui est formé par un ensemble de muscles plats et d’aponévroses qui ne laissent que des orifices étroits pour le tube digestif et les voies génitales

Il constitue ainsi une sorte de diaphragme pour lequel on distingue deux « étages »:

Un étage profond constitué principalement par les muscles releveurs de l’anus complétés par les muscles ischio-coccygiens

Un étage superficiel formé par les muscles superficiels du périnéeDe même on peut le diviser en deux régions d’avant en arrière:

Une région antérieure pré-coccygienne Une région postérieure ou coccygienne où aboutissent les faisceaux

coccygiens du muscle grand fessier et les ligaments sacro-sciatiques

Le plancher pelvien profond

Les muscles de ce diaphragme prennent naissance sur les parois latérales du bassin .

Les différents faisceaux des muscles releveurs , pubien , iliaques et coccygiens s’entrecroisent au niveau du raphé ano-coccygien laissant entre eux une  boutonnière recto-uro-génitale  formant « la carène des releveurs »

Ils sont complétés par les muscles ischio-cocygiens

plancher pelvien superficiel

Vu du bas, le plancher est « doublé » par un diaphragme supplémentaire: le trigone urogénital, il est constitué par une lame aponévrotique enserrant les fibres musculaires:

du sphincter externe de l’anus des transverses du périnée des constricteurs de la vulve Des muscles bulbo et ischio-caverneux

Ces muscles seront sollicités et distendus par la progression de la présentation allant jusqu’à former un « canal musculo-membraneux additionnel »ou «  infantibulum périnéo-vulvaire de FARABEUF » qui prolonge la filière osseuse

On parle d’ampliation du périnée qui se déroule en deux phase: ampliation de la région coccygienne ( la région anale) puis de la zone pré-coccygienne

Les risques de traumatisme périnéal sont important et un des indices est la distance

ano-pubienne ( risque important si < 6cm)

Exploration du bassin

Lors de l’accouchement, le fœtus va emprunter, la filière pelvienne dont les dimensions doivent être compatibles avec un accouchement voie basse.

Pour permettre un accouchement par les voies naturelles, il conviendra de connaître les « capacités » du bassin obstétrical.

Cette connaissance s’acquiert par un examen clinique et peut le cas échéant être complété par des explorations para-cliniques.

Les investigations para-cliniquesSeules les investigations para-cliniques permettent de donner les

mensurations exactes du bassin ils sont de deux ordres: La radiographie pelvimétrique ou radiopelvimétrie La scannographie pelvimètrique ou pelviscanner ou

tomodensitométrie(Ces examens feront l’objet d’une autre intervention)

Même si le deuxième examen tend à se généraliser, il convient pour toute sage-femme de savoir lire et interpréter une pelvimétrie.

Exploration clinique du bassin

L’examen du bassin doit être effectué au cours du troisième trimestre de grossesse

Classiquement il sera réalisé lors de la consultation du 8ème mois

Il se réalise par des prises de mensurations externes complétés par un toucher vaginal dit « profond »pour juger différents paramètres:

L’examen clinique visuel: Examen du losange de Michaelis (dans le dos) Mesure du diamètre prépubien dit de TRILLAT Au niveau du détroit inférieur

Distance bi ischiatique Soit par mesure selon TARNIER Soit par appréciation manuelle

Exploration clinique du bassin

Données du toucher vaginal Au niveau du détroit supérieur

Le diamètre antéro-postérieur s’évalue en essayant d’atteindre le promontoire ( le fait de l’atteindre est péjoratif et devra imposer la réalisation d’un cliché)

L’exploration de la concavité sacrée qui ne doit pas être atteinte sur toute sa longueur sans pour autant être trop concave ( sacrum plat ou en hameçon)

La concavité de l’arc antérieur Au niveau du détroit moyen

La saillie des épines sciatiques péjorative si trop importante L’arc symphysaire (symphyse basse, ou étriquée)

DETROIT SUPERIEUR

DIFFERENTS MORPHOTYPES DE BASSINS

Le bassin commun est classiquement le bassin féminin avec des axes obliques égaux de 12 cm et des arcs sacrés qui permettent un bon engagement de la présentation qui empruntera soit ( avec une fréquence plus grande) l’axe oblique droit soit l’axe oblique gauche légèrement plus grand

DIFFERENTS MORPHOTYPES DE BASSINS

Le bassin plat ou « platipéloïde » est souvent rencontré dans les populations de morphotype asiatique.

La petite dimension des axes obliques et ‘l’effacement’ des arcs sacro-iliaques entraîne une plus grande fréquence des engagements en transverse

DIFFERENTS MORPHOTYPES DE BASSINS

Le bassin ovale, avec un allongement du PRP et une diminution du TM est plus fréquemment rencontré dans les populations de morphotype africain.

Il se caractérise par une quasi absence d’arcs sacro-iliaques

L’engagement se fera le plus souvent selon un axe antéro-postérieur

DIFFERENTS MORPHOTYPES DE BASSINS

Le bassin triangulaire dit androïde

Se rapproche de la configuration du bassin masculin.

On constate des diamètres globalement rétrécis, un arc antérieur fermé, le tout étant peu propice à un engagement de la présentation.

Une grande proportion de ce type de bassin est incompatible avec un accouchement par voies naturelles.

On parlera alors de bassins dits « chirurgicaux »