Bassin obstetrical

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Cours des résidents 1 ère année Gynécologie Obstétrique Dr F.MADACI BASSIN OBSTETRICAL Anatomie et exploration I Introduction : Le bassin est une ceinture osseuse située entre la colonne vertébrale qu’elle soutient et les membres inférieurs sur lesquels elle s’appuie. Son modelage remonte aux premières années de la vie par la pression des poids de la partie supérieure du corps transmise par le rachis et par la contre-pression du sol exercée par le fémur. Le bassin est constitué par la réunion de 04 os : - Latéralement : les 02 os iliaques. - En arrière : le sacrum et le coccyx. Ces os sont solidarisés par 04 articulations dont 03 sont des symphyses (VESALE 1543) : - En avant : la symphyse pubienne. - En arrière et latéralement : la symphyse sacro- iliaque. - En arrière et en bas : l’articulation sacro- coccygienne. L’ensemble osseux forme la filière pelvienne, élément clé du pronostic obstétrical. Les lignes innominées divisent le bassin en 02 parties : - En haut : le grand bassin constitué par l’évasement des ailes iliaques, la face Dr F. MADACI Page 1 06/05/2022

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Cours des résidents 1ère année Gynécologie ObstétriqueDr F.MADACI

BASSIN OBSTETRICALAnatomie et exploration

I Introduction :Le bassin est une ceinture osseuse située entre la colonne vertébrale qu’elle soutient et les membres inférieurs sur lesquels elle s’appuie. Son modelage remonte aux premières années de la vie par la pression des poids de la partie supérieure du corps transmise par le rachis et par la contre-pression du sol exercée par le fémur.

Le bassin est constitué par la réunion de 04 os : - Latéralement : les 02 os iliaques. - En arrière : le sacrum et le coccyx.

Ces os sont solidarisés par 04 articulations dont 03 sont des symphyses (VESALE 1543) :

- En avant : la symphyse pubienne. - En arrière et latéralement : la symphyse sacro-iliaque. - En arrière et en bas : l’articulation sacro-coccygienne.

L’ensemble osseux forme la filière pelvienne, élément clé du pronostic obstétrical.

Les lignes innominées divisent le bassin en 02 parties : - En haut : le grand bassin constitué par l’évasement des ailes iliaques, la

face antérieure de la colonne lombaire et la face supérieure des ailerons sacrés.

- En bas : le petit bassin ou pelvis minor, auquel on décrit 02 orifices et une excavation. C’est le bassin obstétrical de Farabeuf.

II Développement du pelvis :Le développement du bassin osseux est tardif si on le compare au crâne. Cette ossification tardive explique la plasticité du bassin au cours de la croissance.

Le sacrum est le premier à s’ossifier vers 3 mois au niveau de S1 et se termine à l’âge de 07 ans. La soudure des vertèbres sacrales ne s’achève avant 25 ans.

L’os coxal : son ossification est plus tardive que le sacrum, par trois points primitifs : iliaque,ischiatique et le pubien

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A la naissance, les points osseux sont séparés par des bandes cartilagineuses. Un second foyer d‘ossification se manifeste après la puberté sur le pourtour de l’os coxal, ce sont les points complémentaires. Les points ne sont entièrement soudés que vers 25 ans (crête iliaque, EIAS, tubérosité ischiatique, tubercule pubien, épine ischiatique…).

Morphogenèse du bassin : Le bassin subit un remodelage incessant depuis la naissance jusqu’a la puberté. Les modifications sont observées lors du passage de la position bipède à la position érigée. Le grand remodelage s’observe surtout à la puberté sous l’action hormonale. En général à la puberté, la croissance du bassin est proportionnellement plus forte que la poussée staturale. En plus de l’augmentation volumétrique, il acquière son antéversion conséquence de la lordose lombaire

Les variations et anomalies du développement : Tous les os qui constituent le bassin peuvent être touchés par les anomalies de développement, mais nous citerons que les anomalies d’intérêt obstétrical.

- La sacralisation : la fusion de la 1ère vertèbre sacrale peut manquer. On dit qu’il y a lombalisation de S1. Par un phénomène de compensation, il y a sacralisation de la 1ère vertèbre coccygienne.

- La lombalisation : il y a incorporation au sacrum de la dernière vertèbre lombaire. On dit qu’il y a sacralisation de L5.

- Les anomalies du développement : o Rachischisis sacral postérieur (Spina bifida); défaut d’ossification

et de soudure des arcs postérieurs des vertèbres sacrées o Le bassin ovalaire de Naegelé : agénésie unilatérale des ailerons

sacrés. o Le bassin de Robert ou Naegelé double.

Dimorphismes raciaux et sexuels : Le basin est considéré comme un caractère distinctif des races. Les caractéristiques morphologiques dépendent de l’évolution sociale (façon d’élever les enfants) et les activités physiques avant la puberté. Le sexe a également son influence sur la morphologie du bassin.

III Anatomie du bassin :Le grand bassin :

Il est formé par la fosse iliaque de l’os coxal recouvert du muscle psoas iliaque, et par les ailes du sacrum. Il fait partie de la grande cavité abdominale. Ses diamètres sont explorés par la pelvimétrie externe :

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- Le diamètre antéropostérieur ou conjugué externe de Baudelocque va de l’apophyse épineuse L5 au bord supérieur de la symphyse pubienne et mesure 20 cm.

- Le diamètre bicrétal distance séparant les sommets des crêtes iliaques mesure 28 cm.

Du point de vue obstétrical, le grand bassin n’a pas d’intérêt.

A- Le détroit supérieur (DS) :Il représente l’espace resserré séparant le grand bassin du petit bassin. Au cours de l’accouchement, son franchissement par le plus grand diamètre de la présentation constitue l’engagement. Il est formé par :

- En avant : le bord supérieur de la symphyse pubienne et des corps du pubis, les crêtes pectinéales et les éminences ilio-pectinées.

- Latéralement : les lignes innominées puis le bord antérieur des ailerons sacrés.

- En arrière : le bord antérieur de la face supérieure de S1 qui prend le nom de promontoire à cause de la saillie qu’il fait en avant. Le promontoire surplombe le plan des lignes innominées.

L’orientation du DS : Chez la femme debout, le plan du DS est perpendiculaire à l’axe ombilico-coccygien (Tarnier). Il fait avec l’horizontal un angle de 60°. Supérieur à 60, il entraînera une dystocie d’inclinaison par antéversion exagérée, faisant buter ainsi la présentation contre la symphyse pubienne. Cette dystocie peut être corrigée par la thérapeutique posturale : la position de Laborie-Ducan (hyper flexion des cuisses avec soulèvement du siège) ou la position demi assise.

Chez la femme en décubitus dorsal, il fait avec l’horizontal un angle de 45°. Dans cette position, l’axe ombilico-coccygien est prolongé vers le bas et passe par les pieds de l’accoucheur.

La forme du DS : Le DS forme un canal de 15 mm de hauteur. Sa forme est celle d’un ovale à grand axe transversal, souvent comparé à un cœur de carte à jouer avec :

- 01 arc antérieur régulier. - 02 arcs postérieurs en regard des ailes sacrales. Ce sont les incisures

sacro-iliaques séparées par la saillie du promontoire. Selon la classification de Caldwell et Moloy, on distingue 04 grands types de bassin :

- Type gynécoïde : DS légèrement ovoïde avec des arcs antérieurs et postérieurs larges et arrondis. Il est retrouvé dans 50 % des bassins normaux (typologie féminine méditerranéenne).

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- Type androïde : DS triangulaire à sommet pubien avec arc antérieur étroit (d’allure masculine). Très dystocique.

- Type anthropoïde : DS franchement ovoïde à grand axe antéropostérieur. C’est un bassin rétréci transversalement (femmes petites de taille, à hanches étroites et à membres élancés).

- Type platypélloïde : ovale à grand axe transversal.

Classification de Thoms : - Dolichopellique (anthropoïde). - Mésatypellique (rond, diamètres antéropostérieur et transversal égaux). - Brachypellique (gynécoïde). - Platypellique (platypelloïde) 25 %.

Le bassin triangulaire (androïde) est rare.

Les diamètres du DS : 1- Les diamètres antéropostérieurs du pubis au promontoire :

a. Diamètre promonto-sus-pubien : 11 cm (conjugué anatomique). b. Diamètre promonto-rétro-pubien : 10,5 cm (diamètre utile). Le

conjugué vrai de Pinard. c. Diamètre promonto-sous-pubien : 12 cm (on le mesure cliniquement).

2- Les diamètres transverses : a. Transverse maximum : 13,5 cm (non utilisé par la présentation). b. Transverse médian (utile) : 13 cm. Situé à égale distance du

promontoire et de la symphyse pubienne. 3- Les diamètres obliques : Eminence ilio-pectinée à l’arc sacro-iliaque du coté opposé. Il prend le nom de l’éminence d’où il part. (le gauche est le plus utilisé).4- Le diamètre sacro cotyloïdien : 9 cm. Du promontoire au cotyle. Il présente

un intérêt dans les bassins asymétriques.

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Intérêt anatomo-clinique de ces différents diamètres : La classification anatomo-clinique des bassins rétrécis se définit à partir de ces diamètres. Quand la diminution porte sur un diamètre :

- Le bassin aplati : le diamètre antéropostérieur est diminué. Il correspond au type platypélloïde.

- Le bassin transverse rétréci dont le diamètre transverse médian est diminué. Il correspond au type anthropoïde si le DS est ovale, et au type androïde si le DS est triangulaire.

- Le bassin asymétrique dont un diamètre oblique est diminué.

Quand la diminution porte sur plusieurs diamètres : - BGR (Justo-minor) : tous les diamètres sont diminués dans la même

proportion. - Bassin rond : diamètre transverse = diamètre antéropostérieur. - Bassin aplati et généralement rétréci : tous les diamètres sont diminués

mais le diamètre antéropostérieur est plus prononcé.

Les aires d’engagement :Elles sont centrées sur les diamètres obliques et tracent des surfaces ellipsoïdales dont le grand diamètre correspond au diamètre oblique. Dans les bassins ovalaires transversalement rétrécis, l’aire d’engagement peu être orientée dans le sens antéropostérieur, ce qui offre moins de possibilité d’accommodation.

Indices du DS : Le plus utilisé est l’indice de Magnin qui est égal à la somme du PRP et du TM. Il est normalement supérieur à 23 cm. On le compare au diamètre bipariétal pour apprécier le risque de césarienne. Inférieur à 20 cm, le pronostic est réservé.

B- L’excavation :C’est le petit bassin dans lequel la présentation effectue sa descente et sa rotation. Il est limité :

- En haut : par le DS. - En bas : par le détroit inférieur.

Le petit bassin est constitué de 04 parois :- La paroi antéro-inférieure : Inclinée en bas et en arrière, formée par la symphyse pubienne sur la ligne médiane et par la branche horizontale du pubis et une partie du trou ischio-pubien ou foramen obturé. - La paroi postéro supérieure constituée par le sacrum concave en avant et en bas dont la corde (ligne promonto-sacrée) mesure 11 cm . La concavité sacrée joue un rôle important dans la progression de la présentation fœtale. Son amplitude est mesurée par la flèche sacrée longue

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de 1,4 à 2,6 cm (distance séparant la paroi antérieure du sacrum de la corde sacrée). L’appréciation de la concavité sacrée est importante cliniquement.On peut constater une saillie de la première crête du sacrum constituant le faux promontoire. - Latéralement, la surface quadrilatère et la face interne des cavités

cotyloïdes. Vers le bas se détachent les épines sciatiques parfois saillantes.

La forme : L’excavation forme un segment de tore avec un orifice supérieur à grand axe transversal et un inférieur à grand axe antéropostérieur. Sa paroi antérieure est de 4 cm de haut alors que la paroi postérieure est de 16 cm. Elle est divisée en 02 étages par un rétrécissement qui passe par les épines sciatiques dénommé le détroit moyen. Il correspond à la ligne d’attache du diaphragme pelvien. Il est limité par :

- En arrière : l’articulation S4 S5. - Latéralement : le bord supérieur du ligament sacro-iliaque et l’épine

sciatique. - En avant : le tiers inférieur de la symphyse pubienne.

Les plans du petit bassin : L’axe est représenté par une courbe à concavité antérieure unissant les centres du DS à la concavité du DI. Ils ont été décrits par Hoddge. Le premier passe par le DS. Le deuxième va du milieu de S2 au bord supérieur de la symphyse pubienne. Le cylindre de descente de Pigeaud est entre ces deux parallèles. Le troisième passe par les épines sciatiques. Le plan du DM situé à 7 cm au dessous de celui du DS et ne lui est pas parallèle. Il représente le plan de la limite de l’engagement. Il correspond au niveau 0 de référence permettant de définir la position de la présentation engagée (+1 +2 +3) ou non engagée (-1 -2 -3). L’atteinte du détroit moyen par la présentation correspond au signe de Farabeuf positif.

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Les diamètres de l’excavation : L’excavation présente à l’union de ses 2/3 supérieurs et le 1/3 inférieur un rétrécissement appelé détroit moyen marqué transversalement par la saillie des épines sciatiques. Le rétrécissement du DM a une grande importance au cours de l’accouchement. Le dépistage clinique est souvent impossible.

Le diamètre sous sacro sous pubien tendu de l’extrémité S5 au pôle inférieur du pubis 11 à 11,5 cm (Fig. 4).

Le diamètre oblique antérieur de l’excavation va de l’épine sciatique au bord inférieur de la symphyse pubienne. (4,5 à 6,1 cm).

Le diamètre oblique postérieur de l’excavation va de la pointe du sacrum à l’épine sciatique (4 à 6 cm).

Le transverse bi épineux (bi sciatique) mesure entre 10 et 11 cm. Il est intéressant sur le plan obstétrical. Il n’est mesuré que par radiopelvimétrie.

C- Le détroit inférieur : Le DI forme l’orifice inférieur du bassin et constitue le plan de dégagement de la présentation. Il est ostéo-fibreux, de forme irrégulière, limité :

- En avant : le bord inférieur de la symphyse pubienne. - En arrière : le sommet du coccyx. - Latéralement : d’avant en arrière :

o Le bord inférieur des branches ischio-pubiennes. o Le bord inférieur des tubérosités ischiatiques. o Les ligaments sacro-tubéraux.

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La forme du DI :La forme du DI est très irrégulière, grossièrement losangique à grand axe antéropostérieur. On considère que le DI est formé de 02 plans séparés par la ligne bi ischiatique et forme un angle dièdre. Chaque plan correspond aux subdivisions du périnée antérieur et postérieur.

L’orientation du DI :Elle est impossible à définir (lignes anatomiques non situées dans le même plan). Le plan du DI est oblique en bas et en avant. Il forme un angle de 11° avec l’horizontale. Chez la femme couchée, il est légèrement oblique en bas et en arrière et se rapproche de la verticale. L’axe du DI est presque vertical en position debout, allant de l’angle sacro-vertébrale à l’anus.

Les diamètres du DI : - Le diamètre sous-coccy-sous-pubien est de 9,5 cm. Il peut atteindre 11 à

12 cm lorsque le coccyx est rétro pulsé. - Le diamètre sous-sacro-sous-pubien va de la pointe du sacrum au bord

inférieur du pubis. Il mesure 11 cm. - Le diamètre transverse bi ischiatique entre les faces internes des

tubérosités. Il mesure 11 cm.

Indice du DI de Nicholson : C’est le produit du diamètre pubo-coccygien et le diamètre bi ischiatique.

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D- L’arcade pubienne ou ogive pubienne : L’arcade pubienne est une arcade régulière formée par :

- En haut : la symphyse pubienne recouverte par le ligament arqué du pubis.

- Latéralement : les branches ischio-pubiennes obliques de haut en bas et de dedans en dehors. Elles forment un angle de 80 à 85° dont le sommet repose sur la symphyse pubienne (angle suspubien).

Sa forme est importante sur le plan obstétrical car elle conditionne la descente de la tête fœtale et son dégagement. La hauteur de l’arcade pubienne mesure 6 à 7 cm. C’est la perpendiculaire abaissée du sommet de l’arcade au bi ischiatique. Une arcade haute est d’un mauvais pronostic pour le dégagement.

E- Les mouvements du bassin : Les os du bassin ont une solidité étroite assurée par des articulations quasi immobiles, symphyse et articulation sacro-iliaque. Cependant, pendant la grossesse, à cause du ramollissement ligamentaire, les mouvements existent.

Les mouvements de la symphyse pubienne : Les mouvements sont très peu marqués. Ils sont surtout observés à la marche où l’ascension de l’os coxal entraîne un mouvement de cisaillement de la symphyse pubienne. Ces gestes verticaux deviennent douloureux quand une certaine amplitude est atteinte. Les mouvements du sacrum :Il sont plus fréquents et affectent les dimensions du pelvis.

- La nutationElle se produit quand l’individu se penche en avant (nature, saluer). La base du sacrum bascule en avant et en bas, et la pointe du sacrum en arrière et en haut.Ceci produit :

- Une diminution du diamètre promonto-pubien. - Une augmentation du diamètre sacro-pubien. - Une augmentation du diamètre bi ischiatique.

La nutation peut être obtenue chez une femme en décubitus dorsal en effectuant une flexion et une abduction des cuisses. Ceci permet l’ascension de la symphyse pubienne et agrandissement du DI, favorisant le dégagement (position de Devraigne et Descomps).

- La contre-nutation :C’est un mouvement de redressement en position verticale. La base du bassin bascule en arrière.

- Augmentation du diamètre promonto-pubien. - Diminution du diamètre sous-sacro-sous-pubien. - Diminution du diamètre bi-ischiatique.

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Ce mouvement est obtenu chez la femme couchée par l’hyper extension des cuisses favorisant l’engagement (position de Crouzat-Waltcher).

Le mouvement sacro coccygien : Pendant l’accouchement. La pédale coccygienne bascule d’avant en arrière d’environ 2 cm pendant le dégagement.

IV Exploration du bassin :Les moyens d’exploration sont nombreux et de valeur inégale :

A- L’exploration clinique :1- La pelvimétrie externe : créée par Baudelocque en 1781. On peut percevoir à travers les téguments certains repères du bassin qui nous donnerons des renseignements sur sa forme et sur ses dimensions.

Le diamètre pré pubien de Trillat : C’est la distance joignant au niveau du bord supérieur du pubis les plis inguinaux. Il fait 12 à 13 cm. Le triangle pré pubien normal isocèle est déformé dans les bassins asymétriques.

Le losange de Michaelis : Il est formé par :

- le sommet du pli fessier,- l’apophyse épineuse de L5, - les fossettes cutanées en regard des épines iliaques postéro supérieures.

Ses dimensions sont pour la diagonale transverse 10 cm et pour la verticale 11cm.

Le diamètre bi ischiatique : Il se mesure de 2 manières :

- La technique de Tarnier : sur la femme en position gynécologique, mettre un ruban maintenu par les deux pouces plaqués contre la face interne des ischions. La distance obtenue augmentée de 2 cm (représentant les parties molles) correspond au bi ischiatique.

- La méthode de Greenhill : en mettant au contact du périnée un poing serré.

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2- La pelvimétrie interne : Elle se fait par le toucher vaginal. Elle permet de dépister les anomalies du bassin qui seront précisées par la radiopelvimétrie. La patiente étant en position gynécologique siège surélevé, le médecin, coude sur le plan de la table d’examen explore les parois du pelvis dans un ordre bien précis :

- La concavité sacrée de haut en bas. - Le promontoire atteint : le PRP par le toucher mensurateur : le bord radial

de l’index au contact de la symphyse pubienne, puis de l’autre main on marque le point de repère. Une fois le doigt retiré, on mesure le diamètre infra pubien auquel on soustrait 1,5 cm (l’épaisseur de la symphyse pubienne).

- Les faces latérales sont explorées, face droite avec la main droite, la face gauche avec la main gauche. Dans un bassin normal, le doigt garde le contact des 2/3 antérieurs des lignes innominées.

- On apprécie la mobilité de la pédale coccygienne. - On mesure le diamètre infra sacro-pubien.

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B- Exploration radiologique : 1- La radiopelvimétrie : La radiopelvimétrie permet de mesurer la valeur réelle des diamètres pelviens. L’exploration radiologique du bassin est indiquée quand l’examen clinique suspecte une dystocie osseuse. La radiopelvimétrie a débuté avec Varnier en 1897 à Paris, Albert, en 1899, décrit une incidence reprise par Thoms en 1927. Cette incidence donne une excellente appréciation du DS et de ses rapports avec la tête fœtale. Cependant, elle nécessite une irradiation importante, ce qui a fait abandonner cette incidence au profit de la technique de Magnin et Naudin en 1949. La radiopelvimétrie est effectuée après 36 SA. Elle comporte généralement 2 clichés profil + face.

a- Clichés profil : Pris sur la femme debout ou en décubitus latéral. Ils correspondent à la coupe sagittale du bassin.Il permet de :

- Mesurer des diamètres situés dans le plan sagittal aux différents niveaux (DS, DM, DI).

- Apprécier la courbure sacrée. - La situation du promontoire : PRP. - Inclinaison de la symphyse pubienne.

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b- Clichés face : Ile permettent d’apprécier la forme générale du DS, de la courbure de l’arcade pubienne et la mesure des différents diamètres Elle utilise plusieurs techniques.

Cliché du DS : le but est de mesurer les diamètres transverse médian et transverse maximal par deux techniques :

- Technique de Thoms. - Technique de Magnin et Naudin.

Clichés des DM et DI : ils mesurent le bi sciatique et le bi-ischiatique selon l’incidence de Fernström ou l’incidence de Magnin.

2- La tomodensitométrie (TDM) ou scannographie : L’utilisation de la TDM pelvienne a connu un large succès grâce aux multiples avantages :

- Commodité de l’examen pour les patientes. - Irradiation fœtale moindre (1/10 de la radiopelvimétrie conventionnelle). - Interprétation plus précise à condition que le centrage soit parfait.

Elle a été décrite pour la première fois par Federie en 1982. Elle fut modifiée par Adam et Camus. La technique utilise, comme la radiographie, deux modes radio face et profil. Sa réalisation est simple et précise. La patiente est allongée en décubitus dorsal. L’examen est rapide, il dure 10 minutes. Une seule position.Le stockage numérique des images permet d’effectuer en différé les mesures.

3- La pelvimétrie par IRM : L’IRM, d’introduction récente, n’a pas été suffisamment évaluée, mais les perspectives qui se dégagent semblent prometteuses :

- Absence d’irradiation. - Elle permet d’étudier toutes les parties molles. - Indication privilégiée en cas d’obstacle praevia. - La précision des mesures est en cous d’évaluation. - Le contraste est meilleur, notamment chez les obèses.

Inconvénients : - Indisponibilité. - Coût élevé. - Inconfort pour les patientes claustrophobes.

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