Base de connaissances sur les inégalités sociales de santé Agir pour réduire les inégalités...

Base de connaissances sur les inégalités sociales de santé

Agir pour réduire les inégalités sociales de santé

Juin 2012

« Agir pour réduire les inégalités sociales de santé, c’est agir sur la distribution inégale des déterminants sociaux de la santé. »

Hilary Graham

Ce que l’on sait, la nécessité d’agir

Des notions importantes pour agir sur les ISS

Les points d’entrée et pistes d’action prioritaires pour agir sur les ISS

Les acteurs de l’action sur les ISS

Outils pour développer des stratégies dans vos communautés

Références et ressources

Ce que l’on sait :la nécessité d’agir

Pour agir efficacement au regard de la réduction des inégalités sociales de santé (ISS), il faut d’abord avoir la conviction qu’elles résultent de forces politiques, sociales et économiques, et qu’elles sont évitables (Aïach et Fassin, 2004; Kelly et coll., 2007).

Il faut comprendre les interrelations entre les déterminants sociaux de la santé qui sont à l’origine des ISS (OMS, 2008; Niwiadomski et Aïach, 2008; Ridde, 2007).

Il faut notamment avoir un objectif avoué d’agir sur les ISS pour les réduire (Niwiadomski et Aïach, 2008; Ridde, 2007).

Bien qu’il s’agisse d’un champ relativement nouveau, certains critères d’interventions prometteuses destinées à réduire les ISS se développent.


http://en.wikipedia.org/wiki/File:SirEdwinChadwick.jpg

http://fr.wikipedia.org/wiki/Fichier:Rudolf_Virchow.jpg

La plupart des interventions qui ne se fixent pas pour but la diminution des disparités, que ce soit dans le domaine social ou sanitaire, produisent presque toujours, même lorsqu’elles réussissent à atteindre leur objectif d’amélioration de la santé de la population dans son ensemble, une aggravation des écarts.

Didier Fassin

Les connaissances développées sur les ISS jusqu’à présent permettent d’initier la planification de certaines interventions. Dans cette perspective, il est important de :

◦ Continuer d’observer les ISS, d’en faire la surveillance et de faire la lumière sur les problèmes qui en résultent.

◦ S’intéresser à ce qui se passe en amont des problèmes de santé de manière à influencer la distribution des déterminants sociaux de la santé.

◦ Promouvoir le travail intersectoriel (habitation, éducation, santé, transport, travail, par ex.).

◦ Expérimenter de nouvelles approches et méthodes d’intervention pour développer de nouvelles compétences en matière d’équité en santé.

◦ Évaluer les interventions de santé publique et les politiques publiques dans une perspective de réduction des ISS (interventions d’éducation pour la santé, de promotion de la santé, de prévention, de protection, etc. ou politiques en matière de revenu, d’emploi, d’habitation, etc.).



Des notions importantes à retenir pour agir sur les ISS

1) Trois approches principales pour faire face aux ISS.

2) Faciliter le bon choix (agir sur l’environnement et les individus).

3) Favoriser une planification ouverte en misant sur l’appropriation par les milieux.

4) Agir à différents niveaux durant l’ensemble du parcours de vie.

1) Trois approches principales pour faire face aux ISS :

◦ Améliorer la santé des groupes défavorisés par des programmes ciblés.

◦ Réduire les écarts de santé entre les groupes les plus nantis et ceux les plus défavorisés.

◦ Prendre en compte l'ensemble du gradient social de santé, c'est-à-dire s'intéresser aux liens entre la position socio-économique et la santé à travers l'ensemble de la population.

(Urban HEART, 2008; CDSS-WHO, 2011)


Améliorer la santé des groupes défavorisés

Réduire les écarts de santé entre les groupes les plus nantis et ceux les plus défavorisés

Prendre en compte l'ensemble du gradient social de santé

Tiré de Urban HEART guide, en ligne: http://www.who.or.jp/urbanheart/UrbanHEART_GUIDE.pdf

http://www.who.or.jp/urbanheart/UrbanHEART_GUIDE.pdf

Améliorer la santé des groupes défavorisés par des programmes ciblés

Avantages :

◦ Cible un fragment clairement défini et circonscrit de la population.

◦ Modèle d’action simple offrant des activités de suivi et d’évaluation.

◦ Existence d’une politique comme levier d’action.

1) Trois approches principales pour faire face aux ISS


Améliorer la santé des groupes défavorisés par des programmes ciblés

Limites :o Éthique : bénéficie à une infime partie de la population.

o Sous-estime les problèmes des groupes intermédiaires dont l’état de santé est proche des groupes défavorisés.

o Inefficace pour réduire les écarts de santé car cible les déterminants individuels des ISS, occultant les processus qui génèrent ces ISS.

o Même si une intervention ciblée produisait des résultats importants pour ces publics, elle ne produirait aucun effet sur la population dans son ensemble.

(Tiré d’une présentation de Anne Guichard, Inpes)




Avantages :

◦ Attire l'attention sur le fait que les gains globaux en matière

de santé ont été réalisés au coût de la persistance et

l'aggravation des inégalités entre les groupes

socioéconomiques et les zones.

◦ Facilite la détermination des objectifs.

◦ Fournit des critères clairs pour la surveillance et l'évaluation.

(Graham, H. & Kelly, M.K. 2004. Disponible à : http://dds-dispositivoglobal.ops.org.ar/curso/cursoport/Textos%20Completos/health%20inequalities_concepts,%20framework%20and%20policy.pdf

)



http://dds-dispositivoglobal.ops.org.ar/curso/cursoport/Textos%20Completos/health%20inequalities_concepts,%20framework%20and%20policy.pdf



Limites :◦ Le problème et la réponse politique sont confinés à une petite

proportion de la population.

◦ Peut encourager des perspectives identifiant les modes de vie des groupes défavorisés comme la cause des inégalités de santé.

◦ Peut masquer les effets délétères des inégalités socio-économiques pour l’entièreté de la hiérarchie socioéconomique, en mettant uniquement l’accent sur les effets observés au bas de l’échelle sociale.



(Graham, H. & Kelly, M.K. 2004. Disponible à : http://dds-dispositivoglobal.ops.org.ar/curso/cursoport/Textos%20Completos/health%20inequalities_concepts,%20framework%20and%20policy.pdf

)



Autor

J'ai enlevé (Cette approche) peut masquer



Prendre en compte l'ensemble du gradient social de santé : s'intéresser aux liens entre la position socioéconomique et la santé à travers l'ensemble de la population

Avantages :◦ Concerne l’ensemble de la population.

◦ Réduit les écarts de santé entre les groupes.

◦ Modèle d’action globale.

◦ Effets sur la santé de la population dans son ensemble.


Prendre en compte l'ensemble du gradient social de santé

Limites :

◦ Invisibilité.

◦ Populations cibles non définies à priori.

◦ Difficultés techniques de mise en œuvre.

◦ Pas de modèle théorique intégré.

◦ Freins politiques importants.

◦ Interventions complexes, coûteuses, effets à long terme difficiles à évaluer.




Ces approches sont complémentaires. Le recours à l'une ou l'autre des approches, ou encore la combinaison de plusieurs, est étroitement lié à l’analyse des déterminants sociaux susceptibles d’avoir un impact sur les problèmes sociaux et de santé observés mais aussi aux contextes locaux et aux besoins des populations.

Ces approches nécessitent une action sur les déterminants sociaux de la santé.

Une approche orientée sur le gradient est incontournable pour agir sur l’équité en santé.

(Urban HEART, 2008; CDSS-WHO, 2011)



En résumé : Favoriser des interventions combinant

o Interventions en direction de la population généraleo Et en direction des sous-groupes spécifiques

• Pas seulement les plus désavantagés. Privilégier l’action locale

o Géographiqueo Ciblée sur publics spécifiqueso Centrée sur les besoins

Favoriser les approches multisectorielles combinant des interventions multi-niveaux.




2) Faciliter le bon choix Ce que nous faisons chaque jour pour rester en bonne santé dépend de la qualité

des choix que nous proposent nos écoles, nos villes, nos milieux de travail et nos

gouvernements.

◦ Ex. : Les pays en développement où les compagnies de tabac agissent sans

politique de contrôle du tabac subissent les plus importantes stratégies de

marketing en faveur de la cigarette. On ne peut donc s’attendre à ce que ces

populations puissent cesser de fumer avec de simples stratégies d’éducation à la

santé.

En d’autres termes, l’environnement social structure nos comportements « sains »

soit en les facilitant, soit en les limitant.

C’est à cela que l’on réfère lorsque l’on parle de styles de vie structurellement

formés ou de styles de vie collectifs (Frohlich, Potvin et al., 2002).

Les « choix de vie » personnels sont donc largement influencés par le milieu

socioéconomique dans lequel les gens vivent, apprennent, travaillent et se

divertissent.


Une grande partie des activités gouvernementales de promotion

de la santé se concentre sur la modification de comportements

liés au mode de vie :

◦ Tabagisme, sédentarité, mauvaise alimentation,

consommation abusive d’alcool.

Trop peu d’attention est portée aux facteurs environnementaux,

sociaux, économiques, culturels et autres, qui déterminent ces

comportements.

(Conseil canadien de santé, 2010)

2) Faciliter le bon choix


Les stratégies d’interventions environnementales

et individuelles sont complémentaires

(King, 2006)

3) Attention à l’intervention planifiée pour la population générale Les inégalités de santé pourraient en partie résulter – comme un

effet inattendu ou pervers – des actions des systèmes de santé.

Les actions visant l’amélioration de certains déterminants sociaux de la santé peuvent parvenir à améliorer les moyennes de santé d’une population sans pour autant réduire la différence entre les privilégiés et les démunis. Elles peuvent même agrandir les écarts de santé entre les groupes.

◦ Donc, amélioration au niveau d’un indicateur d’état de santé, mais augmentation des ISS dans la population.

(Frohlich and Potvin, 2008; Potvin, Ginot, Moquet, 2010)


Les personnes appartenant à des groupes vulnérables/défavorisés

sont moins enclines à participer aux activités de promotion de la santé

qui sont offertes à la population générale (approches populationnelles)

et moins en mesure de répondre positivement aux interventions

basées sur ces approches.

(Frohlich & Potvin, 2008)

Les plus favorisées, qui détiennent plus de ressources et peuvent

mieux s’adapter à de nouvelles situations, seront les premières à

retirer des bénéfices des interventions et auront donc tendance à

améliorer leur santé en bénéficiant des stratégies de promotion de la

santé, alors que l’état de santé des défavorisés demeurera le même.

(Potvin, Ginot, Moquet, 2010)

3) Attention à l’intervention planifiée pour la population générale


En résumé : Cerner les résultats des interventions au-delà des effets

immédiats.

Identifier les effets potentiellement indésirables des approches

populationnelles qui font en sorte que l’intervention peut

contribuer au statut quo ou même à l’augmentation des ISS

entre les groupes.

Identifier les besoins d’intervention particuliers de certains

sous-groupes, tout en ne négligeant pas les autres strates de

la population.

Développer des activités spécifiques à certains sous-groupes

de la population.

3) Attention à l’intervention planifiée pour la population générale


4) Agir à de multiples niveaux tout au long du parcours de vie

• La réduction des inégalités de santé implique une action multi-niveaux :

◦ Combiner les actions en amont (sur les causes des causes) et en aval (sur les conséquences) des inégalités.

◦ Se fixer des objectifs ciblés et réalistes, et miser sur des résultats à long terme. (Guichard, 2008)

Par exemple, les efforts de prévention du VIH/Sida ont souvent adopté des stratégies autant sur les facteurs en amont (par ex., équité entre les sexes, accès au microcrédit, accès aux antirétroviraux et campagnes médiatiques ciblées), qu’en aval (consultation et dépistage de proximité, stratégies d’informations, etc.).

• Agir sur l’ensemble de ces influences durant le parcours de vie offre le plus d’opportunités d’atteindre une santé optimale. (Koh, 2010)


Les points d’entrée et pistes d’action pour agir sur les ISS

Le dernier rapport de la Commission sur les déterminants

sociaux de la santé de l’OMS, paru en 2011 : Solar O, Irwin A. A

conceptual framework for action on the social determinants of

health. Social Determinants of Health Discussion Paper 2

(Policy and Practice) propose un cadre d’intervention et

d’action sur les ISS.

Ce cadre d’intervention et d’action propose le modèle

Pathway (montrant la genèse des ISS) plus explicite que les

modèles antérieurs (2007 et 2008), ainsi qu’un modèle

d’intervention qui met en évidence les vulnérabilités et

conséquences différentielles qui guideront l’action.

Le dernier modèle Pathway de la Commission (2011)

(modèle présenté à la diapositive suivante) Met en évidence les déterminants structurels et intermédiaires à la

base des ISS.

Caractérise la manière dont les variations d’exposition aux déterminants intermédiaires de la santé (conditions de vie matérielles, facteurs comportementaux/biologiques et facteurs psychosociaux), issues des déterminants structurels, produisent des variations dans la vulnérabilité aux conditions délétères :

Similairement, les déterminants structurels font également varier les conséquences en matière d’impacts sanitaires et économiques.

Cela produit au final des iniquités de santé et de bien-être.


LE MODÈLE PATHWAY DE LA COMMISSION SUR LES DSS DE L’OMS (2011)

Figure 1 – Version finale de la structure conceptuelle du SCDH

Position socioéconomique

CONTEXTES SOCIOECONOMIQUE

ET POLITIQUE

GOUVERNANCE

POLITIQUES MACROÉCONOMIQUES

POLITIQUES SOCIALESMarché du travail,

logement, accès à la propriété

POLITIQUES PUBLIQUES

Éducation, santé, protection sociale

CULTURE ET VALEURS SOCIÉTALES

DÉTERMINANTS STRUCTURELS DÉTERMINANTS SOCIAUX DES INÉGALITÉS DE

SANTÉ

Revenu

Emploi

Éducation

Classes socialesGenre

Discrimination ethnique

Cohésion sociale et capital social

IMPACT SUR L’ÉQUITÉ EN SANTÉ ET LE

BIEN-ÊTRE

Circonstances matérielles(conditions de vie et de travail, sécurité alimentaire, etc.)

Facteurs humains et biologiques

Facteurs psychosociologiques

Système de santé

DÉTERMINANTS INTERMÉDIAIRES

DÉTERMINANTS SOCIAUX DE SANTÉ

Source : Solar O., Irwin A. (2011) A conceptual framework for action on the social determinants of haelth. Social determinants of Health Discussion Paper 2 (Policy and practice)

À partir de ce cadre conceptuel, un modèle d’intervention est proposé pour agir sur les ISS (diapositive suivante).

Celui-ci propose d’agir à différents points d’entrée :

◦ Sur les sources de stratification sociale.

◦ Sur les expositions différentielles.

◦ Sur les vulnérabilités différentielles.

◦ Sur les conséquences inégales de la maladie en termes sociaux, économiques et sanitaires.

Trois pistes d’action prioritaires :

◦ Des politiques pour agir sur les déterminants structurels et intermédiaires de la santé.

◦ L’action intersectorielle.◦ La participation et l’empowerment.


Figure 2 – Approche de lutte contre la distribution inéquitable des déterminants sociaux de la santé

La position socioéconomique et le contexte

Les facteurs qui définissent la position socioéconomique incluent la classe sociale, le genre, l’ethnie, l’éducation, l’emploi et le revenu.

L’importance relative de ces facteurs est déterminée par les contextes national et international qui comprennent la gouvernance, les politiques sociales, macroéconomiques et publiques, la culture et les valeurs sociales.

L’action sur ces facteurs aurait un impact crucial sur l’équité en santé. L’action implique des politiques qui diminuent les inégalités sociales ET des évaluations d’impact de politiques sociales et économiques.

(Blas and Kurip, 2010)


L’exposition différentielle

L’exposition à la plupart des facteurs de risque (matériels, psychosociaux ou comportementaux) est inversement associée à la position sociale. Toutefois, les programmes de santé différencient rarement les stratégies de réduction de risques en fonction de la position sociale.

Il y a de plus en plus d’évidences qui montrent que les personnes en position désavantagée sont davantage exposées à des facteurs de risque : conditions de logement insalubres, crises naturelles ou sociales, mauvaises conditions de travail, insécurité alimentaire, exclusion sociale et obstacles à l’adoption de comportements sains.

Une analyse en fonction de l’exposition différentielle aux conditions délétères selon la position sociale permettrait de cibler les facteurs de risque importants selon le groupe socio-économique.

La compréhension des « causes derrière les causes » est nécessaire pour le développement d’actions appropriées en faveur de l’équité en santé.



La vulnérabilité différentielle

Le même niveau d’exposition aux facteurs de risque peut avoir des effets

différents selon le groupe socio-économique. Cela dépend des environnements

sociaux, culturels et économiques et des facteurs cumulatifs liés aux parcours

de vie.

Le regroupement de plusieurs facteurs de risque dans certains groupes :

exclusion sociale, faible revenu, abus d’alcool, malnutrition, insalubrité du

logement et difficulté d’accès aux services de santé, peut être aussi important

que l’exposition individuelle elle-même.

De plus, la coexistence de plusieurs problèmes de santé augmente la

vulnérabilité.

Pour arriver à réduire les effets amplifiés des conditions de vie délétères

cumulatives, la planification des interventions doit miser sur l’identification de

points d’entrée multiples.



Résultats de soins de santé différentiels

Les effets des autres rubriques du cadre analytique peuvent être amplifiés par des systèmes de soins qui ne sont pas similairement accessibles pour tous, qui procurent des services qui ne sont pas appropriés ou qui sont moins efficaces pour certains groupes de la population ou pour certaines personnes désavantagées.

Entre non connaissance, non réception et non demande, les situations de non recours aux services interrogent l’effectivité et la pertinence de l’offre publique, et représentent un enjeu fondamental pour son évaluation.

Pour exemples, visitez le site de l’Observatoire des non recours aux droits et services à http://odenore.msh-alpes.fr/


http://odenore.msh-alpes.fr/

Les conséquences différentielles

La mauvaise santé peut avoir plusieurs conséquences sociales et économiques comme la perte de revenus, la perte de la capacité à travailler, l’isolement social, l’exclusion.

Les personnes malades font face à des frais financiers supplémentaires qui amenuisent toujours davantage leur capacité à assumer les frais de santé et de médicaments.

Alors que les personnes avantagées sont mieux protégées (sécurité d’emploi, assurances), la mauvaise santé peut en contrepartie mener à une spirale d’appauvrissement plus sévère pour les désavantagés.


Résultats de soins de santé différentiels / Conséquences différentielles (suite)

Une intervention adaptée impliquerait :◦ Plus de soins et de soutien pour les patients

désavantagés.◦ Des ressources additionnelles pour des

programmes de réadaptation afin de réduire les impacts de la maladie sur la capacité à générer des revenus.

◦ Des financements équitables de soins.



La leçon la plus importante du cadre conceptuel Pathway proposé par la CDSS est que pour réduire les ISS, il ne faut pas se restreindre à l’action sur les déterminants intermédiaires de la santé, mais inclure des politiques qui s’adresseront aux mécanismes sociaux qui produisent systématiquement une distribution inéquitable des déterminants de la santé dans une population.

Afin de développer des stratégies visant autant les déterminants structurels qu’intermédiaires, les stratégies doivent être adaptées aux contextes locaux, et une bonne coordination entre politiques sociales et sanitaires est essentielle.

Pistes d’action prioritaires pour agir sur les ISS

1) Agir sur le contexte


2) Action en partenariat et intersectorialité La réduction des ISS nécessite des actions au-delà des frontières des milieux académiques et

de santé. Il est primordial d’impliquer des secteurs liés aux milieux de vie et aux différentes

conditions quotidiennes dans lesquelles les gens vivent, travaillent, grandissent. (Koh, 2010)

En l’absence de ces partenariats et d’actions intersectorielles, toutes les connaissances

accumulées et recommandations ne parviendront pas seules à produire les changements

nécessaires pour réduire les ISS.

Partenariats avec :

◦ Des professionnels œuvrant dans une grande variété de services publics : logement,

éducation, services à l’enfance, services municipaux, services de soutien à l’emploi, etc.

◦ Des organisations qui se posent en porte-parole de ceux qui souffrent davantage des

inégalités sociales : par ex. : développement des communautés, développement social, etc.

◦ Des élus et porte-parole des citoyens.

(Guide INPES, 2010)

La participation sociale pour forger des politiques en faveur de l’équité est justifiable autant sur le plan éthique des droits humains qu’en pratique :

◦ Éthiquement : les personnes ont le droit de participer à l’élaboration des politiques sociales et sanitaires qui affectent leurs vies.

◦ Dans la pratique : la responsabilisation de la société civile dans le dossier des DSS est nécessaire pour ancrer les actions dans les réalités vécues et pour favoriser leur pérennisation.

3) Participation et empowerment


Réfléchir à la manière dont les interventions peuvent arriver à

(re)donner le pouvoir d’agir aux individus et aux collectivités et

soutenir l’acquisition d’un sentiment de contrôle sur leur vie.

Miser sur l’empowerment (processus d’acquisition du pouvoir

d’agir) des individus et des collectivités et sur les interventions

permettant l’autodétermination (droit des peuples à disposer

d'eux-mêmes).

Agir selon un processus d’empowerment a démontré l’efficacité

des résultats pour l’amélioration de la santé.

(Wallerstein, 2006)





La participation et l’empowerment doit interpeller les

gouvernements. L’engagement des gouvernements à poursuivre l’action en faveur

de l’équité en santé dépend largement de la capacité des sociétés

civiles à rendre imputables leurs leaders politiques.

◦ Déclaration de Cuenca (Seconde assemblée populaire pour la

santé, 2005) : « le meilleur espoir pour des progrès équitables en

santé viendra de la collaboration entre des communautés

renforcées dans leur pouvoir d’agir et l’État, afin d’agir contre les

intérêts économiques et politiques qui sont au détriment du secteur

public ». http://www.phmovement.org/fr/node/2594

http://www.phmovement.org/fr/node/2594

Vue d’ensemble de l’empowerment

(William A. Ninacs, La Clé, Victoriaville, 2007. jasp.inspq.qc.ca/Data/Sites/1/.../2007/14h15_William_Ninacs.pdf)

Les acteurs de l’actionsur les ISS

• Les organisations internationales.• Le secteur de la santé, en partenariats

intersectoriels.• Les intervenants de terrain et les collectivités.• Le secteur privé et philanthropique.• Un fort leadership de la part des politiciens et

fonctionnaires/structures gouvernementales adéquates.

• La recherche.

Les organisations internationales

Les organisations internationales peuvent agir bien plus efficacement sur les déterminants sociaux de la santé lorsqu’elles adoptent un mode d’action collectif. Pour cela, il faut :

◦ Une cohérence de la surveillance et de l’action mondiale.

◦ Un financement cohérent.

◦ Une plus grande participation des États Membres de l’ONU à la gouvernance mondiale.

(Pour en savoir plus, voir chapitre 4 du rapport « Combler le fossé » de la CDSS-OMS, 2009)


Le secteur de la santé et les décideurs

Identifier la réduction des ISS comme une priorité sectorielle, au même titre que

l’amélioration de la santé de la population.(condition préalable nécessaire pour légitimer

les autres interventions).

Constituer des bases de données qui contiennent les informations nécessaires à la

surveillance des ISS.

Établir des stratégies et des plans d’actions pour mettre en œuvre cette priorité.

Évaluer des programmes selon leurs effets sur les ISS.

Développer des partenariats avec les autres secteurs de l’administration publique et

avec la société civile et le secteur corporatif.

Conférer au ministre de la Santé des pouvoirs d’analyse, de révision et de

recommandation des projets législatifs en fonction de leur impact sur la santé des

populations, notamment sur les écarts qui existent entre certains groupes de population.

Mettre en œuvre les actions nécessaires pour atténuer l’impact des inégalités sociales

sur la santé dans des plans d’action et des stratégies concertées.

(Guichard and Potvin, 2010)


Les intervenants de terrain et les collectivités

Les intervenants de terrain, issus du système de santé et des milieux associatifs : interface entre le système de santé, la population et les intervenants des autres secteurs de l’administration publique.

◦ Mettre en œuvre localement des programmes qui traduisent les priorités nationales en actions.

◦ Faire remonter auprès des planificateurs les besoins et les expériences vécues des populations pour nourrir les exercices de planification.

◦ Mettre en œuvre les actions intersectorielles et opérer directement les ajustements, les négociations et les alignements nécessaires au bon fonctionnement de ces partenariats.

◦ Mobiliser les associations de la société civile qui, souvent, portent la parole au nom des groupes les plus démunis.

◦ Renforcer la capacité du système à adapter ses priorités et son action en fonction des besoins de la population.




Les intervenants de terrain : interface entre le système de santé, la

population et les intervenants des autres secteurs de l’administration

publique.

◦ Opérateurs locaux au cœur de l’action, leurs rapports fournissent les

données essentielles à la fois sur les besoins de la population et sur

les écarts entre les intentions de programmes et les possibilités réelles

d’implantation, compte tenu de l’environnement.

◦ Véritables médiateurs dont la fonction essentielle est de réinterpréter

et de traduire les intentions des programmes pour les relier aux

intérêts des acteurs clés qui agissent localement de même qu’aux

circonstances particulières des populations auprès desquelles ils

travaillent.




Renforcement de la capacité d’agir et d’influencer le milieu de vie des citoyens

◦ Participation des communautés à la planification, à la mise en œuvre et à l’évaluation des stratégies, programmes et actions qui leur sont destinés.

◦ Participation au contrôle de la performance : suivre l’évolution de certains déterminants sociaux de la santé et en rendre compte.

◦ Promotion de campagnes pour plus d’équité en santé.

(Wallerstein, 2006)(Blas et al., 2008)

(Combler le fossé, 2008)


Le secteur privé

Porter des responsabilités ◦ Appliquer de façon responsable les accords, normes et codes de bonnes

pratiques en matière d’emploi en vigueur.

◦ Garantir des conditions d’emploi et de travail équitables aux hommes et aux femmes ; réduire et supprimer le travail des enfants et veiller au respect des normes de sécurité et de santé au travail.

◦ Soutenir les programmes d’enseignement et de formation professionnelle, intensifier ceux destinés aux femmes.

◦ Veiller à ce que les activités du secteur privé et les services qu’il assure contribuent à l’équité en santé au lieu de lui nuire.

Investir dans la recherche ◦ S’engager en faveur de la recherche et le développement de traitements

contre les maladies négligées et les maladies de la pauvreté, et échanger des connaissances dans les domaines vitaux (par ex., les brevets pharmaceutiques).

(Combler le fossé, 2008)


La recherche

La 3e recommandation de la CDSS de l’OMS est d’accroître la recherche sur les ISS à trois niveaux :

1) mesurer le problème; 2) comprendre ses mécanismes; et 3) évaluer l’impact des interventions.

Quelques acquis de la recherche

◦ Nombreuses études épidémiologiques qui permettent d’identifier l’expression des inégalités sociales en inégalités de santé.

◦ Identification des variables qui mettent en évidence la structuration sociale des phénomènes de santé.

◦ Mise en évidence robuste de ces variables avec la plupart des indicateurs de la santé de la population pour les sociétés occidentales.

◦ Données de recherche fiables pour identifier les objectifs à poursuivre de façon à réduire les ISS.



Quelques défis de la recherche

o Besoins en matière d’évaluation des interventions de réduction des

inégalités de santé.

Très peu de recherches sur les effets des interventions qui

visent à augmenter la santé de la population générale.

Peu de recherche qui prennent en compte la mesure des effets

d’interaction avec les variables sociales.

o Coupler les actions de réduction des inégalités de santé avec des

dispositifs de recherche qui permettront le développement des

connaissances nécessaires au déploiement d’actions efficaces de

réduction des inégalités de santé.(Guichard and Potvin, 2010)

La recherche


Outils pour développer des stratégies dans vos communautés

Trois outils intéressants vous sont suggérés ici à titre d’exemples

1. Outil A : « Développer une initiative sur les iniquités en matière de DSS dans votre communauté » (Brennan Ramirez, L., E. Baker, et al. (2008))

2. Outil B : La grille d’appréciation des actions de réduction des inégalités sociales de santé (Guichard et Ridde, 2010)

3. Outil C : Outil de l’action en partenariat pour les actions de réduction des inégalités de santé (Bilodeau et al., 2010)

Outil A : « Développer une initiative sur les iniquités en matière de DSS dans votre communauté »

Voir diapositive suivante pour consulter l’outil.

Pour en savoir plus: Brennan Ramirez, L., E. Baker, et al. (2008) http://www.cdc.gov/NCCDPHP/DACH/chaps/pdf/SDOHworkbook.pdf p. 33.

Outils pour développer des stratégies en faveur de l’équité dans vos communautés

http://www.cdc.gov/NCCDPHP/DACH/chaps/pdf/SDOHworkbook.pdf


Outil B : La grille d’appréciation des actions de réduction des inégalités sociales de santé (Guichard et Ridde, 2010)

« L’intervention que nous mettons en œuvre a-t-elle

des chances de réduire les inégalités sociales de

santé? » L’Institut national de prévention et d’éducation à la santé (INPES) propose une grille

d’analyse développée par Guichard et Ridde permettant de fournir des pistes pour

répondre à cette question.

La grille intègre trois grilles précédemment proposées:

◦ La grille de sélection des bonnes pratiques selon le projet Closing the gap;

◦ L’outil d’analyse Preffi 2.0;

◦ L’outil du Consortium canadien de recherche en promotion de la santé.

La grille ne peut être utilisée qu’en complément d’entretiens approfondis entre

opérateurs de terrain et chercheurs ou évaluateurs.

(Guichard et Ridde, 2010)


Outil B : La grille d’appréciation des actions de réduction des ISS (Guichard et Ridde, 2010)

Cette grille (Guichard et Ridde, 2010) est composée de 5 rubriques : planification, mise en œuvre, évaluation, pérennisation et pouvoir d’agir.

51 critères d’appréciation ont été développés.

Ces critères se présentent sous la forme de questions listant les éléments jugés importants pour mener à bien des actions dans le domaine des inégalités sociales de santé.

Pour plus de détails et pour accéder à la grille :

http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1333.pdf (p.306-209)



http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1333.pdf

La grille d’appréciation des actions de réduction des inégalités sociales de santé


Outil C : Outil de l’action en partenariat pour les actions de réduction des inégalités de santé

Permet d’apprécier la pertinence et l’efficacité d’un partenariat en santé publique.

Particulièrement approprié pour les actions de réduction des ISS, qui requièrent par définition un partenariat fort.

C’est ce partenariat qui apporte l’innovation et structure toute action visant à modifier les situations qui produisent les inégalités.

Tous les acteurs doivent être associes très tôt pour être en situation d’influencer le processus, de contrôler l’orientation de l’action tout comme la conduite du partenariat, dans un esprit de co-construction.

Les rapports de pouvoir doivent être égalitaires entre les acteurs pour éviter la subordination qui entrave la controverse et l’innovation puisque c’est la résolution des controverses qui génère l’innovation.

(Bilodeau et al., 2010)


Outil C : Outil de l’action en partenariat pour les actions de réduction des inégalités de santé

L’outil est basé sur un modèle de l’action en partenariat découlant d’une série d’études de cas visant à identifier les conditions associées à la qualité des partenariats développés pour réaliser des interventions dans le domaine de la santé publique.

L’outil, validé auprès de 28 partenariats, se présente comme une grille de 18 items mesurant 6 conditions à réunir pour un partenariat de qualité.

Peut être utilisé dans une démarche d’évaluation mais aussi de réflexion.

Pour plus de détails et pour accéder à l’outil diagnostic de l’action en partenariat :http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1333.pdf p.334-345.



Outil de l’action en partenariat pour les actions de réduction des inégalités de santé

(Bilodeau et al., 2010)

Références et ressources (français)

Consortium Determine, document traduit par l’INPES. Le point de vue des autres secteurs. Compte-rendu de 40 entretiens avec des élus et des responsables politiques européens d’autres domaines que celui de la santé sur le traitement des déterminants socioéconomiques des inégalités de santé.

Potvin, L., M.J Moquet et C. Jones (sous la dir. de) (2010). Réduire les inégalités

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Population Health – The New Agenda, 2010.Produit à Vancouver, ce vidéo traite de multiples déterminants de la santé et de la nécessité d’unir nos efforts pour réformer les politiques. http://mainsite.lemongrassmedia.net/pop-health-the-new-agenda/

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Fondation Robert Wood Johnson. Cette ressource présente un processus pour structurer les communications de façon à

refléter ce que les gens pensent et ressentent réellement à propos des déterminants sociaux de la santé. Cette

approche, mise à l’essai et évaluée auprès de groupes cibles, permet d’identifier des façons de parler des DSS avec le

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The Marmot Review www.ucl.ac.uk/marmotreview

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Références et ressources (anglais)

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http://www.ucl.ac.uk/marmotreview

Remerciements

Comité scientifique organisationnel (CSO)

Experts de validation des contenus

Chaire Approches communautaires et inégalités de santé (CACIS)

Institut national de santé publique du Québec (INSPQ)

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