Bactériuries et sujet âgé -...
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Bactériuries et sujet âgé: Diagnostic, Dépistage,
Prise en charge…
6èm
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rnée
de
form
atio
n et
d’
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nge
,Lyo
n, 2
007
Gaëtan Gavazzi Clinique de Gériatrie
CHU Grenoble – Université J. Fourrier [email protected]
Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales (IN)
2001
Taux %
Court Séjour
SSR SLD
Inf. Nos. 7,5 10,1 13,6 7,4 Urinaire 3 1,8 3,1 1,2 Respi bas 0,8 1,2 0,9 0,2 Respi haut 0,6 0,6 1,2 1 Peau 0,8 1 1,7 1,4 Site opératoire
2,7 0,8 1,2 1
Bronchitis-Tracheobronchitis
16%
Upper respiratory tract infection
7%
Skin and soft-tissue infection
10%
Influenza-like illness1%
Pressure ulcer infection
5%
Other*10%
Gastrointestinal tract infection
7%Conjonctivitis6%
Lower respiratory tract infection
13%
urinary tract infect ion
25%
Other : Scabies, Herpes zoster, Ear infection, Systemic infection
L’Infection urinaire en EHPAD PRIAM 2
45 796 résidents
Observatoire Du Risque Infectieux
En Gériatrie
www.orig.fr
Taux d’IAS = 9.86 %.
L’Infection urinaire chez le sujet âgé
La seconde infection communautaire La première infection associée aux soins
Très fréquente
La plus fréquente ???
NIcole Clin Infect Dis 1999, Gavazzi G Lancet Infect Dis 2002
Impact des Infections urinaires chez le sujet âgé
Consommation antibiotique élevée (hôpital et EHPAD)
= ä Coûts directs et indirects ä des effets secondaires
ä Émergence de résistance
Nicole Clin Infect Dis 1999, Gavazzi G Lancet Infect Dis 2002
Troubles neurologiques (centraux, périohériques)
Démence, AVC, neuropathies, diabète, les chuteurs ? ? ? Alitement, î AVQ Incontinence Médicaments : anticholinergiques (sousestimée ??) Fécalome, Diarrhées +++ Obstacle ( +++ Homme) Prostate, Rmnt urétral, lithiase Corps étranger intravésical Cathéter vésical, Endoscopies
Facteurs de Risques
î capacité vésicale ì résidu post-mictionnel
La bactériurie chez le sujet âgé
Le site d’isolement bactérien « d’infection communautaire »
« d’infection associée aux soins »
le plus fréquent
Bactériurie sujet âgé définition
1 ou plusieurs espéces
>105 CFU/ml d’urine.
∇
Pyurie= leucocyturie > 104 /ml ’urine Nicole LE, IDSA guideline Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54
Bactériurie asymptomatique Sujet âgé Définition
Bactériurie
+
Aucun symptome ∇ leucocyturie
=
Nicole LE, IDSA guideline Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54
Bactériurie asymptomatique Définition
Nicole LE, IDSA guideline Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54
2 Bactériuries consécutives
+
Aucun symptome ∇ leucocyturie
Chez la femme
1 Bactériurie
Chez l’homme
+
Aucun symptome
∇ leucocyturie
Bactériurie asymptomatique Définition
Nicole LE, IDSA guideline Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54
1 Bactériurie >102 CFU/ml d’urine.
Chez la femme ET Chez l’homme
Avec une SAD
+
Aucun symptome
∇ leucocyturie
15
1 6
35.4
0 .1 0 .1
5 .7
2 0
05
10152025303540
18-45 45-64 >65Community
>65 Institution
Age
%
Women Men
Bactériurie Asymptomatique Epidémiologie
Gavazzi G Lancet Inf Dis 2002
Boscia JA ,. Therapy vs no therapy for bacteriuria in elderly ambulatory nonhospitalized women. J Am Med Assoc 1987; 1067 Nordenstam GR , et al. Bacteriuria and mortality in an elderly population. N Engl J Med 1986;1152 Nicolle LE , et al. Bacteriuria in elderly institutionalized men. N Engl J Med 1983;309:1420–5. Abrutyn E, et al. Does asymptomatic bacteriuria predict mortality and does antimicrobial treatment reduce mortality in elderly ambulatory women? Ann Intern Med 1994;827.
Pas de bénéfice des ATBs sur
le nb épisodes symptomatiques
prévalence of bactériurie,
symptômes urinaires chroniques
Survie à long terme
ä effets secondaires, ä récurrence d’infection
ä résistance bactérienne, ä coûts.
Antibiothérapie et Bactériuries Asymptomatiques
les SFU Dysurie, douleurs sus pubienne, Brûlures mictionnelles,
pollakiurie..…douleur fosse lombaire + apparition d’une incontinence urinaire, d’un globe vésical
Les signes généraux
Fièvre, frissons
Les symptômes Aspécifiques un syndrome confusionnel, Perte d’autonomie, syndromes
gériatriques…..
Quels sont les Symptômes à considérer ?
Nicole LE, IDSA guideline Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54
Les définitions ?
Mc Geer Am J Infect Control 1991, Loeb M BMJ 2005.
Mc Geer 3 signes parmi 1) fièvre >38°C; (2) Nouvelles ou majoration de Dysurie,Brûlures mictionnelles, pollakiurie,(3) nouvelle douleur fosse lombaire ou suspubienne; (4) modif de l’aspect des urines (5) aggravation du statut cognitif
Sans ECBU Loeb M Dysurie ou fièvre (>37.9°C ou ä 1.5°C)
+ 1 signe parmi : Urgence mictionnelle, pollakiurie hematurie macroscopique douleur fosse lombaire douleur suspubienne incontinence urinaire
et un ECBU positif (>105 CFU/ml)
Les définitions ?
Conférence de Consensus 2002 Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF)
et l’Association Française d’Urologie (AFU) Infections urinaires nosocomiales de l’adulte
fièvre (> 38°C),
impériosité mictionnelle, pollakiurie,
brûlures mictionnelles douleur sus-pubienne,
en l’absence d’autre cause infectieuse ou non +
ECBU positif
Les définitions ? Conférence de Consensus 2002
ECBU positif >103 CFU/ml
IU certaine
IU probable
Contamination Colonisation
Symptômes à considérer sont-ils discriminants ?
EHPAD
100 /340 suspicion d’IU (Symptômes) ECBU : 43 positifs – 22 possibles – 35 négatives
Mc Geer Am J Infect Control 1991, Loeb M BMJ 2005, Juthani-Mehta M JAGS 2007 .
Sens Spec VPN VPP Mc Geer 30 82 57 61 Loeb 30 79 52 60
ECBU + sans symptômes ???
En France
Pas de données Évaluant la validité de la définition
De la conférence de consensus
association entre symptomes et IU
Symptômes : Les patients bactériuriques font ils des IU?
Infection fébrile chez des résident bactériuriques en EHPAD
10% des fièvres de sujet bacteriurique ont pu être
attribués à une IU
Orr PH,. Febrile urinary infection in the institutionalized elderly. Am J Med 1996;100:71–77.
Pas d’étude sur les facteurs de risque chez les bactériuriques
Sensibilité Specificité
Autres méthodes diagnostiques ?
Marqueurs biologiques
CRP Leucocytose Procalcitonine IL8…. TREM-1
?
Que proposer Pour la prise en charge
la plus appropriée ????
En pratique La définition des infections urinaires
fait défaut chez le sujet âgé
Eviter des antibiothérapies inappropriées
En pratique Les Objectifs
=
Eviter les ATB en cas de B Asymptomatique
Eviter les sous traitements
Quelle prise en charge diagnostique ?
Proposition d’un algorithme décisionnel
Demande d’ECBU
Mise en route d’une antibiothérapie
D’après Loeb M BMJ 2005
Pas d’ECBU oui
Oui
oui
non
non non
Dysurie ou fièvre (>37.9°C ou ä 1.5°C)
ECBU si ECBU si ECBU si
D’après Loeb M BMJ 2005
Algorithme Décisionnel ECBU ?
Algorithme Décisionnel –ATB ?
oui
oui
non
non
D’après Loeb M BMJ 2005
oui non
Si oui, Débuter une ATB thérapie
ECBU
Algorithme Décisionnel Intérêt de l’algorithme ?
Diminution de 100% des ECBU Diminution de 20-49% l’utilisation de
l’ATBthérapie pour une suspision d’infection Urinaire
D’après Loeb M BMJ 2005
Mais pas de place pour la Bandelette urinaire
???
Bandelette urinaire ou ECBU
Y a t il une place pour un Dépistage ?
Recueil 2ème jet d’urine après désinfection du méat Collecteur pénien stérile Incontinent équivalent Sondage vésical unique
Bandelette urinaire (leucocyte et Nitrite )
chez le non sondé Sensibilité 95%, Spécificité 75% Valeur Prédictive Négative 90-100% (si Leucocytes et Nitrites -)
Conf consensus Français 2005, Juthani Metha M, JAGS 2007, Nicole LE, IDSA guideline Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54
Recommandations internationales
Y a t il une place pour un Dépistage ?
NON
Nicole LE, IDSA guideline Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54
Recommandations française
Y a t il une place pour un Dépistage chez le sujet âgé ?
Conference de Consensus Français, Infection Urinaire Nosocomiale 2002,
Le dépistage par bandelette de la bactériurie dans la population âgée non sondée est par contre une méthode fiable sous réserve du respect des conditions d’utilisation de la
bandelette
(B - II)
Intérêt pour éviter des ECBU inutiles Devant des symptomes atypiques
Y a t il une place pour un Dépistage par un ECBU
Des bacteriuries asymptomatiques?
La possibilité d’attribuer des symptômes à une bactériurie dépend en partie de son caractère
aigu ou nouveau
L’ECBU chez les patients à BU + Pourrait permettre de dépister les patients
presentant une bactériurie asymptomatique
Y a t il une place pour un Dépistage par un ECBU
Des bacteriuries asymptomatiques?
L’ECBU chez les patients à BU + Pourrait permettre de dépister les patients
présentant une bactériurie asymptomatique
1) Ne pas considérer tout épisode fébrile lié à
cette bactériurie 2) Mener des études permettant d’établir le
lien entre symptômes et bactériurie
• La bactériurie asymptomatique est fréquente et ne nécessite aucun TTT Antibiotique
• PAS d’ECBU en l’absence de symptôme
même si anomalie de la BU.
• Veiller à l’intérêt des SAD Pourquoi doit on laisser la SAD ?
• Intérêt d’algorithme décisionnel dans la maitrise de
L’antibiothérapie
MESSAGES ……Ce qu’on sait
Les critères positifs définissant l’IU chez le sujet âgé
Les facteurs de risques pour qu’une BA devienne une IU
Intérêt de Biomarqueurs
Intérêt d’une strategie de dépistage des BA dans les
EHPAD ?
…………………………………………….
MESSAGES Ce qu’on ne sait toujours pas
Préférer le sondage intermittent - Privilégier la rééducation comportementale
Lavage des mains / solutions hydro-alcooliques
Traitement d’un obstacle prostatique Diurèse (> 1 500 cc/j)
Traitement de la constipation Prise en charge des comorbidités
Activité physique régulière Règles d’hygiène intime
Jus de canneberge
MESSAGES - PREVENTION Ce qu’on sait
Communautaire Escherichia coli 50% Proteus mirabilis
Institution Escherichia coli 35% et Proteus mirabilis 35% cocci gram +
Infections Associée aux Soins
Escherichia coli 25% et Proteus mirabilis 10-25% ì Klebsiella, Pseudomonas, Providencia ì cocci gram + 50%( MSSA, MRSA, staph epid.) 50% enterococus
î Sensibilité des germes en fonction du nb d’ATB préalable et nb et durée d’hospitalisation
Microbiologie chez l’Homme âgé
Communautaire E Coli, 50-80% ; autres EB (Klebsiella, protéus, pseudomonas) très rare Cocci +
Institution ¨
E coli 50% Proteus 35%, klebsiella et Pseudomonas X 6 Résistances ? Infections Associée aux Soins
Cocci gram + plus rare que chez l’homme î Sensibilité des germes en fonction du nb d’ATB préalable nb et durée d’hospitalisation
Microbiologie chez la Femme âgée
ì du nombre de candidurie Facteurs de risque
âge, manoeuvres instrumentales intravésicales, antibiothérapie
CAT SI asymptomatique, Sans sonde, non neutropénique,
pas de traitement si sonde urinaire ou stent retrait sonde au mieux , au moins changement
Si symptomatique / risque de dissemination /neutropénique
fluconazole 200mg/j 15 jours
Infection urinaire fungique
Bactériurie asymptomatique PAS DE TRAITEMENT ……..même en cas de Cathéters vésicaux Prostatite Quinolone 4 semaines ou cotrimoxazole IU Fébrile Quinolone 2 s (BGN) ou amoxicilline (enteroccocus) IU nosoc Céfepime ou quinolone 2-3 semaines selon gravité Traitement préventif
Rechercher tôt les résidus postmictionnels Choix des catéthers, Changer le cathéter en cas d’infection ATB préventif si geste endoscopique ou TURP
IU chez l’Homme - Traitement
Cystite aiguë (récidivante) quinolone(norfloxacine) / cotrimoxazol/C3 orale/ 3à 7j
Pyelonéphrite Communautaire
quinolones (cipro)/ C3 (ceftriaxone) 10-14j (selon critères de gravité)
Pyelonéphrite Nosocomiale
quinolones (cipro)/ / C3 (cefepime) 15 j Traitement préventif
Hormonal (î nb cystite)/ ATB (Cystite) / Choix des catéthers Changer le cathéter en cas d’infection
Rechercher tôt les résidus postmictionnels
IU chez la Femme - Traitement
Le jus de canneberge est susceptible de prévenir les infections
urinaires chez le patient neurologique (C – III)
• Ref
Kontiokari T. Randomised trial of cranberrylingonberry juice and Lactobacillus GG drink for the prevention of urinary tract infections in women. BMJ. 2001 Jun 30 ; 322 (7302) :
1571. •Avorn J. Reduction of bacteriuria and pyuria after ingestion of cranberry juice. JAMA
1994 ; 271 (10) : 751- 754. •Reid G. Cranberry juice consuption may reduce biofilms on uroepithelial cells : pilot
study in spinal cord injured patients. Spinal Cord 2001 ; 39 :26- 30. • Habash MB. The effect of water, ascorbic acid, and cranberry derived supplementation on human urine and uropathogen adhesion to silicone rubber. Can J Microbiol 1999 ;
45 : 691- 694.
010203040506070
Amoxici
lline
Amoxicil
line
+ A.C.
Ticarc
illine
Ticarc
illine
+ A.C.
Tazo
cillin
e
Imipé
nème
Céfot
axim
e
Genta
micine
2000200120022003200420052006
Resistance ATB E. coli CHUG 2000 - 2006
Bactériologiques Quels germes, Quelle Sensibilité ? Pharmacologiques Quelle voie d’administration ? Individuels Quel terrain ? Quelle Gravité ? Toxicologiques Effets secondaires attendus ? Ecologiques Quelle répercussion sur la flore ind/col ? Economiques Quel prix ? Rapport coût / efficacité
Critères de Choix d’une Antibiothérapie
Recommandations Générales
Gavazzi et al Med Hyg 2001
- Vérifier que tous les prélèvements éthiquement raisonnables et possibles en vue d’un diagnostic microbiologique ont été réalisés.
Débuter rapidement une antibiothérapie en face d’une
pathologie potentiellement sévère mais savoir aussi évaluer son efficacité, et…………….. savoir la modifier et la stopper.
- N’utiliser qu’avec précaution les antibiotiques à marge
thérapeutique étroites (aminoside,glycopeptides) et contrôler leurs taux plasmatiques régulièrement.
-
Savoir reconnaître un effet secondaire même peu fréquent chez le sujet jeune.
Savoir évaluer le risque d’interaction médicamenteuse avant la mise en route de l’antibiothérapie.
Savoir adapter ses choix thérapeutiques en fonction des possibilités de compliance du patient.
Savoir adapter ses choix thérapeutiques en fonction de l’évolution de l’épidémiologie et des résistances microbiennes.
Recommandations Générales
Gavazzi et al Med Hyg 2001