B. Marchou, Service Maladies Infectieuses et Tropicales, Toulouse. 2004 Turista.

B. Marchou, Service Maladies Infectieuses et Tropicales, Toulouse. 2004

TuristaTurista


“Travel broadens the mind, as it loosens the bowels”

Les différentes appellations de la diarrhée du voyageur :

• Aztec 2-step • Backdoor sprint• Bali bali • Basra belly• Canary disease • Casablanca crud• Delhi belly • G.I.’s• Greek galop • Gippy tummy• Hong Kong dog• Mie de la mer rouge• Malta dog • Montezuma’srevenge• Passion • Poonah pooh• Rangoon runs • Rome runs• San Franciscitis• Tokyo trots• Trotsky’s • Turkey trots• Turista • Zermattitis !


Turista : l’ essentielTurista : l’ essentiel Fréquence et impact économique ;

- 20-60% : Afrique, Amérique Latine -< 10% :

Am.Nord,Europe,Australie Début : 3 premiers jours++, > 90% dans les 14 1ers jours “Boil it, cook it, peel it, or forget it” 9/10 ”succombent aux

tentations” : glaçons, salades, buffet froid,..


Traitement >> chimioprophylaxie Le plus souvent : règles

diététiques : Thé sucré, jus de fruits ; noix salées..

Guérison < 48 h

Turista : l’ essentiel Turista : l’ essentiel (suite)(suite)


Turista : Turista : DéfinitionDéfinition

> 3 selles liquides sur 24 h, ou> 2 selles liquides sur 8 h

> 1 signe parmi les suivants :Signes Fréq.estimée (%)

Nausée 10-70Vomissements 10Crampes 60Fièvre 10-30

“Fecal urgency” 100Epreintes, ténesme80Glaires, sang 10

ET


Physiopathologie des Physiopathologie des entérocolitesentérocolites

Adhésion, puis :

Invasion et multiplication Shigella sp,Shigella sp, Campylobacter sp, E. coli E.I.

Invasion et diffusion vers la lymphe SalmonellaSalmonella, Yersinia

Production d’entérotoxine Vibrio choleraeVibrio cholerae, E.coli entérotoxinogène(ETEC)


Turista : fréquence Turista : fréquence (/ voyageur.mois de séjour)(/ voyageur.mois de séjour)

Toutes formes : 20 à 50 % Diarrhée sévère : 13 % Diarrhée sévère + Fièvre : 2 % Shigellose : 1 / 10.000 Typhoïde : < 1 / 10.000 Choléra : < 1 / 100.000

Steffen et al, J Infect Dis 1987, 156, 84


Turista : étiologie (%)Turista : étiologie (%)Micro-

organismesGuadalajara

MexiqueAgadirMaroc

Le CaireEgypte ThaïlandeSuède

E.T.E.C. 29 25 57 6 0

Salmonelles 3 22 2 18 16

Shigelles 10 2 4 4 3

Campylobacter 1 21 0 41 30

Cause nonprécisée 54 36 37 42 49


Prevalence of enteric pathogens among travelers Prevalence of enteric pathogens among travelers with diarrhea acquired in Kenya, India and jamaicawith diarrhea acquired in Kenya, India and jamaica

DuPont, J Infect Dis 2002, 185 : 497-202DuPont, J Infect Dis 2002, 185 : 497-202


Turista : Traitement de 5 Turista : Traitement de 5 joursjours

Diarrhée > 4 selles liquides / 24 h TMP/ SMX (320/1600 mg), 5 jours > Placebo Ciprofloxacine (500 mg x 2), 5 jours >

Placebo Efficacité sur :

E.T.E.C., shigelles Causes non précisées Même après délai > 48 heures

DuPont et al, N. Engl. J. Med., 1982, 307, 841-4. Ericsson et al, Ann. Intern. Med., 1987, 106, 216-20.


Turista : Traitement de 3 joursTurista : Traitement de 3 jours

Diarrhée > 4 selles liquides / 24 heures

Ofloxacine (600 mg/j) : 3 jours = 5 jours

Norfloxacine (800 mg/j), 3 jours > Placebo

DuPont et al, Antimicrob. Agents Chemother., 1992, 36, 87-91.Mattila et al, Clin. Infect. Dis., 1993, 17, 779-82.


Turista : traitement “ minute ”Turista : traitement “ minute ” Diarrhée > 1-4 selles liquides / 24 heures Exclus : Fièvre > 38,3°, ou, Rectorragie

Ciprofloxacine : 750 mg x 1 = 500 mg x 6 Ciprofloxacine : 500 mg, 1 prise > Placebo Norfloxacine : 800 mg, 1 prise > Placebo

Petrucelli et al, J. Infect. Dis., 1992, 165, 557-60.Salan et al, Lancet, 1994, 344, 1537-9.Johnson et al, Aviat. Space Environ. Med., 1992, 63, 717


Azithromycin (1000 mgx1) Azithromycin (1000 mgx1) vs levofloxacin (500mgx1)

dans le traitement de la diarrhée aiguë du voyageur

DuPont, Clin Infect Dis 2003, 37 : 1165-71

TLUS : time to last unformed stoolEchec : aggravation ou pas d ’amélioration > 24h ou diarrhée > 72h

Exclus : « unstable medical condition »Exclus : « unstable medical condition »


DuPont, Clin Infect Dis 2003, 37 : 1165-71

Contrôle selles à J4 - J5 post traitementContrôle selles à J4 - J5 post traitement

Azithromycin (1000 mgx1) Azithromycin (1000 mgx1) vs levofloxacin (500mgx1)

dans le traitement de la diarrhée aiguë du voyageur

Exclus : « unstable medical condition »Exclus : « unstable medical condition »


Shigelloses : traitement Shigelloses : traitement “ minute ”“ minute ”

Tétracyclines efficaces en 1 prise

Norfloxacine (800 mg), 1 prise = T/S, 5 jrs

Ciprofloxacine 1 gr, 1 prise = 1 gr, 5 jrsSauf, si S. dysenteriae type 1 : 1 prise < 5

jrs

(1) Garfinkel, 1953 ; Lionel, 1969 ; Pickering, 1978(2) Gotuzzo, Antimicrob. Agents Chemother., 1989, 33, 1101-4(3) Bennish, Ann. Intern. Med., 1992, 117, 727-34.


ShigellosesShigellosesAzithromycine (500 mg J1, 250mgx1, J2-5)Azithromycine (500 mg J1, 250mgx1, J2-5)vs Ciprofloxacine (500 mg x 2 /j, 5 jours)vs Ciprofloxacine (500 mg x 2 /j, 5 jours)

Evolution Azithron=34

Ciprofloxn=36

p

Succès clinique (%)S.dysenteriae 1

28 (82)12/17 (71)

32 (89)15/18 (83)

ns

Succès bactério (%) 32 (94) 36 (100) ns

Fièvre > 24h 1 0 ns

Tenesme > 72h 8 2 0.04

Nb selles 29 24 ns

Bennish, Ann Intern Med 1997, 126 : 697-703


TraitementTraitement

Rehydratation Traitement médicamenteux


Electrolytes : selles vs S.O.R.

Selles liquides Na K Cl HCO3 Glucose

enfant 56 25 55 15-30

choléra (enfant) 100 25 90 35

S.O.R.

OMS 90 20 80 30 20

diverses 45/60 20/25 35/50 0-35 20-25

Coca-Cola 5 <1 <1 13 100

Jus pomme <1 25 <1 <1 120

Jus d’ orange <1 50 <1 5 120


TraitementTraitement

Rehydratation Traitement médicamenteux


Traitement Traitement médicamenteuxmédicamenteux

cholériformemodérée sévère

dysenterie

Traitementsymptomatique † ;

Fluoroquinolone *+

Fluoroquinolone 3 à 5 jours

si inefficace > 24 h + Fluoroquinolone *

Traitementsymptomatique †

Antipéristaltiquescontre-indiqués

* durée : 1 jour† lopéramide, racécadotril (Tiorfan®)


FluoroquinolonesFluoroquinolonesdans les entérocolites

Spectre : majorité des entéropathogènes

Activité intra-cellulaire Forte concentration fécale : norflo.,

ciproflo. Respect de la flore anaérobie


Fluoro-quinolones monodosemonodose

Efficaces dans le traitement précoce des diarrhées peu sévères de l’adulte sain

Manque de données- En pays tempérés- Dans les formes sévères- Chez l’enfant et la femme enceinte


Sensibilité réduite à la ciprofloxacine (CMI > 0.125 mg/l)sur des souches de Salmonella enterica isolées

chez des voyageurs Finlandais revenant d ’Asie du Sud-Est

Hakanen A, Kotilainen P, Huovinen P, Helenius H, Siitonen A.Emerg Infect Dis. 2001 Nov-Dec;7(6):996-1003.

A : finlandais B : voyageur finlandais C : voyageur finlandaisrevenant de thaïlande


Résistance aux Fluoro-Résistance aux Fluoro-quinolonesquinolones

Campylobacter jejuni Cipro-R - Thaïlande : (Clin Infect Dis 1996, 22, 868-9 )

- 1990 : 0% 1994 :> 70% Salmonella Typhi Cipro-R, Inde

(Clin Infect Dis 1997, 24, S106-9 ; JAMA 1998, 279, 579-80)

- 1992: 1° souche R (CMI: 0,3 mg/l) Vibrio cholerae , Inde (AAC 1998, 42, 206-207)

- O1 : 100% Nal R- Non O 1-Non O 139 : 19% Nflox R


Résistance croisée entre quinolones et Résistance croisée entre quinolones et azithromycine ?azithromycine ?

Etude réalisée au Vietnam et Thaïlande sur des Etude réalisée au Vietnam et Thaïlande sur des entéropathogènes, 1996-1999entéropathogènes, 1996-1999

Campylobacter(Thaïlande)

Salmonella(Thaïlande)

AZMR

AZMS

AZMR

AZMS

CIP R S

290

358109

NAL R S

123

55122

P : 0.007

p < 0.01

Emerg Inf Dis 2002, 8 : 175-80


« Nous n ’héritons pas de « Nous n ’héritons pas de la terre de nos ancêtres, la terre de nos ancêtres, nous l ’empruntons à nos nous l ’empruntons à nos

enfants »enfants »

St Exupéry

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