Autres modalités d’hypofractionnements-

BOOST INTEGRE pour les cancers du sein T1-T2 N0 M0

Congrès de la SFSPM avec le parrainage de la SFRO – 16 au 18 novembre 2016

Jean-Christophe FAIVRE – oncologue radiothérapeute

Institut de Cancérologie de Lorraine – Vandoeuvre-lès-nancy

Généralités

• Boost = amélioration du contrôle local mais pas de la survie globale après chirurgie conservatrice « Etude EORTC 22881 – 10882 »

Bartelink J Clin Oncol, 2007

• Boost intégré : délivrance simultanée de l’irradiation mammaire et du boost

• Boost intégré : analogie avec d’autres types de tumeurs notamment ORLWu Q, IJROBP, 2003

• Différentes techniques de boost intégrés : de la RT3D à la RCMI

Boost intégré : avantages / inconvénients

• Avantages

- dosimétrique : homogénéité de dose Van der Laaam, IJROBP, 2007

- radiobiologiqueMMOM. Aly, Radiat Oncol, 2016

- tolérance équivalente : bonne tolérance à court

- gain de temps pour le patient

- gain de temps machine : réduction des délais de prise en charge

- économie pour le système de santé

- diminution de l’étalement : amélioration du contrôle local ?

• Risques

- effets secondaires sur le long terme ?

- séquelles cosmétiques à long terme ?

Intérêt radiobiologique

• Equivalent biologique : modèle linéaire quadratique

→ rapports alpha/bêta se prêtants bien à l’hypofractionnement

- contrôle tumoral sein = 4 – 5 proche des tissus à renouvellement lentWhelan T, JNCI, 2002

- tissus sains (effets précoces) = 10Hermann T, 2006

- tissus sains : fibrose (effets tardifs) = 1,7Bentzen SM, Radiother Oncol, 1991

- dammages vasculaires = 2,5Gaya AM, Clin Oncol, 2005

Doses biologiques équivalentes

• variations de – 5% à + 3%

• pas de prise en compte de l’accélération / étalement dans la formule du BED

Répartitions dose et BED : RT séquentielle vs SIB alpha/bêta 10 (effets précoces, tumeur) et 3 (effets tardifs)

MMOM. Aly, Radiat Oncol, 2016

HDV et BED HDV : RT séquentielle vs SIB

• SIB = diminution des doses moyennes biologiques

- sein : - 3 %

- poumon homolatéral et cœur : - 10 %

- poumon controlatéral et sein controlatérale : - 7 %

• SIB = avantages dosimétriques

- meilleures couvertures volumes cibles

- diminution doses aux OAR

MMOM. Aly, Radiat Oncol, 2016

Expérience de l’Institut de Cancérologie de Lorraine (1) = RT3D F. Renoult et al, 2014• Etude rétrospective monocentrique

• 121 cancers du sein traités entre 2002 à 2008

• Critères de sélection : patientes hypersélectionnées

- a ̂ge entre 18 et 80ans

- cancer invasif de stade T1N0 ou T2N0 mais de moins de 3 cm

- unifocale ou multifocale accessible à un traitement conservateur

- absence d’atteinte ganglionnaire histologique N0

- absence chimiothérapie

- absence d’irradiation des aires ganglionnaires

- +/- hormonothérapie adjuvante après la fin de l’irradiation

Expérience de l’Institut de Cancérologie de Lorraine (2) F. Renoult et al, 2014

• Techniques : 2D (69%) puis 3D (31%)

- glande mammaire : tangentiels opposés

- boost : 1 ou 2 faisceaux tangentiels réduits opposés

• Doses

- Glande mammaire : 50 Gy / 25 fractions / 5/7 jours

- Boost : 10 Gy / 10 fractions / 2/7 jours

• Energie : Cobalt-60 et photons 6 à 10 MV

Caractéristiques de base

Réalisation de l’irradiation et contrôle local

• Suivi médian : 6 ans (1,4 – 11,4)

• Réalisation de l’irradiation :

- aucun arrêt de traitement

- irradiation complète pour toutes les patientes

- étalement médian = 36 jours

• Contrôle local à 5 ans : 100%

Survies globale, spécifique et sans récidive controlatéraleSurvie globale à 5 ans

= 98,2 % (95,8 – 100)Survie sans récidive controlatérale à 5 ans

= 98,3 % (96 – 100)

Survie spécifique à 5 ans = 100%

Effets secondaires - cosmétiques

Boost intégré : RT3D

6 ans93,3%-98,9%8,5% à 3 ans

5 ans97,6%99,4%100%3,2%

Boost intégré : RCMI

5 ans--97,3%

97,6% à 3 ans-97,6% à 3 ans

SIB – étude allemande ARO 2010 - 01 Dellas K et al

• Phase II monobras : 7 centres

• Chirurgie conservatrice

• Radiothérapie postopératoire

• Sein : 40Gy 16 fractions (2,5Gy)

• Boost : 48Gy 16 fractions (0,5Gy)

• 22 – 29 jours

Effets secondaires cutanés précoces et QDV

SIB – étude australienneAlford SL et al

• Etude rétrospective monocentrique

• Chirurgie conservatrice

• Radiothérapie postopératoire

• Sein : 45Gy 25 fractions (1,8Gy)

• Boost : 60Gy 25 fractions (2,4Gy)

• Suivi médian : 13,3 mois

Effets secondaires et efficacité

TOLERANCE

• Résultats cosmétiques : 98% bons ou excellents

• Effets secondaires :

- œdème G1 = 20,7% et G2 = 1,9%

- hyperpigmentation G1 = 5,7%

- télangectasie G1 = 5,8%

- fibrose G1 = 18,9% et G2 = 1,9%

- douleur G1 = 20,8% et G2 = 1,9%

RECIDIVES

• Pas de récidive locorégionale

• 1 cancer du sein controlatéral

• 2 récidives métastatiques

SIB - IMRT: radiothérapie adaptative ?

• Diminution du volume du boost

- 42.1 cm3, 20.1 cm3, 17.0 cm3

- soit une diminution de 40,5 % (p <0,0001) et 4,3 % (p = 1)

• Couvertures des volumes cibles reste satisfaisantes sans replanification

• SEIN : diminution de la dose moyenne35.2 vs. 35.6 Gy, (p = 0.026)

• SEIN : diminution des points chauds en dehors du boost 39.5 vs. 68.2 cm3 (p < 0.001)

Yang et al, Technol Cancer Res Treat, 2013

SIB : essais clinique en cours ClinicalTrials.Gov

• Essai chinois HF-WBI-SIB et IMRT-SIB = tolérance / cosmétique à 2 ans

- 40Gy + 48Gy boost / 15 fractions / 3 semaines + 48Gy

- phase II, monobras

• Essai néerlandais FUSIB = tolérance à 1, 2, 3, 4 et 5 ans

- toute irradiation en SIB

- étude observationnelle (registre)

• Essai allemand = tolérance à 6 mois

- hypofractionnement + SIB

- étude de phase II, monobras

• Essai IMPORT HIGHT

- RCMI + SIB

- RCMI séquentielle : 40Gy / 15 fractions + 56Gy / 23 fractions

- RCMI – SIB : 36 + 48 ou 53Gy / 15 fractions

- Étude de phase III, randomisée, cancer à haut risque de récidive locale

Conclusion

• Faisabilité de l’escalade de dose : de 1,8-2 Gy → 2,3-2,4 Gy

• Bonne tolérance précoce.

• Manque de données publiées à long terme : quid à distance ?

• Patientes sélectionnées voire hypersélectionnées dans les essais

• Concurrence avec les autres techniques d’irradiation : hypofractionnement, per-opératoire