Audit Régional en endoscopie

2008

Antenne Antenne Régionale CCLIN-Régionale CCLIN-FELINFELIN

Organisation Régionale de l’audit

Développement de l’activité endoscopieDéveloppement de l’activité endoscopie Evolution de la législationEvolution de la législation Alertes matériovigilanceAlertes matériovigilance

EVALUATION DES PRATIQUESEVALUATION DES PRATIQUES

Coopération DRASS – FELINCoopération DRASS – FELIN Amélioration des pratiques :Amélioration des pratiques :

– Audit régional par auto évaluation des services endoscopieAudit régional par auto évaluation des services endoscopie– Formation régionale FELINFormation régionale FELIN– Inspection DRASS Inspection DRASS

Méthodologie de l’audit

Groupe travail FELIN SudGroupe travail FELIN Sud Elaboration grille d’audit : Elaboration grille d’audit :

– d’après audit CCLINSOd’après audit CCLINSO– Audit des pratiques par entretien semi-directif, Audit des pratiques par entretien semi-directif, – Réalisé par l’EOHH de chaque EtsRéalisé par l’EOHH de chaque Ets– Grille cotée sur Excel, avec graphe automatiséGrille cotée sur Excel, avec graphe automatisé

Formation régionaleFormation régionale des auditeurs de tous les Ets des auditeurs de tous les Ets concernés par l’activité concernés par l’activité

Synthèse régionale des Ets participantsSynthèse régionale des Ets participants5 etablissements en mai-juin 2008, 2 ets en juillet, 5 etablissements en mai-juin 2008, 2 ets en juillet,

résultats régionaux définitifs sept 2008résultats régionaux définitifs sept 2008

Grille d’audit

1ère étape : 1ère étape : Facultative, intra établissementFacultative, intra établissementRelevé du parc d’endoscopesRelevé du parc d’endoscopes Non CotéeNon Cotée

2ème étape : 2ème étape : Evaluation de l’organisationEvaluation de l’organisation 20 points20 points

3ème étape : 3ème étape : Evaluation des pratiquesEvaluation des pratiques 40 Points40 Points

4ème étape : 4ème étape : Evaluation des LDEEvaluation des LDE 40 points40 points

Cotation de chaque items selon les exigences de la Cotation de chaque items selon les exigences de la réglementationréglementation

Expression en % de résultats attendusExpression en % de résultats attendusex: 4 points obtenus sur item coté 5 = 80 % de conformitéex: 4 points obtenus sur item coté 5 = 80 % de conformité

Participation

– 7 établissements / 7 7 établissements / 7 100 %100 %GHSR, CHGM, CJAO, CSB , CD, CHD,CSCGHSR, CHGM, CJAO, CSB , CD, CHD,CSC

– 19 services audités, 19 services audités, Anesthésie Anesthésie 11 RéanimationRéanimation 44 GastroGastro 77 PneumoPneumo 33 ORLORL 11 BlocBloc 33

– 6 LDE évalués 6 LDE évalués

Organisation activité

Présentation de la Présentation de la grille grille 20 pts20 pts

Organisation activité

59%

85%

92%

76%

34%

54%

84%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

1. Respect desrecommandations 

2. Architecture etéquipements 

3. produits utilises 

4. Désinfection aprèsstockage

5. Contrôlemicrobiologique

6. Risque ESST

7. Maintenance

Principaux points à améliorer

Le personnel dédié et formé ( stt en Le personnel dédié et formé ( stt en réanimation et au bloc, peu de centralisation)réanimation et au bloc, peu de centralisation)

amélioration en équipement de la salle de amélioration en équipement de la salle de traitement (extraction air, bac gradué, traitement (extraction air, bac gradué, vidangeable)vidangeable)

la traçabilité du contrôle du bain de la traçabilité du contrôle du bain de désinfectantdésinfectant

Les contrôles microbiologiques Les contrôles microbiologiques ( insuffisamment réalisés) ,( insuffisamment réalisés) ,

Le protocole de séquestration et de libération Le protocole de séquestration et de libération d’un endoscope en cas d’ ESSTd’un endoscope en cas d’ ESST

Contrôles microbiologiques

Des contrôles microbiologiques sont réalisés sur Des contrôles microbiologiques sont réalisés sur vos endoscopes selon un protocole défini par le vos endoscopes selon un protocole défini par le CLIN: CLIN: 

Echantillonage prévu par le CLINEchantillonage prévu par le CLIN 47%47%

Au retour de réparationAu retour de réparation 11%11%

Avant utilisation de matériel de prêtAvant utilisation de matériel de prêt5%5%

Lors d’une alerte nationale et/ou localeLors d’une alerte nationale et/ou locale 74%74%

Contrôle du risque de transmission des ESST(dont Creutzfeldt-Jakob)

Existe-il une procédure d'identification des Existe-il une procédure d'identification des patients à risques, des patients suspects et patients à risques, des patients suspects et atteints d'E.S.S.T ?atteints d'E.S.S.T ? 68%68%

Le protocole de séquestration d’un endoscope Le protocole de séquestration d’un endoscope est-il rédigé ?est-il rédigé ? 58%58%

La procédure de libération du matériel est elle La procédure de libération du matériel est elle rédigée ?rédigée ? 21%21%

Une procédure de séquestration de matériel a Une procédure de séquestration de matériel a t-elle déjà été menée dans le service t-elle déjà été menée dans le service 2 Ets2 Ets

Traitement Manuel

Présentation de la Présentation de la grille grille 40 pts40 pts

Personnel concernés

Prétraitement:Prétraitement: Praticien 22 (0 à 5) Praticien 22 (0 à 5)

IDE 160 (1 à 30) IDE 160 (1 à 30)

AS 37 (1 à 19) AS 37 (1 à 19)

Autres 28 (3 à 22)Autres 28 (3 à 22)

Total 247 (1 à 53)Total 247 (1 à 53)

Moyenne/service 13Moyenne/service 13

Traitement:Traitement: Praticien 0 Praticien 0 IDE 91 (1 à 29) IDE 91 (1 à 29)

AS 61 (1 à 19) AS 61 (1 à 19)

Autres 27 (3 à 22)Autres 27 (3 à 22)

TotalTotal 179 (1 à 43)179 (1 à 43)

99

Traitement Manuel

89%

87%

89%

86%

93%

93%

72%

88%

68%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

2.1. Pré-traitement

2.2. Premier nettoyage

2.3. Deuxième nettoyage

2.4. Rinçages intermédiaires

2.5. Désinfection

2.6. Rinçage terminal

2.7. Séchage et stockage

3. Traçabilité

4. Protection du personnel

Principaux points à améliorer

Le nettoyage et la désinfection du bac d’immersion Le nettoyage et la désinfection du bac d’immersion entre deux nettoyagesentre deux nettoyages

Le contrôle des temps nettoyage et immersion à l’aide Le contrôle des temps nettoyage et immersion à l’aide d’une minuterie (ou pompe semi-automatique)d’une minuterie (ou pompe semi-automatique)

volume d’eau de rinçage (pas toujours adapté)volume d’eau de rinçage (pas toujours adapté) contrôle microbiologique de l’eau de rincagecontrôle microbiologique de l’eau de rincage Le séchage de tous les canaux à l’air médical détendu Le séchage de tous les canaux à l’air médical détendu  Le stockage : équipement en armoire adaptée et Le stockage : équipement en armoire adaptée et

ventiléeventilée Accessoires (brosse écouvillon ) pas toujours UU ou Accessoires (brosse écouvillon ) pas toujours UU ou

stériliséstérilisé Tracabilité des différentes étapesTracabilité des différentes étapes Protection du personnel (gant manchette longue nitrile, Protection du personnel (gant manchette longue nitrile,

lunette , tablier, masque inadapté)lunette , tablier, masque inadapté)

Séchage - Stockage endoscopes

Nbre %ARMOIRE 9 47%endroit sec et propre 8 42%autres 2 11%

Nbre %air medical détendu 13 68%

Stockage

Séchage

Protection du personnel

%Protection chimique 5%Masques chirurgical 79%Rien 16%

• A manchettes longues : 37%• En Nitrile : 32%

Protection respiratoire

Port de gants

Traitement des matériels et accessoires

nb % nb % nb % nb % nb % nb %

UU 9 47% 12 63% 11 58% 5 26% 5 26% 11 58%

Autoclavé 5 26% 4 21% 4 21% 2 11% 3 16% 0 0%

suis tt endoscope 0% 3 16% 1 5% 5 26% 4 21% 1 5%

Obturateurs PistonsPINCE ecouvillon brosses Irrigateurs

Traitement LDE

Présentation de la Présentation de la grille grille 40 pts40 pts

Traitement LDE

53%

94%

79%

85%

83%

73%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

1. Protocole

2. Pré traitement

3. Contrôlesparamètres LDE

4. Traitement en LDE

5. Formation

6. Surveillance etqualité

Principaux points à améliorer

Rédaction d’un protocole d’utilisation du LDE Rédaction d’un protocole d’utilisation du LDE validé par le CLIN validé par le CLIN 

Contrôles visuels des tubulures d’alimentation Contrôles visuels des tubulures d’alimentation et des niveaux des produits avant le et des niveaux des produits avant le programme  programme 

schémas de visualisation des modes de schémas de visualisation des modes de raccordement des connexions avec des codes raccordement des connexions avec des codes couleurs couleurs 

La formation des professionnels au LDE (67% La formation des professionnels au LDE (67% formés) formés)

Le contrôle de l’eau de rinçage terminal et la Le contrôle de l’eau de rinçage terminal et la conduite à tenir en cas de non conformitéconduite à tenir en cas de non conformité

Traçabilité au niveau du dossier du patient  Traçabilité au niveau du dossier du patient 

Synthèse globale

75%

85%

79%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Organisation

Traitementmanuel 

Traitement enLDE

Conclusion

Nette amélioration des pratiques par la Nette amélioration des pratiques par la mise en application de la législationmise en application de la législation

Audit : identification des écartsAudit : identification des écarts

Mise en conformité ciblée pour chaque Mise en conformité ciblée pour chaque serviceservice

Formation FELIN oct 2008- oct 2009Formation FELIN oct 2008- oct 2009 Inspection DRASS en coursInspection DRASS en cours