AuditDossier de Soins

2007R é s u l t a t sR é s u l t a t s

Manuel de Certification des établissements de Manuel de Certification des établissements de

santésanté

Édition 2007Édition 2007

Direction des SoinsDirection des Soins

Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008

C.H. CARCASSONNEC.H. CARCASSONNE

Mettre Mettre en en

oeuvre oeuvre

Établir des Établir des objectifs objectifs

AuditOutil de mesure qui permet la Outil de mesure qui permet la

comparaison entre une observation comparaison entre une observation et un référentiel ou une norme.et un référentiel ou une norme.

Mesurer Mesurer les les

écartsécartsdonc de la marge de donc de la marge de

progrèsprogrès

Mesurer à Mesurer à nouveau nouveau

Contexteo Recommandation 1 suite à V1 : « …mettre en œuvre …la Recommandation 1 suite à V1 : « …mettre en œuvre …la

planification et la taçabilité des soins… »planification et la taçabilité des soins… »o Obligation d’évaluation permanente.Obligation d’évaluation permanente.o Inscription dans une politique d’évaluation des pratiques Inscription dans une politique d’évaluation des pratiques

en vue de la visite de certification V2.en vue de la visite de certification V2.(l’évaluation régulière du dossier de soins permet (l’évaluation régulière du dossier de soins permet

d’obtenir des indicateurs de l’organisation des d’obtenir des indicateurs de l’organisation des professionnels de santé autour du patientprofessionnels de santé autour du patient.).)

o S’inscrire dans une démarche Qualité et une politique S’inscrire dans une démarche Qualité et une politique d’évaluation.d’évaluation.

o Promouvoir des indicateurs de suiviPromouvoir des indicateurs de suivi de l’organisation des de l’organisation des professionnels de santé autour du patientprofessionnels de santé autour du patient . .

o Mesurer les évolutions selon des critères objectifs et fixes.Mesurer les évolutions selon des critères objectifs et fixes.o Proposer et mettre en oeuvre des axes de progrèsProposer et mettre en oeuvre des axes de progrès

Objectifs

METHODOLOGIE

o Tous les services du M.C.O. Tous les services du M.C.O. o Un nombre de dossiers = 20% du nombre de Un nombre de dossiers = 20% du nombre de

lits.lits.o Patients hospitalisés plus de 48h.Patients hospitalisés plus de 48h.o Choix des dossiers au hasard parmis ceux des Choix des dossiers au hasard parmis ceux des

patients sortis entre le 1er et le 30 juin 2007.patients sortis entre le 1er et le 30 juin 2007.o Pour les dossiers complexes, seule la dernière Pour les dossiers complexes, seule la dernière

hospitalisation est prise en compte.hospitalisation est prise en compte.o 6 auditeurs (3 I.D.E. et 3 Cadres).6 auditeurs (3 I.D.E. et 3 Cadres).o Grille d’évaluation de l’A.P./H.P.Grille d’évaluation de l’A.P./H.P.

Certification V.2La notion de traçabilité imprègne l’ensemble du manuel de La notion de traçabilité imprègne l’ensemble du manuel de

certificationcertification

o Réf. 19.: Information du patient, personne de confiance (notamment).

o Réf. 28.b : tenue du dossier de soinso Réf. 24.a et b :Évaluation initiale du patient et projet

thérapeutique personnalisé. Prise en compte des besoins et coordination des professionnels.

o Réf. 37 : Sortie du patient, continuité de prise en charge.

o Réf. 25.a à f : Situations nécessitant une prise en charge adaptée.

o Réf. 26 : Prise en charge de la douleur.

Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008

Données Concernant l’entrée du patient

Réf. 19 de V.2

o Ces données sont présentes dans tous les secteurs Ces données sont présentes dans tous les secteurs du M.C.O. : du M.C.O. : Données Administratives, règlementaires, Données Administratives, règlementaires, motif d’hospitalisation et/ou diagnostic médical.motif d’hospitalisation et/ou diagnostic médical.

Administratives : légère baisse/2006 (-2,5% à 67,5%)Administratives : légère baisse/2006 (-2,5% à 67,5%)Règlementaires : légère hausse/2006 (+3,2% à 28,7%)Règlementaires : légère hausse/2006 (+3,2% à 28,7%)Motif d’hospitalisation à 100% égal à 2006.Motif d’hospitalisation à 100% égal à 2006.

o La personne de confiance est insuffisamment tracée La personne de confiance est insuffisamment tracée dans tout l’établissement : Une moyenne pour le dans tout l’établissement : Une moyenne pour le M.C.O. de 9,6% (extrêmes de 0% C.P.R.M.I. à 50% en M.C.O. de 9,6% (extrêmes de 0% C.P.R.M.I. à 50% en Réas) Réas)

( corrélation D.P.I. : 17,9% pour la même période) ( corrélation D.P.I. : 17,9% pour la même période)

o L’ensemble des Items est satisfait seulement à 67,3% ([0-L’ensemble des Items est satisfait seulement à 67,3% ([0-100%])100%])

Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008

Tenue du Dossier de SoinsRéf. 28 de V.2

o Traçabilité des soins:Traçabilité des soins:• Les chiffres démontrent une amélioration Les chiffres démontrent une amélioration

générale dans ce domaine notamment.générale dans ce domaine notamment.• Certaines pratiques doivent cependant être Certaines pratiques doivent cependant être

uniformisées ou recadrées (identification du uniformisées ou recadrées (identification du professionnel, synthèse de sortie).professionnel, synthèse de sortie).

o Conformité du dossier de soins au dossier de soins Conformité du dossier de soins au dossier de soins type de l’établissement :type de l’établissement :• > 90% pour tous les Pôles hors Mère/Enfant> 90% pour tous les Pôles hors Mère/Enfant• Pôle Mère/Enfant : 65,2%Pôle Mère/Enfant : 65,2%

Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008

Prise en charge du patient et données le concernant

Diapositive 1

o Les données initiales concernant le patient sont présentes Les données initiales concernant le patient sont présentes dans 71,2% des dossiers du M.C.O. contre 64% en 2006 dans 71,2% des dossiers du M.C.O. contre 64% en 2006 ((+7,2%+7,2%). ). [34,8% à 100%] selon Pôle[34,8% à 100%] selon Pôle..

o Les diagnostics infirmiers ou cibles sont identifiés dans 82,7% Les diagnostics infirmiers ou cibles sont identifiés dans 82,7% contre 73% en 2006 (contre 73% en 2006 (+9,7%+9,7%). ). [39,1% à 100%] selon Pôle[39,1% à 100%] selon Pôle..

o Les objectifs DE SOINS sont énoncés à 50% en 2007 contre Les objectifs DE SOINS sont énoncés à 50% en 2007 contre 55% en 2006 (55% en 2006 (-5%-5%). ). [8,3% à 100%] selon Pôle[8,3% à 100%] selon Pôle..

o Les synthèses intermédiaires sont très peu présentes peut Les synthèses intermédiaires sont très peu présentes peut être à cause des durées de séjour courtes ou d’absence être à cause des durées de séjour courtes ou d’absence évènement marquant. (évènement marquant. (0% à 33% selon les critères0% à 33% selon les critères).).

Nous observons des progrès en ce qui concerne la prise en compte Nous observons des progrès en ce qui concerne la prise en compte des différents domaines du Soin :des différents domaines du Soin :

Mais les items concernant les prises en charges de kinésithérapie et Mais les items concernant les prises en charges de kinésithérapie et diététique permettent de constater que le dossier de soins, alors diététique permettent de constater que le dossier de soins, alors qu’il est outil de continuité de la prise en charge, n’est pas l’outil qu’il est outil de continuité de la prise en charge, n’est pas l’outil

unique de tous les paramédicaux.unique de tous les paramédicaux.Interface de la prise en charge du patientInterface de la prise en charge du patient

Prise en charge du patient et données le concernant

Diapositive 2

Domaines du SoinDomaines du Soin 20072007 ÉvolutionÉvolution

Hygiène et confortHygiène et confort 83,3%83,3% +18%+18%

TechniqueTechnique 100%100% +16%,+16%,

Éducatif et/ou relationnelÉducatif et/ou relationnel 37,3%37,3% + 7%+ 7%

Situations nécessitant une prise en charge adaptée

Réf. 25.a -> 25.f de V.2

RisqueRisque 20072007 ÉvolutionÉvolution

Etat nutritionnelEtat nutritionnel 35,6%35,6% -8%-8%

Risques d'escarresRisques d'escarres 4,1%4,1% -9%-9%

Risques de chuteRisques de chute 19,1%19,1% +4%+4%

InfectieuxInfectieux 36,4%36,4% +8%+8%

Conduites addictivesConduites addictives 26,9%26,9% +26,9%+26,9%

SuicidairesSuicidaires 15,8%15,8% +15%+15%Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008

Le recueil des données ou les cibles permettent de vérifier l’évaluation et le suivi de ces situations

Prise en charge de la douleurRéf. 26.a et 26.b de V.2

o Mesure à l’entrée :Mesure à l’entrée :• En baisse à 25% En baisse à 25% (-4,5% / 2006(-4,5% / 2006) avec un pic sur ) avec un pic sur

me Pôle C.P.R.M.I. (78,9%), mais 0% sur la Méd. me Pôle C.P.R.M.I. (78,9%), mais 0% sur la Méd. Poly. Gériatrique et les Réanimations.Poly. Gériatrique et les Réanimations.

o Traçabilité des interventions pour la soulager :Traçabilité des interventions pour la soulager : Résultat est de 69% sur le M.C.O. (Résultat est de 69% sur le M.C.O. (+5%+5%))• Pôle Chirurgie (+ 26%) à 100% et 0% sur la Pôle Chirurgie (+ 26%) à 100% et 0% sur la

Méd. Poly. Gériatrique .Méd. Poly. Gériatrique .

o Évaluation des résultats des interventions pour la Évaluation des résultats des interventions pour la soulager :soulager :• Stagnation à 54,5% (-1,5%)Stagnation à 54,5% (-1,5%)

Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008

Information du patient ou de son entourage

Réf. 19 de V.2Résultats globalement très basRésultats globalement très bas

Il s’agit ici de la trace de l’information donnée au patient, ses Il s’agit ici de la trace de l’information donnée au patient, ses proches ou sa personne de confiance sur :proches ou sa personne de confiance sur :

Domaine de l’informationDomaine de l’information 20072007 ÉvolutionÉvolution

Les SoinsLes Soins 36,5%36,5% +7%+7%

Les Traitements prescritsLes Traitements prescrits 31,3% 31,3% -4%-4%

Les Examens Les Examens complémentairescomplémentaires 30,1%30,1% +5%+5%

Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008

Exécution de la prescription médicale

Réf. 19 de V.2

Très forte hausse du taux de satisfaction Très forte hausse du taux de satisfaction aux itemsaux items

o Enregistrement des prescriptions médicales Enregistrement des prescriptions médicales administrées en hausse de 20% (à 72%)administrées en hausse de 20% (à 72%)

o Horodatage des rendez-vous des examens Horodatage des rendez-vous des examens complémentaires en hausse de 29% ( à 78,6%)complémentaires en hausse de 29% ( à 78,6%)

o Horodatage de la réalisation des examens Horodatage de la réalisation des examens complémentaires en hausse de 41% (à 81,4%)complémentaires en hausse de 41% (à 81,4%)

Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008

FINFIN

Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008

Renseignements administratifs

60,0%70,7% 70,8%

81,3%68,8% 67,5%63,6%

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

Renseignements Administratifs

Étiquette

Adresse

Personne à prévenir

Personne de confiance

…M

.P.G

.

Renseignements RèglementairesEléments réglementaires

100,0%

0,0% 0,0%

50,0%

70,8%

28,7%30%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

120,0%

Chirurgies C.P.R.M.I. Mère/Enfant Gériatrie A. Réa. Vasculaire M.C.O.

Anonymat

Visites autorisées

Autorisation de sortie

Dépôt au coffre

Inventaire

M.P.G.

Motif d’hospitalisation et/ou diagnostic médical

Le motif d'hospitalisation et/ou le diagnostic médical est écrit

100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

120,0%

Chirurgies C.P.R.M.I. Mère/Enfant Gériatrie A. Réa. Vasculaire M.C.O.M.P.G.

Personne de confianceLOI no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des

malades et à la qualité du système de santé

http://www.droit.univ-paris5.fr/cddm/modules.php?name=News&file=article&sid=76

« Art. L. 1111-6. - Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions. »

            

L'identification du professionnel

100,0%

82,6%

0,0% 0,0%

75,0%63,5%

18,2%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

120,0%

Chirurgies C.P.R.M.I. Mère/Enfant Gériatrie A. Réa. Vasculaire M.C.O.

Identification du professionnel

            

+ 22,5% / 2006

M.P.G.

Synthèse de sortie

            

Les éléments signif icatifs du séjour sont notés

0,0% 0,0% 0,0% 0,0%

100,0%

12,5% 6,7%0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

120,0%

Chirurgies C.P.R.M.I. Mère/Enfant Gériatrie A. Réa. Vasculaire M.C.O.

- 34,3% / 2006

M.P.G.

Paramédicaux

            

En ce qui concerne le diagnostic initial et le bilan de kinésithérapie, tous les compteurs sont à zéro.

La valeur de l’item pour 2006 et le M.C.O. était de 7%.

Le bilan de rééducation et les consignes de réadaptation

25,0%

0,0% 0,0%

50,0%

0,0%

50,0%

35,3%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

Chirurgies C.P.R.M.I. Mère/Enfant Gériatrie A. Réa. Vasculaire M.C.O.M.P.G.