Attraction, intégration, maintien en emploi et désertion Enjeux liés à l’organisation du...

Attraction, intégration, maintien en emploi et désertion

Enjeux liés à l’organisation du travail

C . Dallaire, 24 octobre 2008

Solutions sont politiques

Santé : milieu politique Des politiques comme solutions

Contexte de décision dans les systèmes de santé publiques : politique

Les systèmes de santé publique sous l'influence de différents acteurs

• Doivent équilibrer par un processus de compromis et de négociations délicates, un nombre d'intérêts divergents, de forces et d'influence :

– Le parti du gouvernement au pouvoir est un des groupes en compétition qui comprend également • le parti d'opposition, • les fonctionnaires, • le système juridique, • l'industrie• le monde des affaires, • l'église, • les syndicats,• les médias• les électeurs.

– Le réseau s'étend même plus largement dans le monde contemporain pour inclure • les politiques et la législation des autres pays, • les compagnies multi nationales • le Fond monétaire international et la Banque Mondiale.

(Hart, 2004)

Des politiques

Des politiques conduisant à réorganisation des systèmes de santé dans un mouvement plus large de responsabilisation des individus, de participation des milieux de vie et des communautés et de recherche d’efficience

• Diminution du recours à l'hospitalisation• Augmentation de la standardisation des processus• Augmentation de l'informatisation et de l'utilisation de l'information

administrative pour prise de décision

« Des systèmes de santé contemporains viseront à démanteler les hiérarchies professionnelles indépendantes du passé et offriront des passerelles, des liens et des opportunités appliquées sur le système, peu importe où un membre du personnel a débuté sa carrière » (Davies, 2003).

Initient des changements sans la collaboration des professionnels ou des changements initiés seulement à partir des préoccupations professionnelles: n’ont pas réussi à reconfigurer la main d’oeuvre

Pénurie: Solutions de substitution

Low road: • Ajouts d’emplois non spécialisés avec

formation courte• passerelle vers d’autres formations (Ex: inf.)

très difficiles• Recrutement de femmes avec expériences,

pauvres, immigrantes, minorités• Classes salariales peu élevées

(Thornley, 2003)

Décisions politiques basées sur les résultats probants ?

Problème de main d'œuvre et de pénurie d'infirmière

Quelles solutions ?

Lesquelles sont proposées? Par qui ?

Quelles conceptions des soins représentent-elles ?

Sous-système politique: Main d'oeuvre

Acteurs

CoalitionA

CroyancesValeurs

svaleurs

CoalitionB

CroyancesValeurs

Événements dans l'environnementexterneChangements dans opinion publiqueChangement dans la coalitiongouvernante du système politiqueDécisions et impacts des autres sous-systèmes

Contraintes et ressources desacteurs du sous-système

PolitiqueMaind'œuvreinfirmière

Adapté de Advocacy Coalition Framework (Sabatier & Jenkins-Smith, (1999); Turgeon,Gagnon, Dallaire (2007)

apprentissage

connaissances

Critères de décisions

Considérations économiques

Vie humaine

Autres

Valeurs, croyances

Connaissances

Ni

H

Wie

Nursing

ProcessusinterpersonnelN Or Pe R KWe T Er

Art humanistique etscienceAb Ad J H O Rog

CaringBe/Wr L W

SciencePa Lev Ro

InterventionthérapeutiqueRop Neu B

ArtH

TravailfémininNi

Vocation C

Hilton, P.A. (1997). Theoretical perspectives of nursing: a review of the literature.Journal of Advanced Nursing (26) 1211-1220

B

Rog

Ad

Pe

L

Lev

Croyances des acteurs

Problème de main d'œuvre infirmière

A Réorganiser travail

Déléguer soins de base

Superviser Ajouter rôles dans

domaine médical

B Cibler rôles et

fonctions selon savoir infirmier

Problème de main d'oeuvre

La prise en considération des soins infirmiers dans l’élaboration des politiques publiques ne devrait pas se limiter la définition d’un ratio infirmière/patients la recherche d’un ratio plus élevé d’infirmières

Où les connaissances des soins infirmiers peuvent-ils mieux servir les patients, la population et la société ?

Dallaire et Dionne, 2007

Solution à la pénurie ?

Que font ? Que savent?

•Hegyvary (2001)

•Meleis (2005)

•Peplau (1999)

Décisions politiques à saveur économique

Un changement sans pareil des systèmes de santé dans le contexte de contraintes budgétaires

justifiées par des contraintes budgétaires

et surveillées sur le plan des budget

Surveillance des indicateurs d'efficacité; Durée de séjour, coût unitaire, coûts selon les DRGs, etc.

Composition du personnel: diminution du nombre de gestionnaires et de personnel soignant, remplacement

d'infirmières pas du personnel dont le salaire est moins élevé

Résultat: perte pour les soins infirmiers par des analyses économiques étroites, écartant de véritables indicateurs

Analyses économiques construire un plan d’affaire en faveur des SI

Les comparaisons internationales montrent que les pays occidentaux ayant les plus haut taux de burnout sont également ceux où on retrouve les durées de séjour les plus courts

Les recherches suggèrent qu’un taux élevé de burnout est un facteur contribuant à un roulement très dispendieux de personnel (Aiken et al, 2002) est associé à l’insatisfaction des patients (Valey, Aiken, et al, 2004) et constitue une menace à leur sécurité (Aiken, 2005)

(Aiken, 2008)


Because institutions are not directly compensated for providing nursing care, unlike physician services, there is little motivation for providing the right "dose" of nursing to meet patients' varying needs.

(Aiken, 2008)

Analyses économiques construire un plan d’affaire en faveur des SI the strongest component of a business case for nursing,

that is, that more nursing may pay for itself by preventing costly adverse patient outcomes.

For example, better nurse staffing in nursing homes results in reduced use of hospital emergency room visits and inpatient stays for nursing home patients (Aiken, Mezey, Lynaugh & Buck, 1985).

(Aiken, 2008)


Aiken et coll. In a 20-hospital study of inpatients AIDS care, found that Magnet hospitals achieved better risk-adjusted patient outcomes without higher overall expenditures

They concluded that contrary to popular opinion, both lives and money could be saved by replacing LPNs in hospitals with RNs (Needleman, Buierhaus, Stewart, Zelevinsky, and Mattke, 2006).

(Aiken, 2008)

Rétention

Solutions: qui veut-on attirer ?

McCobby (2006)

Affiliatifs

Résultats des études canadiennes montrent que la

pénurie résulte Du moins en partie d'un environnement professionnel qui pousse à

l'épuisement le personne infirmier d'expérience et qui décourage les nouvelles recrues d'embrasser la profession

Les infirmières très stressées et exposées aux blessures ont des taux d,absentéisme et d'invalidité plus élevés que les membres de toute autre profession

Même si une charge de travail accrue augmente la productivité à court terme, elle engendre des coûts à long terme puisque le stress et la maladie affectent le jugement et réduisent la productivité des infirmières

Résultats montrent

Une pratique courante des employeurs de demander aux infirmières de faire des heures supplémentaires plutôt que de combler les postes vacants ou d'en créer de nouveaux tend à exacerber la situation

Pénurie quantative et

qualitative

Détérioration de la qualité des soins

Surcharge Temps

supplémentaire

Malaise professionnel

ABSENTÉISME Désertion

Facteurs modérateurs

V. FACTEURS EXPLICATIFS … Cercle auto-entretenu de la pénurie

Lapointe, Dallaire et al, 2004

Hôpitaux magnétiques • Ratio inf./pat plus élevé

• Relation de collaboration avec les médecins

• Participation aux décisions reliées aux soins

• Structure organisationnelle aplatie

• Utilisation limitée d'infirmières d'agences

• Pourcentage plus élevé d'infirmière bachelières

• Investissement dans la formation et l'expertise

Robinson, C., (2001). Magnet nursing services recognition: transforming the critical care environment.AACNClinical Issues. 12(3), 411-423

Hôpitaux magnétiques

Des gestionnaires: – Visibles– Accessibles– Gestion participative– Reconnaissance de l'autonomie des infirmières

Russell, C.C. (2001). Magnet hospitals use culture, not wages, to solve nursing shortage. Journal of Health care Management. 46(4),224-227

Culture organisationnelle

• Honore la mission "SOIN"• Identifie et soutient les leaders émergents• Incite les infirmières à donner leur

suggestions• Implante les suggestions des infirmières qui

favorisent de meilleurs soins


Hôpitaux magnétiques • Ratio inf./pat plus élevé

• Relation de collaboration avec les médecins

• Participation aux décisions reliées aux soins

• Structure organisationnelle aplatie

• Utilisation limitée d'infirmières d'agences

• Pourcentage plus élevé d'infirmière bachelières

• Investissement dans la formation et l'expertise



Des gestionnaires: – Visibles– Accessibles– Gestion participative– Reconnaissance de l'autonomie des infirmières



• Honore la mission "SOIN"• Identifie et soutient les leaders émergents• Incite les infirmières à donner leur

suggestions• Implante les suggestions des infirmières qui

favorisent de meilleurs soins


Diagramme des solutions

Adaptation l'acuitˇ de la condition des patients

Actions internes

Actions externes

Rehaussement des compˇtences Actions externes

Actions internes

Embauche de bacheli¸res

Favoriser le retour aux ˇ tudes

Dˇgager du temps pour les projets spˇc iaux Allonger la pˇr iode

dÕorientation

Formation continue

Dˇveloppement professionnel par participation aux projets spˇc iaux

Mentorat

Rˇmunˇra tion Ē en nature Č : congˇs suite au dˇp™t d'un projet, possibilitˇ d'accˇder au r™le de mentor, au r™le de superviseur de stage, etc.

Projets spˇciau x

Chevauchement des horaires

Crˇer une ˇqu ipe volante pour les soins critiques

Augmenter le % de TCR et rˇdu ire la prˇcar itˇ ; amˇliorer les postes temporaires et temps partiel

Revoir le ratio expertes / novices

I

II

III

IV

Revoir la composition professionnelle et non professionnel des ˇqu ipes

Stabilisation des ˇquipes

Ajout de ressources spˇc ialisˇ es (cliniciennes)

Conclusion

L’importance de favoriser chez tous les acteurs une meilleure compréhension de ce que sont les soins infirmiers devient évidente (Davies 2004).

Reconnaître et comprendre la position complexe et ambiguë des soins infirmiers dans les systèmes de santé. limitées, à comprendre où l’ajout de soins

Soins critiquesSoins critiquesAttraction et retentionAttraction et retention

Solutions

Plan

1. Solutions générales

2. Solutions particulières


Ratio inf./pat plus élevé Relation de collaboration avec les médecins Participation aux décisions reliées aux soins Structure organisationnelle aplatie Utilisation limitée d'infirmières d'agences Pourcentage plus élevé d'infirmière bachelières Investissement dans la formation et l'expertise



Des gestionnaires: Visibles Accessibles Gestion participative Reconnaissance de l'autonomie des infirmières



Honore la mission "SOIN" Identifie et soutient les leaders émergents Incite les infirmières à donner leur

suggestions Implante les suggestions des infirmières

qui favorisent de meilleurs soins


Baumann, A., O’Brien-Pallas, L., et al. (2001) “Engagement et soins : Les avantages d’un milieu de travail sain pour les infirmières, leurs patients et le système. Fondation canadienne de recherche sur les services de santé. FCRSS:Ottawa

Charge appropriée : (mesurer la charge)

Allouer davantage des ressources : plus de personnel, des postes de coordinatrices cliniciennes, davantage de personnel administratif et des commis aux soins

Prévisibilité – sécurité d’emploi

Soutien social de la part des superviseurs.

Affirmer l’identité professionnelle de l’infirmière

Baumann, A., O’Brien-Pallas, L., et al. (2001) “Engagement et soins : Les avantages d’un milieu de travail sain pour les infirmières, leurs patients et le système. Fondation canadienne de recherche sur les services de santé. FCRSS:Ottawa(Suite)

Avoir plus de contrôle sur la pratique des soins infirmiers Éviter le gaspillage d’expertise

Promouvoir la participation des infirmières aux décisions touchant les soins.

Contrôle sur les horaires de travail : des horaires souples, des stratégies novatrices permettant aux infirmières de travailler à plein temps mais avec des horaires adaptés à leur mode de vie.

Promouvoir le leadership dans les soins infirmiers.

Reconnaissance - primes selon niveau d’expérience; encourager les infirmières de grande expérience à pratiquer le mentorat et la consultation ; valoriser le personnel infirmier en reconnaissant ses grandes réalisations.

Kimball, B., O'Neill, E. (2002)“Health Care’s Human Crisis: The American Nursing Shortage. National Reports and Recommendations, April. Health Workforce Solutions. The Robert Wood Johnson Foundation. Princeton,NJ. www.rwjf.org

améliorer le niveau de dotation de personnel offrir des horaires flexibles, des mentors et des améliorations au niveau

ergonomique et de la sécurité au travail promouvoir la participation et l’autonomie professionnelle dans les

décisions cliniques développer les compétences nécessaires et l’expertise dans les soins

infirmiers de spécialité et dans le rôle de leadership. Créer des standards additionnels pour l’environnement de pratique

professionnelle

Kimball, B., O'Neill, E. (2002)“Health Care’s Human Crisis: The American Nursing Shortage. National Reports and Recommendations, April. Health Workforce Solutions. The Robert Wood Johnson Foundation. Princeton,NJ. www.rwjf.org(Suite)

Développer et tester des nouveaux modèles de soins Créer des options de travail pour les infirmières plus âgées Utiliser des technologies qui contribuent à sauver du temps et

de l’argent et qui facilitent la prise de décisions cliniques

Résultats

Facteurs de retention Facteurs qui incitent à partir

Travailler dans un hôpital tertiaire

Apprentissage et défis accrus

La quantité de temps supplémentaire obligatoire

Apprécier ses collègue de travail Avoir à travailler à toutes les deux fins de semaine

Hôpital situé près de sa résidence La quantité de pression exercée

Horaires flexibles possibles Manque de reconnaissance de l'ancienneté

Salaires et avantages intéressants Allocation des patients non sécuritaire

Respect et reconnaissance des gestionnaires Quantité de compétence à maîtriser à chaqueannée

Horaires de travail de 12 heures disponibles Meilleurs salaires ailleurs.

Tiré de : Janney, M.A., Horstman, P.L., Bane, D., (2001). Promoting registered nurse retention through shared decision making.JONA. 31 (10),483-488

Italie Fermeture de départements, fusion de

départements Fermeture de lits Mobilité du personnel pour combler les besoins Modification des quarts de travail

Nobili, A. et al, (2003) The strategies to overcome the shortage of nurses in 11 hospitals: a descriptive analysis . Assistenza Infermieristica e Ricerca. 20(4). 203-210

Solutions particulières

Ajouter de la technologie

Améliorer la saisie de l'information, transmission

$$$$$

Prend souvent plus de temps à utiliser: Exiger que la technologie rende le travail plus efficient et plus rapide

tout en accomplissant ce qu'elle est censée faire Demandez vous si vous en avez réellement besoin avant

d'empoisonner l'existence des infirmières.

Neubauser, P.C. (2002). Building a high-retention culture in healht care. JONA 32(9). 470-478

Ajouter de la technologiemais…..

Infirmières ont détecté 83% des 730 complications alors que les moniteurs en ont détecté 8% (Beckman, et al. 1996)

Utilisation de moniteurs cardiaques ne diminue pas la mortalité des patients ayant fait un infarctus à moins d'être également surveillé constamment pas du personnel habile avec les moniteurs (Hubner et al 1969; Lindsay & Bruckner, 1975; Bowman et Bruce, 1994; Creel, 1994)

Embaucher des infirmières plus âgées

Les infirmières ayant entre 41 et 60 ans : portion la plus stable

de la main d'œuvre

Sentiment de maîtrise

Avoir trouvé sa niche

Rambur, B., Val Palumbo, M., McIntosh, B., Mongeon, J. (2003). A statewide analysis of RNs' intention

to leave their position. Nursing Outlook. 51 (4). 182-188.

Embaucher des infirmières plus âgées

Les retenir ?

Horaire plus flexible, stimuler la réorientation de carrière, promouvoir le respect et le soutien entre collègues, soutenir le développement professionnel par des défis

Rambur, B., Val Palumbo, M., McIntosh, B., Mongeon, J. (2003). A statewide analysis of RNs' intention

to leave their position. Nursing Outlook. 51 (4). 182-188.

Embauchez des bachelièresplus satisfaites

"Une meilleure scolarité semble mieux outiller les infirmières pour naviguer dans les complexités du système de santé."

"Un baccalauréat semble donner une meilleure compréhension du contexte dans lequel sont prodigués les soins "

Rambur, B., Val Palumbo, M., McIntosh, B., Mongeon, J. (2003). A statewide analysis of RNs' intention to

leave their position. Nursing Outlook. 51 (4). 182-188.

Faciliter le retour aux études Celles qui poursuivent des études seraient moins susceptibles de

vouloir quitter leur emploi.

Rambur, B., Val Palumbo, M., McIntosh, B., Mongeon, J. (2003). A statewide analysis of RNs' intention to leave their position. Nursing Outlook. 51 (4). 182-188.

$$$

Soutien pour études

Kingma, M. (2004).Economic Incentive in community nursing: attraction, rejection or indifference? Human Resources for Health. Www.human-resources-health.com/content1/1/2

Plus de flexibilité dans l'horaire

1. Southampton General Hospital

Ex: contrat pour 180 sur une période de 8 semaines = donc peuvent varier d'une semaine à l'autre

2. West Suffolk Hospital Intensive Care Unit

sur appel selon la condition des patients. Si pas appelée, inf. fait des quart supplémentaires sur la prochaine cédule, fait remplacements de dernière minute, ou congé attibués rétrospectivement

3. Salford Royal Hospitals Trust

travaillent à contrat pendant année scolaire seulement. Payé en calculant les heures annualisées et en répartissant le salaire sur toute l'année.

4. Autres

quart de travail variables, utilisation flexible des vacances annuelles, liste de rappel

Royal College of Nursing. Critical Care Forum, Intensive and Critical Care Nursing, 2003, 19 257-266.

Moins de 30 heures semaines

Celles travaillant 30 heures et moins, avaient moins l'intention de quitter leur emploi

Rambur, B., Val Palumbo, M., McIntosh, B., Mongeon, J. (2003). A statewide analysis of RNs' intention to leave their position. Nursing Outlook. 51 (4). 182-188.

Ajout de Personnel

Les études américaines ont montré que les personnel auxiliaire était utile seulement lorsque que la condition des patients est suffisamment stable rendant les résultats prévisibles

Suite à un appel pour exemples, deux hôpitaux américains ont mentionnés être revenu à des équipes de soin composées seulement d'infirmières dans unités critiques après une augmentation des extubations.

Clarke, T., Mackinnon, E., England, K., Burr, S.F., Fairservice, L. (2000). A review of intenssive care nurse staffing practices overseas: what lessons for Australia?. Intensive and Critical Care Nursing. 16, 228-242

Proposer des prêts de service

3 à 6 mois Proposer un portefolio pour la durée:

orientation, résultats cliniques anticipés, journal de bord, analyse

d'incidents critiques, résumé du développement professionnel.

Richardson, A., Douglas,M, Shuttler, Hagland, M., (2003). Critical care staff rotation: outcomes of a survey

and pilot study. Nursing in Critical Care. (8)2, 84-89

Proposer des plans de carrière

Les perspectives de développement de carrière font diminuer l’impact des horaires

Grande-Bretagne, questionnaire, 2987 infirmières d’hôpital, des hospices et à domicile.

Brooks, Ian, (2002) “Analysis of the relationship between nurse influences over flexible working and commitment to nursing. Experience before and throughout the nursing career”, Journal of Advanced Nursing, 38 (2), 117-126.

Composition de l'équipeinfirmière en surplusDans une unité des soins intensifs, pour prendre soin de 9 patients: Une infirmière chef, et les infirmières soignantes (1;1) quatre

infirmières supplémentaires sont requises: Supervision et orientation du personnel, gestion et assisante en cas

d'urgence; politiques qui exigent l'aide d'une infirmière supplémentaire pour des procédures particulières (EX: administration de narcotiques, et culot sanguins, etc.

Philipps, G., Chong, C., Gordon. P. (1983) Nurse staffing in internsive care units. Anaesth Intensive Care 11(2),118-124 cité par Clarke et al (2000)

Composition équipe

Trois niveaux: Un projet pilote

1. Équipe volante: plein temps, temps partiel et 5 postes PRN et un voyageur interne (contrats de remplacements de 12 semaines)

2. Centre: équipe régulière

3. Options: ne pas travailler les fins de semaine

Avantage pour travailler dans plusieurs unités de soins critique

Floyd, P.J., Harrington, L., (2004). Flexibility and Choice. One system's action plan for the nursing labor

shortage. www. Advancefornurses.com/common/editorial.aspx?CC=10049

Divers Offrir des places de stages

Une infirmière d'expérience qui s'occupe de toutes les admissions pour période de 10h00 am à 19h00 pm.

Plan d'urgence pour lits (Bed disaster protocol). Bonne communication des cadres: démarche, langage

corporel, expressions faciales révèlent ce que vous pensez et

le respect ou non pour propos des infirmières

East Orange General Hospital, Kenexa www.Advancefornurses.com/nursestuff/managementbriefs.aspx

Facteurs associés à des services infirmiers efficients et abordables

Établir une relation patient -infirmière efficace

les restructurations récentes ont eu plusieurs effets tels que diminuer le ratio inf/patient, accroître le nombre d'infirmière à temps partiel ou de remplaçantes, diminuer le soutien professionnel tel que infirmières monitrices et gestionnaires infirmiers.

Résultat: satisfaction des patients et des infirmières diminués, burn-out, augmentation de la durée de séjour (Aiken et al, 2001), diminution de la qualité des soins tel que montré par indépendance fonctionnelle, douleur, fonctionnement social, et satisfaction des patients (McGillis Hall et al, 2001),

Conclusion

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