Bordeaux, le DATE

Je soussigné(e), Civilité NOM prénom, demeurant à adresse, atteste sur l’honneur que le DATE à HEURE, avoir emprunté le VCub n° à compléter à la station « NOM de la station VCub » et l’avoir raccroché station « NOM de la station VCub » le DATE à HEURE pendant DUREE de la location, la borne d’attache a eu le comportement : BIP et COULEUR du voyant.

Je reste à votre disposition pour tout complément d’information.

Fait pour servir et valoir ce que de droit.