PartieTechnique

Attestation de travauxSeulcedocumentQualibatestrecevablepourtoutedemande,

extensionourévisiondequalificationetnepréjugepasdesonattribution.

Nom de l’entreprise ayant réalisé les travaux :

Montant HT du marché de l’entreprise : ...................................................................................................................

Appréciation de la prestation : à remplir par le client (particulier ou maître d’ouvrage professionnel) ou maître d’oeuvre ou bureau de contrôle

Cocher la case du signataire de l’attestation

Adresse : ..........................................................................................................................

.................................................................................................................................................

Nom du Client : ..............................................................................................................................................................Si vous étiez sous-traitant, l’attestation doit être visée par l’entreprise principale mais aussi par le Maître d’ouvrage ou Maître d’oeuvre d’éxécution ou Contrôleur technique

Adresse : ..........................................................................................................................................................................

Nom du Maître d’oeuvre d’exécution : ..........................................................................................................................Architecte, bureau d’études, ingénieurs conseils, etc.

Adresse : ..........................................................................................................................................................................

Nom du Contrôleur technique : .....................................................................................................................................Adresse : ..........................................................................................................................................................................

Cachetdel’entreprise

Nom et adresse du chantier : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Date de début des travaux : .................................. Date de réception des travaux : ................................

Description technique des travaux réalisés : enfonctiondescritèrestechniquesdelaqualificationdemandée,indiquerlessurfaces,tonnages,puissances,portées,hauteurs...

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

Objet et montant HT des prestations données en sous-traitance par l’entreprise :...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Qualitédelaréalisation:

Date :

Nom du signataire :

Respectdesdélais:

Tenueduchantier:

Trèsbien Bien Passable Médiocre

Commentaires du signataire : .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Signatureetcachetduclient

vers

ion

01 -

2016