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Attentats du 13 Novembre 2015Régulation médicale des victimes des attentats parisiens

Jean-Sébastien MARXChef de l’unité de Régulation

SAMU de PARIS

Pierre CARLIToutes les équipes présentes le 13 novembre 2015

T = O

T = Minutes

T = Heures (1-2)

Traitement définitif

ACEL : Stratégie pré hospitalière FrançaisePlan Rouge puis NOVI

Site

P M A

REA 1 REA 2

SAU 1

SAU NREA N

SMURRéanimation

Triage

SAMURégulation

UA UR

H H H

H

H

Il y a 20 ans…Bombes artisanales à effets limités

• 1995-1996: 238 victimes*• Peu de DCD (3%): blast primaire• 15% d’UA (blasts secondaires et tertiaires)• Beaucoup d’UR (49%) : même mécanisme• 34% d’impliqués• Evolution du plan blanc et du plan rouge• CUMP

3

*Carli et Al, Cur Anest Crit Care 1998 , Prehosp Disaster Med 2003

Afflux de victimes ou afflux de secours ?70 victimes (12 UA 58 UR) et plus de 400 personnels sur place : Rapport 1/4 ou plus … 17 hôpitaux reçoivent les victimes

3 /12/964 DCD

L’hyper terrorisme et les attentats multi sites

• New York 2001 (2973 dcd, 6291)

• Madrid 2004 (191 dcd, 1858)

• Londres 2005 (52dcd+4, 700)

Bombay 2008 Attentat multisite polymorphe • 10 sites d’attaques avec

fusillades grenades et prises d’otages :– gare, métro, restaurants, Police, hôtels

de luxe, hôpital …

• 10 terroristes , plusieurs commando

• 188 DCD 312 blessés

2015 Film TAJ MAHAL

• a

PCA 20157

Utoya 2011(69dcd, 33) , Bruxelles 2014 (4dcd), Toulouse 2012 (8 dcd), Copenhague

2015 (3 dcd) …Paris !

Attaques terroristes avec des fusils

d’assaut

CHARLIE HEBDO• Beaucoup de DCD sur place 11 DCD

– Lésions tête cou tronc

• Des UA : 4 UA

– Dont 1 grave avec Hémorragie active

• Peu d’UR : 4 UR

• Énormément d’impliqués:

– Plus de 100 ! ! !

8

DOUBLE ENJEU

• PROJECTION D’EQUIPES MEDICALISEES– Principes du « Damage control » : JP Tourtier

• STRATEGIE DE REGULATION MEDICALE: - Alerte : réciproque, zonale (8 SAMU+BSPP), inter-zonale,

voire nationale

- Mobilisation

- Engagement (répartition de la charge)

• FINALITE• tuer un maximum de victimes

• désorganiser les secours et les soins

• accentuer la peur et la panique de la population

• STRATEGIE • Événements simultanés

• Multiplicité des lieux, des actions et des armes

• Attaques des forces de l’ordre, des secours, des hôpitaux

• N’importe où , à tout moment

• Par des Kamikazes

• Cibles emblèmatiques

ATTAQUE TERRORISTE MULTISITE

• Pas de solution de continuité sur la ligne de front

• Risque majeur

– de désorganisation des soins pré hospitaliers et hospitaliers,

– d’inadéquation des moyens,

– de pertes de temps et d’aggravation du pronostic

REGULATION MEDICALERéponse à un conflit hybride

ALERTENotion de fusillade = Attentat = configuration multisite

• Information réciproque et vérification de l’information (BSPP, POLICE…)

• Veille médiatique

• Conseils témoins

• Engagement raisonné, et sécurisé des moyens

• Anticipation des places -> Pré-alerte REVEILS (APHP, HIA) et SAU proximité

• SMS

• Pré-alerte 4+4 SAMU

• Pré-alerte automatisée personnels SAMU

12

REGULATION = T zéro DAMAGE CONTROL

« PLAN CAMEMBERT »

STRATEGIE DU CAMEMBERT PARISIEN 2006

• analyse des attaques antérieures à l’étranger• Sectorisation de la capitale en 3 portions de

« camembert »• Servant de base

– à l’engagement rationnel des SAMU et des SMUR de la région (zone de défense)

– à l’utilisation des ressources de soins hospitaliers

• Permettant – De couvrir l’ensemble des sites sans accumulation sur

le(s) premier(s)

– De garder des moyens pour le potentiel d’aggravation (nouveaux sites , évolutivité)

STRATEGIE DU CAMEMBERT PARISIEN

• Alerte réciproque– chaque information est partagée en temps réel (Police, BSPP, SAMU). Les 8

SAMU d’IDF sont activés

– un événement terroriste prouvé ou 2 événements suspects suffisent

– dimension zonale, inter-zonale, nationale

• Repérage cartographique des sites par rapport aux unités et aux plateaux techniques hospitaliers

• Engagement raisonné des moyens médicaux– Marquage de tous les sites par 1 SMUR de proximité et un Médecin Régulateur

en VL

– accumulation de moyens sur le premier site = DANGER

• Activation de la Régulation Zonale au SAMU de Paris

SAMU ZONAL

STRATEGIE DU CAMEMBERT PARISIEN Gestion des moyens d’intervention SAMU - SMUR

sectorisée• Les SMUR interviennent dans le secteur ou ils sont

affectés• Les renforts proviennent de la périphérie et se

dirigent vers le centre

– Paris est renforcé par la petite couronne pendant que la grande couronne se mobilise

• Les moyens du (des)secteur(s) non touchés sont gardés en réserve : évolutivité !

• L’activité quotidienne est maintenue : interventions primaires assurées , secondaires en attente

SAMU 92

SAM

U 9

3

SAMU 94

RenfortSAMU 95

RenfortSAMU 78

RenfortSAMU 77 91

SAMU ZONAL

STRATEGIE DU CAMEMBERT PARISIEN DESTINATIONS HOSPITALIERES

• Transports et admissions du centre vers la périphérie

• Priorité géographique du secteur

• Itinéraires sanctuarisés d’accès aux hôpitaux prédéterminés

• Niveau d’activité des Hôpitaux -> SAMU (volumes prédéterminés)

• Rames d’évacuation: « trains » de patients pour une même destination

• Trajet courts : réinjection des équipes dans le dispositif sans croisements

REGULATION DES UA• Utilisation d’un profil type de victime

• Pas de bilan détaillés transitant par les régulations Paris ou périphériques

• Les UA sont toutes des polytraumatisés « blastés , brulés, criblés »

• Utilisation des ressources CHU de proximité pour certaines UA :

– Hémodynamique stable ? Chirurgie bloc …

– Chirurgie spécialisée majeure

• Lésions neurochirurgicale ? (crâne ouvert)

• Lésion ophtalmo ? (globe ouvert)

• Brûlés graves

CHUParis

ou PC En cas d’attentats majeur hors Paris seules les UA

peuvent avoir un trajet « paradoxal » vers Paris IM dans leur portion de camembert

REGULATION DES UR

• Les UR ont une forte probabilité d’hospitalisation– Transport par groupe

– Ambulances non médicalisées

– Vers les SAU

• Les blessés ambulatoires et les impliqués– Transport collectif : type bus

– Encadrement de secouriste et CUMP

– Vers les SAU et les UP à distance En cas d’attentats majeur hors Paris les UR s’éloignent de Paris IM et restent dans leur portion de camembert

Concept général de Régulation Médicalepour la Zone de défense

Gravité Distance

Quantité de soins

Objectif : Maintenir la qualité de la prise en charge

Constantesystème

Pour chaque patient :

DESTINATIONS HOSPITALIERES

• Utilisation de la priorité géographique pour l’exploitation des ressources de soins

• Principe du « camembert parisien »

– Chaque PMA draine vers une part de Paris et de la zone

• Coordonné avec

– les renforts de SMUR

– les chefs de PMA régulateurs sur place du secteur

• Exploitation de la recherche de places déterminées à priori

• Transmission aux régulateurs de sites

• Retour quantitatif et semi-qualitatif sur la régulation zonale

Vers le 92 le 78

Vers le 93

Vers l

e 94

SAMU 92

SAMU 92 - 78

SAMU 93

SAMU 94

25

■ Le matin du 13 novembre à 9h00, exercice des 8 SAMU et BSPP: 4 groupes de tireurs dans la ville

■ Scénario basé sur 13 sites, 66 morts, 74 UA, 48 UR

■ Régulation zonale avec les SAMU APHP et grande couronne

■ Recherches des places par les médecins des réveils APHP

■ Simulation d’évacuation groupée des UA

12 h plus tard la réalité dépasse la fiction !

EXERCICE MULTISITEFeuille de route APHP-BSPP

Attentats terroristes du 13 Novembre 2015SAMU de Paris

TO: 21h27

• 2 régulateurs hospitaliers• 4 ARM• 2 régulateurs PdS• 2 coordinateurs associatifs (DpS SDF)• Activité calme• 3 UMH adultes NCK, LRB,HDE,RdB, PTE • 21h27: PC->info SAMU + appels rue Bichat• 21h30: PCA+ APHP+BSPP• 21h31: BSPP-NOVI rue Bichat 10 DCD 5 à

10UA: 2 AR+LRB NCK

BANDES TO

T0+15 MN(21h30-21h45)

• SAMU->ETAT-MAJOR POLICE : protection/axes• Activation salle de crise• Partage de la salle de régulation• Situation complexe et confuse (2 équipes rue Bichat

Charonne…)• PCA rue BICHAT• Efficacité des appels GSM en cascade

Montée en puissance CRRA 75• Configuration salle (séparation quotidien et événement exceptionnel)

• Activation procédure gestion de crise

• Renfort personnel : ARM/REG/SEC

• Organisation de la régulation sur site

• activation salle de crise

• Echange avec médecin chef SAMU

• Echange avec autorités de tutelles

30

31

REVEILS

SAU

SIEGE APHP

DIRECTION NCK

SAMU

SIC

COZCERVEAU

SMS

10 mn

10 mn

10 mn10 mn

INFORMATIONS RECIPROQUES

INTERZONAL NATIONAL

4 NIVEAUX DE REGULATION MEDICALE

• CRRA du SAMU de PARIS• SALLE DE CRISE du SAMU ZONAL• REGULATION SUR SITE• TRI HOSPITALIER• REGULATION INTERZONALE• NIVEAU NATIONAL

ENVOI DE MOYENS• VL PH expérimenté + VL spécialisé• VPC ARM/AS• 1 UMH NCK+ 1 UMH proximité +/- (UMH ped)• LOG AS/IADE• ENGAGEMENT RAISONNE• Activation CUMP

33

ANTICIPATION, SECURISATION, ECONOMIE

5 mn

ATTENTATS DU 13 NOVEMBRE 2015

34

Vendredi 13 novembre 2015

Le Petit cambodgeCasa Nostra

Bd Voltaire Bataclan

Rue de Charonne

Stade de France

Secteur OUEST

Secteur NORD

Secteur EST

?

Stade de France8 équipes médicales

Le Petit Cambodge9 équipes médicales

Bataclan24 équipes médicales

Rue de Charonne6 équipes médicales

Casa Nostra4 équipes médicales

Le Comptoir Voltaire3 équipes médicales


36

Stade de France: 5UA, 33 UR> 200 examens médicaux (bousculade)

Application du Plan multisite « Camembert »

Secteur NORD

Potentiel évolutif important


37

Les sites « fusillades » = secteur EST


38

REGULATION REGIONALEPassage en configuration multi sites zonalecoordination 4 SAMU APHP + 4 SAMU GC)


39

■ Capacités en UMH :

■ 45 moyens SAMU sur le terrain

■ 25 moyens supplémentaires en attente

■ Noria hélico : 9 machines

■ 65% des moyens médicalisés engagés

■ 35 % encore possible (avec le quotidien)

■ activation des renforts extra zonaux

Coordination zonale des SAMU IF


40

Mobilisation des SMUR

le SAMU 78 en appui du 92

le SAMU 95 en appui du 93

Les SAMU 91 et 77 en appui du 94

Chaque portion est autonome

Points de rassemblement des SMUR de renfort ?

45 SMUR sur le terrain15- 20 SMUR pour le

quotidien et la réserve


Ordre chronologique

1 2 3 4 5

Nom du site Stade de France

Rue Bichat Bataclan Rue de Charonne

?

SAMU régulateur

93 75 75 75

UMH sur site 8 9 24 6

UA 6 16 26 7

UR >30 12 50 32

DCD 3 ? >100 10 ?

La régulation des événements en salle de crise zonale


La régulation des événements en salle de crise zonale

Rapport des différents site par radio ou téléphone Affectation des destinations hospitalières

BILAN FINAL


UMH / AR Blocs et SSPI Réa Med/Chir

Synthèse sur tableaux et papiers/crayons

Gestion des victimes en flux et non en placesGroupe de patients vers une destination + escorte


Hirsch et al., Lancet 2015

Répartition des urgences absolues

(UA) et relatives (UR) dans les hôpitaux de

l’APHP

Hôpitaux militaires:Percy et Begin: 18 UA +

34 UR = 52 blessés

354 blessés Hospitalisés

Mortalité cohorte APHP à J7: 1,3 %


46

Ambiance sécuritaire ou danger imminent ?

Une fin de nuit dans l’incertitude

Va t il y avoir d’autres attentats ?

Levée du dispositif à 5h30

Réarmement de tous les moyens

Plan blanc maintenu


47

■ Des 8 SAMU - SMUR – BSPP + SAMU et SDIS des zones de défense voisines

■ Secouristes : CRF, SC, OM …

■ Des personnels APHP :

■ Les hôpitaux destinataires ont augmentés leur capacité de soins

■ Soit par nécessité : proximité

■ Soit en fonction du Plan Blanc

■ D’autres hôpitaux mobilisés sont restés en réserve …

Une mobilisation exceptionnelle


De nombreuses pistes de réflexion

et d’amélioration


Beaucoup de points anticipés ont donné satisfaction

§ Mobilisation coordonnée des SAMU et utilisation du « camembert »

§ Organisation sur les sites :

§ Médecins SAMU et BSPP + officier BSPP travaillent coude à coude

§ Synergie très efficace

§ La flexibilité des structures PMA virtuel et PMA statique

§ Application du « Damage control pré hospitalier »

§ L’évacuation groupée de victimes

§ L’anticipation de l’évolutivité et les moyens en réserve

§ Le renfort interzonal


Beaucoup de points peuvent aussi être améliorés !

§ La protection des équipes médicales sur le terrain (formation?) et des voies d’évacuation

§ L’extraction et le brancardage de nombreuses victimes en zone de combat pendant les interventions de Police: brancards souples

§ La mise en sécurité des impliqués

§ La maitrise des évacuations sur les hôpitaux de proximité: Danger de l’absence de régulation médicale !


Beaucoup de points peuvent aussi être améliorés !

§ La gestion des fausses alertes

§ Les télécommunications (Antares) et le réseau de secours (150 Mhz) , les opérateurs publics

§ La maitrise des outils informatiques et de tri ( Sinus)

§ La communication pendant la crise avec l’ensemble des structures de soins

§ La levée du plan


Une vision plus globale

• Le bilan aurait pu être beaucoup plus élevé

• Une réponse collective coordonnée et efficace qui est la meilleure réponse au

terrorisme !

• L’IDF avait ce soir là les moyens de faire face au scénario maximum !

• Un potentiel évolutif confirmé

attentats dans le 18éme , commando supplémentaires mobiles

attentat au centre commercial des 4 temps à la Défense

Préparons la suite : le conflit hybride est déclenché !

Les personnels du SAMU de Paris ont porté l’écusson dessiné pour eux par CABU en 2014

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