Atrsie des voies biliaires - aprs succs de l’opration de Kasai 6 Devenir aprs chec de...

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  • Atrsie des voies biliaires

    C. Chardot, A.A. Darwish, E. Jacquemin

    Latrsie des voies biliaires (AVB) est une maladie rare, de cause inconnue, caractrise par uneobstruction des voies biliaires survenant en priode prinatale. Son incidence est de 1/18 000 naissancesvivantes en Europe, est plus leve dans la zone Asie-Pacifique et culmine 1/3 200 en Polynsiefranaise. LAVB est la cause la plus frquente de cholestase nonatale et la premire indication detransplantation hpatique chez lenfant. Le diagnostic est voqu devant un ictre nonatal avec sellesdcolores et hpatomgalie. Le bilan urgent prcise la permabilit des voies biliaires et exclut lesprincipales autres causes de cholestase nonatale. Lhistologie montre, au niveau du foie, des signesdobstacle biliaire avec fibrose rapidement progressive ; au niveau des voies biliaires, une inflammationavec fibrose et oblitration. Non traite, lAVB volue vers une cirrhose biliaire en quelques mois et conduitau dcs de lenfant dans les premires annes de vie. Le traitement de lAVB est squentiel : en priodenonatale, lintervention de Kasai (hpato-porto-entrosotomie) doit tre ralise rapidement, afin detenter de restaurer le flux biliaire vers lintestin. En cas dchec de cette intervention, la transplantationhpatique est ncessaire, le plus souvent dans les premires annes de vie. Les chances de survie desenfants atteints dAVB dpassent actuellement 90 %, avec une qualit de vie proche de la normale pour laplupart dentre eux. 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

    Mots cls : Atrsie des voies biliaires ; Cholestase nonatale ; Chirurgie ; Transplantation hpatique

    Plan

    Introduction 1

    pidmiologie 1

    Anatomie 2

    tiologie 2

    Diagnostic 3Diagnostic antnatal 3Clinique 3chographie 3Cholangiographie 4Biopsie hpatique 4Autres 4Recherche des principales autres causes de cholestase nonatale 4Dpistage de lAVB 5

    Traitement 5Opration de Kasai : hpato-porto-entrostomie 5volution postopratoire 6Devenir aprs succs de lopration de Kasai 6Devenir aprs chec de lintervention de Kasai 8Devenir global des enfants atteints dAVB 8

    IntroductionLatrsie des voies biliaires (AVB) est caractrise par une

    obstruction des voies biliaires dorigine inconnue, survenant enpriode prinatale [1]. LAVB est la premire cause de cholestasenonatale. Limage histologique habituelle est une inflamma-tion des canaux biliaires intra- et extrahpatiques, avec sclrose

    conduisant au rtrcissement ou loblitration [2]. Non traite,lAVB conduit la cirrhose biliaire et au dcs de lenfant dansles premires annes de vie. Le traitement chirurgical estsquentiel : en priode nonatale, lintervention de Kasai [3] estune drivation biliodigestive palliative entre le hile du foie et lejjunum ; ultrieurement la transplantation du foie peut trencessaire en cas dchec de rtablissement dun flux biliairevers lintestin et/ou de complications de la cirrhose biliaire [4].LAVB est la principale indication de transplantation du foiechez lenfant.

    pidmiologie

    En Europe, lincidence de lAVB est denviron 1/18 000naissances vivantes : 5/100 000 aux Pays Bas [5], 5,1/100 000 enFrance [6], 5,5/100 000 en Norvge, 5,6/100 000 en Suisse [7],6/100 000 en Grande-Bretagne [8], 7,1/100 000 en Sude [9].Lincidence semble peu diffrente en Amrique et en Australie :6,5/100 000 au Texas [10], 7/100 000 Victoria (Australie) [11],7,4/100 000 Atlanta (tats-Unis) [12]. En revanche, lAVB estplus frquente dans le Pacifique : 7,4 11/100 000 au Japon [13,14], 10,6/100 000 Hawaii [15], jusqu 32/100 000 en Polynsiefranaise [6, 16] (Fig. 1 et 2). Les tudes sur la rpartitiontemporelle et temporospatiale des cas nont pas apport dargu-ments convaincants en faveur de variations saisonniresdincidence ou dpidmies, qui ont t suspectes uniquementdans des tudes comportant des nombres limits de cas [10-12]

    mais nont pas t confirmes dans des tudes plus larges [5, 6,14, 17, 18].

    7-070-A-10

    1Hpatologie

  • Les filles sont un plus frquemment atteintes que les garons.LAVB nest pas hrditaire, bien que quelques rares cas fami-liaux aient t dcrits [19].

    Anatomie

    Deux formes dAVB sont distingues [20] : lAVB syndromique (environ 10 %), dans laquelle les lsions

    hpatobiliaires saccompagnent dune polysplnie (ou rare-ment une asplnie), associe ou non un situs inversus, unfoie mdian, une veine porte prduodnale, une absence deveine cave infrieure rtrohpatique (avec continuationazygos de la veine cave infrieure sous hpatique), unemalrotation intestinale, une cardiopathie malformative.Dautres anomalies digestives congnitales, comme uneatrsie du grle [21, 22], une atrsie de lsophage, unemalformation anorectale, peuvent tre observes mais ne fontpas partie du syndrome de polysplnie [23] ;

    lAVB non syndromique (environ 90 %), dans laquellelanomalie biliaire est isole.

    Plusieurs classifications chirurgicales ont t proposes. Laclassification franaise repose sur les caractristiques anatomi-ques du reliquat biliaire extrahpatique [24, 25] (Tableau 1).

    tiologieLa cause de lAVB est inconnue. Les mcanismes pathognes

    impliqus pourraient relever de linteraction entre des facteursenvironnementaux, ischmiques, viraux, immunologiques etgntiques. Que lAVB soit syndromique ou non, le processuspathogne semble dbuter in utero. Des taux anormalement basde gama-glutamyl-transfrase (cGT) dans le liquide amniotique(enzymes normalement excrtes dans la bile passant dans leliquide amniotique par dfcation ftale avant la maturationdu sphincter anal) ont t mis en vidence 18-19 semaines degestation chez des enfants ns avec une AVB [26-28]. Les formeskystiques (syndromiques ou non) dAVB peuvent tre dpistespar chographie antnatale ds 20 semaines de gestation [29, 30].

    Certains auteurs opposent les formes embryonnaires dAVB,qui correspondraient aux formes syndromiques, pourraient tresecondaires une anomalie de dveloppement des canauxbiliaires et avoir une composante gntique, aux formesprinatales non syndromiques [31]. Des tudes sur des embryonshumains ont montr des similitudes entre les canaux biliairesen dveloppement au premier trimestre de gestation et lescanaux biliaires rsiduels au niveau du hile du foie chez despatients atteints dAVB, suggrant une possible anomalie duprocessus de remodelage des canaux biliaires manant de laplaque ductale [32, 33]. La persistance de canaux biliaires de typeftal pourrait conduire des fuites biliaires et une ractioninflammatoire svre secondaire. Des tudes rcentes ont portsur les gnes impliqus dans le dveloppement des voiesbiliaires ou dans la latralisation des organes [34-39]. Ces gnespourraient tre impliqus dans certaines formes dAVB, commecela a t suggr pour les gnes CFC1 et JAGGED 1 [36-39].Dautres gnes responsables danomalies de dveloppement desvoies biliaires ou de latralisation des organes chez lanimalnont pas encore t tudis dans lAVB ou ne semblent pasimpliqus [35, 40-42]. Plusieurs observations suggrent unecomposante gntique dans la pathognie de lAVB. Des casfamiliaux dAVB ont t rapports [19, 43-46], bien que descouples discordants de jumeaux homozygotes aient tobservs [47-50]. Des variations interraciales dincidence de lAVBont t rapportes Hawaii [15] et Atlanta [12]. Lincidence dugroupe HLA-B12, et des haplotypes A9-B5 et A28-B35 a ttrouve plus importante chez des patients porteurs dAVB parcomparaison un groupe tmoin au Royaume-Uni [51].

    France mtropolitaine

    0,0003

    0,00025

    0,0002

    0,00015

    0,0001

    0,00005

    0

    NS

    Outre-mer

    p < 0,001

    Nord-Pas-de-CalaisAquitaineBourgogneMidi-PyrnesAlsacePoitou-CharentesBretagneCentrePicardieLorrainePays de la LoireAuvergneLimousinBasse-NormandieRhne-AlpesFranche-Comtle-de-FranceLanguedoc-RoussillonProvence-Alpes-Cte d'AzurChampagne-ArdenneHaute-NormandieCorseGuadeloupeNouvelle-CaldonieRunionMartiniqueGuyanePolynsie franaise

    Figure 1. Incidence rgionale de latrsie des voies biliaires en France : 1986-1996 [6]. Lincidence est exprime en valeur absolue (0,00005 = 5/100 000naissances vivantes). NS : non significatif.

    26 000

    24 000

    22 000

    20 000

    18 000

    16 000

    14 000

    12 000

    10 000F

    421 64 89 85 48 Nombre de cas93N PB GB S CH Pays

    p = NS

    Figure 2. Incidence rapporte de latrsie des voies biliaires en Europe.Lincidence (18 000 indique 1/18 000 naissances vivantes) est exprimeen valeur observe et intervalle de confiance 5 %. Lintervalle deconfiance se rtrcit lorsque le nombre de cas observs augmente.F : France ; N : Norvge ; PB : Pays-Bas ; GB : Grande-Bretagne ; S :Sude ; CH : Suisse. NS : non significatif.

    7-070-A-10 Atrsie des voies biliaires

    2 Hpatologie

  • Les formes prinatales , non syndromiques, seraient dues une altration secondaire de canaux biliaires normalementdvelopps [31]. Le rle ventuel dune infection virale a tbeaucoup tudi. Lassociation dune AVB avec le cytomgalovi-rus [52, 53], le virus respiratoire syncitial [54], le virus Epstein-Barr [55], et le virus des papillomes humains [56] a t rapporte,alors quaucune association na t trouve avec les virus deshpatites A, B et C [57, 58]. Le rovirus de type 3 peut provoquerune cholangiopathie ressemblant lAVB chez la souris [59, 60] etpeut tre associ des AVB spontanes chez le singe rhsus [61].Chez les nouveau-ns humains, lassociation de lAVB aurovirus de type 3 a t suggre dans plusieurs tudes [62-65],mais na pas t confirme par dautres [66-69]. Le rotavirus detype A peut provoquer une obstruction biliaire ressemblant lAVB [70] et les effets dltres du virus peuvent tre prvenuspar linterfron alpha [71]. Chez lhomme, le rle possible durotavirus de type C est controvers [72, 73]. Les infections viralestant frquentes, il est vraisemblable que, dans certains cas,lassociation dune virose et dune AVB soit fortuite et sans liende causalit. Cependant, dans un modle viral exprimen