Atlas échographique d’une bourse aigue chez...

Atlas échographique d’une

bourse aigue chez l’enfant :

l’essentiel pour s’en sortir

R. SAOUAB, R. DAFIRI

Service de Radiologie

Hôpital d’Enfants –Maternité

Rabat-Maroc

INTRODUCTION

La bourse aiguë douloureuse est une situation

fréquente aux urgences pédiatriques.

la torsion testiculaire est la 1ère urgence à éliminer,

même dans un contexte traumatique.

L’examen clé est l’échographie couplée au

doppler

Objectifs de ce travail :

Savoir explorer une bourse aigue en échographie.

Connaitre la sémiologie échographique de la torsion du

testicule.

Connaitre les diagnostics différentiels et leur sémiologie

échographique.

Connaitre les lésions à rechercher dans un contexte

traumatique.

RAPPEL ANATOMO-EMBRYOLOGIQUE

RAPPEL ANATOMIQUE

BOURSE:

RAPPEL EMBRYOLOGIQUE • 3e mois :

Formation du canal péritonéo-

vaginal prolongement du péritoine

de la cavité abdominale vers l'anneau

inguinal interne.

Migration du testicule à partir du

rétropéritoine suivant le gubernaculum

testis

• 7e - 8e mois: descente du testicule dans le

scrotum.

• 8e - 9e mois: régression du processus vaginal

le ligament de Cloquet dans sa partie

proximale et la vaginale du testicule dans

sa partie distale.

Échographie anténatale montrant une hydrocèle bilatérale

RAPPEL EMBRYOLOGIQUE

Vestiges embryonnaires :

Appendice testiculaire ou hydatide

sessile de Morgani canal de Müller

Appendice épididymaire ou hydatide

pédiculée de Morgani canal de Wolff

Paradidyme mésonéphros

Écho doppler testiculaire

Écho-doppler testiculaire • Avantages : anodin, non irradiant, disponible

• Technique :

▫ Patient en décubitus dorsal

▫ Chez le nourrisson: genoux fléchis et cuisses en abduction : position « en grenouille »

▫ Sondes à haute fréquence (7 à 15MHz)

▫ Coupes transversales et sagittales comparant toujours les 2 testicules

▫ Étude doppler : il faut diminuer les vitesse de circulation pour détecter les flux lents; le réglage

doit être fait au niveau du testicule sain

• Étude de :

▫ Testicule :taille, forme, échogénicité, vascularisation

▫ Épidydime

▫ Annexes

▫ Cordon : du canal inguinal jusqu’au testicule; morphologie + doppler,

•Forme ovalaire

•Taille :

•À la naissance : 1,5 cm

•3mois : 2 cm

•Puberté : 3 à 5 cm de long x 2 à 3 cm de large

•Structure granulaire homogène d’échogénicité

moyenne avec une ligne hyperéchogène longeant l’axe

supéro-inférieur correspondant au mediastinum testis

•Il est entouré d’un fin liseré hyperéchogène =

Albuginée

•La détection du flux testiculaire dépend du volume du

testicule : < 1ml le flux n’est détecté que dans 32%

des cas détection difficile dans un testicule

impubère

Écho-anatomie normale

Testicule

•Structure tubulaire avec 3 segments (tête, corps

et queue), longeant la face supero-postérieure du

testicule en « casque de Cimier »

•Tête : en regard du pôle supérieur du testicule;

arrondie ou souvent triangulaire, légèrement

échogène, mesurant 10 à 15 mm.

•Corps : fin, hypoéchogène, mesurant 3 à 5

mm

•Queue : en regard du pôle postéro-inférieur du

testicule, mesurant 5 à 10 mm


……….. Tête épididymaire

Épididyme

•Formations appendues dans le sillon épididymo-

testiculaire ( hydatide séssile) ou au sommet de la

tête épididymaire (hydatide pédiculée)

•Leur échostructure est semblable à celle du testicule.

Parfois, elles sont kystiques

• De taille variable, elles ne sont visibles qu’en

présence d’une hydrocèle


Hydatides de Morgani

•Situé en dedans de la tête de l’épididyme

•Structure tubulaire rectiligne, aux parois

nettes et hyperéchogènes

•Il faut toujours repérer l’artère testiculaire

au niveau du cordon


Cordon spermatique

La torsion du cordon spermatique


• La seule réelle urgence chirurgicale en cas de bourse aiguë.

• Fréquence mal connue; N. KALFA et al. rapporte un taux de

22,6% de torsion du cordon spermatique sur 1078 enfants

présentant une bourse aigue

• Période pré-pubertaire et pubertaire +++

• Traitement : orchidopéxie si testicule viable sinon orchidectomie.


Torsion extra-vaginale ou néonatale

Torsion intra-vaginale ou de la puberté

• La torsion se produit in utéro

• Torsion du testicule, de l’épididyme et de la vaginale souvent irréversible

• Bourse inflammatoire avec masse ferme peu douloureuse

• Pic entre 12 et 18ans

• Ischémie irréversible après 6h

• Douleur scrotale brutale, pfs syncopale +/- nausées et

vomissements

• 2 signes cliniques classiques :

« Sx de Gouverneur » : rétraction du

testicule en haut aussi bien en position debout que

couché

« Sx de Prehn » : exacerbation de la douleur

lors de la surélévation testiculaire ≠épididymite.

• 2 types :

Mongiat-Arthus P. Torsion du cordon spermatique. Encycl Med Chir Urol 2004 [18-622-A-10].

• L’écho-doppler permet le :

▫ Diagnostic : sensibilité de 69 %, spécificité de 100 %, VPP de 100 % et VPN de 97,5 %

▫ Suivi : risque d’atrophie testiculaire séquellaire

• Sx directs :

▫ La spire de torsion en région inguinale avec un « whirlpool sign » ou signe du

tourbillon = enroulement des vaisseaux spermatiques

▫ Absence de vascularisation testiculaire : Sx inconstant à la phase précoce ou si torsion incomplète

• Sx indirects : morphologiques, souvent tardifs

▫ Augmentation de la taille du testicule suspect

▫ Hétérogénéité du parenchyme testiculaire avec des zones hypoécchogènes ou hémorragiques. Au

stade très tardif, des calcifications périphériques peuvent s’observer

▫ Épaississement et hyperéchogénicité épididymaire

▫ Épaississement des séreuses

▫ Hydrocèle réactionnelle


• Le phénomène torsion / détorsion augmentation du flux simulant une

orchiépididymite

•La torsion peut comprimer les veines et épargner l’artère inversion du

flux dans l’artère


Spire de torsion du cordon spermatique gauche avec testicule augmenté de taille, non vascularisé au doppler et hydrocèle cloisonnée.


Testicule augmenté de taille, d’échostructure hétérogène avec zone de nécrose centrale. Il s’y associe un épaississement épididymaire, une hydrocèle et une infiltration des parties molles scrotales.


Nouveau-né Grosse bourse inflammatoire

Spire de torsion avec enroulement des vaisseaux spermatiques

Sx directs


Sx indirects

Absence de flux vasculaire intra testiculaire (a) avec hydrocèle de moyenne abondance (b) et épaississement des parties molles scrotales (c)

a. b.

c.

Même patient


Nouveau-né; J12 de vie Torsion bilatérale du cordon spermatique

Testicules augmentés de taille, d’échostructure hétérogène avec zones de nécrose. À noter une hyperplasie surrénalienne associée


Testicules diminués de taille, hyperéchogènes avec infiltration et épaississement des parties molles scrotales Torsion bilatérale néonatale

Testicule gauche de siège inguinal nécrosé avec

épaississement épididymaire et présence d’hydrocèle.


Torsion sur testicule ectopique

Testicule gauche de siège inguinal, augmenté de taille et

d’échostructure hétérogène avec zones de nécrose (a), non

vascularisé au doppler (b). À noter une hyper

vascularisation périphérique (b) avec des spires de torsion

du cordon an niveau de la face postérieure du testicule (c). .


Torsion sur testicule ectopique

!


L’écho-doppler ne doit pas

retarder la prise en charge

chirurgicale si le diagnostic est

fortement suspecté cliniquement

• la cause la plus fréquente de douleur testiculaire

• Garçon prépubère +++

• Clinique :

▫ Douleur brutale et exquise au niveau du pôle supérieur du testicule

▫ Signe du « point bleuté » scrotal (21 % des cas) l’appendice

enflammée et tordue.

▫ Stade tardif : extension de l’inflammation à l’épididyme et au testicule

Dc difficile

• TRT : AINS avec restriction d’activité nécrose et involution de

l’annexe tordue.

La torsion des appendices testiculaires ou épididymaires

• Écho-doppler :

▫ Appendice augmenté de volume,

souvent hypoéchogène

▫ Stade tardif: hyper vascularisation de

l’épididyme et du testicule +

hydrocèle ≠orchi-épididymite

La torsion des appendices testiculaires ou épididymaires

Épididymite de l’enfant pré pubère Épididymite de l’adolescent

Inflammation soit virale (saisonnière)

ou postvirale

Douleur brutale, intense, soulagée

par la surélévation des testicules

Œdème scrotal+ fièvre peu élevée

(38°—39°)

Biologie (NFS, PCR, ECBU) souvent

négative ou peu contributive

• Douleur scrotale avec

Sx urinaires (pyurie) et

fièvre

• ECBU souvent + avec

hyperleucocytose

L’incidence des épididymites varie de 28 à 70 %, selon les études.

2 grands tableaux cliniques peuvent être identifiés :

Pathologie inflammatoire et infectieuse

• Écho-doppler : ▫ Tuméfaction du testicule et de l’épididyme avec une hypervascularisation au doppler.

▫ Pfs des abcès

▫ L’exploration des voies urinaires (vessie, reins) est systématique


Orchiépididymite droite avec hydrocèle réactionnelle


Orchi-épididymite droite avec tuméfaction même du cordon spermatique et hydrocèle réactionnelle.


Épididyme augmenté de taille, hypervascularisé au doppler couleur avec zone hypoéchogène centrale correspondant à un abcès en phase de collection. Testicule d’aspect normal.

▫ Pathologie variée comprenant : la hernie inguinale, l’hydrocèle et

le kyste du cordon.

▫ Souvent asymétrique: droite (60 %) >> gauche (25 %)>bilatérale

(15 %).

▫ Tableau de bourse aigue dans 0,8% de cas / « La hernie

inguinale ou inguino-scrotale étranglée atypique »

Intérêt de l’échographie

Pathologie aiguë du canal péritonéo-vaginal


Douleur scrotale brutale. Hernie intra scrotale d’anses intestinales dont la paroi est épaissie et faiblement vascularisée au doppler avec hydocèle réactionnelle.

Hernie inguino-scrotale gauche étranglée


Hernie inguino-scrotale droite avec présence d’une structure serpigineuse borgne, avec une paroi digestive épaissie

Appendicite intra-herniaire

La bourse aigue post-traumatique

• Clinique : Œdème scrotal

Hématome +/- tendu

• But de l’imagerie :éliminer

Rupture de l’albuginée

Volumineuses hématocèles

Chirurgie

Torsion du cordon (5à 8% des cas)



R Duboisl, H Dodat. Les bourses aigues de l’enfant. Arch Pediatr 1998 ; 5 : 916-22

Rupture testiculaire avec atteinte de l’albuginée

Les lésions testiculaires


------------------------------------------------------------------------------------------------L’échographie-doppler a une sensibilité de 64 %, spécificité de 75 %, VPP de 60 % pour le diagnostic de rupture de l’albuginée.

Protrusion de tissu testiculaire dans le sac scrotal

Fracture simple sans rupture de l’albuginée

Les lésions testiculaires


Testicule droit augmenté de taille, siège de lésions linéaires, hypoéchogènes sans

effraction de l’albuginée.

Les collections intra scrotales


Hématocèles : Épanchement finement échogène avec parfois un niveau liquide-liquide

Hydrocèles : Épanchement anéchogène entre les 2 couches de la vaginale

Hématomes intra- ou extra testiculaires : Collection hétérogène, hyperéchogène en

phase aiguë puis hypoéchogène, non vascularisée au doppler

Hématocèle de faible abondance

Hydrocèle bilatérale

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