Atelier Echocardiographie - JLAR · Physiopathologie dysfonction diastolique Fonction diastolique...

Eric Kipnis / Christophe Decoene

Réanimation Chirurgicale, Pôle d’Anesthésie-Réanimation, CHRU Lille

Faculté de Médecine - Université Lille 2 - Université Lille Nord de France

Atelier Echocardiographie

Anatomie: projection du cœur (face)

Anatomie

http://www.yale.edu/imaging/contents.html

Anatomie : repères (face)

Anatomie

Bulwer BE, The Transthoracic Examination

A : Encoche sternale

B : Angle de Louis

- 2ème cartilage / 2ème côte

- Début de la veine cave sup

- Début et fin de la crosse aortique

- carène

-Niveau T4-T5

C : 3ème jonction chondro-sternale

= limte supérieure droite du coeur

D : 6ème jonction chondro-sternale

= limte inférieure droite du coeur

E : Epine xiphoïde

F : 2ème jonction chondro-costale

= bord sup coeur G

H : 5éme espace intercostal/ligne médioclav

= apex VG

Anatomie : projection du cœur (profil)

Anatomie


Anatomie : repères (profil)

Anatomie


Incidences : sonde, repère, plan et image

Incidences


Par convention,

le repère (lumineux etc…) de la sonde

indique la partie de l’image qui

apparaît à DROITE de l’écran

Repère

Echographiste

Image à l’écran

Gauche Droite

Patient

Incidences standard orthogonales

Incidences


Grand-axe

Petit-axe

4-cavités

Fenêtres échocardiographiques

Incidences


Parasternales G

Apicale

Sous-costale

Supra-sternale

Positions, fenêtres et incidences

Incidences


Incidence parasternale grand axe

parasternal long-axis (PLAX)

Incidences


Incidence parasternale grand axe

parasternal long-axis (PLAX)

Incidences


Sonde+plan Plan+repère Image du plan et orientation repère

Incidence 4-cavités apicale

apical 4-chamber (A4C)

Incidences


Incidence parasternale petit axe

parasternal short-axis (PSAX)

Incidences


Incidence parasternale petit axe - piliers mitraux

parasternal short-axis (PSAX) - PM

Incidences



Incidence parasternale petit axe - valve aortique

parasternal short-axis (PSAX) - AV

Incidences


Incidence sous-costale 4-cavités

subcostal 4-chamber (SC-4C)

Incidences


Incidence sous-costale VCI

subcostal IVC long-axis

Incidences


Rotation 90°

antihoraire

centrée sur l’OD

Incidence sous-costale VCI

( = Veine hépatique + veine cave inférieure)

Incidences


Incidence sous-costale Aorte Abdominale

subcostal AA long-axis

Incidences


Balayage de la sonde

vers la gauche

à partir de la SC-VCI

Incidences sous-costale Aorte Abdo

SC-4C

Incidences


Incidences par balayage à partir d’un plan

Incidences


Incidences par rotation à partir d’un plan

Incidences


Incidences par translation du plan

Incidences


Incidences

Incidences


Fraction d’éjection : visuelle

Fonction systolique VG


• Nécessite une bonne

visualisation de l’endocarde

• Différence estimée entre bords

internes endocardiques

-télédiastolique

-télésystolique

• Dans de multiples plans

• Se méfier d’un plan raccourci

Cinétique

Fonction systolique VG


Physiopathologie dysfonction diastolique

Fonction diastolique VG

D’après Satpathy Am Fam Physician 2006

Surcharge

Ischémie

Trouble de relaxation VG

Remplissage VG altéré

Tolérance

à l’effort

« anomalies »

diastoliques

Hypertrophie

Infarctus

↘ compliance VG

« rigidité » VG

↗ pressions OG

↗ dimensions OG

AC/FA

↘ débit cardiaque

↘ tolérance à l’effort

Signes d’IVG congestive

Tbles relaxation VG

+ ↘ compliance VG

↗ pressions

remplissage VG

↗ PAPs à l’effort

↘ tolérance

à l’effort

Dysfonction

diastolique

Défaillance

diastolique

Etiologies dysfonction diastolique


D’après Satpathy Am Fam Physician 2006

Fréquentes

• Ischémie

• Hypertension

• Age

• Obésité

• Rétrécissement aortique

Rares

• Cardiomyopathie hypertrophique

• Cardiopathies infiltratives (e.g., amyloidosis, sarcoïdose…)

• Péricardite constrictive

• Epanchements péricardiques

• Hémochromatose

• Maladies de surcharge

Diastole



Diastole


Muller Essentiels SFAR 2008

Doppler transmitral « profil mitral »



Rapport

des V pic

E/A

Temps de

décélération

Temps de Relaxation Iso-Volumétrique (TRIV)



Flux veineux pulmonaire (VP)



Repérage en doppler couleur fond de l’OG

Dopler pulsé 1-2 cm dans la veine pulm (Dte)

Onde S : systolique vers le capteur

Onde D : diastolique vers le capteur

Onde AR : (auricular reversal) inversion du flux

s’éloignant du capteur lors de la contraction

auriculaire

« Profil flux veineux pulmonaire »



Atténuation S

Puis inversion S/D

Onde AR

prolongée > 30-35 ms

(ou > durée A transmiral)

Amplitude > 25 cm/s

Doppler Tissulaire : méthode et nomenclature



Sous la ligne de base

= s’éloignant du capteur

E’ ou Ea (Eannulaire)

(septal ou latéral)

= Early = Relaxation VG

E’ septal ou latéral



Vitesse de propagation flux transmitral



Mode-M couleur sur le flux transmitral

Pente de l’onde E du flux transmitral

Dysfonctions diastoliques


Liang Ann Rheum Dis 2010

Dysfonctions diastoliques : FEVG normale


Muller Echographie cardiaque et remplissage vasculaire

Dysfonctions diastoliques : FEVG altérée



Indices statiques et dynamiques

Hypovolémie

Muller JMARU 2008

+ Index distensibilité > 12%

Ao

( = variations ventilatoires)

ETT

(ETO)

Collapsus veine cave inférieure (VCI)

Statiques

Slama & Maizel in Hemodynamic Monitoring Using Echocardiography in the Critically Ill 2011

Diamètre VCI < 5-10 mm en fin d’expiration


Statiques

Muller Essentiels SFAR 2008

Correspondances « classiques » VCI / POD


Statiques

Brennan JASE 2007

VCI com pliante Très Très Très Norm ale Norm ale Norm ale Peu Peu Peu

Dm ax- Dm in

Dm ax

x 1 0 0 > 5 5 % > 5 5 % > 5 5 % 3 5 - 5 0 % 3 5 - 5 0 % 3 5 - 5 0 % < 3 5 % < 3 5 % < 3 5 %

Diam è t re ( m m ) < 1 7 1 7 - 2 1 > 2 1 < 1 7 1 7 - 2 1 > 2 1 < 1 7 1 7 - 2 1 > 2 1

patients (n) 25 12 2 3 17 4 7 6 10

POD réelle moy (mm Hg) 3,4 3,3 4,5 4,3 6,1 12 11 12 17

0-5 mm Hg (% patients) 84 100 50 67 47 0 29 33 0

5-10 mm Hg (% ) 12 0 50 33 35 0 29 0 20

10-15 mm Hg (%) 4 0 0 0 18 75 0 33 50

<5 mm Hg(%) 0 0 0 0 0 25 43 33 30

Equivalence POD "Classique" 0-5 5-10 – 0-5 5-10 – – 10-15 15-20

Equivalence POD "révisée" 0 - 5 0 - 5 0 - 1 0 0 - 1 0 0 - 1 0 1 0 - 1 5 I I 1 0 - 2 0

> 15 mm Hg (%)

Surface télédiastolique VG (STDVG)

Statiques


STDVG < 5 cm2/m2 ET VG hyperkinétique

Gradient intraventriculaire/obstruction dynamique

Statiques

Moore Acad Emerg Med 2010

Collapsus systolique VG

Aliasing intraVG

Tracé d’obstruction

(accélération doppler pulsé

en lame de sabre)

en amont de la chambre de

chasse, en intraventriculaire

Doppler tissulaire Vélocité Annulaire Mitrale (E’)

Statiques

Moore Acad Emerg Med 2010

Hypovolémie

du volontaire sain

par dépression

hémicorps inférieur

E’ latéral

E’ septal Diminuent…mais seuil ?

Interactions cardiopulmonaires

Dynamiques

Blayac Essentiels SFAR 2009


Dynamiques

Mandeville Crit Care Res Practice 2011

Cycle ventilatoire

Variation ventilatoire

ITV Ao

V pic Ao

Variation ventilatoire

Diamètre VCI

Limites de validité indices de précharge dépendance

Dynamiques

Muller JMARU 2008


Dynamiques


Etude Technique Choc vent ilat ion Rem plissage Réponse ETT

Barbier et al. Index de distensibilité VCI septique / ALI contrôlée 7mL/kg colloide >15% Débit

Feisselet al. Collapsus VCI septique contrôlée 8mL/kg colloide >15% Débit

Lamia et al. Lever de jambes passif septique ou hypovolémie spontannée 500 mL crystalloide >15% Index

Maizel et al. Lever de jambes passif indéterminé spontannée 500 mL crystalloide >15% Débit

Biais et al. Lever de jambes passif septique ou hémorragique spontannée 500 crystalloide >15% Index

Thiel et al. Lever de jambes passif indéterminé contrôlée + spont 500 mL crystalloide/colloid >15% Index

PrÅLeau et al. Lever de jambes passif septique ou pancréatite spontannée 500 mL colloide >15% Index


Dynamiques


Indices dynamiques

Dynamiques

Variabilité respiratoire diamètre VCI

Dynamiques


« index de distensibilité » > 18%

> 12%

Lever passif de jambe

Dynamiques

Variabilité ventilatoire flux doppler aortique

Dynamiques


Variation V pic Ao > 12%

Dilatation du VD

estimation visuelle

Ventricule droit


Modérée

VD=VG

IT large

Sévère

VD>VG

IT ouverte

Nle

VD=2/3VG

Fonction ventriculaire droite

Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion (TAPSE)

= Tricuspid Annular Displacement (TAD)

Ventricule droit

http://www.criticalecho.com

Mode TM

Anneau tricuspide latéral

TAD <1.75 = dysfonction VD

(Se : 80% Sp : 80%)

~ FEVD <45%


S annulaire tricuspide

Tricuspid Annulus peak Systolic velocity (TAPSV)

Ventricule droit


DTI S tri < 10cm/sec

= dysfonction VD

~ FEVD <50%

(Se : 60% Sp: 90%)


Pression artérielle pulmonaire systolique

Insuffisance tricuspide

Ventricule droit


• Doppler continu

• Centré et aligné sur

• le jet couleur d’insuffisance

tricuspide

• Pression systolique calculée

• + PAD estimée = PAPs

• 40-45 mm Hg = HTAP

• NE PEUT S’INTERPRETER

QU’AVEC LA FONCTION VD

Epanchement péricardique

Péricarde

Sites conseillés

• Online Atlas of Echocardiography

– http://cardiologyimages.com/index.html

• Virtual Transesophageal Echocardiography

– http://pie.med.utoronto.ca/TEE/index.htm

• Yale Cardiothoracic imaging

– http://www.yale.edu/imaging/contents.html

• ICU sonology

– http://www.criticalecho.com/

Livres conseillés

Hemodynamic Monitoring Using Echocardiography in the

Critically Ill.

Backer, D. de; Cholley, B.P.; Slama, M.; Vieillard-Baron, A.; Vignon,

P.Springer 2011

Échocardiographie Doppler chez le patient en état critique Un

outil de diagnostic et de monitorage.

Echo-in-icu Group : P.Vignon, B.Cholley, M.Slama, A.Vieillard-Baron.

Elsevier/Masson 2008

Echocardiography Pocket Guide: The Transthoracic Examination.

Bernard E. Bulwer, MD, MSc, Jose M Rivero, MD.

Jones & Bartlett 2011

Applications iPhone conseillées

Echocardiography i-pocketcards

Echocardiography Atlas edited by Scott D. Solomon, MD

FATE Card

EM ultrasound

Echocalc

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