Assistance Publique -Hôpitaux de Paris Hôpital Avicenne · 2 OBJECTIFS p.2 3 METHODOLOGIE p.2 ......

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Assistance Publique -Hôpitaux de Paris

Hôpital Avicenne

C H U de BOBIGNY

RAPPORT

ENQUETE SUR LA DOULEUR

à l’hôpital Avicenne

Comité de Lutte Contre la Douleur (CLUD)

MF Couilliot***, Jimmy Razafimamonjy***, G Briche**, MT Gatt*

Groupe évaluation du CLUD

et les IFSI d’Avicenne et de Jean Verdier

------------------------------------------------------

***Unité hospitalo-universitaire de Santé Publique.

* SSI d’Avicenne

* CLUD

2

SOMMAIRE

1 CONSTAT ET PROBLEMATIQUE p.1

2 OBJECTIFS p.2

3 METHODOLOGIE p.2

4 RESULTATS

I Echantillon final p.4

II Caractéristiques des patients p.5

III Prévalence et prise en charge de la douleur selon les patients p.7

1. douleur des 24 heures

2. la plainte

3. soulagement après traitement

4. douleur au moment de l’enquête

5. perception de la prise en charge de la douleur

IV Prévalence et prise en charge de la douleur selon les infirmières p.14

1. patients douloureux dans les 24 heures

2. patients douloureux au moment de l’enquête

3. satisfaction concernant la prise en charge de la douleur

V Prévalence et prise en charge de la douleur selon les médecins p.16

1. patients douloureux dans les 24 heures

2. patients douloureux au moment de l’enquête

3. satisfaction concernant la prise en charge de la douleur

VI Critères d’évaluation de la douleur p.19

VII Traitements antalgiques en cours p.20

VIII Comparaison entre la perception d’une douleur selon les patients et selon les infirmière p 22

IX Comparaison entre la perception d’une douleur selon les patients et selon les médecins p.22

X Comparaison entre la perception d’une douleur selon les infirmières et selon les médecins p.23

5 / CONCLUSION ET PROPOSITIONS DE SUIVI p.24

1

ENQUÊTE SUR LA DOULEUR

CLUD Avicenne

1 / CONSTAT ET PROBLEMATIQUE

Le droit à la prise en charge de la douleur est une priorité nationale. Suite à la circulaire DGS/DH

n°98/526 du 22/09/98 relative à la mise en œuvre du plan d’action triennal de lutte contre la

douleur dans les établissements de santé publics et privés, la direction de l’AP-HP a recommandé la

création de Comités de Lutte contre la Douleur (CLUD). La qualité de la prise en charge de la

douleur constituera une des clauses relatives à la qualité dans les contrats d’objectifs et de moyens,

conclus entre les établissements de santé et les Agences Régionales d’Hospitalisation.(ARH) Cette

qualité est également prise en compte dans la procédure d’accréditation des établissements de santé

conduite par l’ANAES.

A l'hôpital Avicenne, une consultation de la douleur chronique a été créée en 1983, transformée en

Unité de prise en charge de la Douleur Chronique depuis 1998 (habilitation par les ARH) et le

CLUD a été mis en place en décembre 1999.

Un des premiers objectifs de travail du CLUD a été de connaître le taux de prévalence de la douleur

chez les patients hospitalisés et de faire le point sur le ressenti de la prise en charge de la douleur à

l’hôpital tant du côté des patients que de celui des soignants. Pour répondre à ces questions, une

enquête a donc été menée en juillet 2000.

2 / OBJECTIFS DE L’ENQUETE

Les objectifs étaient de connaître

- la prévalence de la douleur chez les patients hospitalisés à l’hôpital Avicenne, selon 2 critères :

déclaration d'une douleur dans les 24 dernières heures, évaluée par Echelle Verbale Simple (EVS)

et évaluation de la douleur au moment de l’enquête, évaluée par Echelle Numérique (EN).

- la perception comparée de la prise en charge de la douleur, par les patients, par l'infirmière et le

médecin ayant pris en charge ces patients.

2

3 / METHODOLOGIE

♦ une enquête transversale, de type, "un jour donné" a été menée le 05 juillet 2000.

♦ Le protocole a été élaboré par le groupe de travail "évaluation" du CLUD :

Mmes Briche, Couilliot, Gohin, Provost, Grillat, Vallon, Dr Rat, M Courtois et Padouin

♦ Population d’enquête

Tous les services d’hospitalisation étaient concernés, soient 21 services médicaux et chirurgicaux (y

compris le service de réanimation et la salle de réveil.)

Critères d’inclusion et d’exclusion

a) Patients

- était inclus :

• tout patient hospitalisé depuis au moins 24 heures (les hospitalisations de jour n’étaient pas

concernées), y compris ceux qui ne maîtrisaient pas la langue française en recourrant à un

traducteur

• donnant son accord pour répondre au questionnaire.

- étaient exclus :

• les patients ne pouvant répondre aux questionnaires du fait de leur état clinique ou en raison de

troubles cognitifs ainsi que les patients en isolement septique.

b) Soignants

• étaient inclus un des médecins (interne ou chef de clinique) et un(e) des infirmier(e)s qui avaient

pris en charge le malade. Dans le cas où le malade n’était pas en état de répondre, les

infirmier(e)s et médecins étaient néanmoins sollicités pour compléter le questionnaire, pour la

partie les concernant.

♦ Modalités de l’enquête

- enquêteurs

Les informations ont été recueillies par des enquêteurs extérieurs aux services, des élèves infirmiers

de 2 et 3ème année, issus des Instituts de Formation en Soins Infirmiers d’Avicenne et de Jean

Verdier, n’ayant pas encore effectué leur stage dans ces services.

3

L’encadrement des enquêteurs dans les services était réalisé par les membres du groupe

"évaluation", l’Equipe Mobile de Soins Palliatifs ainsi que la directrice de l’IFSI d’Avicenne, Mme

Verdier, et la responsable de la formation, Mme Coathalem.

• déroulement de l’enquête

Dans la matinée (entre 8 et 12 heures), tous les patients ont été interrogés. Le patient qui déclarait

avoir été algique dans les dernières 24 heures répondait à une série de questions, puis un médecin et

une infirmière, qui avaient pris en charge le patient, complétaient le questionnaire pour la partie les

concernant.

• questionnaire (en annexe )

Pour chaque patient, le questionnaire comportait trois parties (une pour le patient, une pour

l’infirmier et une pour le médecin).

Pour chaque partie du questionnaire (patient, infirmier, médecin), trois points ont surtout été

évoqués :

- patient douloureux ou non dans les 24 heures précédant l’enquête patient douloureux ou non au

moment de l’enquête

- pour les patients s’étant déclarés douloureux dans les 24 heures: l’intensité de la douleur, la

plainte, la réponse du personnel soignant et la perception de la prise en charge de la douleur. Les

traitements antalgiques en cours étaient notés par le médecin.

♦ Saisie et analyse

La saisie des questionnaires a été effectuée par Mme Bourdillon, secrétaire du CLUD.

L’analyse a été effectuée sur le logiciel SPSS par l’Unité hospitalo-universitaire de Santé Publique.

Pour éviter des biais de recrutement les patients de la salle de réveil ont été exclus de l'analyse en

raison de possibles troubles cognitifs dont l'évaluation, de par leur disparité, n'était pas réalisable

4

4 / RESULTATS

I - Echantillon final

1. Patients

Dans les 20 services d’hospitalisation (15 médicaux , 4 chirurgicaux et un service de réanimation),

parmi les patients hospitalisés depuis au moins 24 heures, 80 %, soient 256 patients, ont répondu au

questionnaire :

Le remplissage du questionnaire patient a nécessité l’aide d’un interprète pour 3% des patients

Les patients non interrogés l’ont été pour les raisons suivantes :

- ils étaient sortants ou absents de leur chambre au moment de l’enquête (14 patients)

- ils ont refusé de répondre aux questions. (4 patients)

- ils ne répondaient pas aux critères d’inclusion : leur état clinique ne leur permettait pas de

répondre aux questions (34 patients pour des troubles cognitifs ou un état d’asthénie trop

prononcée) et 11 patients étaient en isolement septique. Ces derniers se trouvaient

essentiellement dans le service d’aval des urgences, lequel était le lieu, le jour d’enquête, d’une

suspicion d’épidémie à germes multi-résistants.

.

2. Soignants

Au total, 50 infirmières et 34 médecins ont rempli des questionnaires. Le taux de participation des

soignants a été très élevé ; 85,5 % des questionnaires remplis par les patients ont été complétés par

les infirmières et 73 % par les médecins. D’autre part, 29 questionnaires ont été remplis par les

soignants, pour des patients non interrogeables.

Au total, pour 89 % des patients hospitalisés depuis plus de 24 heures, un questionnaire malade et /

ou soignant a été rempli.

3. Répartition des questionnaires par service

Selon les services, la proportion de patients ayant répondu au questionnaire a varié entre 31 et 100%

des patients hospitalisés depuis plus de 24 heures, soit 82 % des patients en services de médecine et

73 % en services de chirurgie.

5

Tableau 1 : proportion de patients, par service, ayant répondu au questionnaire par rapport aunombre de patients hospitalisés depuis plus de 24 h dans le service

Service Nombre Proportion %H5 Hémato-médecine interne 37 100H4 Rhumatologie 14 82H4 Oncologie pédiatrique 5 100H3 Gastro-entérologie 11 73SAM 5 31H2 médecine infectieuse 20 91H2 Cardiologie 15 88H1 Orthopédie 31 78H0 Neurologie 14 64H0 Rééducation fonctionnelle 8 62A2 Pneumologie 18 100A3 Oncologie 15 94A4 SIDA 10 100A4 A5 Endocrinologie 13 100B1 ORL-ophtalmologie 8 57B2 Chirurgie digestive 15 79B3 Chirurgie thoracique 10 77B4 Réanimation 7 58Total 256

II – Caractéristiques des patients

1. Sexe : Les hommes représentent 63 % des patients , les femmes 37 %.

2. Age : L’âge des patients interrogés varie de 9 à 104 ans avec une moyenne de

57 ans + 18,9. (moyenne+ écart-type).

Graphique 1 : âge des patients

105,0100,0

95,090,0

85,080,0

75,070,0

65,060,0

55,050,0

45,040,0

35,030,0

25,020,0

15,010,0

Agedespatients

Fréquence

40

30

20

10

0

Sigma=18,94Moyenne=57,0N=222,00

6

3. Mode d’entrée à l’hôpital

Parmi les patients interrogés, 76% ont pu répondre à cette question. Ces patients ont déclaré que

dans 37% des cas, leur hospitalisation s’était faite par les Urgences et dans 39% des cas, elle avait

été programmée. Ces données déclaratives sont proches des chiffres donnés par le PMSI. A

Avicenne, durant le 1er semestre 2000, 50% des entrées ont correspondu à des admissions directes

dans les services, les admissions par les urgences à 31% et les transferts (transfert interne au sein

du même établissement ou d’un établissement de l’AP/HP à un autre) à 19%. Ces transferts peuvent

correspondre à une première hospitalisation via le service des urgences.

Tableau 2 : Répartition des patients selon le mode d’entrée déclaré

Mode d’entrée Nombre Pourcentage

En urgence 96 37

Programmée 100 39

Pas de réponse 60 24

Total 256 100

4. Motif d’hospitalisation

Le motif d’hospitalisation a pu être précisé par 76% des patients. Dans près de la moitié des cas, la

maladie est le motif avancé par le patient. "La douleur" ne l'a été que dans 19% des cas.

Tableau 3: répartition des patients selon le motif d’hospitalisation déclaré

Motifs

d’hospitalisation

Nombre Pourcentage

Douleur 38 19

Maladie 82 42

Chirurgie 52 26

Examens 26 13

Total 256 100

Réponses manquantes = 58

7

III – Prévalence et prise en charge de la douleur selon les patients

1. Douleur des 24 heures

1.1 Prévalence de la douleur

Un peu plus de la moitié des patients interrogés ont déclarés "avoir eu mal" au cours des 24 heures

précédant l’enquête.

Tableau 4 : prévalence de la douleur des 24 heures (réponse en oui/non)

Douloureux dans les 24 heures Nombre Pourcentage

NON 113 42

OUI 143 58

Total 256 100

1.2 Intensité de la douleur des 24h : Echelle Verbale Simple (EVS)

L’intensité maximale de la douleur au cours des 24 dernières heures a été évaluée par les patients

selon une échelle verbale simple (de faible à extrêmement intense). Cette douleur a été cotée

"intense" ou "extrêmement intense" par 60% des patients douloureux.

Tableau 5 : intensité maximale de la douleur des 24 heures selon le patient (EVS)

Intensité de la douleur Nombre Pourcentage

Faible 9 6

Modérée 47 33

Intense 47 33

Extrêmement intense 38 27

Total 141 100

1.3 Existence de la douleur avant l’hospitalisation

Pour 59 % des patients s’étant déclaré douloureux dans les 24 heures, cette douleur existait avant

l’hospitalisation. Pour plus de la moitié des patients (55 %) pour lesquels la douleur préexistait à

l’hospitalisation, cette douleur existait depuis plus de trois mois. Cette douleur "ancienne" existait

donc chez 32 % des patients s’étant déclarés douloureux dans les 24 heures et chez 18 % des

patients interrogés au total.

8

Tableau 6 : Existence de la douleur avant l’hospitalisation

Douloureux avant hospitalisation Nombre Pourcentage

Non 59 24

Oui 84 59

Total 143 100

1.4 Circonstances douloureuses

Près de la moitié des patients douloureux dans les 24 heures, ont déclaré avoir eu mal tout le temps;

6% seulement ont déclaré avoir eu mal, principalement, la nuit.

Tableau 7 : Patients douloureux selon le moment principal d’apparition de la douleur

Circonstances douloureuses Nombre Pourcentage

Tout le temps 59 41

Après intervention chirurgicale 30 21

Pendant les examens 4 3

Lors de mobilisation 22 16

La nuit 8 6

Autre 19 13

Pas de réponse 1

Total 143 100

9

2. La plainte

2.1 Encouragement à signaler la douleur

La majorité des patients a déclaré avoir été encouragée par le personnel soignant à signaler la

douleur.

Tableau 8 : Encouragement par le personnel à signaler la douleur

Encouragé Nombre Pourcentage

Non 27 19

Oui 118 81

Total 145* 100

*certains patients non douloureux ont répondu à la question

2.2 Expression de la plainte

Parmi ceux qui ont déclaré avoir eu mal, 81% des patients ont signalé leur douleur.

Tableau 9 : signalement de la douleur

Ont signalé Nombre Pourcentage

Non 20 14

Oui 123 86

Total 143 100

2.3 Déclaration de la plainte

Lorsqu’ils ont signalé la douleur, 54% des patients ont sollicité les infirmières.

Tableau 10 : Les personnes à qui les patients ont signalé leur douleur

Signalement à Nombre Pourcentage

Infirmière 103 54

Médecin 62 33

Autre personne 15 8

Ne sait pas à qui 9 5

Plusieurs réponses possibles

10

2.4 Écoute de la plainte

La majorité des patients (86 %) qui ont signalé leur douleur ont eu l’impression d’avoir été écoutés.

Tableau 11 : Répartition des patients selon l’impression d’avoir été écouté

Écouté Nombre Pourcentage

Non 20 14

Oui 120 86

Total 140 100

2.5 Réponses des soignants à la plainte

– Délai de traitement après demande

79% des patients qui s’étaient plaints de douleur, ont déclaré avoir eu un traitement dans les 15

minutes suivant leur plainte.

Tableau 12 : Délai de traitement après demande

Délai Nombre Pourcentage

Immédiatement 56 50

Délai court (moins de 15 mn) 33 29

Moyen 9 8

Long (plus d’une heure) 9 8

Jamais 5 5

Total 112 100

– Type de Réponse

Pour diminuer la douleur, l’administration de traitements antalgiques a été largement dominante

bien que non exclusive.

11

Tableau 13 : Moyens utilisés pour diminuer la douleur

Réponses Nombre Pourcentage

Médicament 89 66

Parole 1 1

Autres choses 5 3

Médicament – Parole 24 18

Médicament – Autres choses 9 7

Parole – Autres choses 2 1

Médicament-Parole-Autres choses 5 4

Total 135 100

3. Soulagement après traitement

3.1 Degré de soulagement après traitement

Parmi les patients douloureux, un tiers a déclaré avoir été complètement soulagé. 80 % ont déclaré

avoir été complètement ou à peu près soulagés après le traitement qu’on leur avait donné.

Tableau 14 : Répartition des patients selon le degré de soulagement après traitement

Degré de soulagement Nombre Pourcentage

Tout à fait 46 33

A peu près 65 47

Pas vraiment 14 10

Pas du tout 13 10

Total 138 100

La proportion de patients qui ont déclaré avoir été "complètement" ou "à peu près soulagés" après

traitement, n’est pas significativement différente que ce soit chez les patients ayant des douleurs

anciennes (de plus de 3 mois) ou chez ceux déclarant des douleurs récentes (78 % versus 82 %). Il

faut noter que le degré de soulagement est élevé mais la méthodologie ne permet pas de relier le

degré de soulagement à la qualité de la prise en charge.

12

3.2 Délai de traitement après nouvelle demande

Parmi les patients s’estimant non soulagés par le premier traitement, 21 ont demandé un nouveau

traitement. 63% des patients, qui avaient fait une nouvelle demande de traitement, l’ont reçu dans

un délai de moins 15 minutes après leur plainte (la proportion était de 79 % pour une première

demande).

Tableau 15 : Patients selon le délai avant traitement après une nouvelle demande

Délai Nombre Pourcentage

Immédiatement 7 37

Délai court (moins de 15 mn) 5 26

Délai moyen 1 5

Délai long (plus d’une heure) 5 26

Jamais 0 0

Total 18 100

4. Douleur au moment de l’enquête (EN)

On a demandé aux patients d’évaluer leur douleur, au moment de l’enquête, selon une échelle

numérique (EN), allant de 0=absence de douleur à 10=douleur maximale imaginable.

Les résultats vont de 0 à 10 avec une moyenne de 3,86. Plus de la moitié des patients algiques dans

les dernières 24h (59 %), ont déclaré au moment de l’enquête, une douleur que l’on peut considérer

comme "modérée à forte" (score >4) . Environ un quart (23 %) des patients ont déclaré "ne pas

avoir mal" et 5 %, une douleur d’intensité maximale (score=10).

Tableau 16 : Répartition des patients selon le degré d’intensité de la douleur au moment de

l’enquête (EN) (degrés regroupés en 3 scores)

Degré d’intensité Nombre Pourcentage

0 à 3 59 41,25

4 à 6 59 41,25

7 à 10 25 17,5

Total 143 100

13

Graphique 2 : intensité de la douleur au moment de l’enquête

5. Perception globale de la prise en charge de la douleur

Une très forte proportion des patients (89%) avait "l’impression qu’on avait fait le maximum pour

soulager leur douleur "

Tableau 17 : Impression qu’on avait fait le maximum

On a fait le maximum Nombre Pourcentage

Tout à fait 100 66

A peu près 35 23

Pas vraiment 10 7

Pas du tout 7 4

Total 152* 100

*certains patients non algiques dans les dernières 24 h ont répondu à la question

Intensité de la douleur en scores

41%

41%

18%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

0 à 3

4 à 6

7 à 107 à 104 à 60 à 3

14

IV – Prévalence et prise en charge de la douleur selon les infirmières

1. Patient douloureux dans les 24 heures

Selon les infirmières (équipes du matin), 47 % des patients interrogés ont été douloureux dans les

24 heures précédant l’enquête (tableau 19). Chez les patients non communicants, mais pour lesquels

le questionnaire infirmier a été rempli (n=29), la proportion de patients estimés "douloureux" par les

infirmières est identique (48 %).

Tableau 18 : Patients douloureux dans les dernières 24 heures selon les infirmières (réponse en

oui/non)

Douloureux dans les 24 Heures Nombre Pourcentage

NON 114 52

OUI 105 47

Ne sait pas 2 1

Total 221 100

Réponses manquantes =9

Pour 82 des 105 patients qu’elles avaient estimés douloureux durant les dernières 24 heures, les

infirmières ont évalué l’intensité de la douleur maximale, en hétéro évaluation, selon une échelle

verbale simple.

Tableau 19 : Intensité de la douleur maximale des 24 heures (EVS) selon l’infirmière


Faible 5 6

Modérée 37 45

Intense 28 34


Ne sait pas 3 4

Total 82 100

La proportion ici de douleurs qualifiées ”d’intenses” ou ”d’extrémement intenses” est de 45 %, à

rapprocher des 60 % de douleurs qualifiées de cette façon, par les patients (tableau 6).

15

2. Patients douloureux au moment de l’enquête

Selon les infirmières, un quart de leurs patients interrogés sont douloureux au moment de l’enquête.

Tableau 20 : Patients douloureux au moment de l’enquête selon les infirmières (réponse en

oui/non)

Douloureux Nombre Pourcentage

NON 166 76

OUI 53 24

Total 219 100


L’intensité de la douleur au moment de l’enquête, a été évaluée par l’infirmière, en hétéro

évaluation, selon une échelle verbale simple (échelle de mesure moins sensible que celle du malade

(EN) pour 49 des patients identifiés douloureux.

Tableau 21 : Intensité de la douleur au moment de l’enquête (EVS) selon l’infirmière


Faible 12 24,5

Modérée 22 45

Intense 12 24,5


Ne sait pas 0 0

Total 49 100

La proportion de douleurs, au moment de l’enquête, évaluées "modérées à extrêmement intenses",

par les infirmières, est de 75,5 %. L’échelle d’évaluation des infirmières est une échelle verbale, la

comparaison avec la cotation des patients, plus précise, ne peut se faire ; on peut cependant rap-

procher cette proportion des 59% de douleurs cotées selon un score ≥4 par les patients (tableau 17).

16

3. Satisfaction concernant la prise en charge de la douleur

Globalement, les infirmières " avaient l’impression qu’on avait fait le maximum pour soulager la

douleur du patient" dans 81 % des cas. II faut noter ici que le taux de réponses est un des plus bas,

les infirmières n’ayant pas répondu à la question lorsque le patient n’avait pas été identifié

douloureux durant son hospitalisation.

Tableau 22 : patients pour lesquels le maximum avait été fait pour soulager la douleur selon les

infirmières

Maximum fait Nombre Pourcentage

OUI 135 81,3

NON 31 18,7

Total 166 100


V – Prévalence de la douleur et prise en charge selon les médecins

1. Patient douloureux dans les 24 heures

Selon les médecins, un tiers de leurs patients interrogés avaient été douloureux dans les 24 heures

précédant l’enquête.

Tableau 23 : Patients douloureux durant les dernières 24 h selon le médecin

(réponse en oui/non)

Douloureux dans les 24 heures Nombre Pourcentage

NON 117 62

OUI 69 36

Ne sait pas 4 2

Total 190 100


La prévalence, estimée par les médecins, chez les malades non-communiquants (n=25) pour

lesquels ils avaient rempli un questionnaire, a été de 32 %.

L’intensité de la douleur maximale des 24 heures, a été évaluée par le médecin, en hétéro

évaluation, selon une échelle verbale simple (EVS).

17

Tableau 24 : Intensité de la douleur maximale des 24 heures (EVS) selon le médecin


Faible 9 16

Modérée 32 57

Intense 10 18


Ne sait pas 2 4

Total 56 100

La proportion de douleurs qualifiées ”d’intenses” ou ”d’extrêmement intenses” par les médecins,

est de 23 %, à rapprocher des 60 % de douleurs qualifiées de cette façon par les patients (tableau 6).

2. Patient douloureux au moment de l’enquête

D’après les médecins, un quart des patients est algique au moment de l’enquête.

Tableau 25 : Patients douloureux au moment de l’enquête, selon le médecin. (réponse en oui/non)

Douloureux Nombre Pourcentage

NON 139 75

OUI 46 25

Total 209 100


L’intensité de la douleur au moment de l’enquête, a été évaluée par le médecin, en hétéro

évaluation, selon une échelle verbale simple.

La proportion de douleurs, au moment de l’enquête, qualifiées par les médecins de "modérées à

extrêmement intenses" est de 57,5 %. L’échelle d’évaluation des médecins est une échelle verbale,

la comparaison avec la cotation des patients, plus précise, ne peut se faire ; on peut cependant

rapprocher cette proportion des 59% de douleurs cotées selon un score ≥4 par les patients (tableau

17).

18

Tableau 26 : Intensité de la douleur au moment de l’enquête (EVS) selon le médecin


Faible 17 40,5

Modérée 19 47,5

Intense 3 7,5

Extrêmement intense 1 2,5

Ne sait pas 1 2,5

Total ²41 100

3. Satisfaction concernant la prise en charge de la douleur

Globalement, les médecins " avaient l’impression qu’on avait fait le maximum pour soulager la

douleur du patient" dans 82 % des cas. Il faut noter ici aussi que le taux de réponses est bas avec

les mêmes remarques méthodologiques que pour les infirmières.

Tableau 27 : patients pour lesquels le maximum avait été fait pour soulager la douleur selon les

médecins

Maximum fait Nombre Pourcentage

OUI 112 82

NON 24 18

Total 136 100


19

VI - CRITERES D’EVALUATION DE LA DOULEUR

Les soignants répondaient ici à une question ouverte : sur quels critères avaient-ils évalué la

douleur du patient ? Les critères utilisés pour évaluer la douleur des patients dans les dernières 24

heures, avaient été, aux dires aussi bien des infirmières que des médecins, des critères

essentiellement " subjectifs ".

Pour 15 % des patients, que les infirmières avaient identifiés "douloureux", celles-ci avaient évalué

la douleur par une échelle de mesure. Il faut préciser qu’aucune précision n’a été indiquée sur le

mode d’utilisation des échelles de mesure (en auto ou hétéro-évaluation).

Tableau 28 : Critères utilisés par les infirmières pour évaluer la douleur chez les patients

Critères Nombre Pourcentage

Échelle de mesure 18 15

Autres critères "objectifs"* 18 15

Subjectifs 84 70

Total 120 100


* Sont prises en considération ici les déclarations des soignants. Les critères déclarés "objectifs",

autres que les échelles, correspondent à " une douleur exprimée par le malade verbalement ou par

le comportement à la mobilisation ou à la palpation".

Tableau 29 : Critères utilisés par les médecins pour évaluer la douleur chez les patients

Critères Nombre Pourcentage

Échelles 2 3

Autres critères "objectifs"* 14 18

Critères subjectifs 59 79

Total 75 100

* Les critères déclarés "objectifs", autres que les échelles, correspondent à " une douleur exprimée

lors de l’examen clinique "

20

VII - TRAITEMENTS ANTALGIQUES EN COURS

Pour soulager la douleur, les opioides correspondent à 73 % des traitements antalgiques déclarés.On peut noter que les traitements co-antalgiques n’ont pas été relevés.

Tableau 30 : type de traitement antalgique en cours

Antalgiques Nombre Pourcentage

Opioides forts 32 14,7

Opioides faibles 45 20,7

Non opioides 28 12,6

Pas de traitement 112 51,6

Total 100

Données manquantes = 42

• Perceptions de la douleur et traitements antalgiques

Douleur déclarée par le patient

Il n’y a aucun lien statistique entre le fait pour le patient de déclarer, au moment de l’enquête , une

douleur "modérée à forte" et d’être sous antalgique. : les patients se déclarant douloureux, avec un

score>4, sont traités dans les mêmes proportions que ceux qui déclarent une douleur faible ou

l’absence de douleur.

Tableau 31 : traitement antalgique selon l’intensité de la douleur déclarée par le patient au moment

de l’enquête en scores (EN)

Intensité de la douleur au moment de

l’enquête (score en 2 classes)

Antalgiques 0 à 3 4 à 10

Opioides forts 11 12

Opioides faibles 14 19

Non opioides 7 8

Pas de traitement 20 32

Total 100 100

X2 non significatif

21

• Perception des infirmières et traitements antalgiques

Au contraire des résultats concernant le patient, la perception qu’ont les infirmières de la douleur du

patient, est statistiquement liée au fait que le patient reçoive ou non un traitement antalgique. Les

patients estimés douloureux par les infirmières reçoivent très significativement plus souvent des

antalgiques notamment morphiniques (p<0,0001). Les reçoivent-ils parce que les infirmières ont

déclaré les malades douloureux ou la perception est-elle influencée par le fait qu’ils soient sous

traitement ?

Tableau 32 : traitement antalgique et perception des infirmières d’une douleur

Patient douloureux selon lesinfirmières

Antalgiques Non Oui

Opioides forts 6 2

Opioides faibles 23 20

Non opioides 13 14

Pas de traitement 76 30

• Perception des médecins et traitements antalgiques

Comme pour les infirmières, la cohérence est forte entre la perception qu’ont les médecins d’une

douleur chez leurs patients et la mise sous traitement : la majorité des patients déclarés algiques au

cours des dernières 24 heures par les médecins, reçoivent très significativement plus souvent des

antalgiques notamment morphiniques (p=0,001).

Tableau 33 : traitement antalgique et perception des médecins d’une douleur

Patients douloureux selon les médecins

(en pourcentage)AntalgiquesNon Oui Ne sait pas

Opioides forts 12 19 1

Opioides faibles 22 23 1

Non opioides 18 8 1

Pas de traitement 82 24 2

22

VIII – COMPARAISON ENTRE LA PERCEPTION D’UNE DOULEUR DES 24 HEURES SELON LESPATIENTS ET SELON LES INFIRMIERES

Les réponses (en oui/non) des patients (cf. tableau 5) et celles des soignants (cf. tableau 19) ont été

croisées.

Deux tiers des patients s’étant déclarés douloureux dans les 24 heures sont estimés, par les

infirmières, avoir été douloureux. Mais on peut noter que 17 % des patients ne s’étant pas déclarés

douloureux dans les 24 heures sont estimés, par les infirmières, avoir été douloureux.

Tableau 34 : Douleur dans les 24h selon les patients et selon les infirmières (réponses en oui/non)

Selon l’infirmière

Pas de douleur Douleur Total

Pas de douleur 65 14 79

Douleur 49 91 140Selon le Patient

Total 114 105 219

Le degré de concordance des réponses entre les patients et les infirmières est moyen (coefficient

Kappa = 0,43)*

IX - COMPARAISON DE LA PERCEPTION DE LA DOULEUR DES 24 HEURES SELON LES PATIENTS ET

SELON LES MEDECINS

La concordance de la réponse (en oui/non), à la présence d’une douleur dans les 24 heures, du

patient (cf. tableau 5) et du médecin (cf. tableau 19) a été testée. La moitié des patients s’étant

déclarés douloureux dans les 24 heures sont estimés par les médecins, avoir été douloureux.

Inversement, 18% des patients ne s’étant pas déclarés douloureux dans les 24 heures sont estimés,

par les médecins, avoir été douloureux.

*le coefficient kappa est égal à 1 si la concordance est totale.

23

Tableau 35 : Douleur au moment de l’enquête selon les patients et selon les médecins (réponses en

oui/non)

Selon le médecin



Douleur 54 55 109Selon le Patient

Total 117 69 186

Le degré de concordance des réponses entre patients et médecins est médiocre (coefficient

Kappa =0,3)

X - COMPARAISON DE LA PERCEPTION D’UNE DOULEUR DANS LES 24 HEURES SELON LES

INFIRMIERES ET SELON LES MEDECINS

La concordance de la réponse (en oui/non), de l’infirmière (cf. tableau 5), à la présence d’une

douleur chez le patient durant les dernières 24 heures, et de la réponse du médecin (cf. tableau 19) a

été testée. 77% des patients qui sont estimés, par les médecins, avoir été douloureux dans les

dernières 24 heures, le sont également par les infirmières. Un tiers des patients que les infirmières

estiment avoir été douloureux, ne sont pas identifiés comme tels par les médecins. Inversement,

près d’un quart des patients (23 %) que les médecins estiment avoir été douloureux ne sont pas

identifiés comme tels par les infirmières. Le degré de concordance des réponses infirmières /

médecins est moyen (coefficient Kappa =0,43).

Tableau 36 : douleur des 24 h selon les médecins et selon les infirmières

Selon l’infirmière



Douleur 17 57 74Selon le Médecin

Total 113 90 203

24

5 / CONCLUSIONS ET PROPOSITIONS DE SUIVI

5.1 Conclusions

L’enquête est basée sur les perceptions, elle n’évalue pas la qualité des prises en charge Par contre,

elle met en lumière les fortes divergences de perceptions de la douleur entre les patients et les

soignants ainsi que l’hétérogénéité des pratiques d’évaluation de la douleur par les soignants.

♦ La perception de la prise en charge de la douleur par les patients

Les patients reconnaissent l’investissement des soignants pour prendre en charge leur douleur. Dans

81 % des cas, ils disent avoir été encouragés à signaler leur douleur, dans 86 % des cas, ils ont

l’impression d’avoir été écoutés et dans 79 % de cas, ils ont reçu un traitement dans les 15 mn après

avoir signalé leur douleur.

Globalement, ils sont 89 % à avoir "l’impression qu’on avait fait le maximum" pour les soulager

(tableau 18). Cet indicateur, s’il est encourageant, ne pourra pas être sensible aux mesures

d’amélioration mises en place.

♦ La prévalence instantanée de la douleur

La proportion de patients s’étant déclarés douloureux au moment de l’enquête est relativement

élevée : 56 % des patients algiques dans les dernières 24h ont déclaré une douleur "modérée à forte"

selon une échelle numérique (score >4, tableau 17). Il faut toutefois noter que l’auto évaluation

selon ces échelles n’est pas aisée et que la multiplicité des enquêteurs, malgré une formation

préalable, risque d’avoir introduit des biais. Cet indicateur (score de douleur >4) pourrait cependant,

être un indicateur de suivi.

♦ Les méthodes d’évaluation de la douleur des patients

On peut noter une grande hétérogénéité des méthodes d’évaluation de la douleur. Les échelles

d’évaluation sont peu utilisées, aux dires des soignants. De plus, on ne peut préciser, dans ce cas, si

elles sont utilisées selon une procédure validée et en auto-évaluation (par les patients) ou en hétéro

évaluation (par les soignants). On peut faire la remarque que des critères dits "objectifs " tels que

l’examen clinique, doivent être des méthodes complémentaires, mais ces critères ne sont pas

suffisants en terme de procédure d’évaluation de la douleur. Les discordances d’évaluation entre les

patients et les soignants apparaissent d’autant plus compréhensives.

Ces résultats ne peuvent que renforcer le besoin de mettre en place, dans les services, des

procédures validées et consensuelles d’évaluation de la douleur.

25

5.2 Propositions de suivi

Pour le suivi de la qualité de la prise en charge de la douleur à l’hôpital Avicenne, le CLUD propose

que des indicateurs de résultats soient couplés à des indicateurs simples de procédures tels

que l’existence de protocoles d’évaluation de la douleur :

- Prescription médicale d’évaluation de la douleur, de la périodicité de l’évaluation (initiale

puis 1 fois par équipe par exemple dans les situations algiques ), du type d’outil etc

- Evaluation précoce et protocolée (couplée à la prescription d’antalgique par exemple) du

soulagement de la douleur (délai en fonction du traitement prescrit) etc…

5.3 Mises en place d’actions d’amélioration de la qualité

Une des tâches prioritaires du CLUD sera d’aider les services à la mise en place d’actions

d’amélioration portant sur l’évaluation de la douleur et plus généralement d’améliorations de la

prise en charge, ainsi que leurs évaluations. Dans un premier temps, la formation des soignants aux

méthodes d’évaluation sera renforcée.

5.4 Nouvelle enquête

Une nouvelle enquête devra être programmée afin de suivre l’évolution de la qualité de la prise en

charge de la douleur. Il s’agira de simplifier la méthodologie pour alléger l’enquête. Il est proposé

de restreindre le recueil de données aux patients, quant à l’évaluation de la douleur et à la

perception de la prise en charge. Mais une enquête portant sur une série d’indicateurs simples de

procédures et de principes organisationnels devra être programmée en parallèle.

Bobigny premier trimestre 2001

Assistance Publique -Hôpitaux de Paris Hôpital Avicenne · 2 OBJECTIFS p.2 3 METHODOLOGIE p.2 ......

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