ASSISES PLAFA 5 JUIN 2015 AULA PROJET RÉVISION ......Prolongation des PAFA médicaux (2) • Dans...

1

ASSISES PLAFA – 5 JUIN 2015

AULA DU PALAIS DE RUMINE

PROJET RÉVISION DES PROCÉDURES

ET MISE EN PLACE D’ASSISES PLAFA

Sommaire

• Introduction page 3

• GT Fondements juridiques page 13

• GT Cadre légal: comparaison page 33

intercantonale

• GT Processus actuel page 49

• GT Population PLAFA : aspects page 65

épidémiologiques

• GT Hébergement page 86

• GT Mesures Ambulatoires (MA) page 102

• GT Rôle des avocats page 127

2





INTRODUCTION

Jean-François Meylan Tribunal cantonal

3

Contexte

• Nouveau droit de la protection de l’adulte

et de l’enfant : 1er janvier 2013

• Le placement à des fins d’assistance

(PLAFA ou PAFA) : mesure de protection

spéciale prenant place dans le Code civil à

côté des diverses curatelles

• Observation commune de la Commission

de gestion et de la Commission de haute

surveillance du Tribunal cantonal

4

Objectifs du projet PLAFA

• Formaliser et améliorer le processus PLAFA – Clarifier les rôles de chaque partenaire

– Clarifier les coordinations

– Revoir les procédures depuis l’entrée en vigueur du

nouveau droit

– Mieux connaître la population PLAFA - Aspects

épidémiologiques et statistiques

• Répondre aux attentes des Commissions du

Grand Conseil

• Organiser des Assises PLAFA

5

Organisation du projet PLAFA • Mandants : DSAS et Tribunal cantonal

• Comité de pilotage : – M. Meylan, Président du Tribunal cantonal

– M. Boubaker, Médecin cantonal

– M. Schobinger, Secrétaire général de l’ordre

judiciaire

– Prof. Gasser, chef du Département de

psychiatrie du CHUV

• Direction de projet :

– M. Rossier et Mme Vicario, CHUV, service

projets et organisation stratégiques

6

Groupes de travail

1. Cadre légal général (J.-L. Schwaar)

2. Cadre légal : comparaison intercantonale (Prof.

P. Meier - UNIL - COPMA)

3. Processus PLAFA (Y. Rossier – C. Vicario)

4. Population PLAFA : Aspects épidémiologiques

et statistiques (Dr. M. Monnat)

5. Hébergement (Y. Rossier – C. Vicario)

6. Mesures ambulatoires (Dr. M. Monnat)

7. Rôles des avocats (J.-L. Schwaar)

7

Phasage du projet

8

Lancement

T3 / 2014 T4 / 2014 T1 / 2015 T2 / 2015 T3 / 2015 T4 / 2015

GTs : 1ère phase

Assises

GTs : 2ème phase

Synthèse finale

Rapports intermédiaires

Rapports finaux GT

5 juin 2015

Rapport COPIL

Décisions DSAS et TC

Programme Assises 5 juin (1 de 2)

• 8h30 : Introduction

• 8h45 : Le PLAFA, c’est quoi ?

– Cadre légal

– Comparaison intercantonale

• 10h15 : Pause

• 10h45 : Le PLAFA, son fonctionnement

actuel

– Processus actuel

– Population PLAFA

9

Programme Assises 5 juin (2 de 2)

• 13h30 : Le PLAFA, son fonctionnement

actuel suite

– Hébergement

– Mesures ambulatoires

– Rôle des avocats

• 15h00 : Pause

• 15h45 : Table ronde : Et dans le futur ?

• 17h45 : Clôture

10

REMERCIEMENTS

CHUV/POS 11

Aspects pratiques

• Temps pour des questions-commentaires

après chaque présentation

– Les intervenants de la salle donnent leur nom

et leur qualité

– Il ne sera pas traité de cas particuliers

• La manifestation est filmée, présence des

médias

• Pauses et repas auront lieu à l’atrium

(étage en dessus)

12





GT Fondements juridiques

Me Jean-Luc Schwaar Service juridique et législatif

13

Le nouveau droit de la protection de

l’adulte et de l’enfant

• Entré en vigueur le 1er janvier 2013

• Points essentiels de la révision :

– Encouragement de la personne à disposer d’elle-

même

– Renforcement de la solidarité familiale

– Amélioration de la protection des personnes

incapables de discernement résidant en EMS

– Institution de «mesures sur mesure»

– Restructuration des autorités de protection de l’adulte

– Responsabilité du curateur

– Principes fondamentaux de procédure dans le CC

14

Objectifs de la révision en matière de

placement à des fins d’assistance

• Amélioration de la protection juridique et

suppression des lacunes de l’ancien droit

• Limitations relatives au placement médical

– dans le temps (contrôle judiciaire après max. 6

semaines)

– sous l’angle des compétences du médecin

– Par l’introduction d’un appel au juge

• Règles sur le traitement sans consentement

• Introduction d’un examen périodique obligatoire

15

Ancien droit – Nouveau droit : quelles

différences ?

• Un nouveau droit plus dense (13 articles au lieu

de 6)

• Une protection accrue de la personne

concernée (appel au juge, personne de

confiance, intervention régulière de l’APA)

• Un droit plus complexe ?

16

Conditions du PLAFA

• Ancien droit : « une personne majeure ou

interdite peut être placée ou retenue dans un

établissement approprié lorsque, en raison de

maladie mentale, de faiblesse d’esprit,

d’alcoolisme, de toxicomanie ou de grave état

d’abandon, l’assistance personnelle nécessaire

ne peut lui être fournie d’une autre manière »

(art. 397a, al. 1er aCC).

17

Conditions du PLAFA

• Nouveau droit : « Une personne peut être

placée dans une institution appropriée lorsque,

en raison de troubles psychiques, d'une

déficience mentale ou d'un grave état

d'abandon, l'assistance ou le traitement

nécessaires ne peuvent lui être fournis d'une

autre manière. » (art. 426, al. 1er nCC).

18

Conditions du PLAFA

• Nouveau droit : « Toute personne qui souhaite

quitter l'institution dans laquelle elle est entrée

de son plein gré en raison de troubles

psychiques peut être retenue sur ordre du

médecin-chef de l'institution pendant trois jours

au plus:

1. si elle met en danger sa vie ou son intégrité

corporelle;

2. si elle met gravement en danger la vie ou

l'intégrité corporelle d'autrui. » (art. 427, al. 1er

nCC).

19

Compétence de prononcer le PLAFA

Ancien droit :

– Justice de paix

– Tuteur

– Médecin (hospitalisation d’office selon LSP)

20

Compétence de prononcer le PLAFA

Nouveau droit :

– Justice de paix (Autorité de protection de

l’adulte)

– Médecin

21

Procédure (1)

• Ancien droit : essentiellement régie par le droit

cantonal – règles sommaires

• Nouveau droit : c’est l’inverse !

22

Procédure (2) : devant le médecin

• Ancien droit :

– pas de règles de procédure particulières

– Établissement d’un certificat médical et d’une formule

de décision motivant les mesures prises et informant

la personne de la possibilité de saisir le juge

23

Procédure (3) : devant le médecin

• Nouveau droit :

– Obligation pour le médecin d’examiner

personnellement la personne concernée et de

l’entendre

– décision de placement mentionnant au moins :

• le lieu et la date de l'examen médical

• le nom du médecin qui a ordonné le placement

• les résultats de l'examen, les raisons et le but du placement

• les voies de recours (art. 430 al. 2 CC).

– Décision communiquée à un proche dans la mesure

du possible

24

Procédure (3) : appel au juge

• Ancien droit :

– Justice de paix compétente selon la procédure

ordinaire

– Pas de réelle voie de recours

25

Procédure (3) : appel au juge

Nouveau droit :

– Appel au juge contre le PLAFA médical, le maintien

en institution, le rejet d’une demande de libération et

traitement sans consentement notamment

– Délai de recours de 10 jours

– Pas d’obligation de motiver le recours

– En principe pas d’effet suspensif

– Rapport d’expertise obligatoire si la décision est

fondée sur des troubles psychiques

– Personne concernée entendue

– L’autorité statue dans les 5 jours ouvrables

26

Procédure (4) : devant la justice de paix

• Ancien droit :

– Procédure simple et rapide

– Personne concernée auditionnée

– Possibilité de désigner un curateur ad hoc pour les

personnes non interdites

– Possibilité de désigner un avocat d’office

27

Procédure (5) : devant l’APA

• Nouveau droit :

– Procédure ouverte par signalement, requête ou

d’office

– Le juge de paix peut prendre des mesures

provisionnelles, respectivement superprovisionnelles

en cas d’urgence

– L’APA établit les faits d’office et n’est pas liée par les

conclusions des parties

– La personne concernée est en principe auditionnée

par l’APA (et non uniquement par le juge)

– Désignation d’un curateur ad hoc si nécessaire

– Obligation de collaborer

28

Procédure (6) : devant l’autorité de

recours

• Chambre des curatelles du Tribunal cantonal :

• Peuvent former recours :

– Les parties

– Les proches de la personne concernée

– Les personnes qui ont un intérêt juridique à

l’annulation de la décision

• L’autorité de recours dispose d’un plein pouvoir

d’examen

• Mêmes règles que pour l’appel au juge

29

Examen périodique

• Pas d’obligation sous l’ancien droit

• Une première fois dans les six mois

• Une seconde fois dans les six mois suivants

• Ensuite aussi souvent que nécessaire, mais au

moins une fois par an

30

Traitement sans consentement

• Ancien droit : mesures de contrainte prévues par le

droit cantonal

• Nouveau droit : traitement sans consentement

possibles aux conditions cumulatives suivantes :

– Le défaut de traitement met gravement en péril la santé de

la personne concernée ou la vie ou l’intégrité corporelle

d’autrui;

– La personne concernée n’a pas la capacité de

discernement requise pour saisir la nécessité du

traitement;

– Il n’existe pas de mesures appropriées moins rigoureuses

31

Mesures ambulatoires

• Sont prévues par le droit cantonal (art. 29

LVPAE)

• Peuvent se substituer au placement en

application du principe de proportionnalité

• Peuvent être ordonnées soit en lieu et place du

placement, soit à la fin de celui-ci

32





GT Cadre légal –

comparaison

intercantonale

Prof. Philippe Meier UNIL, Centre de droit privé

33

I. Introduction (1) • Composition du GT

• Objet: analyse comparative (points communs,

divergences, évaluation qualitative)

• La place laissée aux dispositions cantonales

• Les points traités dans le rapport écrit (PAFA médical)

– Compétence, durée, forme et contenu de la décision, libération

– Appel au juge

– Prolongation

– Maintien en institution (art. 427 CC)

– Examen périodique

– Mesures ambulatoires et de suivi

– Etablissement approprié

– Registre

– Secret médical / frais (de la procédure et des mesures)

Ph. Meier, av., UNIL 34

I. Introduction (2)

• Méthodologie

• Résultat

• Limites

• Les questions abordées dans la présentation orale:

– Prononcé des PAFA médicaux et questions liées (II.)

– Prolongation des PAFA médicaux (III.)

– Appel au juge (IV.)

– Mesures ambulatoires et de suivi (V.)

– Mise en garde statistique (VI.)


II. Prononcé des PAFA médicaux (1)

• Une compétence très large – mais liée aux structures

médicales cantonales (ex: SG: 5 jours chaque médecin;

au-delà médecin officiel)

• Une durée presque partout au maximum fédéral de 6

semaines (exc. FR: 4 semaines; GE: 40 jours; SO: 72h;

BL: 24h)

• Une durée probablement trop longue par rapport aux

durées de placement dans la pratique ...

• Mais inutilité d’une modification législative sur ce point:

– ce sont des maxima

– libération d’office dès que possible

– appel de l’art. 439 CC toujours possible



• Hormis 5 cantons (+ VD), tous les cantons prévoient une

communication d’office à l’APEA

• Effet: aucun (pas de contrôle d’office ou d’ouverture de

la procédure de prolongation après X jours), sauf JU et

VS

• Appréciations du « terrain »:

– « paperasserie inutile »

– de toute façon, les APEA sont surchargées

– … et la procédure de prolongation ne peut être enclenchée trop

tôt



• Il faut un « regard extérieur » en plus du droit de faire

appel au juge. Autres formules (VD): communication au

médecin cantonal + information (sur demande) via le

registre

• Solution au moins aussi (ou aussi peu) efficace

• Améliorer les possibilités de « suivi » par le médecin

cantonal:

– meilleure information de la part des médecins et établissements

– information par l’APEA sur les suites judiciaires – appel ou

prolongation


III. Prolongation des PAFA médicaux (1)

• Une moitié des cantons exigent dans leurs lois que la

demande de prolongation soit déposée dans un certain

délai avant l’échéance (7, 8, 10 ou 14 j.)

• D’autres ont mis en place une telle règle dans la pratique

• Rôle de sensibilisation (la décision doit être exécutoire à

l’échéance!), mais reste un délai d’ordre

• Des instructions du médecin cantonal dans ce sens

suffiraient (« bonnes pratiques »)



• Dans la pratique, la très grande majorité des APEA

entendent les personnes concernées dans

l’établissement, et non pas auprès de l’autorité

• Avantages:

– ne pas perturber le patient tout en renonçant moins souvent à

l’entendre

– ne pas mobiliser du personnel médical pour le transfert

– pouvoir rencontrer l’équipe traitante

– pouvoir discuter de questions plus générales de fonctionnement

avec la direction médicale et rendre visible l’idée d’un « réseau »

au sens large du terme autour de la personne concernée

(interaction médecins/autorités)

• Condition préalable: un lieu aménagé convenable et

réservé à cette fin à certains moments de la semaine



• Des pratiques très variables sur les expertises (peu ou

pas de règles dans les lois cantonales)

– Toujours

– Selon qu’une expertise récente est au dossier

– Selon qu’un médecin-psychiatre siège dans l’APEA

– En principe pas


IV. Appel au juge (1)

• Des compétences variables (APEA ou autre tribunal), en

fonction de l’organisation cantonale

• La solution des autorités de recours spécialisées (BS;

BE: OGer avec psychiatre; TI; GE, avec représentant

des organisations de patients)

• Le caractère systématique des expertises

• Le respect général du délai de 5 jours (brefs rapports,

expertise délivrée oralement à l’audience, etc.)

• La question de la « qualité » ou de l’« indépendance »

des expertises


IV. Appel au juge (2)

• Les améliorations de nature procédurale:

– La désignation systématique d’un curateur de procédure (art.

449a CC), sur prescription de la loi cantonale (GE; idem pour la

prolongation)

• une solution intéressante vu les intérêts en jeu …

• … si l’on dispose de personnes formées à ces tâches …

• … mais qui ne nécessiterait pas une modification légale

(pratique des autorités)

– Des formulaires de recours standardisés (NE, VS)

• Une audition quasi systématique en établissement (cf.

ci-dessus)


V. Mesures ambulatoires et de suivi (1)

• Une compétence « purement » cantonale, art. 437 CC

(réserver la protection constitutionnelle des droits

fondamentaux)

• Des règles très harmonisées, surtout en CH alémanique

• Des développements législatifs en cours ailleurs (GE)

• Dispositions généralement identiques pour les mesures

ambulatoires destinées à éviter un placement et celles

relevant du suivi post-institutionnel

• Souvent limitées dans le temps (2 ans, parfois 1 ou 3

ans) ou/et contrôle périodique (art. 431 CC par analogie)


V. Mesures ambulatoires et de suivi (2) • Les mesures ambulatoires sont ordonnées en général

par l’APEA; le suivi est mis en place par l’institution, ou

ordonné par l’APEA s’il n’y a pas d’accord entre le

patient et l’établissement (information à l’APEA dans

tous les cas)

• Pas de système analogue à celui du projet pilote VD

(« psychiatre habilité »)

• Catalogue des mesures (non exhaustif)

– se présenter auprès d’un service déterminé

– thérapie et médicaments

– engagement à ne pas boire ni prendre de stupéfiants

• Un grand scepticisme des APEA … et peu d’effet

pratique


VI. Mise en garde statistique (1)

• L’absence de statistique fédérale et le développement,

dès 1989, de la statistique COPMA

• Les énormes difficultés de saisie, avant et après le 1er

janvier 2013

• La situation actuelle pour les mesures de protection en

général, le PAFA en particulier

• La nécessaire prudence avec les « taux » cantonaux de

PAFA

• A titre estimatif (pour 100’000 habitants de plus de 20

ans): BL 263 - GE 298 - TI 18 - VD 347 - VS 113 –

ZH 266


VI. Mise en garde statistique (2)

• MAIS:

– Tutelles, conseils légaux, curatelles en cours au 31.12.12:

moyenne CH 12.67/1’000 adultes – les extrêmes vont de 8.11

(BL) à 21.76 (FR, x 2.5)!

– Tutelles, conseils légaux, curatelles nouvelles en 2012:

moyenne CH 1.78/1’000 adultes – les extrêmes vont de 0.41

(OW) à 2.62 (JU, x 6.5)!

• Les raisons (supposées) des écarts constatés:

– les questions techniques (saisie statistique; exemple)

– composition de la population

– pratiques des autorités

– offre et qualité des services d’assistance et de soins disponibles

– vision de la psychiatrie par les médecins


VII. Conclusion

• Pas de solution « miracle » au-delà des frontières

cantonales

• Des améliorations ponctuelles pouvant être assez

aisément mises en œuvre (formulaire, audition en

établissement, bonnes pratiques de prolongation) sans

révision législative

• Attendre l’évalution du projet pilote « mesures

ambulatoires »

• Favoriser à tout prix la rencontre entre médecins et

juristes (plateforme) …

• … et toutes les bonnes idées encore à débattre pendant

ces Assises!






GT Processus actuel

Yves Rossier CHUV, Service projets et organisation stratégiques

49

Plan

• Les processus PLAFA

• Processus, pourquoi modéliser ?

• Démarche de modélisation

• Les processus PLAFA en 1 dia !

• Pistes d’amélioration

50

Les processus PLAFA

1. PLAFA médical : 2050 mesures en 2014

2. PLAFA APEA : 118 mesures en 2014

3. Mesures ambulatoires : 33 mesures en

2014

– 32 mesures prononcées par un juge de paix

– 1 mesure prononcée par un psychiatre

habilité

51

Processus, pourquoi modéliser ?

• Pour pouvoir améliorer, il est nécessaire

de connaître l’existant

• Permet d’évaluer le niveau actuel

• Pas de document unique à disposition qui

explique le fonctionnement de l’ensemble

des processus

52

Démarche

53

Activité 1 Activité 2 Activité 3

Evénement

d’entrée

Evénement

de sortie

PROCESSUS

Activité 1 Activité 2 Activité 3

Signalement Décision

PLAFA APEA

Processus – 3 niveaux

54

Processus global

Sous-processus

Activité

PLAFA Médical

Evaluer la situation de la

personne

Effectuer 1ère évaluation

CHUV/POS 55

Niveau 3 : Activité

• Acteurs

• Règles de gestion

• Support d’information

• Risques – problématiques

• Logiciels – système d’information

• Indicateurs

56

Les processus PLAFA en 1 dia!

CHUV/POS 57

Personne concernée

Proche

Tiers

Hôpital

Médecin autorisé

Ambulancier

Police Préfet

Méd. cantonal Médecin resp

institution

Personne confiance

Curateur

Juge Paix

Secrétaire

Expert psy

Greffier

APEA

Avocat

Institutions hébergeantes

Chambre des curatelles

Registre Psychiatre

habilité

Médecin en charge de la MA

Médecin délégué

Associations

Organismes faîtiers Services

Etat

Conseil d’Etat

Grand Conseil

Médias

Acteurs dans les processus • Une trentaine d’acteurs provenant

d’horizons différents : – Médical et institutions d’hébergement

– Monde juridique

– Autorités

– Société civile

• Impliquent des milliers de personnes : – Médecins autorisés : plus de 1’500

– 9 justices de paix – trentaine de juges de paix

– Personnes concernées : plus de 2’000

– Plus de 200 institutions hébergeantes

58

Interactions et transactions

• De multiples interactions entre les acteurs

– Monde médical et monde juridique

– Mais aussi :

• Avec des personnes concernées, proches,

associations, services de l’Etat, médecin cantonal, …

• Nombre de transactions élevé (envoi de

documents, audiences, évaluation,

formulaires, ...)

– Importance du système d’information

59

Cadre légal et processus

• Les processus découlent du cadre légal :

volonté de protéger la personne

concernée tout en garantissant au mieux

ses droits

– Délais courts (48h, 5 j, 10j, 6 semaines)

– Obligation d’information (recours, registre, …)

– Soutien à la personne concernée (proches,

personnes de confiance, curateur, …)

60

Maîtrise du processus

• Nécessite une vision globale et implication

de l’ensemble des acteurs

61

GT Processus Prof. Conus

Dr Delacrausaz

Mme Monnat

Mme Masson

M. Joray

Mme Kühnlein

Mme Huber-Mamane

Mme Midili

M. Schmutz M. Vuissoz

Mme Boniello

Dr Thonney

Niveau de complexité des processus

62

Acteurs : nombre et

diversité COMPLEXITE ELEVEE

Interactions et

transactions : élevées COMPLEXITE ELEVEE

Respect du cadre légal :

protection et droits des

personnes

COMPLEXITE ELEVEE

Maîtrise du processus

vision et pilotage globaux

COMPLEXITE ELEVEE

Pistes d’amélioration (1 de 2) • Terminer la formalisation des processus

– Source importante d’améliorations

– Mise à jour des documents (formulaires et

directive médecin cantonal, plan de

traitement, …)

• En déduire :

– des supports d’information (global, par

acteurs)

– Formations ad hoc

– Consolidation du système d’information

63

Pistes d’amélioration (2 de 2)

• Portes d’entrée unique dans les hôpitaux

– Exemple de Cery : unité case management

de transition

• Pilotage et vision globale Maîtrise

– Cellule mixte pour piloter et suivre

l’ensemble (à la fin du projet)

– Journée annuelle PLAFA

64





GT Population PLAFA:

Aspects épidémiologiques

Valérie Midili Ordre judiciaire vaudois

Dre Martine Monnat Division du Médecin cantonal

65

PLAN • Contexte

• Registre des mesures de protection

• Données sur

o PLAFA médicaux

o PLAFA des Autorités de protection de enfant

et de adulte (APEA) (=Justices de paix)

• Limitations/ améliorations possibles

• Conclusions

66

Révision du Code civil

Avant

• Hospitalisations d’office

• Privations de liberté

2013

• Placements

• Mesures ambulatoires

• Registre

67

Registre des mesures de protection (RMP)

Médecins autorisés

Formulaire 1

Médecins responsables Etablissements

Formulaire 2

MC GDC/ Base de données

PLAFA médicaux

OJV GDC/ Base de données

Mesures APEA (JPX)

RMP

Gestionnaires dossiers

Justices de Paix

68

APEA : Autorités de protection de l’enfant et de l’adulte, VD = Justices de Paix

Nb. de PLAFA institués dans le canton de Vaud en 2014

Nb. mesures Nb. personnes

PLAFA médicaux 2050 (93%) 1778

PLAFA APEA 150 (7 %) 148

69

APEA : Autorités de protection de l’enfant et de l’adulte,

VD = Justices de Paix

PLAFA médicaux

• Médecins désignés par DSAS

• Durée 6 semaines au maximum

• Réévaluation à l’entrée

• Possibilité de lever PLAFA en tout temps

• Obligation d’annonce au Médecin cantonal

• Prolongation par APEA (si nécessaire)

• Droit recours (Appel)

70

PLAFA médicaux en 2014

N=2050

Troubles psychiques 97 %

Demandeur du PLAFA

Psychiatre/Pédopsychiatre 38 %

Médecins 1er recours 62 %

Lieu de 1er placement

Hôpital psy. adulte/âge avancé 89 %

Hôpital somatique 8 %

Autre (EMS, pédopsychiatrie) 3 %

71

PLAFA médicaux 2014 Répartition selon classes d’âge

N=2050

Age moyen (années) 49

Classes d’âge

< 18 ans 3 %

18 – 64 ans 72 %

> 65 ans 25 %

72

Depuis 2013, augmentation des soins sous contrainte ?

Avant : Hosp. non volontaires (d’office) :

• 2009-2012 : 38-41% des hospitalisations

psychiatriques Source : Statistique médicale OFS

Dès 2013 : PLAFA médicaux

• 2013 et 2014 : 37% des hospitalisations

psychiatriques Source : RMP

73

Durée des PLAFA médicaux clôturés (2014)

11% 7%

10%

56%

16%

< 24 heures

24-72 heures

3-7 jours

1-6 semaines

"> 6 sem."

74

N=1846

Devenir des PLAFA médicaux clôturés (2014)

61%

23%

8% 4%

Retour à domicile

Hosp. Volontaire

Transfert EMS/ESE

Autre*

Fugue

Décès (28)

Retour à la rue

(4%)

1.8%

75

*Autre : retour dans canton/

pays de domicile, pts déjà

sous PLAFA, pts sous

mesure pénale

N=1846

PLAFA APEA

76

• APEA (Autorités protection enfant et adulte)

= Justices de paix (VD)

• PLAFA : - PLAFA en établissement (PLAFA APEA + prolongation PLAFA médicaux)

- Mesures ambulatoires

• Réexamens périodiques

• Possibilité de demander la levée du PLAFA en tout temps

• Obligation d’annonce au Tribunal cantonal (via application informatique)

Enquêtes ouvertes Total = 605

Demande d’institution PLAFA 451 (75%)

Demande de levée PLAFA 15 (2%)

Appel (recours contre PLAFA médicaux) 139 (23%)

77

Mesures instituées Total = 150

PLAFA 118 (79%)

Mesures ambulatoires 32 (21%)

PLAFA APEA : Enquêtes ouvertes et Mesures instituées en 2014

PLAFA APEA :

Mesures levées en 2014

78

Mesures levées Total = 141

PLAFA 138 (98%)


PLAFA APEA :

Mesures en cours fin 2014

79

Mesures en cours

au 31.12.2014 Total = 447

PLAFA 386 (86%)


PLAFA APEA : Répartition selon classes d’âge

PLAFA institués en 2014 Total = 150

Age moyen (années) 57

Classes d’âge

< 18 ans 2 (1%)

18 – 64 ans 93 (62%)

> 65 ans 55 (37%)

80

PLAFA APEA – En résumé

• 1/3 des enquêtes => institution d’un PLAFA

• Nouvelles compétences pour APEA :

– prolongations PLAFA médicaux

– mesures ambulatoires

• Augmentation PLAFA en cours dès 2013 :

+ 8% si seulement les PLAFA en établissement

+ 25% avec les mesures ambulatoires

81

PLAFA en Suisse

PLAFA/100’000 habitants

Médicaux APEA

VD 274.9 20.1

AI Donnée non disponible 31.7

BE Donnée non disponible 19.1

BS 228.8 Donnée non disponible

FR Donnée non disponible 16.1

GE 239.7 Donnée non disponible

NE Donnée manquante 23.8

VS romand 90 Donnée non disponible

ZH Donnée non disponible 13.9

82

Limitations – Améliorations

Problèmes rencontrés

• Récolte des données (PLAFA médicaux)

• Précisions des données (PLAFA APEA)

Consolider registre

• Formation des médecins/ systèmes de rappel

• Améliorer base de données des APEA

• Créer passerelles entre bases données MC

et APEA (suivi trajectoires)

83

Conclusions

VD seul canton suisse ayant un registre regroupant PLAFA médicaux + APEA

o Vue d’ensemble soins sous contrainte

o Suivi trajectoires personnes concernées (respect droits, adéquation lieux)

o Questionner offre de soins (alternatives au placement)

o Etudier effet/utilité de la contrainte

84

Membres du GT

• Arianne Masson, gestionnaire du registre, Service de la santé publique (SSP)

• Valérie Midili, secrétaire générale adjointe de l’Ordre judiciaire vaudois (OJV)

• Stéphane Morandi, psychiatre, médecin associé, Service de psychiatre communautaire (DP-CHUV)

• Benedetta Silva, Assistante de recherche, Service de psychiatrie communautaire (DP-CHUV)

• Sophie Stadelmann, collaboratrice de recherche, Institut universitaire de médecine sociale et préventive (IUMSP)

• Céline Vicario, cheffe de projet, CHUV

• Martine Monnat, médecin cantonal adjoint, SSP

85





GT Hébergement

Yves Rossier CHUV, Service projets et organisation stratégiques

86

Plan

• L’hébergement en quelques chiffres

• La notion de trajectoire

• Problématiques liées à l’hébergement

• Pistes d’amélioration

87

Nombre de PLAFA 2014 par

type d’hébergement (Médical + APEA)

CHUV/POS 88

Types d’hébergement Nombre %

Hôpitaux et cliniques psychiatriques 1’717 84.3 %

Hôpitaux somatiques 191 9.4 %

EMS / ESE / Foyers 128 6.3 %

Total 2’036 100.0 %

Source : Registre des mesures de protection

Hospitalisations psychiatriques

2014

89

FOCUS SECTEUR CENTRE

Total Hosp PLAFA %

Entrée Hosp 1’947 816 41.9 %

Journées Hosp 68’021 39’876 58.6 %

Source : GT Population PLAFA + Direction Département psychiatrie du

CHUV

• Canton de Vaud : Pourcentage des

hospitalisations PLAFA (PLAFA Médical + PLAFA

APEA) = 41 %

Hébergement EMS/ESE/Foyers

– nbre de PLAFA par institution

CHUV/POS 90

Nbre de PLAFA en 2014

Nbre d’institutions %

1 PLAFA 37 55.2 %

2 à 3 PLAFA 24 35.8 %

4 à 6 PLAFA 4 6.0 %

6 à 10 PLAFA 1 1.5 %

Plus de 10 PLAFA 1 1.5 %

67 100 %

Source : Registre des mesures de protection

Trajectoire : PLAFA médical

avec retour à domicile

CHUV/POS 91

DOMICILE HOPITAL PSY DOMICILE TRAJECTOIRE

EVENEMENTS PLAFA

ordonné

PLAFA

levé

Représente 61 % des situations PLAFA

médicaux clôturées en 2014

PLAFA médical (< 6 semaines)

Trajectoire : PLAFA médical

avec demande de prolongation

CHUV/POS 92

RUE HOPITAL PSY FOYER TRAJECTOIRE

EVENEMENTS PLAFA

ordonné

Demande de

prolongation

PLAFA médical

Décision de

prolongation

PLAFA APEA

Trajectoire : PLAFA APEA -

signalement

CHUV/POS 93

DOMICILE EMS TRAJECTOIRE

EVENEMENTS PLAFA

ordonné

Recherche

d’institution

Signalement

Instruction

Trajectoire et système d’information

MC GDC/ Base de données

PLAFA médicaux

OJV GDC/ Base de données

Mesures APEA

RMP

94

• Médecins autorisés

• Hôpitaux

• Hôpitaux

• EMS, ESE, Foyers

• APEA

Problématique – Hôpital psy

• Nombre de cas PLAFA élevé

– Disponibilité pour hospitalisations volontaires ?

• Hôpital = Soins aigus

– Jusqu’à quand des soins aigus sont

nécessaires ?

– Possibilités et délais de transferts vers d’autres

institutions hébergeantes plus appropriées?

• Porte d’entrée pour les PLAFA APEA

95

Problématique – EMS, ESE,

Foyers

• Répartition des PLAFA dans de nombreux

établissements

– Connaissance du processus PLAFA

• Informations sur la situation des

personnes sous PLAFA (profil)

• Compétences spécifiques pour héberger

des personnes sous PLAFA

• Durée du PLAFA et sa levée

96

Problématique – Etablissement

approprié

• Qui doit / peut déterminer quel

établissement serait approprié ?

• Délai pour trouver l’établissement suite à

la décision APEA

97

Cas problématiques

• Cas posant problème au niveau de

l’hébergement : comportement, respect

des règles, fugues, sentiment de toute

puissance de certaines personnes sous

PLAFA, responsabilités

• Nombre de cas problématiques : entre 10

et 50

98

Pistes d’améliorations (1 de 3)

• Consolider le système d’information

– Pouvoir suivre des trajectoires (No AVS = No

unique)

– Echange d’information entre EMS-ESE-Foyers

et APEA

• Etablissement approprié

– Définir des critères précisant la notion

d’établissement approprié dans les décisions de

l’APEA (rubriques dans les rapports d’expert)

99


• Cellule d’orientation

– Aide à la définition - recherche de

l’établissement approprié

– Transfert soins aigus – longs séjours

– Orientation des « cas problématiques»

• Cas problématiques

– Préciser le nombre et les profils

– Mesures pour faciliter les prises en charge

• Evaluer l’adéquation de l’offre EMS-ESE-

Foyers

100


• Délégation de la levée du PLAFA (art 428 al

2)

– Evaluer la pertinence de développer cette

délégation en faveur des institutions

101





GT Mesures Ambulatoire

(MA) Sébastien Laurent

Justice de paix du district Riviera-Pays-d’Enhaut

Dr Stéphane Morandi CHUV, Service de psychiatrie communautaire

102

Participants au GT MA

• Martine Monnat, médecin cantonale adjointe, Service

de la santé publique

• Stéphane Morandi, psychiatre, Service de psychiatrie

communautaire, DP-CHUV

• Sébastien Laurent, juge de paix, district de la Riviera –

Pays-d’Enhaut

• Benedetta Silva, collaboratrice de recherche, Service

de psychiatrie communautaire, DP-CHUV

• Céline Vicario, cheffe de projet, CHUV

103

Mandat confié au GT MA par le

Comité de pilotage 1. Rédiger un rapport sur les expériences

internationales relatives aux MA

2. Rapporter le point de vue sur la pertinence des

prononcés des MA

3. Evaluer les MA prononcées dans le canton de

Vaud

104

1. Expériences internationales

105

Historique

• Désinstitutionalisation (années 60-70)

– Respect des libertés individuelles, réduction de la

contrainte

– Valorisation des ressources individuelles

– Fermeture de nombreux lits psychiatriques …

– … au profit des soins ambulatoires

106

Historique

• “Rhetorical quest for community” Cohen, 1985

– L’institution mauvaise, qui exclut, est opposée à

– La communauté bonne, ouverte bienfaitrice et

acceptante

• En réalité – Soins ambulatoires : ressources insuffisantes

– Soutien communautaire non adapté aux besoins de

certains patients

– Apparition du phénomène de porte tournante

(réhospitalisations fréquentes)

107

Soins psychiatriques

ambulatoires sous contrainte • Apparus dans les années soixante, septante aux

USA Hiday, 2003

• “Least restrictive Community Treatment Orders”

– Alternative moins restrictive et économiquement

avantageuse aux hospitalisations involontaires

• “Preventative Community Treatment Orders”

– Mesure préventive permettant d’éviter la dégradation

sur le plan clinique et social

108

Etudes descriptives Morandi, 2015

• Très favorables aux mesures ambulatoires

• Faiblesses méthodologiques

– Recherches retrospectives (faites a posteriori)

• Choix des sujets, des résultats

• Petits nombres de sujets

– Absence de groupes contrôles

• Evolution naturellement favorable de la maladie ?

• Autres facteurs ayant influencé l’évolution ?

109

Etudes contrôlées Maughan, 2013

• Pas d’impact des MA si comparées à des soins

ambulatoires de qualité

• Faiblesses méthodologiques

– Exclusion des patients violents, réfractaires aux soins

– Comparaison à d’autres formes de contrainte

– Changement de statut légal de certains patients au

cours de l’étude

110

Bilan des expériences

internationales

• 30 ans de recherche

• Plus de 80 études s’intéressant aux MA

• Impossible de dire si les MA bénéficient aux

patients ou non

• Les avis d’experts, souvent antagonistes, sont le

principal facteur influençant le nombre de MA.

111

2. Aspects légaux

112

Bases légales et définition

• Art. 437 CC et 29 LVPAE

113

Distinction entre PLAFA et MA

• Une frontière ténue

• Accord / contrainte

• Intensité de la restriction à la liberté

personnelle

114

La procédure d’institution de MA

par l’autorité de protection

• Les difficultés rencontrées

• Quelle place pour les psychiatres

habilités?

115

Exemples concrets

• Consultation thérapeutique

• Passage régulier dans une pharmacie

pour une prise de médicament(s) sous

surveillance

• Analyse d’urine ou de sang

• Aide à l’entretien du ménage par le CMS

• Passage d’un infirmier en psychiatrie à

domicile

116

3. Mesures ambulatoires dans

le canton de Vaud

117

Nombre de MA dans le canton de

Vaud

118

2013 2014

Prononcées par Justice de paix 1 36 32

Prononcées par un psychiatre habilité 2 0 1

Mesures levées 0 7

1 Depuis l’entrée en vigueur du nouveau Code Civil au 1e janvier 2013

2 Depuis la mise en place de la procédure proposée par le SSP au 20 juin 2014

Prévalence des MA

119

2013 2014

Nombre de mesures ambulatoires par 100’000 habitants au 31.12 4.9 8.3

Objectifs des MA prononcées

dans le canton de Vaud

120

N=66

Améliorer l’adhérence au traitement 80 %

Stabiliser l’état psychique 33 %

Limiter le risque auto-agressif 20 %

Réduire les risques somatiques 20 %

Contenu des MA prononcées

dans le canton de Vaud

121

N=68

Suivi psychiatrique 94 %

Traitement médicamenteux 40 %

Autre 1 28 %

1 Soins de base, aide au ménage, participation à des ateliers, etc.

Profil des personnes placées

sous mesures ambulatoires

122

N=68

Sexe masculin 48 %

Age (ans) 47

Logement propre 72 %

PLAFA au moment de la mise sous MA 53 %

Sous curatelle 66 %

Diagnostic principal des

personnes placées sous MA

123

N=68

Schizophrénie et troubles schizo-affectifs 32 %

Troubles liés à l’utilisation d’alcool 29 %

Troubles liés à l’utilisation d’autres substances 12 %

Troubles de l’humeur 12 %

La MA n’est pas une panacée

• Dans certaines situations, les MA peuvent

améliorer la qualité de vie du patient.

– Minimum de collaboration indispensable

– Désir de ne pas être placé en institution

– Réseau fonctionnel indispensable

• La MA n’est pas :

– Une réponse à l’engorgement de l’hôpital

– Une alternative aux soins ambulatoires classiques

124

Alternatives aux MA

• Le recours à la contrainte peut être limité

par :

– Affectation de ressources suffisantes à des

soins ambulatoires adaptés aux besoins des

patients

– Un développement du travail en réseau

125

Importance du suivi des MA

• En l’absence de preuve de l’efficacité des MA, le

suivi et l’évaluation rigoureuse de ces dernières

sont indispensables.

• La collaboration entre professionnels de la santé

qui suivent les personnes sous MA et les

psychiatres habilités et/ou juges de paix est

essentielle.

126





GT Rôle des avocats

Me Jean-Luc Schwaar Service juridique et législatif

127

Contexte Art. 40, al. 1er de la loi genevoise d’application du

code civil suisse :

"1 Dans les procédures où une mesure restrictive

de l’exercice des droits civils ou un placement à

des fins d’assistance est instruit, le Tribunal de

protection ordonne la représentation de la

personne concernée dans la procédure et désigne

un curateur conformément à l’article 449a CC. »

128

Contexte (2)

• Intervention de l’Ordre des avocats

vaudois (OAV) en faveur d’une

représentation systématique des

personnes concernées devant l’APA

• Constitution d’un groupe de travail sur

cette question

129

Constats

• La plupart des PLAFA sont prononcés par

des médecins

• Un bon nombre se terminent avant

l’échéance du délai de 6 semaines

• But du thérapeute : faire entrer le patient

dans un processus thérapeutique sur une

base volontaire

130

Constats (2)

• Pas ou peu d’interventions des avocats

devant le médecin

• Aucune information spécifique fournie à la

personne concernée à ce stade

• Quelques cas d’appels au juge formés par

des avocats

131

Constats (3)

• Demande de prolongation du PLAFA

souvent proche du délai de 6 semaines

Mesures superprovisionnelles nécessaires

Ensuite, audience de mesures

provisionnelles

Ensuite, instruction au fond

• Examen périodique : pas de réouverture

de procédure au fond pas d’intervention

de l’avocat, sauf demande de libération

132

Questions

• Quel rôle doit jouer l’avocat dans le

PLAFA?

• A quel(s) stade(s) de la procédure peut-

il/doit-il intervenir ?

• Intervient-il comme avocat de choix ou

d’office ?

• A-t-il accès au dossier et à quel dossier ?

• Comment est-il rémunéré ?

133

Rôle de l’avocat en général

• Le PLAFA est une procédure particulière

Rôle de l’avocat également particulier

La libération n’est pas toujours dans l’intérêt bien

compris de la personne concernée

Partenariat avec le réseau

Qualifications spéciales requises (cf. art.

449a CC)

• Coexistence d’un avocat et d’un curateur ?

134

Au stade du placement médical

• Décision urgente

Impossibilité de surseoir pour désigner un

avocat

• Capacité de discernement de la personne

souvent diminuée, voire inexistante

Impossibilité de conclure un mandat et

d’instruire le mandataire

Intervention de l’avocat peu envisageable

135

Au stade du placement médical

(2) • Accès au dossier pas envisageable sans

procuration

• Problème de la rémunération

Néanmoins, possibilité d’indiquer à la

personne concernée, dans la décision de

placement, qu’elle peut en appeler à un

avocat (év. Coordonnées de la

permanence) 136

Au stade de l’appel au juge

Article 450e, al. 4 CC :

«L’instance judiciaire de recours, en règle

générale réunie en collège, entend la

personne concernée. Elle ordonne si

nécessaire sa représentation et désigne un

curateur expérimenté en matière

d’assistance et dans le domaine juridique»

137

Au stade de l’appel au juge (2)

• Représentation systématique ou sur

décision de l’autorité ?

• Obstacles juridiques à une représentation

systématique – désaccord des membres

du groupes sur ce sujet

• Obstacles pratiques à l’intervention, liés à

l’extrême rapidité de la procédure

• Rémunération : Assistance judiciaire

envisageable ?

138

Au stade de l’appel au juge (3)

Pistes envisagées :

• Application souple du critère de nécessité

vs. Représentation systématique

• Rémunération de l’avocat même en cas

de renonciation à l’appel, afin de ne pas

susciter celui-ci

139

Au stade des mesures

provisionnelles

• Pas d’intervention avant les mesures

superprovisionnelles

• Représentation systématique au stade de

l’audience de mesures provisionnelles ?

art. 449a CC : curatelle ad hoc aux mêmes

conditions que pour l’appel au juge

Marge de manœuvre cantonale ? Désaccord

au sein du groupe sur la question

140

Au stade des mesures

provisionnelles (2)

Pistes de réflexion :

• Information à la personne concernée dans la

décision de mesures superprovisionnelles

•Application large du critère de nécessité

pour la désignation du curateur ad hoc

141

Dans la procédure au fond

• Plus d’obstacles pratiques liés à la rapidité

de la procédure

• Obstacle juridique demeure pour une

majorité du groupe

• Pistes de réflexion identiques à celles

présentées pour les mesures

provisionnelles

142

Au stade de l’examen

périodique • Pas de procédure formelle ouverte

• Information de la personne concernée

quant à son droit d’être entendue

• On pourrait y ajouter l’information sur la

possibilité d’être représentée

143

En résumé

Pistes de réflexion envisagées : • Création d’une permanence d’avocats spécialisés et

formés à cet effet

• Information sur la représentation dans la décision

médicale, les mesures superprovisionnelles et lors de

l’examen périodique

• Représentation systématique au stade de l’appel au juge

et devant l’APA pose des problèmes juridiques

• Interprétation large de la notion de nécessité

144

ASSISES PLAFA 5 JUIN 2015 AULA PROJET RÉVISION ......Prolongation des PAFA médicaux (2) • Dans...

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