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Aspects pratiques de l’ablation de FA : Éviter les complications Dr Mathieu MONTOY Service de Cardiologie Hôpital de la Croix-Rousse

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Aspects pratiques de l’ablation de FA : Éviter les complications

Dr Mathieu MONTOYService de Cardiologie Hôpital de la Croix-Rousse

Conflits d’intérêts

Aucun conflit d’intérêt avec cette présentation

Introduction (1)

• Ablation de FA : 16 000 procédures en 2016

Procédure invasive à visée symptomatique

Indications : échec traitement médicamenteux de la FA paroxystique (IA)tous les autres cas de FA symptomatiques (IIA)

Taux de succès variable (plusieurs procédures éventuellement nécessaires)

Taux de complications non négligeable

Présentateur
Commentaires de présentation
16116 GHM 05K19 (DEPF014, DEPF033, DENF014, DENF018, et DENF035) = traitements majeurs des troubles du rythme par voie vasculaire Taux de succès de l’ablation de FA : Paroxystique : 70-80% à un an (minimum acceptable 50%) Persistante 50-60% à un an (minimum acceptable 40%) Persistante longue durée 40-50% (minimum acceptable 30%)

Introduction (2)

ESC Guidelines 2016

ESC Guidelines 2016

2-3%

5-7%

10%

Introduction (2)

Présentateur
Commentaires de présentation
SFC : décès 0,05% tamponnade 1% AVC 1%FAO < 1% et sténose VP < 5% Silent stroke : <10% CRYO et >20% RF 2. Ne sont pas mentionnés : le FLUTTER CICATRICIEL, la GASTROPAREASIE et les RÉACTIONS PÉRICARDIQUES 1 600 4 800

Complications vasculaires 2-4%

Complications vasculaires :Pourquoi?

Hémostase déprimée par TAC curatif + héparinothérapie

Abords vasculaires multiples

Proximité des structures artérielles et veineuses (avec des variations anatomiques...)

Errahmouni et al. Pace 2014

Complications vasculaires :

Hématome inguinal

Faux anévrysme circulant

Fistule artério veineuse

Sécuriser la ponction fémorale :

Sobolev et al. Europace 2016

Ponction écho-guidée : Recommandée en 2017 par les différentes sociétés de

rythmologie(HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE)

Tsui et al. NEJM 2008

Éviter les complications vasculaires

Assurer l’hémostase lors du retrait des désilets : ACT de fin de procédure (<200) +/- sulfate de protamine

Compression manuelle

Pansement compressif ≥ 24h

Point en 8

Traullé et al Europace 2015

Éviter les complications vasculaires

Présentateur
Commentaires de présentation
Diminution du temps d’accés vasculaire et des complications vasculaires

Tamponnade 1%

Présentateur
Commentaires de présentation
Principale cause de mortalité, principale per op

Hémostase déprimée par TAC curatif + héparinothérapie

Manipulation aiguille + gaine pour la ponction transeptale

Manipulation de plusieurs cathéters dans l’OD, l’OG et le sinus coronaire (structures fines et fragiles)

Réalisation de lésions transmurales au niveau de ces différentes régions anatomiques

Tamponnade:Pourquoi?

Éviter la tamponnade

Maîtriser et sécuriser la ponction transeptale : Manipuler avec précaution et concentration la gaine + l’aiguille dans l’OD

puis l’OG Repérage anatomique attentif en scopie +/- contraste ou pression Utiliser l’échographie (ETO ICE) en cas de TS difficile ou systématiquement ?

Éviter la tamponnade

Maîtriser son cathéter d’ablation : Manipuler avec précaution sous contrôle cartographique +/- scopique

Adapter la puissance et la durée du tir selon la région anatomique

Cathéter de contact + étalonnage correct répété(faire le « zéro »)

Éviter la tamponnade

Savoir gérer une tamponnade: Diagnostic précoce avec contrôle ETT/ETO per op si douleur ou

hypotension

Kit de pericardiocenthèse disponible en salle d’électrophysiologie

Drainage en urgence en cas d’épanchement péricardique significatif

Autotransfusion parfois nécessaire

Fistule atrio-oesophagienne<0,5%

Pappone et al JAFIB 2013Han et al Circ Arythm Electrophysiol 2017

Présentateur
Commentaires de présentation
2ème cause de mortalité, principale post op 0,1-0,25% < 1/10 000 pour la CRYOABLATION 1/1000 pour la RF

Proximité OG/œsophage accentuée en FA :

Fistule atrio-oesophagienne:Pourquoi?

Patients en FA : o Dilatation de l’OGo «Fat pad» plus fins

Épaisseur du mur postérieur de l’OG variable

Rapports anatomiques : o Variableso Dynamiques

Sánchez-Quintana et al. Circulation 2005

Présentateur
Commentaires de présentation
2ème cause de mortalité (>80%) et morbidité neuro +++

Physiopathologie complexe :

Fistule atrio-oesophagienne:Comment?

Passage d’air (embolie) Contamination bactérienne

Hémorragie digestive

Lésions muqueuses oesophagiennes

RGO

Diminution de la motilité oesophagienne

Lésion muqueuse > ulcération > nécrose > perforation > fistule Kapur et al. Circulation 2017

Éviter la FAO Repérer l’œsophage :

Scanner pré ablation Per ablation avec la sonde d’ETO

Adapter ses tirs d’ablation : À distance de l’œsophage Diminuer le contact, la puissance (25w) et

le temps d’application dans les zones à risque

Déplacer l’œsophage : Quand il est en regard d’une zone d’intérêt A l’aide de la sonde d’ETO (≈6 cm)

Monitorer de la T° oesophagienne Prophylaxie par IPP :

Limiter le RGO Per opératoire et jusqu’à 6 semaines post ablation

Braz et al cardiovasc surg 2015

Journal of Arrhythmia 2016 Eurpopace 2015

Savoir gérer une FAO

URGENCE ABSOLUE Y penser devant un tableau clinique atypique :

o Syndrome infectieuxo Syndrome péricardiqueo Signes neurologiques+/- Signes digestifs Contre indication absolue à la FOGD !

TDM thoracique en urgence

Avis chirurgical en urgence (CCV et digestif)

Triade de la mort

Présentateur
Commentaires de présentation
Se méfier d’un syndrome péricardique apparaissant à distance de la procédure !!! Contre indication à l’ETO également !

Paralysie du nerf phrénique1-2%

Présentateur
Commentaires de présentation
Complication la plus fréquent en CRYOABLATION (après les complications vasculaires)

Paralysie du nerf phrénique:Pourquoi?

Proximité anatomique nerf phrénique/VP :

Kowalskiet et al Heart Rythm 2014

NP droit et VP droites +++

Lésions nerveuses de contiguité

Cryoablation des VP droitesmais aussi des VP gauches et en radiofréquence

Présentateur
Commentaires de présentation

Stimuler le phrénique : Avec un sonde d’EP dans la VCS ≈ 2×le seuil / 1500ms

Monitorer l’activité diaphragmatique: Palpation

Fluoroscopie

Mapping

Eletromyographie

Kowalskiet et al Heart Rythm 2014

Kowalskiet et al Heart Rythm 2014

Kowalskiet et al Heart Rythm 2014

Éviter la paralysie du nerf phrénique

Présentateur
Commentaires de présentation
CMAP : diaphramactic compound motor action potential

Complications neuro vasculaires1%

Thrombi intra cardiaques: FA >> CHA2DS2- Vasc

A la surface des gaines /cathéters

Secondaires aux lésions endothéliales de l’ablation

Embolie gazeuse : Manipulations dans l’OG (gaine(s) / cathéter d’ablation)

Complications neuro vasculaires:Pourquoi?

Paul Khairy et al. Circulation. 2003;107:2045-2050

Echobyweb.com

Jian-Fang Ren et al JACC 2004

Présentateur
Commentaires de présentation
Silent stroke : <10% CRYO et >20% RF

Éviter les complications neuro vasculaires

Optimiser l’anticoagulation per opératoire : Bolus d’HNF avant le TS ACT / 30min +/- bolus HNF complémentaires

Limiter les échanges sur gaine et le matériel dans l’OG

Éviter les cardioversions per procédure

Purger et traquer les bulles

ACT> 300

Sténose des veines pulmonaires

Edriss et al Repiratory Medcine 2016

1%

Sténose des veines pulmonaires:Pourquoi?

Un mécanisme physiopathologique complexe : Lésions inflammatoires secondaire à l’ablation

o Destruction de cardiomyocyteso Prolifération de myofibrobastes

Dépôts de collagènes

sténose >> occlusionRostamian et al JICE 2014

Rostamian et al JICE 2014

Présentateur
Commentaires de présentation

Délivrer l’énergie d’ablation à distance de la VP : Isolation large = déconnexion antrale des VP

o Soigner la carte anatomique (+/- calquer sur le TDM)o Echographie intra cardiaque (ICE)o Surveiller l’impédance (> 150Ω)

Réduire la puissance quand un tir est nécessaire dans la VP

By coutesy of Pr G LAURENT

Éviter les sténoses de veines pulmonaires

Présentateur
Commentaires de présentation
RF > cryo (attention si multiples applications de cryo! )

Flutter cicatriciel1-10%

Isolation incomplète ou reconnexion VP Circuits de MICRO réentrées

Ablation extensive ou ligne(s) incomplète(s) Zones de conduction lente >> circuits de MACRO réentrées

Flutter cicatriciel:Pourquoi?

Éviter le(s) flutter(s) cicatriciel(s)

Être économe en ablation

Isolation électro-anatomique complète des VP

Eviter les lignes systématiques

Toujours tester une ligne pour s’assurer du bloc bidirectionnel et complet

Take Home Messages• Connaître et comprendre les complications de l’ablation de FA :

Tout faire pour les éviter (obligation de moyen +++) Savoir les diagnostiquer et les prendre en charge le cas échéant

• Informer le patient : En consultation : des complications éventuelles et de leur sévérité potentielle Le veille de la procédure : en récupérant la fiche d’information et de consentement Après la procédure : des symptômes devant conduire à un contact médical rapide

• Informer ses correspondants

MERCI DE VOTRE ATTENTION [email protected]