Aspect en imagerie desAspect en imagerie deshernies du pli de l’ainehernies du pli de l’aine

Dr Olivier SISTERONDr Olivier SISTERONService de Radiologie Service de Radiologie -- Polyclinique SaintPolyclinique Saint--Jean Jean

Cagnes sur MerCagnes sur MerAlpesAlpes--Maritimes Maritimes -- FranceFrance

Problèmes à essayer de Problèmes à essayer de résoudre en imagerierésoudre en imagerie

� Quand y avoir recours ?� Quel mode d’imagerie ?� Confirmer ou non…le diagnostic différentiel ?� Quelles caractéristiques ?

localisation, taille, nombre d’orifice, bilatéralité, contenu et complications éventuelles

� Quelles conséquences ?Poser un diagnostic de hernie inguino-crurale va impliquer une éventuelle évolution vers une complication et implique aussi un traitement chirurgical

Quand ?Quand ?

� L’imagerie ne doit pas remplacer l’examen clinique

�Apport certain et reconnu si doute clinique �Elle peut être non contributive�Elle nécessite un bon repérage anatomique

avec des points de références radio-anatomiques

�Utilité en bilan préopératoire car peut aider à guider le geste opératoire

�Utilité en post-opératoire : suivi, typage et repérage du matériel, récidive herniaire avec doute clinique…

Les moyens d’imagerieLes moyens d’imagerie�� Échographie +++++ Échographie +++++

�� confirmation de l’examen clinique : Seconfirmation de l’examen clinique : Se--SpSp >85%>85%�� facile et accessible rapidementfacile et accessible rapidement�� aide au diagnostic positifaide au diagnostic positif�� aide au diagnostic différentielaide au diagnostic différentiel�� aide morphologique : localisation,taille, contenu, aide morphologique : localisation,taille, contenu,

réductibilité, complications, bilatéralité ?réductibilité, complications, bilatéralité ?�� Scanner ++Scanner ++

��SeSe--Sp Sp <85 %<85 %��Aide morphologique +++Aide morphologique +++��Aide au diagnostic différentiel et si complications Aide au diagnostic différentiel et si complications ��Aide en suivi postAide en suivi post--opératoireopératoire

�� IRMIRM : : étude en 3 plans (frontal notamment); serait étude en 3 plans (frontal notamment); serait équivalent au scanner mais problème de l’accessibilité équivalent au scanner mais problème de l’accessibilité

Confirmer (1)Confirmer (1)� Échographie, sondes à hautes fréquences (7.5-12 MHz)� Décubitus dorsal, position debout, toux� Savoir différencier les 2 types de hernies :

- hernie inguinale (HI) au dessus de l’arcade crurale- hernie crurale (HC) en dessousen repérant les différentes structures anatomiques visibles en échographie :

o Orifices : • Interne (ou profond) plutôt latéral et supérieur• Externe (ou superficiel) : ouverture triangulaire dans

l’aponévrose du muscle oblique externe, terminaison inférieure du canal inguinal ; plutôt mal identifiable en échographie

o Muscles (de dehors en dedans ) oblique externe, oblique interne, transverse ; grand droit en situation médiane

o Vaisseaux : vx épigastriques inférieurs et fémoraux communso Autres : cordon spermatique (homme), qui entre dans le canal

inguinal par son orifice profond ; ligament rond chez la femme

� Recherche d’une zone de faiblesse pariétale = interruption ou refoulement du fascia transversalis (en fait, du liséré hyperéchogène formé par les interfaces aponévrotique et péritonéale)

� Localisation exacte possible le plus souvent par rapport aux repères anatomiques :

− en dedans des vaisseaux fémoraux communs : HC − en dehors : HI

� HI indirecte (en dehors des vaisseaux épigastriques)� HI directe (en dedans)

Rq : l’arcade crurale n’est pas repérable en échographie…

� Étude du contenu : le plus souvent graisse, grêle ; plus rarement colon, appendice, vessie, …

� Recherche de facteurs favorisants : ascite, toux chronique, prostate, colon …

Confirmer (2)Confirmer (2)

Aspects échographiques(1) Aspects échographiques(1) NormalementNormalement

Schéma anatomique en coupe axiale du canal inguinal droit ; Corrélation échographique avec repérage des principales structures sur une coupe axiale latérale

(Obl ext : muscle oblique externe

Obl int : muscle oblique interne

Transv : muscle transverse

FT : fascia transversalis)

Rq: les vaisseaux épigastriques inférieurs ne sont pas repérables sur cette coupe en raison de sa position haute sur le pli de l’aine

Aspects échographiques (2)Aspects échographiques (2)

Aspect échographique d’une hernie inguinale indirecte gauche en coupes longitudinale et axiale.

Interruption du fascia transversalis avec passage de matériel hypoéchogène de type graisseux (franges épiploïques).

Aspects échographiques (3)Aspects échographiques (3)

Coupes axiales du pli de l’aine droit. Patient aux antécédents de traitement chirurgical de hernie inguinale bilatérale (mode opératoire inconnu). Apparition récente de douleurs à droite.

A – Étude en mode Doppler-couleur avec repérage des vaisseaux fémoraux communs et mise en évidence d’une discontinuité du fascia transversalis de 10 mm de largeur (D1). Cet orifice herniaire est en position interne par rapports aux vaisseaux : récidive herniaire crurale droite.

B- En position debout chez le même patient, majoration de la taille de l’orifice avec mise en évidence d’un contenu digestif, sous la forme de structures aériques, mobiles lors de l’étude en temps réel. Ce passage digestif était réductible sous la sonde.

A B

Aspects échographiques (4)Aspects échographiques (4)

Coupes axiales du pli de l’aine droit.

Patient aux antécédents de traitement chirurgical de hernie inguinale bilatérale.

Récidive herniaire inguinale indirecte droite, avec repérage des vaisseaux épigastriques inférieurs (tête de flèche).

Les contours de l’orifice herniaire sont irréguliers correspondant en fait à quelques replis prothétiques secondaires à la désunion du matériel (flèches).

Coupes axiales basses du pli de l’aine droit.

Hernie inguinale directe à contenu digestif (péristaltismevisualisé en cours d’examen).L’orifice herniaire (flèches) est situé en dedans des vaisseauxépigastriques inférieurs permettant d’affirmer le caractère directe de cette hernie.

Aspects échographiques (5)Aspects échographiques (5)

Le scannerLe scanner� Intérêt de l’étude multiplanaire� Aide lors de formes atypiques : doute clinique,

échographique, doute sur le contenu (digestif, ovaires, testicules…)

� Aide pour apprécier la gravité des complications : signes de souffrance digestive si hernie étranglée (prise de contraste pariétale, épaisseur paroi, épanchement, distension)

� Aide en suivi post-opératoire� Aide au diagnostic différentiel : intérêt dans

les formes atypiques, récidive, et surtout si forme compliquée sans retarder la chirurgie +++

Aspects tomodensitométriques (1)Aspects tomodensitométriques (1)NormalementNormalement

A - Coupe axiale à la partie haute des plis de l’aine, juste en dessous des épines iliaques antéro-supérieures; repérage des plans musculaires : a - oblique externe; b - oblique interne; c - transverse; d - grand droit.

B- Coupe axiale plus inférieure, permettant de repérer les vaisseaux fémoraux communs, l’aponévrose profonde du transverse (flèche), les vaisseaux épigastriques inférieurs (tête de flèche) et en dehors de ceux-ci le cordon spermatique(flèche pointillé).

ac

d

b

Aspects tomodensitométriques (2)Aspects tomodensitométriques (2)

Scanner normal. Reconstructions coronale (A) et sagittale (B) de la région inguinale droite.

Repérage de l’aponévrose profonde du muscle transverse (flèche courte) et de l’artère épigastrique inférieure droite (flèche longue).

A B

Coupes axiales. Patiente aux antécédents de traitement de hernie inguinalebilatérale (voie coelioscopique et voie extra péritonéale).Récidive douloureuse à distance. Visualisation des différents clips (profondset superficiels) non repérables en échographie. Visualisation du ligament rond(flèche). Absence de récidive herniaire en échographie et en TDM. Douleurs sur clip .

Aspects tomodensitométriques (3)Aspects tomodensitométriques (3)

Coupe axiale du pli de l’aine droit.Hernie inguinale droite à contenu digestif opacifié par du produit de contraste(flèche).

Aspects tomodensitométriques (4)Aspects tomodensitométriques (4)

Régionalement:� Pubalgie� Déchirure-contusion-hématome musculaire � Pathologies vésicale, appendiculaire, rénale et

urétérale, grêle …

Le diagnostic différentielLe diagnostic différentiel

Localement :� HI : hydrocèle, varicocèle, kyste du ligament

rond� HC : ganglion, adénopathie, crosse saphène,

anévrysme fémoral …

Conclusion (1)Conclusion (1)�L’imagerie n’a pas une place prépondérante

dans la pathologie herniaire�Elle peut toutefois être utile en cas de

doute clinique�Nécessité d’une bonne connaissance

anatomique et radio-anatomique de cette région, permettant une caractérisation la plus précise, pouvant parfois aider à la décision thérapeutique (technique chirurgicale)

�L’échographie est l’examen de première intention

En pratique…� Étude de la région du pli de l’aine dans le plan axial, le

plan sagittal et sagittal oblique (dans l’axe du pli)� Étude comparative bilatérale� Repérer :

� Les plans musculaires sur toute la hauteur� Les vaisseaux épigastriques inférieurs et fémoraux communs

� Identifier l’orifice spontanément et/ou après toux et/ou debout ; le mesurer dans les 2 plans

� Le compte-rendu doit préciser : la position exacte (pouvant influer sur le geste chirurgical selon la technique utilisée…), la taille, le contenu, la réductibilité (ou non) sous la sonde, d’éventuels signes de complications (rarement), les pathologies associées et une éventuelle bilatéralité

Conclusion (2)Conclusion (2)

Références bibliographiquesRéférences bibliographiques� Van der Berg JC, de Valois JC, Go PMNYH, Rosenbusch G. Radiological anatomy

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