LA HANCHE

I. Généralités

La hanche est l’articulation proximale du membre inférieur. Elle permet de positionner l’ensemble du membre inférieur dans l’espace. C’est une articulation synoviale de type sphéroïde, à trois degrés de liberté qui articule la tête fémorale et la cavité acétabulaire de l’os coxal. Elle possède des mouvements dans les trois plans de l’espace et des mouvements de circumduction. Elle a un rôle de support en position debout et un rôle dynamique lors de la marche.

Son atteinte la plus fréquente est la coxarthrose.

II. Ostéologie

A. Les travées

On peut retrouver un système de travées reliant la tête fémorale à la corticale médiale avec une densification appelé éperon cortical médial.

Il existe des travées qui se dirigent vers la corticale latérale. Il existe des travées inter-trochantériques. Des trabécules vont être présentes pour éviter la traction des muscles iliaques et glutéus médius.

Ce système de travées permet de transmettre les contraintes exercées sur l’os vers la corticale, zone plus dense.

Les fractures interviennent au niveau des zones de fragilités.

On va distinguer les fractures au niveau du col qui sont des fractures cervicales vraies intra-articulaires des fractures per-trochantérienne ou extra-articulaires. Ces deux types de fractures n'ont pas le même pronostic ni le même traitement.

Parmi la sémiologie des fractures vraies du col, on fait le diagnostique par le déplacement des trabécules sur les radiographies.

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B. Angle cervico-diaphysaire

Le centre de la tête fémorale est au même niveau que l’extrémité proximale du grand trochanter : c'est l'offset fémoral.

L’axe du col, tracé par l’axe médian aux deux bords du col, (C) fait avec l’axe diaphysaire (D) un angle cervico-diaphysaire (ou angle d’inclinaison, CC’D) de 125° à 130°.

Lorsque cet angle est inférieur à 125°, il définit la coxa vara (plus fréquente chez les sujets brévilignes). En varus, l'offset va être plus grand.

Le coxa vara a des répercussions sur la biomécanique prédisposant à l'arthrose.

Lorsqu’il est supérieur à 130°, il définit la coxa valga. En valga, l'offset va être plus petit.

La coxa valga va protéger des arthroses.

En radiologie on doit mesurer cet angle cervico-diaphysaire.

C. Angle d'antéversion

L’axe du col fémoral fait également un angle dans un plan horizontal avec l’axe des condyles fémoraux.

C’est un angle d’antéversion ou angle d’antétorsion.

Cet angle est de l’ordre de 15° à 20° chez l’adulte (plus important chez les individus longilignes).

Si cet antétorsion augmente, on va avoir des répercussions sur le genou qui va se diriger en dedans.

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C. Angle acétabulaire

L’axe de l’acétabulum est dirigé en avant et en dehors de 15° à 20° dans un plan horizontal. C’est l’angle d’antéversion acétabulaire.

Les traumatismes de la hanche sont graves car ils peuvent engendrer une fracture de l'acétabulum.

En arrière de l'articulation passe le nerf ischiatique qui peut être touché en cas de traumatisme de la hanche.

D. Axe diaphysaire du fémur

Si on regarde l'axe de la hanche (Hip) par rapport à l'angle du genou (Knee) et de la cheville (Ankle), on voit que l'axe HKA est de 180° (ligne droite).

L'axe diaphysaire du fémur anatomique possède un valgus fémoral de 5 à 7°. Le fémur n'est donc pas dans l'axe mécanique du membre.

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E. Coxométrie

Sur une radiographie du bassin de face, il est possible de définir la coxométrie de la hanche.

Le point E est le point le plus externe du toit acétabulaire. Le point T est le point le plus interne du toit. La droite V est la verticale passant par le centre de la tête fémorale (C). La droite H est l’horizontale passant par le point T.

L’angle VCE définit la couverture du toit. Il est d’environ 30°. Plus il sera grand plus l'acétabulum couvrira la tête du fémur. S'il est petit, on n'a pas de couverture, donc la surface articulaire est plus petite augmentant la rapidité de l'usure, et prédisposant ainsi à l’arthrose.

L’angle HTE définit alors l’obliquité du toit. Il est d’environ 10°. Plus l'angle va être grand moins on va avoir de couverture ce qui va disposer à l'arthrose.

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III. Arthrologie

A. Vascularisation de la tête du fémur

La tête du fémur est vascularisée par :

Une branche perforante provenant de l'artère obturatrice. Les artères circonflexes latérale et médiale issues de l'artère fémorale profonde

La vascularisation de la tête du fémur est une vascularisation de type terminale.

Lors d'une fracture du col, en fonction du déplacement et du choc on peut avoir la section de la vascularisation de la tête du fémur, entraînant une ostéonécrose de cette tête fémorale. C'est la complication la plus redoutée des fractures du col du fémur.

B. Mouvements

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1. Flexion

Son amplitude maximale est de 90° quand on a le genou en extension et 145° quand le genou est fléchi.

L'augmentation de l'amplitude est due au fait qu'en extension les muscles ischio-jambiers sont tendus et vont empêcher de faire un mouvement plus ample. Ils seront plus détendus quand le genou est fléchi.

Le muscle fléchisseur principal de la hanche est le muscle ilio-psoas. Néanmoins tous les muscles antérieurs participent à la flexion.

Le tendon du psoas peut présenter des tendinites. Le diagnostique se fera par la réalisation d'une flexion active de la hanche. Si on demande au patient de plier et qu'on appuie dessus il aura mal. Si on le fait réaliser passivement cette flexion, il ne sentira rien.

2. Extension

Elle est d'une amplitude de 20°.

Pour la vérifier chez un patient il faut bien tenir son bassin.

Les muscles extenseurs de la hanche sont les muscles glutéaux, le principal étant le glutéus maximus qui s'insère sur la crête iliaque et la face postérieure du sacrum.

Cette extension permet de nous relever .

3. Abduction

Elle est d'une amplitude de 45°. Elle est permise par le muscle glutéus médius.

4. Adduction

Elle est d'une amplitude de 30°. Elle est permise par les muscles grand, court et long adducteurs.

5. Rotation latérale

Son amplitude est de 60°. Elle est permise par les muscles pelvi-trochantériens.

6. Rotation médiale

Son amplitude est de 30°. Elle est permise par le muscle glutéus minus.

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7. Récapitulatif

MOUVEMENT AMPLITUDE MUSCLE(S) IMPLIQUE(S)

Flexion 90° Genou en extension145° Genou en flexion

Ilio-psoas

Extension 20° Glutéus maximus

Abduction 45° Glutéus médius

Adduction 30° Grand, court et long adducteur

Rotation latérale 60° Pelvi-trochantériens

Rotation médiale 30° Glutéus minus

IV. Biomécanique

A. Appui bipodal

En position debout et en appui bipodal, la force exercée sur chaque hanche correspond à la moitié du poids du corps diminué du poids des deux membres inférieurs (P’)

B. Appui unipodal

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En positon debout et en appui monopodal, le centre de gravité se déplace légèrement du côté du membre sans appui.

La force exercée en dedans de la hanche correspond au poids du corps diminué du poids d’un seul membre inférieur (P⃗ ' ' ).

En dehors de la hanche on a la force correspond à la contraction du muscle gluteus medius (M⃗ ) qui empêche la bascule du bassin. Il permet le maintien de l’os coxal lors de l’appuie monopodal unilatéral.

Comme la distance (d) qui sépare cette dernière force du centre de la hanche (appelée également bras de levier fémoral) est trois fois inférieure à celle qui sépare la force du poids du centre de la hanche, l’intensité de la force M⃗ est trois supérieure à celle deP⃗ ' ' .

La force exercée R⃗sur la hanche est donc M⃗+P⃗ ' ' , soit 3P⃗ ' '+ P⃗ ' '=¿4 foisP⃗ ' ' .

La force exercée R⃗ est donc une force qui fait 4 fois le poids. Elle peut atteindre 7 fois le poids du corps lors de la course et même 14 fois le poids du corps en athlétisme.

La force résultante R⃗ est dirigée en bas et en dehors de 16° par rapport à la verticale.

Dans le cas d’une insuffisance du muscle gluteus medius, le bassin bascule du côté sans appui, le patient va donc pencher l'épaule opposée pour s'équilibrer. C'est la boiterie de Trendelenbourg.

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