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ASPER Accompagnement et Soins Palliatifs En Réseau Centre Alsace

47 rue de Morat, 68000 COLMAR Tél : 03 89 80 41 50 – Fax : 03 89 80 41 49 – asper68@wanadoo.fr

URGENCES ET SITUATIONS PARTICULIERES EN SOINS PALLIATIFS

(Hormis détresses respiratoires et neuropsychiques)

Dr SCHWALD, Formation ASPER, 2007

Ce document comporte le texte de la formation «Les urgences en soins palliatifs et la fin de vie à domicile

Prise en charge pluridisciplinaire »

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SOMMAIRE

1. REFLEXIONS SUR LES URGENCES EN SOINS PALLIATIFS....................................................................3 1.1. LE SENS DE L’URGENCE ...................................................................................................................................3 1.2. L’ANTICIPATION : ............................................................................................................................................3

1.2.1. Le principe:.....................................................................................................................................................3 1.2.2. Les prescriptions anticipées personnalisées:......................................................................................3 1.2.3. Les directives anticipées :........................................................................................................................5 1.2.4. La personne de confiance : .......................................................................................................................6 1.2.5. Signalement de patient remarquable.....................................................................................................7

1.3. LES URGENCES EN SOINS PALLIATIFS : RECONNAÎTRE ET ÉVALUER....................................8 1.4. TRAITER EN URGENCE: ...................................................................................................................................8

2. QUELQUES SITUATIONS D’URGENCES..........................................................................................................9 2.1. HÉMORRAGIES....................................................................................................................................................9

2.1.1. Introduction : anticipation et sédation.................................................................................................9 2.1.2. Les remèdes des hémorragies localisées et extériorisées :..........................................................9 2.1.3. Hémorragie distillante:............................................................................................................................ 10 2.1.4. Hémorragies abondantes : ...................................................................................................................... 10

2.2. HYPERCALCÉMIE...............................................................................................................................................11 2.2.1. Clinique...........................................................................................................................................................11 2.2.2. Examens complémentaires ......................................................................................................................11 2.2.3. Traitement...................................................................................................................................................11 2.2.4. Traitement par Calcitonine :...................................................................................................................11 2.2.5. Biphosphonates utilisés en soins palliatifs pour traiter l’hypercalcémie maligne................. 12

3. QUELQUES SITUATIONS PARTICULIERES AUX SOINS PALLIATIFS........................................... 16 3.1. ENCOMBREMENT ET RALES AGONIQUES............................................................................................ 16 3.2. CARCINOSE PÉRITONÉALE AVEC OCCLUSION DEFINITIVE...................................................... 17 3.3. SYNDROME CAVE SUPÉRIEUR................................................................................................................... 19

3.3.1. CLINIQUE................................................................................................................................................... 19 3.3.2. TRAITEMENT ........................................................................................................................................... 19

3.4. RETENTION URINAIRE : ............................................................................................................................ 20 3.4.1. PRINCIPALES ÉTIOLOGIES DE LA DYSURIE ET DE LA RÉTENTION URINAIRE....... 20 3.4.2. TRAITEMENT DE LA DYSURIE ET DE LA RÉTENTION URINAIRE .................................. 20

4. BIBLIOGRAPHIE.......................................................................................................................................................21

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1. REFLEXIONS SUR LES URGENCES EN SOINS PALLIATIFS

1.1. LE SENS DE L’URGENCE

Peut-il y avoir urgence en fin de vie? - Entre abstention et acharnement: les projets héroïques face au « laisser mourir » - Quelle attente ?

o Le fantasme de l’hôpital tout puissant : « Et s’il y avait encore quelque chose à faire? »

o Que peut-on proposer à domicile sans « perte de chance » pour le patient ? - L’exacerbation des divergences de projet « pour » le malade

La difficulté constante en soins palliatifs est de prendre une décision adaptée a priori : même

en soins palliatifs, il peut y avoir des événements intercurrents dont la prise en charge (à domicile ou hospitalière) peut améliorer le confort du patient ou simplement avoir du sens pour lui. Ce n’est qu’a posteriori que l’on peut juger du caractère opportun ou inapproprié d’une telle décision.

Malgré l'urgence et le contexte palliatif, il est important –si le temps le permet- d'analyser la situation en équipe pluridisciplinaire dans un souci d'approche globale et d'envisager les possibilités thérapeutiques étiologiques en priorité.

Lorsque celles-ci n'ont pas ou plus lieu d'être, les traitements symptomatiques seront recommandés et exposés.

L'intensité du traitement dépendra de la gravité des symptômes et du stade plus ou moins avancé du cancer.

Une démarche thérapeutique ne peut être appliquée qu'avec information et accord du malade.

1.2. L’ANTICIPATION :

1.2.1. Le principe: Un travail en équipe multidisciplinaire a pour objectif une cohérence des objectifs et des décisions :

- Identification de situations à risque - Préparation du patient, de son entourage et des soignants à reconnaître les signes avant-

coureurs d’éventuelles complications - Proposer des prescriptions anticipées personnalisées - Permettre un soulagement rapide, éventuellement par un autre que le médecin traitant (IDE,

médecin de garde)

1.2.2. Les prescriptions anticipées personnalisées: La possibilité de soulager rapidement un malade de sa douleur ou d'autres symptômes

pénibles se heurte parfois à l'impossibilité d'agir des infirmier(e)s faute de prescriptions en l'absence de médecins ou parfois même de disponibilité du médicament.

Pour éviter une telle situation, les soignants ont souhaité l'établissement de prescriptions anticipées, c'est-à-dire de " prescriptions médicales personnalisées, rédigées à l'avance dans le but de supprimer le plus rapidement possible les effets pénibles de symptômes au moment ou ils se produisent, et révisables à tout moment "

Les prescriptions anticipées apportent un réel bénéfice au malade, un soulagement à l'entourage et aux soignants, et ont fait l'objet de directives officielles. Elles exigent cependant une stratégie d'équipe claire.

- Domaine d’application :

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o L'intérêt de telles prescriptions n'est plus à démontrer dans le domaine de la douleur. Cette nouvelle pratique a été officialisée par des circulaires ministérielles et d'autres textes réglementaires qui modifient le rôle infirmier et contribuent à changer peu à peu les mentalités. La circulaire DGS/DH n° 98/586 du 22 septembre 1998, relative à la mise en œuvre du plan de lutte contre la douleur 1998 - 2000, rappelle l'importance d'évaluer la douleur et exige l'élaboration, en équipe pluridisciplinaire, des protocoles de soins. Elle en précise les modalités. Depuis février 1999, pour soulager la douleur aiguë, les infirmier(e)s sont autorisés à mettre en œuvre un protocole de soins dès que le médecin a identifié l'origine de la douleur, et ils sont habilités par le décret du 11 février 2002 , à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin, leur permettant ainsi d'intervenir de façon plus rapide et plus efficace, auprès d'un patient qui souffre.

o Les prescriptions anticipées ne sont pas réservées au traitement de la douleur. Elles peuvent s’appliquer à tout symptôme pénible en soins palliatifs dont le traitement doit être rapidement pris en compte. Cette anticipation est encore plus précieuse à domicile où les soignants ne peuvent intervenir sans un minimum de délai. Des prescriptions peuvent être faites " en cas de" : fièvre, convulsions, nausées, vomissements, angoisse, anxiété, insomnie, dyspnée, encombrement, hémorragie…

o Les situations de détresse sont une autre indication de prescriptions anticipées : détresse respiratoire, hémorragie externe, agitation ou angoisse majeures, ou plus rarement douleurs insupportables rebelles à tout traitement. Une sédation transitoire est souvent envisagée à la demande du malade ou avec son consentement. Elle est légitime en l'absence de toute autre alternative bénéfique pour le malade. Les modalités de la sédation sont développées dans un chapitre distinct.

- Les conditions : Les prescriptions anticipées supposent un certain nombre de conditions pour ne pas

représenter un danger le malade, ni mettre en difficulté l'infirmier(e) (ou le médecin de garde) qui doit juger de la situation clinique, de la plainte du malade, de l'importance du symptôme et de la pertinence de l'application de la prescription. o La prescription anticipée doit être acceptées et comprise par l’équipe : il est

indispensable que le médecin commente verbalement ce qu'il a prescrit, et que l'intérêt de telles prescriptions soit exposé aux membres de l'équipe et discuté avec eux.

o Bien informés, les infirmier(e)s peuvent initier les traitements dès l'apparition des symptômes. En cas d'incertitude, d'hésitation, de difficulté d'évaluation, ils (elles) peuvent demander conseil à leurs collègues, ou solliciter l'avis du médecin.

o La prescription doit être personnalisée, explicite, précise et détaillée : en particulier les indications précises, les posologies, les modes d’administration, les précautions de surveillance.

o La prescription doit être actualisée et révisée selon l’évolution : la situation clinique est par nature évolutive en soins palliatifs.

o Une fois réalisées, les prescriptions sont notées dans le dossier ainsi que l'évaluation de leur efficacité, et le médecin doit en être régulièrement informé.

- Les limites :

o Les prescriptions anticipées donnent une liberté d'initiative aux infirmiers, dans les limites de leur rôle propre.

o L'anticipation des prescriptions reste sous la responsabilité du médecin prescripteur. o Le bon usage de ces prescriptions dépend de la cohérence de l'équipe et de la qualité de la

collaboration entre les médecins et les infirmier(e)s.

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o Ces prescriptions anticipées sont parfois litigieuses, du fait même qu’elles sont établies par avance et non en situation. Peut-on reprocher à un soignant de ne pas avoir appliqué la prescription alors qu'elle ne semble pas adaptée à la situation envisagée ?

o L’anticipation ne peut proposer qu’une attitude « moyenne », ne devant pas dispenser d’une réflexion.

o La sécurité apportée par ces prescriptions ne doit pas dispenser les soignants d'écouter et de prendre le temps de rassurer les malades par leur présence ou leurs propos.

1.2.3. Les directives anticipées : Contrairement aux prescriptions anticipées qui sont l’anticipation de modalités de soins

fait des soignants, les directives anticipées concernent les choix du patient faits avant une situation potentielle. Les conditions dans lesquelles un patient peut formuler ses attentes concernant les soins qui lui seront prodigués à la fin de sa vie ont été précisées dans un décret publié au Journal officiel le 7 février 2006. Limitation des soins médicaux :

Ce décret a été rédigé après la parution de la loi du 22 avril 2005 sur les droits des malades et sur la fin de vie. Cette loi encadre pour les personnes majeures la rédaction de leurs "directives anticipées" pour le cas où elles seraient un jour hors d'état d'exprimer leur volonté quant à la limitation ou l'arrêt des traitements médicaux en fin de vie. Les conditions de validité des directives anticipées:

o Les "directives anticipées" doivent être formulées dans un document écrit, daté et signé par leur auteur.

o Ce dernier s'identifiera également par son nom, son prénom, ainsi que la date et le lieu de sa naissance.

o La validité des directives est de trois ans, elles pourront être renouvelées, modifiées ou révoquées par la suite.

o Les documents peuvent être conservés non seulement par l’auteur mais aussi par le médecin qu'il aura choisi ou par un proche.

o Dans tous les cas, l'existence de ces directives doit alors être mentionnée dans le dossier médical du patient.

Directives anticipées et testament de vie : La désignation de la personne de confiance doit être distinguée de ce que d'aucuns

appellent le " testament de vie ". Ce dernier est un acte élaboré par les militants de l’ADMD (Association pour le Droit de Mourir dans la Dignité qui prône la dépénalisation de l’euthanasie), qui est censé exprimer la volonté de leur militant de refuser l'acharnement thérapeutique et ne pas être réanimé, de bénéficier d'une accélération de la fin de vie. Ce document est improprement appelé " testament ". En effet un testament est un document qui exprime les volontés d'une personne décédée alors qu'en l'espèce, il s'agit d'un document qui est censé être applicable du vivant de la personne qui l'a créé.

Indépendamment de cette différence formelle, on constate aussi nettement la différence entre la désignation de la personne de confiance et le " testament de vie ». Certes ces deux actes expriment une volonté. Mais dans un cas (la personne de confiance), il s'agit de désigner une personne qui exprimera la volonté du malade et disposera d'une possibilité d'adaptation en fonction de l'état de la personne. Dans un autre cas (le testament de vie), il s'agit de l'expression d'une volonté dans un document non reconnu légalement, qui ne laisse pas la possibilité d'adapter le traitement face aux problèmes pouvant survenir. De surcroît il laisse entière liberté aux médecins de décider, ce qui est paradoxal puisque ce type de document est censé être un acte de liberté personnelle.

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1.2.4. La personne de confiance : La loi datant du 4 mars 2002 relative aux droits des malades a prévu qu'une personne

malade peut désigner par écrit une « personne de confiance » (art. L.1111-6 du code de santé publique). C'est une création législative majeure. Le législateur n'a pas modifié les institutions que sont la curatelle et la tutelle qui restent applicables aux majeurs incapables, c'est-à-dire ne disposant pas de la totalité de leurs droits, tel le cas du dément.

Cette création ne peut être dissociée de l'innovation majeure de la loi : c’est le malade qui décide désormais : Selon l'article L 1111-4 du code de santé publique " toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé ".

Cette affirmation est cependant tempérée : " lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance [...] ou la famille ou à défaut un proche ait été consulté " (L1111-4 alinéa 4 du code de santé publique).

La personne de confiance est susceptible de devenir alors décisionnaire de tout acte médical d'une tierce personne. Le texte de loi : L'article L.1111-6 du code de santé publique dispose que :

" Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche, ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite la personne de confiance l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'assister dans ses décisions. Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, il est proposé au malade de désigner une personne de confiance dans les conditions prévues à l'alinéa précédent. Cette désignation est valable pour la durée de l'hospitalisation, à moins que le malade n'en dispose autrement. Les dispositions du présent article ne s'appliquent pas lorsqu'une mesure de tutelle est ordonnée. Toutefois le juge des tutelles peut, dans cette hypothèse, confirmer la mission de la personne de confiance antérieurement désignée, soit révoquer la désignation de celle-ci. »

Les points importants :

o La personne de confiance peut être désignée à tout moment par écrit: par une personne majeure capable, qui peut la révoquer à tout moment.

o Les mineurs sont exclus du champ d'application de cet acte. (Sur ce point le législateur a prévu des dispositions particulières).

o La personne de confiance pourrait suppléer à la personne malade si cette dernière était " hors d'état d'exprimer sa volonté ou de recevoir l'information nécessaire à cette fin ": La désignation de la personne de confiance est un acte très grave. Il s'agira de faire, en lieu et place de la personne malade, des choix qui pourront avoir un effet létal. Le titulaire de cette désignation dispose d'un droit de vie et de mort sur un tiers. Il devient titulaire de la personnalité civile de la personne avant son décès. Normalement cette possibilité n'existe que dans le cadre de la tutelle et s'exerce sous le contrôle du juge. La tutelle s’exerce pour des personnes qui sont considérées comme juridiquement incapables de prendre une décision et qu'il faut protéger contre elles mêmes.

o La rédaction de l'acte désignant ce tiers de confiance :

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« Le plus grand pragmatisme est conseillé. La vraie question sera moins la rédaction de l'acte de désignation que la désignation de la bonne personne. Il ne paraît pas souhaitable de mettre des réserves ou des options, cela limiterait les possibilités de choix de la personne désignée. Si c'est une personne de confiance ce qui importe, c'est qu'elle soit correctement choisie, non de lui écrire ce qu'il faut faire ou non ».

o Les difficultés : L’information : le législateur prévoit que « lors de toute hospitalisation dans un

établissement de santé, il est proposé au malade de désigner une personne de confiance » (L 1111-6 alinéa 2 du code de santé publique). A domicile existe un vrai problème d'information. Comment désigner un tiers de confiance si les personnes ne sont pas informées ? Comment désigner quelqu'un s'il n'y a pas eu échange entre le malade et le tiers désigné ? Finalement le plus proche ou le médecin ne risquent-t-ils pas de devenir personne de confiance de facto en l'absence de temps de réflexion ? Désigner à la va-vite lors de formalités administratives une personne ayant un aussi fort pouvoir de décision est impossible si on n'est pas prêt et informé préalablement. C'est une désignation qu'il faut aborder chez soi en prenant le temps.

La personne désignée : Le choix devra être fondé sur celui ou celle que l'on considère comme un deuxième "moi ", que l'on considère capable de nous remplacer face à une situation de crise. Ce choix ne sera pas nécessairement aisé, que ce soit dans le cadre d'une famille classique ou dans celui d'une famille recomposée. On peut aussi craindre des conflits familiaux entre des proches et la personne de confiance. Le Sida a fait révéler des comportements sexuels pas toujours admis au sein de familles, ce qui a pu poser problème pour l'acceptation du conjoint par la famille au chevet du malade.

Le moment : Il est important de désigner par anticipation la personne de confiance. Désigner signifie avoir discuté, communiqué sur les problématiques posées par la maladie grave et les situations médicales complexes. Il paraît difficile de désigner une personne sans avoir abordé des questions aussi délicates que l'arrêt de traitement, la non réanimation. On sait combien il est difficile d'aborder certains sujets même avec des proches. De plus la personne de confiance n’est pas seulement « utile » en cas de maladie grave. Chacun devrait être capable de désigner une personne de confiance qui serait capable de la suppléer face aux accidents de la vie, qui eux peuvent survenir à tout moment.

La flexibilité de la désignation : Elle permet de changer de personne quand on le souhaite. Cependant, on peut penser qu'il pourrait y avoir conflit sur la validité de l'acte en cas de conflit entre deux personnes de confiance. Une nouvelle désignation signifie-t-elle révocation de facto de la précédente ? Il existe une jurisprudence sur les testaments et leur remise en cause, on peut penser que la désignation de la personne, de confiance pourra rencontrer ce type de problème. Ainsi, en l'absence de désignation claire d’une personne de confiance ou de désignation successive lors d'une procédure de divorce, on peut se permettre de s’interroger sur les véritables intentions de la personne malade.

1.2.5. Signalement de patient remarquable

Le signalement en tant que « patient remarquable » consiste à informer le service de régulation des urgences (15) de la situation particulière d’un malade à domicile, pour permettre au régulateur de tenir compte de ces informations lors d’un appel urgent au 15, et de les transmettre au médecin de garde qui interviendra au domicile : il peut s’agir de l’état du patient (par exemple : patient en fin de

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vie, pour qui des actes intensifs de réanimation ne sont pas souhaités) ou de dispositions particulières demandées par le patient et/ou son entourage : éviter à tout prix une hospitalisation en cas de complication, ou au contraire hospitalisation quel qu’en soit le résultat.

Le signalement permet de maintenir une cohérence dans le projet d’u patient et de son entourage, en évitant des décisions en urgence ne tenant pas compte du contexte et des choix exprimés. Il nécessite bien entendu un accord du patient, et peut être révoqué à tout moment.

1.3. LES URGENCES EN SOINS PALLIATIFS : RECONNAÎTRE ET ÉVALUER Les questions posées par les urgences :

o identifier l’urgence : saignement, dyspnée, troubles neurologiques… o Ya-t-il une cause curable? o L’hospitalisation est-elle nécessaire, souhaitée, acceptée? o Jusqu’où peut-on aller à domicile?

1.4. TRAITER EN URGENCE: - Malgré l'urgence et le contexte palliatif, prendre le temps d'envisager les possibilités

thérapeutiques étiologiques en priorité. - Définir les objectifs réalistes et proportionnés du traitement :

o Tenir compte de la gravité des symptômes, du stade de la maladie o définir les objectifs réalistes et proportionnés du traitement : o Essayer de soulager en tenant compte des souhaits de la personne o Essayer de ne pas nuire o Evaluer l'impact du traitement sur le confort o Se questionner sur le bénéfice attendu pour le patient.

- En pratique:

o Connaître les traitements (protocoles) o Disposer d’une trousse d’urgence: médicaments et protocoles d’utilisation o Pouvoir faire appel à un référent ou à une équipe: ASPER, EMSP o N° d’appel en Soins Palliatifs en Médecine B à Pasteur: 03 89 12 48 92

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2. QUELQUES SITUATIONS D’URGENCES Avertissement : Les détresses respiratoires et les urgences neuropsychiques font l’objet d’autres formations

2.1. HÉMORRAGIES

2.1.1. Introduction : anticipation et sédation Le risque hémorragique est une des situations typiques de détresse en soins palliatifs à propos desquelles se discutent les notions d’anticipation et de sédation. L’intérêt de l’anticipation d’une hémorragie cataclysmique terminale est de pouvoir préparer à domicile les conditions permettant de répondre à l’urgence de façon adaptée, y compris une sédation permettant au patient le demandant d’être soustrait à une situation qui lui serait intolérable. Encore faut-il que ce risque soit connu du patient, ce qui est rarement le cas. Il n’est pas concevable d’annoncer un tel risque à un patient qui n’en a pas conscience. Ceci met donc les soignants en porte-à-faux vis-à-vis des conditions même de l’anticipation et de la sédation qui impliquent l’information du patient. Cette situation implique plus qu’un autre une concertation pluridisciplinaire.

2.1.2. Les remèdes des hémorragies localisées et extériorisées :

Les médicaments : o EXACYL® (Acide tranexamique)

Présentations : Solution injectable 0,5 g/5 ml : IV lente (3/24 h) Solution buvable : 1 g/10 ml (2 à 4g/24h) Posologies : Solution buvable : 2 à 4g/24h IV lente : 3 ampoules /24 h En application locale sur les saignements en nappe

o DICYNONE (Etamsylate) Présentations : Comprimés 250 et 500 mg Solution injectable 250 mg/2 ml : IV, IM Posologies : 2 à 3 ampoules, 3 fois par jour, en IV ou IM La solution injectable peut être utilisée par voie orale, diluée dans un demi-verre d'eau, en bains de bouche et localement en tamponnements.

Les traitements locaux : o COALGAN (Alginate de Calcium) o SURGICEL (Cellulose oxydée régénérée) o BLOXANG (Éponge de gélatine résorbable stérile) o XYLOCAÏNE ADRÉNALINE

Présentations: Solution injectable à 1 % et à 2 % pour anesthésie locorégionale Utilisation: en application locale pour les plaies douloureuses et hémorragiques

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2.1.3. Hémorragie distillante: o Traitements symptomatiques : l’oxygénothérapie a une action subjective bénéfique même si

elle n’entraîne pas forcément une amélioration objective (Cf détresse respiratoire) o Traitements correctifs: Quelle sont les places respectives de l’EPO et des transfusions?

Les Avantages et inconvénients de la transfusion et de l’érythropoïétine sont shématisés dans le tableau suivant (d'après D. Spaeth, Bull Cancer 2002) :

Traitement Avantages Inconvénients

Transfusion - Effet immédiat dès la transfusion - Coût direct plus faible (en l’absence de complication)

- Risque transfusionnel - Coût psychologique (peur du patient) - Hospitalisation - Coût en cas de complication

Erythropoïétine - Traitement ambulatoire - Pas de complication

- Trois injections voire une par semaine - Délai d’action - Existence de patients non répondeurs - Coût direct plus important

2.1.4. Hémorragies abondantes :

o Les bêtabloquants: En fin de vie, en situation d'hémorragie artérielle ou veineuse massive prévisible et/ou en cas d'apparition de signes prémonitoires de rupture artérielle (saignement rosé en nappe persistant malgré un tamponnement compressif prolongé). (Avlocardyl® 40 mg: 1 à 4 par jour) L'objectif est d'empêcher la TA systolique de dépasser 100 mm Hg. Cette thérapeutique ne doit pas être utilisée en cas de contre-indication aux bêtabloquants ou de tension artérielle basse (pression systolique inférieure à 100 mm Hg). A noter l'effet anxiolytique des bêtabloquants.

o La place de la sédation :

Voir le document consacré à la pratique de la sédation.

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2.2. HYPERCALCÉMIE

2.2.1. Clinique Les signes sont souvent peu spécifiques, c’est leur association qui doit faire évoquer le diagnostic, ainsi que le contexte de néoplasie (en particulier bronches, sein et myélome) : - Baisse rapide de l’état général non expliquée par l’évolution tumorale, perte de poids, asthénie,

sueurs - Polyurie, polydipsie, déshydratation (pouvant faire croire à une décompensation diabétique) - Anorexie, nausées, vomissements - Constipation, subocclusion fonctionnelle, et douleurs abdominales - Somnolence voire confusion - Signes d’encéphalopathie: myoclonies, trémulations

2.2.2. Examens complémentaires - Calcul de la calcémie corrigée :

Calcémie corrigée = calcémie (mmol/l) - 0,022 x (42 - albumine en g/l) (NB : normes Ca : 2 à 2,5 mmol/l, soit 80 à 100 mg /l, facteur de conversion = 40)

- Enquête étiologique.

2.2.3. Traitement - En cas d'hypercalcémie (calcémie corrigée supérieure à 2,6 mmol/l), il faut évaluer les possibilités

de traitement à domicile et proposer l'hospitalisation si besoin : - Une hypercalcémie modérée peut être traitée à domicile, en particulier chez un patient

refusant l’hospitalisation: - Perfusion IV de sérum physiologique (2 litres/24heures) - Lasilix 40 mg en IV, 2 fois par jour pendant 2 jours - Biphosphonates per os

- L’hypercalcémie sévère nécessite une hospitalisation pour réaliser une perfusion de di-phosphonates et une hydratation - hydratation avec du sérum physiologique (voie veineuse ou sous-cutanée) - biphosphonates : voir tableau - S'interroger sur la place des traitements spécifiques anticancéreux (chimio,

hormonothérapie).

2.2.4. Traitement par Calcitonine :

2.2.4.1. Particularités de la Calcitonine : - Action rapide mais transitoire, - Facilité de mise en œuvre (en SC), mais répétition des injections et des dosages par 6

heures - Effets secondaires: nausées, vomissements, douleurs abdominales et diarrhées, bouffées

de chaleur avec congestion du visage et des extrémités, réactions dites allergiques. - Prix moins élevé que les Biphosphonates

2.2.4.2. Les molécules : - 1. Calcitonine de saumon

- Présentations: o Cadens®: Solution injectable 50 UI/1 ml et 100 UI/1 ml en IM, SC ou perfusion

IV

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o Calcitonine Pharmy II®: Solution injectable 50 UI/1 ml et 100 UI/1 ml en IM, SC ou perfusion IV

o Calcitonine Sandoz®: Solution injectable 50 UI/1 ml en IM, SC ou perfusion IV o Calsyn®: Solution injectable 50 UI/0,5 ml et 100 UI/1 ml en IM, SC ou

perfusion IV o Miacalcic®:Solution injectable 50 UI/1 ml en IM, SC ou perfusion IV

- Posologie: o Dose de départ : 100 Ul toutes les 6 à 8 heures, en SC ou IM. o Si la réponse n'est pas satisfaisante après un ou deux jours, la dose peut être

augmentée jusqu'à un maximum de 400 Ul toutes les 6 à 8 heures. o Dans les cas sévères ou d'urgence: perfusion IV avec au maximum 10 Ul/kg de

poids corporel dans 500 ml de solution de NaCl à 0,9 %, en 6 heures au moins. - 2. Calcitonine humaine de synthèse: (Cibacalcine®)

- Présentation: o Poudre et solvant pour solution injectable à 0,25 mg et 0,50 mg (IM, SC ou IV

lente directe ou perfusion veineuse dans 500 ml de soluté, glucosé isotonique ou de sérum physiologique à passer en 6 heures

- Posologie: o La calcitonine humaine peut être administrée au coucher afin de réduire

l'incidence des nausées ou des vomissements qui pourraient se produire, en particulier au début du traitement.

o Traitement aigu: 0,5 mg toutes les 6 heures par injection IV lente, après réhydratation préalable.

o La calcémie doit être mesurée toutes les 6 heures. Le traitement pourra être arrêté 12 heures après la normalisation des taux de calcémie.

o L'effet est habituellement obtenu au cours des 24 premières heures du traitement.

o Chez les patients dont la réponse est incomplète, l'augmentation de la posologie ne permet pas de nouvelle réduction de la calcémie.

o Une nouvelle élévation de la calcémie est observée quelques jours après l'arrêt du traitement.

2.2.5. Biphosphonates utilisés en soins palliatifs pour traiter l’hypercalcémie maligne

2.2.5.1. Particularités des biphosphonates : - Action retardée mais plus durable - Efficacité dans 90 % des cas - Meilleure tolérance - Prix élevé

- Tous les biphosphonates ont l’AMM pour leur utilisation en prévention des complications osseuses chez les patients atteints de pathologie maligne à un stade avancé avec atteinte osseuse pathologique et dans l’hypercalcémie maligne (sauf le DIDRONEL 400 mg dont l’indication reste limitée l’ostéoporose).

- Le traitement doit être associé à une réhydratation optimale. - La durée du traitement est limitée au temps nécessaire à la normalisation de la calcémie. - Les formes orales sont prises en relais des formes injectables. Elles nécessitent des

précautions particulières : - Clastoban : Il faut de préférence prendre la dose journalière unique ou la première des

deux doses de la journée le matin à jeun, avec un verre d'eau. Pendant l'heure suivant la prise, le patient ne doit ni manger, ni boire (sauf de l'eau plate), ni prendre aucun autre médicament par voie orale.

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- Etidronate doit être administré en une prise unique, 2 heures au moins avant ou après un repas (à 10 heures du matin par exemple). Les comprimés sont à avaler avec un grand verre d'eau ou de jus de fruits. Du calcium ne doit pas être pris en même temps que l'étidronate. Toute nourriture, et particulièrement celle riche en calcium, comme le lait, doit être évitée au moment de la prise du médicament.

- Lytos : La dose quotidienne totale peut être prise en une seule fois, par exemple au coucher au moins 2 heures après le dîner ou au réveil à jeun, 1 heure avant le petit déjeuner. Le cas échéant, elle peut être administrée en deux prises fractionnées, afin d'améliorer la tolérance digestive.

2.2.5.2. Présentations, posologies et modes d’administration des biphosphonates dans l’hypercalcémie DCI Spécialités Présentations Posologies (hypercalcémie)

300mg/5ml sol inj p perf IV: 5Amp 5ml [HOP] 300mg/5ml sol inj p perf IV: 5Amp/5ml [HOP]

300 mg dans 500 ml NaCl 0,9% ou G5% en perfusion de 2 heures (voie SC au PSE possible)

Clastoban

400 mg gél: Plaq/60 800mg cp pellic: Plq/60

1600 mg/j en 1 prise De 2400 à 3200 mg/jour si besoin

A. Clodronique

Lytos 520 mg cp pellic : B/30 1040 à 2080 mg/j en 1 fois, 1h avant petit déjeuner ou 2h après dîner

Etidronate MERCK 200 mg cp: B/60 MERCK 400 mg cp: B/14 SANDOZ 400 mg cp: B/14

20mg/kg/j le jour suivant la dernière dose de biphosphonate IV Durée : 30 jours maximum À distance des repas, sans prise de Calcium simultanée

A. Etidronique

Didronel 200 mg cp : B/60 200 mg cp : B/14

Mêmes posologies que l’étidronate la forme 400 mg est réservée à l’ostéoporose

A. Ibandronique Bondronat 2mg/2ml sol diluer p perf : Fl/2ml [HOP] 6mg/6ml sol diluer p perf : Fl/6ml 6mg/6ml sol diluer p perf : 5Fl/6ml [HOP]

2 à 4 mg dans 500 ml NaCl 0,9% ou G5% en perfusion en 2h toutes les 3 à 4 semaines.

Aredia 15 mg/5 ml pdre/solv p sol p perf IV : 4fl+Amp 60 mg/10 ml pdre/solv p sol p perf IV : fl+Amp 90 mg/10 ml pdre/solv p sol p perf IV : fl+Amp

Ostepam 15 mg/ml sol diluer p perf IV : Fl/2ml 15 mg/ml sol diluer p perf IV : Fl/4ml 15 mg/ml sol diluer p perf IV : Fl/6ml 15 mg/ml sol diluer p perf IV : 1Amp/2ml 15 mg/ml sol diluer p perf IV : 1Amp/4ml 15 mg/ml sol diluer p perf IV : 1Amp/6ml 15 mg/ml sol diluer p perf IV : 4Fl/1ml

Pamidronate 3 mg/ml sol diluer p perf : Fl/10ml [HOP] 3 mg/ml sol diluer p perf : 5Fl/5ml [HOP] 6 mg/ml sol diluer p perf : Fl/10ml [HOP] 9 mg/ml sol diluer p perf : Fl/10ml [HOP]

A. Pamidronique

Paminject 3mg/ml sol diluer p perf : 1Fl/20ml 3mg/ml sol diluer p perf : 1Fl/30ml 3mg/ml sol diluer p perf : 4Fl/5ml

30 à 90 mg selon Calcémie dans 500 ml NaCl 0,9% ou G5% en perfusion de 4 h toutes les 3-4 semaines.

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A. Zoledronique Zometa 4 mg/5 ml sol diluer p perf IV : Fl/1 4 mg dans 100 ml NaCl 0,9% ou G5% en perfusion de 15 mn avec hydratation avant et après, toutes les 3 à 4 semaines.

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2.2.5.3. Exemple d’utilisation d’Aredia (Hypercalcémies sévères d'origine maligne) : Le patient doit être correctement hydraté avant et pendant la période de traitement, en respectant les précautions nécessaires chez l'insuffisant cardiaque. La durée du traitement est limitée au temps nécessaire à la normalisation de la calcémie.

- Traitement initial:

La dose totale d'Arédia pour une cure thérapeutique peut être administrée en une perfusion unique ou en plusieurs perfusions réparties sur 2 à 4 jours consécutifs.

La dose totale recommandée à utiliser pour une cure thérapeutique est fonction du chiffre de calcémie initiale. Les indications suivantes dérivent de données cliniques utilisant la calcémie non corrigée. Cependant, les posologies proposées sont également applicables pour des valeurs de calcémie corrigées en fonction de l'albuminémie ou de la protidémie chez des patients réhydratés.

Calcémie initiale

mmol/l mg/l

Dose totale recommandée en mg pour une cure

jusqu'à 3 jusqu'à 120 15 à 30

3 à 3,5 120 à 140 30 à 60

3,5 à 4 140 à 160 60 à 90

> 4 > 160 90 - Répétition des cures :

Si l'hypercalcémie récidive, ou si la calcémie ne commence pas à diminuer dans les 2 jours suivant le début du traitement, on peut répéter les perfusions d'Arédia en suivant les mêmes indications posologiques que pour le traitement initial.

Dans l'expérience clinique actuelle, il existe une possibilité de diminution de l'efficacité thérapeutique due à l'aggravation de la maladie cancéreuse et (ou) en cas d'administration réitérée du produit.

La dose maximale par cure thérapeutique est de 90 mg, que ce soit lors d'une cure initiale ou lors des cures ultérieures. Il est recommandé d'administrer les 90 mg en 4 heures dans 500 ml. L'utilisation de plus fortes doses ne semble pas apporter de bénéfices cliniques supplémentaires.

2.2.5.4. Exemple d’utilisation du Zometa: - Présentation:

Solution à diluer pour perfusion IV à 4 mg/5 ml - Posologie:

1 flacon de 4 mg (dans 100 ml de NaCl à 0,9 % ou de G 5 %) en perfusion IV unique d'au moins 15 minutes. Hydratation avant et après l'administration de Zometa. Coût d'un flacon : 314,85 €.

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3. QUELQUES SITUATIONS PARTICULIERES AUX SOINS PALLIATIFS

3.1. ENCOMBREMENT ET RALES AGONIQUES - Les râles agoniques correspondent aux bruits que font les sécrétions buccopharyngées et

bronchiques, qui, ne pouvant plus être expectorées, stagnent. L'aspiration a peu d'effet. - Ils sont une source de souffrance pour l’entourage, pouvant conduire à des demandes

d’abréger la fin de vie. Il convient de leur expliquer le mécanisme, qu’il ne s’agit pas d’une source de douleurs ou d’asphyxie pour le patient.

- En l'absence de traitement étiologique et lorsque le patient n'est plus à même d'expectorer, la kinésithérapie respiratoire et l'utilisation des fluidifiants seront abandonnées au profit de l'utilisation d'un parasympatholytique de type atropinique.

- Cet antisécrétoire, en diminuant la production des sécrétions salivaires et bronchiques, contribue à réduire l'encombrement et les râles, souvent source d'inconfort pour le malade et source d'inquiétudes pour les proches (râles agoniques).

- Les aspirations buccopharyngées et trachéobronchiques pourront être réduites, voire même arrêtées selon les cas.

- Le malade sera changé de position. - On utilise des antisécrétoires : Scopoderm®, 1 à 2 mg TTS ; Scopolamine® : 0,25 à 0,50 mg (½ à 1

ampoule) en SC/8h ou en continu sur 24h au pousse seringue.

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3.2. CARCINOSE PÉRITONÉALE AVEC OCCLUSION DEFINITIVE - Elle est responsable d'une occlusion intestinale inopérable en rapport avec un processus tumoral

multifocal échappant aux traitements anticancéreux spécifiques. - Le traitement comporte plusieurs alternatives selon la situation : - LE TRAITEMENT ETIOLOGIQUE :

- les corticoïdes : en réduisant la composante inflammatoire, ils peuvent être efficaces dans les épisodes subocclusifs ou lorsque l'occlusion est récente (mais paraissent inutiles dans l'occlusion bien installée et complète)

- débuter à la dose 2 mg/kg/j de méthylprednisolone (Solumédrol®) par voie intraveineuse ou sous-cutanée. En l'absence d'amélioration, doubler la dose : il est possible d'augmenter jusqu'à 4 mg/kg/j. Si le transit reprend, il est important de respecter la diarrhée et de baisser progressivement les corticoïdes jusqu'à la dose minimale utile.

- Des flashes de corticoïdes peuvent avoir un effet bénéfique transitoire, et être renouvelés si besoin.

- en l'absence d'amélioration, la corticothérapie ne devra pas être poursuivie plus de 1 semaine - LE TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE :

PRINCIPES GENERAUX : - Le traitement des douleurs fait appel aux antispasmodiques et morphiniques. - Vomissements et nausées :

o L’objectif est de les réduire au minimum en nombre et quantité o Si le traitement médicamentaux s’avère insuffisant, se pose la question d’une sonde

naso-gastrique, avec un drainage soit déclive, soit par aspiration o C’est le patient qui guide ce qui est tolérable pour lui, certains préférant 2 à 3

vomissements tolérables plutôt qu’une SNG. - Voies d’administration en l’absence de voie orale (du fait des vomissements fréquents) :

o Privilégier les formes Lyoc ou suppositoires o Mettre à profit une CIP en place, o Le pousse-seringue électrique permet souvent d’administrer simultanément

plusieurs médicaments en SC, par exemple: Morphine® + Scopolamine® + Haldol® Haldol® + Hypnovel® + Scoburen®

- LES MEDICAMENTS:

- SCOBUREN : butylbromure de Scopolamine - Indication :

- Traitement en soins palliatifs de l'occlusion intestinale. - Sa particularité est ne pas passer la barrière hémato encéphalique et donc ne pas

entraîner d'effet confusionnel (meilleure tolérance que Scopolamine) - Le Scoburen de par ses effets antisécrétoire, antiémétique et antispasmodique, a

d'autres indications en soins palliatifs : - Sécrétions salivaires et dysphagie, - Sécrétions salivaires et toux lors de fistule oeso-trachéale, - Spasmes coliques, - Diarrhées avec mucus, - Vomissements et stimulation vestibulaire anormale (pathologie ORL, HTIC, ...).

- Présentation : disponible en officine et remboursé - Solution injectable à 20 mg/1ml : IM, IV ou SC

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- Posologie : - posologie moyenne en SC ou IV de 1 à 2 mg/kg/j, soit entre 40 et 80 mg/jour (2 à 4

ampoules) pendant 3 jours en perfusion continue (intraveineuse ou sous-cutanée). La posologie sera ajustée en fonction de l'effet clinique recherché et de la tolérance du patient, sans dépasser 300 mg/jour.

- PRIMPERAN (Métoclopramide)

- Présentations : - Cp 10 mg - soluté Buvable 0,1% - Suppositoire 10mg - Ampoule injectable 10 mg/2ml: SC, IM, IV

- Posologie : 5 à 30 mg par jour

- HALDOL (Halopéridol) - Présentations :

- Cp : 1mg et 5 mg - gouttes: 2 mg/ml (10 gouttes =1mg) - ampoules injectables 5 mg/1 ml : SC, IM, IV

- Posologie : - Vomissements lors de traitements antimitotiques et post-radiothérapiques :

Voie orale : 2 mg, 6 à 8 fois par jour. Voie intramusculaire : 1 ampoule à 5 mg. Voie intraveineuse : 1 ampoule à 5 mg en perfusion, à renouveler éventuellement

2 à 3 fois par jour. - LARGACTIL (Chlorpromazine)

- Présentations : - Cp 25 et 100 mg - Solution buvable à 4 % : 1 ml correspond à 40 gouttes, soit 40 mg - ampoules injectables 25mg/5ml : SC, IM, IV

- Posologie : - Voie orale : la posologie est de 25 à 300 mg/jour, soit 25 à 300 gouttes/jour pour la

solution buvable. - Voie injectable : IM ou IV en perfusion. La posologie est de 25 à 50 mg par

injection, à renouveler en cas de besoin, sans dépasser la dose de 150 mg par jour.

- SANDOSTATINE® (octréotide, somatostatine synthétique) : - La première prescription est souvent hospitalière. - Débuter à la dose de 300 µg/j par voie sous-cutanée pendant 3 jours ;

Si inefficace, monter à 600 µg/j pendant 3 jours. Si échec, arrêter ce traitement. S'il est efficace, un relais par une forme à libération prolongée (administration

mensuelle par voie intramusculaire) est possible. - Des réactions au point d'injection sont possibles. Elles s'atténuent en laissant réchauffer

l'ampoule à température ambiante juste avant l'emploi, en injectant lentement le produit (> 20 secondes) et en variant les points d'injections.

- Chez des sujets diabétiques insulinodépendants, les besoins en insuline sont susceptibles de se réduire de 30 à 50 %.

- Son prix élevé en limite l'utilisation.

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3.3. SYNDROME CAVE SUPÉRIEUR

3.3.1. CLINIQUE - L'obstruction de la veine cave supérieure, complication possible d’un envahissement médiastinal de

cancers évolués, entraîne un œdème douloureux de la tête, du cou et des bras, ainsi qu’une circulation collatérale.

3.3.2. TRAITEMENT - Le traitement des complications constitue parfois une urgence vitale (compression trachéale,

embolie pulmonaire) et fait appel à des corticoïdes à fortes doses : une dose d'attaque est instaurée jusqu'à l'amélioration de l'état clinique, avec 1 à 4 mg/kg/j de méthylprednisolone. La recherche de la plus petite dose efficace doit être réalisée par la suite.

- Un traitement anticoagulant est à discuter. - Une chimiothérapie et/ou radiothérapie à visée décompressive peuvent être envisagés, ainsi que

la pose d'un stent intravasculaire.

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3.4. RETENTION URINAIRE :

- La rétention urinaire pose plus de difficultés en soins palliatifs par le risque d’être méconnue, son caractère iatrogène possible (en particulier sous traitement morphinique) et par des manifestations cliniques inhabituelles chez un patient non communiquant : état confusionnel.

- Le diagnostic est évoqué par la clinique (globe vésical), éventuellement confirmé par une échographie sus-pubienne, mais les symptômes sont surtout rapidement régressifs après vidange de la vessie.

3.4.1. PRINCIPALES ÉTIOLOGIES DE LA DYSURIE ET DE LA RÉTENTION URINAIRE - Dénervation vésicale (acontractilité vésicale) :

- Après chirurgie pelvienne. - Lésion médullaire (paraplégie, syndrome de la queue de cheval, métastases osseuses ou

médullaires…). - Neuropathie périphérique (diabète…). - Rétention chronique ancienne

- Obstacle sous-vésical : - Hypertonie du sphincter lisse (hypertrophie bénigne de prostate…). - Envahissement tumoral de l'urètre. - Défaut de relâchement du sphincter strié (compression médullaire, paraplégie, névrite…).

- Rétention pharmacologiquement induite : - Atropiniques dont les antidépresseurs et les neuroleptiques. - Les morphiniques en début de traitement et surtout en cours de traitement par la constipation

terminale qu'elle induit.

3.4.2. TRAITEMENT DE LA DYSURIE ET DE LA RÉTENTION URINAIRE - Les propositions thérapeutiques sont étiologiques chaque fois que possible ou symptomatique,

essentiellement par la dérivation ou l'utilisation d'bloquants. - Traitement étiologique :

- Résection d'un urètre tumoral ou d'une hypertrophie bénigne de prostate. - Ablation de fécalome et traitement de la constipation. - bloquants.

- Traitement symptomatique : - Dérivation par sondage à demeure ou par cathétérisme intermittent - Les bloquants utilisés : ils ont peu d'effets secondaires (hypotension orthostatique) et pas de

contre-indication, à la posologie de 1 cp ou gélule au coucher : o XATRAL LP cp 5 mg – 10 mg o JOSIR gel 0,4 mg o OMIX gel 0,4 mg o HYTRINE cp 1 mg – 5 mg o DYSALFA cp 1 mg – 5 mg

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4. BIBLIOGRAPHIE - Actualité "service-public.fr" : La loi sur la fin de vie instaure le droit au laisser mourir (27/04/05) - Anticiper la mort: nécessité et enjeux. Revue de la fédération Jalmalv N° 72, mars 2003. - Circulaire DGS/DH/DAS n° 99/84: Prise en charge de la douleur aiguë, mise en place de protocoles

par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établissements de santé et institutions médico-sociales.

- Décret n°2002-194 du 11 février 2002 (JO le 16.02.02), relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier.

- Garrabos M, Delzor-Jacquemin M, Burucoa B, " Intérêt clinique des prescriptions anticipées " : étude rétrospective sur 30 patients en phase terminale, 2ème congres de la SFAP, Vaison la Romaine, avril 1992.

- Légifrance, service-public d’accès au droit : Décret n° 2006-119 du 6 février 2006 relatif aux directives anticipées (...)

- Ministère de la Santé et des Solidarités : Communiqué : publication des trois décrets d’application de la loi du 22 avril 2005 (07/02/06)

- Lamau Marie Louise, Manuel de Soins Palliatifs, Paris, Doin, 1994, p. - Perrier Michel, Fondras Jean Claude, soins palliatifs, collection conduites, Paris, Doin, 2004, p. 124-

129 - Regnard Claud F.B., Tempest Sue, Salamagne Michèle-H., Mignot Hervé, Cancers avancés,

problèmes rencontrés et stratégies thérapeutiques, Paris, Arnette, 1994, p. - Réseau de Cancérologie de l’Arc Alpin, Recueil de pratique professionnelle en soins palliatifs,

Grenoble, mars 2006, p.