Mars 2012 AS Rigaud

La dépression chez la personne âgée

Professeur Anne-Sophie RigaudPôle de Gériatrie

Groupe Hospitalier Cochin-Broca-Port-Royalanne-sophie.rigaud@brc.aphp.fr

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Introduction

• La dépression du sujet âgé constitue une pathologie psychiatrique fréquente

• Largement sous diagnostiquée et sous traitée comme le confirme l’ensemble des études

• Plus de 80 % des sujets âgés présentant une dépression sont vus par le généraliste.

• Son pronostic est mauvais lorsque la pathologie n’est pas traitée.

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Retentissement

• La qualité de vie• Surmortalité : 10 % à un an par

rapport aux non déprimés• Fréquence des affections somatiques

associées• Fréquence des hospitalisations• Risque de suicide et de retentissement

fonctionnel

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Epidémiologie

• Problème : la clinique et les échelles

d’évaluation.

• Distinguer– les plus de 65 des plus de 80 ans– Le lieu de vie : à domicile, en institution,

ou à l’hôpital.

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Epidémiologie

• PAQUID : 13 % de prévalence de symptômes dépressifs dans une population générale> 65 ans

• En population générale : selon les études– 2 à 3 % de dépression majeure– 10 à 15 % de dysthymie

• En structure de soins et d’hébergement : 40 % de dépression caractérisée

• En médecine générale 15 à 30 % des PA qui consultent

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Particularités de la dépression de la personne âgée

• Chevauchement symptomatique avec le vieillissement physiologique

• Fréquence – des plaintes somatiques– de l’anxiété

• Souvent atypique– Tristesse absente

• souvent secondaire à une affection somatique

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Signes cliniques d ’un épisode dépressif majeur ou caractérisé

• La tristesse et la douleur morale

• Le ralentissement psychomoteur

• Les troubles des conduites

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Symptômes indépendants de l’âge:

• désespoir, pessimisme, perte de l’anticipation

• mésestime de soi

• anhédonie

• anorexie amaigrissement, troubles du sommeil

• ralentissement psychomoteur

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Symptômes présents plus souvent chez le sujet jeune

• culpabilité

• expression de la douleur morale

• baisse de l’efficacité dans les actes de la vie sociale et professionnelle

• baisse de la libido

• idéation suicidaire

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Symptômes plus fréquentschez la personne âgée:

• instabilité, agressivité, colère• somatisations, hypocondrie• démotivation, ennui, sensation douloureuse de vide intérieur• repli sur soi, isolement• confusion• dépendance• troubles mnésiques• impression d ’inutilité• suicides programmés et mis en oeuvre

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Fréquence des formes cliniques atypiques

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Formes cliniques

• Troubles du comportement: hostilité, agressivité, régression, hystériforme

• Troubles anxieux

• Troubles psychotiques

• Troubles cognitifs

• Troubles somatiques

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Dépression hostile

• Irritabilité

• Intolérance à soi-même

• Instabilité

• Hostilité et impulsivité

• Idée de culpabilité

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Syndrome de glissement

• survenant après une affection aiguë

• altération de l’état général

• désinvestissement

• évolution défavorable syndrome de réponse inflammatoire chronique systémique

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Facteurs de risque de dépression • Différence liée au sexe : deux femmes pour

un homme.• Facteurs événementiels

– Deuil– Changement de contexte de vie– Perte d’autonomie– Solitude, isolement– Conflits inter-personnels– Veuvage pour les 65-74 ans

• Dans le grand âge (>90 ans) : dépendance physique et comorbidité

• Facteurs de personnalité ?

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Late Onset Depression

• > 50 à 65 ans suivant les auteurs• 75 % des patients âgés déprimés• Associée à augmentation de la morbidité, de

la mortalité et résistance plus grande au traitement.

• Facteurs somatiques et iatrogènes

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Dépression vasculaire

• Article princeps d’Alexopoulos et al 1997

• Constatation d’une comorbidité fréquente de la dépression avec les troubles vasculaires et les facteurs de risque vasculaires

• Ambiguïté avec dépression post AVC et dépression dans la démence vasculaire

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Syndrome dépressif associé ausyndrome démentiel :

• Alzheimer : fréquence 28 à 85 % dépression– Problèmes posés par le type de troubles pris en compte

(EDM, dysthymie, ou uniquement symptômes) et par leur évaluation.

• Autres démences: moins d’études mais la fréquence des EDM d’intensité sévère plus importante dans les démences vasculaires (24%), la maladie de Parkinson (50 %), la démence à corps de Lewy

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Affections somatiques à l’origine de manifestations d’allure dépressive

• anémie de Biermer et autres déficits vitaminiques• maladies endocriniennes• maladies infectieuses chroniques• affections neurologiques• néoplasies et métastases• perturbations électrolytiques• affections cardiovasculaires• malnutrition

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Produits à l’origine de manifestationsd’allure dépressive

Médicaments• corticoïdes• anti-inflammatoires/analgésiques• antiparkinsonien• antipsychotiques• sédatifs/hypnotiques• cardiovasculaires

Alcool +++

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Diagnostic

• Entretien– Histoire des troubles

• début récent depuis au moins 15 jours• Rupture/état antérieur

– Antécédents personnels, familiaux– Biographie

• Examens: clinique et complémentaires• Echelles d’évaluation

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Échelles de dépression• Non spécifiques au sujet âgé

– Hamilton et la MADRS

• Spécifique du sujet âgé– GDS (Gériatrie Dépression scale de Yesavage)– La CSDD (CORNELL Scale for Depression in

Dementia) ALEXOPOULOS et Col (1988) pour patients déments .

• Intérêt limité dans la pratique et réservées aux études.

• La Mini GDS :bon dépistage de la dépression.

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Mini-GDS• Vous sentez-vous découragé et triste? oui non• Avez-vous le sentiment que votre vie est vide? oui non• Etes-vous heureux la plupart de temps? oui non• Avez-vous l’impression que votre situation est désespérée? oui non • Score>1: présence d’une dépression• Score=0: absence de dépression

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Episode dépressif majeur - Critères DSM IVTR(A)Au moins 5 symptômes pendant 2 semaines dont (1) ou (2) :

(1)Humeur dépressive ou irritabilité

(2)Diminution du plaisir ou de l'intérêt

(3)Perte ou gain de poids ou de l’appétit

(4)Insomnies ou hypersomnies

(5)Agitation ou ralentissement psychomoteur

(6)Fatigue ou perte d'énergie

(7)Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité

(8)Diminution de l’aptitude à penser, se concentrer ou indécision

(9)pensées de mort récurrentes, idées suicidaires, TS

(B) Episode mixte=0, (C)Souffrance ou altération du fonctionnement, (D)Effet d’une substance ou d’une affection somatique=0, (E)Deuil=0

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Evolution• Suicide : 10%• Prescription non suivie : 70% • Efficacité du traitement 80%• Facteurs de résistance : présence de comorbidités

somatiques• Symptômes résiduels : 60%• Evolution chronique (25%) : aggravation de la perte

d’autonomie et de la qualité de vie• Rechutes : 80%• Récurrences : 40%

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But du traitement

• Amélioration des symptômes,

• Restauration fonctionnelle

• Prévention des rechutes et des récidives

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Evaluer la gravité

• Léger

• Modéré

• Sévère sans caractéristiques psychotiques

• Sévères sans caractéristiques psychotiques

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Evaluer le risque suicidaire• Niveau de souffrance

• Degré d’intentionnalité

• L’attitude face aux propositions de soins

• Eléments d’impulsivité

• Eventuel facteur précipitant

• Moyens létaux à disposition

• Qualité du soutien de l’entourage proche

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Facteurs justifiant une hospitalisation

• Isolement du patient

• Environnement défavorable

• Idées suicidaires

• Dépression délirante

• Affection somatique associée

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• Milnacipran Ixel*

• Venlafaxine Effexor*

• Duloxétine, Cymbalta *

• Fluoxétine Prozac*

• Paroxétine Deroxat*

• Sertraline Zoloft*

• Citalopram Seropram*

• Escitalopram Seroplex *

• Fluvoxamine Floxyfral *

• Tianeptine Stablon*

• Mirtazapine Norset *

• Miansérine Athymil*

• Moclobémide Moclamine*

Antidépresseurs

5HT

IMAOsélectifs

NA+ 5HT

autres

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Règles de prescription des antidépresseurs

• Prescrire à doses efficaces pendant une durée suffisante

• Faire un bilan somatique pré-thérapeutique

• Débuter par une faible dose puis augmenter progressivement

• Fractionner les prises

• Rechercher les effets secondaires

• Prescrire une monothérapie

• Traiter au moins 12 mois

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Facteurs de bonne observance

• Qualité de la relation médecin-malade-aidant

• Information

• Choix d’un AD efficace et bien toléré

• Simplicité du schéma posologique

• Forme galénique adaptée

• Suivi rapproché du traitement

• Approche globale de la personne

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Autres traitements• Electroconvulsivothérapie

• Indications• Risque suicidaire

• Troubles métaboliques

• Effets secondaires majeurs des antidépresseurs

• Echec des antidépresseurs

• Stimulation magnétique transcranienne répétée en centre spécialisé à l’étude

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Traitements psychosociaux

• Soins du patient

• Psychothérapies

• Cognitives

• Comportementales

• D'inspiration analytique

• Familiales

• Réhabilitation psycho-sociale

• Aide aux aidants