1

Centre collaborateur de l’OMS

CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE

FILIERE: GESTION DES PROGRAMMES DE SANTE

PROMOTION (2011-2013)

Mémoire de fin d’études

- ELABORE PAR : Dr. RACHID AOURAGH

- ENCADRE PAR : Pr. ASMAE KHATTABI

Juillet 2013

ENSP, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat

Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat -

Royaume du Maroc

Ministère de la Santé

Ecole Nationale de Santé Publique

المغربية المملكة

وزارة الصحة

المدرسة الوطنية للصحة العمومية

USAGE DES MEDICAMENTS ESSENTIELS DANS

LA PRISE EN CHARGE DES ENFANTS MALADES AGES DE

2 MOIS A 5 ANS DANS LES FORMATIONS DE SOINS DE SANTE DE

BASE D’AL-HOCEIMA

i

REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier profondément Mr. le Professeur

ABDERRAHMANE MAAROUFI, Directeur de

L’INAS, pour les efforts qu’il a déployés pour que nous

puissions mener à bien notre formation.

Aussi, je tiens à exprimer ma reconnaissance à Mme le

Professeur ASMAE KHATTABI pour avoir encadré ce

mémoire avec beaucoup de patience et de conseils pertinents afin

de réaliser un travail de qualité.

D’autre part, j’exprime ma reconnaissance pour tous ceux qui

ont contribué à la réalisation de ce travail, particulièrement le

Dr. ABDESLEM EDERDIK et l'ensemble du personnel du

SIAAP d’Al-Hoceima.

Je tiens à remercier également tous les enseignants qui nous ont

accompagnés le long de notre formation ainsi que l'ensemble du

personnel de l'institut.

Enfin, je remercie de tout mon cœur mes parents, ma femme et

ma petite fille pour le soutien et la patience qu’elles ont exprimés

tout au long de notre formation.

ii

Résumé

Introduction :

L’adoption du concept du médicament essentiel par le Maroc, avait pour but de

répondre aux besoins de santé prioritaires de la population. Cependant, la prescription

de ces médicaments est peu étudiée et ce particulièrement chez l’enfant.

L’objectif de l’étude était d’analyser les déterminants de la prescription des

médicaments essentiels chez l’enfant malade âgé de 2 mois à 5 ans au niveau des

établissements de soins de santé de base de la province d’Al-Hoceima.

Matériel et méthode :

Il s’agit d’une étude transversale descriptive à visée analytique avec approche mixte.

L’approche quantitative a concerné l’analyse de 675 ordonnances prescrites et 27

questionnaires auto-administrés aux prescripteurs concernant leurs connaissances sur

les médicaments essentiels et les facteurs qui motivent leur prescription. L’approche

qualitative a fait appel à des entretiens semi-directifs avec 10 médecins dans le but

d’approfondir certains aspects. L’étude a été menée entre février et avril 2013.

Résultats :

Les médicaments essentiels représentaient 80,33 % de l’ensemble des médicaments

prescrits mais seule une proportion de 48 % a été distribuée au niveau des formations

sanitaires. Le nombre moyen de médicaments essentiels était de 2±0,71 par

ordonnance. Les antibiotiques et les analgésiques/ antipyrétiques étaient les groupes

thérapeutiques les plus prescrits avec des proportions respectives de 32,32 et 27,16%.

Seules, la gravité de la maladie et la disponibilité des médicaments au centre de santé

étaient associées significativement à la prescription de ces médicaments. En revanche,

le fait d’avoir un problème respiratoire augmentait de 2 fois le risque de prescription

de médicaments non essentiels.

Conclusion :

La gestion efficace des médicaments, la mise à la disposition des médecins d’une

information fiable sur les médicaments essentiels, l’adoption de protocoles

thérapeutiques validés, la réglementation des visites des représentants médicaux

peuvent contribuer à l’amélioration de l’accessibilité des médicaments essentiels pour

l’enfant malade âgé de 2 mois à 5 ans.

Mots clés : médicaments essentiels, prescription, rationalisation, enfant,

iii

Abstract

Introduction:

The purpose of adopting the concept of essential drugs by Morocco was to address the

priority health needs of the population. However, the prescription of these drugs is

poorly studied in children.

The objective of the study was to analyze the determinants of essential drugs

prescription in the child patient 2 months to 5 years in institutions of basic health care

in the province of Al-Hoceima.

Materials and methods:

This is a descriptive cross-sectional study covered with mixed analytical approach. The

quantitative approach concerned the analysis of 675 prescriptions dispensed and 27

self-administered questionnaires to prescribers regarding their knowledge of essential

drugs and the factors that motivate their prescription. The qualitative approach uses

semi-structured interviews with 10 doctors in order to deepen some aspects. The study

was conducted from February to April 2013.

Results:

Essential drugs represented 80.33% of all prescribed drugs but only a proportion of

48% was distributed in health facilities drugs. Average number of essential drugs was

2 ± 0.71 per prescription. Antibiotics and analgesics / antipyretics were the most

prescribed therapeutic classes with respective proportions of 32.32 and 27.16%. Only

the severity of the disease and the availability of drugs at the health center were

significantly associated with the prescription of these drugs. However, having a

breathing problem increased by 2 times the risk of prescribing not essential drugs.

Conclusion:

In order to improve accessibility of essential medicines for the sick children, aged 2

months to 5 years, we recommend:

- Effective management of medicines,

- Availability of reliable information on essential medicines,

- Adoption of validated treatment protocols,

- Regulation visits medical representatives.

Keywords: essential drugs, prescription, rationalization, child,

iv

موجس

يقذيح

أ غش نسكا، األنح انظحح راخ االحراجاخ نرهثح األساسح األدح يفو انغشب اعرذ

.األؽفال عذ خاطح ػعف تشكم إال دساسر رى نى األدح ي انششحح ز طف

انشغ نهطفم األساسح األدح طف إن ذؤد انهر انحذداخ ذحهم إن انذساسح ز ذذف

تئقهى األساسح انظحح انشاكض ف ساخ انخس انشش ت يا انعش ي ثهغ انهز

.انحسح

يجح

27 ي انطفاخ انطثح 675جعد ز انذساسح انطفح ت انقاستح انكح عثش ذحهم

اسرثاا يجا نفس األؽثاء اناطف تشأ يعاسفى تاألدح األساسح انعايم انر ذذفعى

انر ػد يقاتالخ شث يجح انعحنطف زا انع ي األدح نهطفم انشغ، انقاستح

2013قذ أجشد انذساسح يا ت فثشاش . يع عششج أؽثاء تقظذ ذعق تعغ انجاة انغايؼح

. أتشم ي فس انعاو

انرائج

ذصعا ذى انهر انسثح أغش انطفح انعقاقش يجع ي٪ 80.33 األساسح األدح ذثم

± 2 األساسح األدح عذد يرسؾ ثهغ ،٪ 48 سثح إال ذثم ال انظحح انشاكض ف نهشػ

األدح نهحشاسج انخفؼح انسكاخ انحح انؼاداخ ذشكم ح ف ظثح طفح نكم 0.71

انشع خطسج اسذثاؽ انذساسح تد كا. انران عه٪27.16 ٪ 32.32 تسة طفا األكثش

فئ تانقاتم األساسح، األدح طف يع يعثش تشكم انظح انشكض ف األدح ذافش يذ

.أكثش األساسح يشذ انغش األدح طف إن ؤد انرفس انجاص ف تشكم اإلطاتح

خاذح

ذذتشا فعاال نألدح ذك األؽثاء ي يعهياخ يثقح ع األدح أألساسح إطذاس إ

ذطاخ يعرذج ذخض ذششذ انعالجاخ انطثح كزا ذق صاساخ يثه ششكاخ األدح إن

انشاكض انظحح ك أ سى ف ذحس فشص حظل األؽفال انشػ انثانغح أعاسى يا

.ت انشش انخس ساخ عه األدح األساسح

.األدح األساسح، طفح ؽثح، ذششذ، ؽفم: كهاخ انثحث

v

LISTE DES ABREVIATIONS

AMM : Autorisation de mise sur le marché

ANAM : Agence nationale de l’assurance maladie

CDC : Centers for Disease Control

CS : Centre de santé

CSC : Centre de sante communal

CSCA : Centre de santé communal avec module d’accouchement

CSU : Centre de sante urbain

CSUA : Centre de santé urbain avec module d’accouchement

DR : Dispensaire rural

ESSB : Etablissement de soins de santé de base

FNUAP : Fond des nations unies pour le développement

LNME : Liste nationale de médicaments essentiels

ME : Médicament essentiel

MS : Ministère de la santé

OMS : Organisation mondiale de la sante

ORL : Otorhinolaryngologie

PAME : Programme d’action pour les médicaments essentiels

PCIE : Prise en charge intégrée de l’enfant

PPM : Prix Public Maroc

SIAAP : Service d'infrastructures d'actions ambulatoires provincial

UNICEF : United nation Children's Fund

vi

TABLE DES MATIERES

Introduction 1

I. Matériel et Méthodes 3

1. Design de l’étude 3

2. Contexte de l’étude 5

3. Population de l’étude et échantillonnage 6

4. Collecte de données 6

5. Traitement de données 7

6. Considérations éthiques 8

II. Résultats 8

III. Discussions 22

IV. Conclusions 27

Références 29

Annexes 31

vii

LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES TABLEAUX

Tableau I : Médicaments prescrits 9

Tableau II : Présentations des médicaments prescrits 9

Tableau III : Coûts des médicaments prescrits 10

Tableau IV : Groupes thérapeutiques prescrits 11

Tableau V : Analyse de l’association de la prescription des ME avec

les principales variables indépendantes

12

Tableau VI : Connaissances des prescripteurs sur les ME 13

Tableau VII : Facteurs motivant la prescription des médicaments 15

Tableau VIII : Moyens d’incitation utilisés par les laboratoires

pharmaceutiques pour la promotion de leurs produits

16

Tableau IX : Proportions de ME prescrites par médecin 17

FIGURES

Figure 1 : Degré de satisfaction relative aux informations sur les

médicaments de l'enfant âgé de 2 mois à 5 ans.

14

Figure 2 : Fréquence des visites des représentants des laboratoires

pharmaceutiques

15

Figure 3 : Principales pathologies faisant appel à la prescription

des médicaments essentiels

18

Figure 4 : Principales pathologies faisant appel à la prescription de

médicaments non essentiels

18

1

INTRODUCTION

En 1977, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a introduit le concept de

médicaments essentiels (ME). Il s’agit de produits pharmaceutiques qui répondent

aux besoins de soins de santé prioritaires de la population [1]. Ils sont choisis en

tenant compte de la prévalence des maladies, l'efficacité, l’innocuité-sécurité et du

rapport coût-efficacité [1,2]. Les ME doivent être disponibles, en permanence, en

quantités adéquates, en formes galéniques appropriées, avec une qualité assurée,

une information adéquate, et à un prix abordable pour l'individu et la communauté

[2].

En 1978, la déclaration d'Alma Ata a défini les huit composantes de soins de santé

primaire. La disponibilité des ME était l'une de ces composantes [3].

En 1977, l’OMS a déjà développé, la première liste pour ces médicaments et depuis

lors, cette liste est révisée tous les 2 ans. La dernière et 17ème

liste a été mise en

place en 2011 [4].

L’établissement d’une liste nationale des médicaments essentiels (LNME) fait appel

à des critères définis par chaque pays pour répondre à des besoins propres selon

lesquels des médicaments peuvent être ajoutés ou retirés. Ces listes doivent être

envisagées dans le cadre des politiques pharmaceutiques nationales exhaustives

couvrant non seulement l’utilisation des médicaments, mais également les stratégies

d’achat et de distribution, le financement, les dons de médicaments, les priorités de

la recherche en matière d’utilisation et les médicaments nécessaires pour le

traitement de certaines maladies [2,4].

Le concept de ME a été adopté par de nombreux pays en développement, dont le

Maroc, voire certains organismes tels que l’UNICEF et le FNUAP [2,5]. La

dernière révision de la LNME a eu lieu en 2010 (exercice 2011). Cette liste devrait

contribuer à répondre aux besoins prioritaires de la population, notamment infanto-

juvénile, par la mise à la disposition des parents de médicaments de qualité

satisfaisante, en formes galéniques adéquates et à un coût abordable.

L’enfant âgé de moins de 5 ans est particulièrement exposé à des maladies qui

peuvent mettre en danger son développement physique et psychique voire l’exposer

au décès. La stratégie de la prise en charge intégrée de l’enfant (PCIE) adoptée par

le Maroc en 1997, vise à améliorer la qualité de prise en charge des enfants de

moins de 5 ans. La PCIE utilise des protocoles thérapeutiques faisant appel à des

ME qui sont primordiaux à la réussite de ses objectifs relatifs à la réduction de la

mortalité infanto-juvénile [6].

2

Dans la pratique, les médicaments destinés à l’enfant posent énormément de

problèmes car il ne s’agit pas de prescrire un produit pour un petit adulte. Les

présentations disponibles ne sont pas suffisamment étudiées pour l’usage

pédiatrique et beaucoup d’entre elles ne répondent pas aux normes requises et

exposent l’enfant à des dangers réels [7].

Le ME de l’enfant doit répondre à des normes relatives à la biodisponibilité, la

stabilité, l’appétence, le coût et la forme galénique exacte [8,9].

En décembre 2007, l’OMS a lancé la campagne pour des médicaments au format

pédiatrique, qui a incité à accroître la disponibilité de médicaments sûrs, efficaces

et de bonne qualité pour les enfants. Cette campagne avait pour objectifs

d’encourager les gouvernements à adopter une politique et des mesures

réglementaires, pousser les organismes d'achat à tenir compte de ces produits dans

leurs décisions, soutenir le milieu universitaire et le secteur privé à entreprendre des

recherches et inciter l'industrie pharmaceutique à produire ce type de médicaments.

[9,10].

Au Maroc, l’accès des populations aux médicaments est un axe prioritaire de la

politique de santé menée par les décideurs du gouvernement. La réduction des prix

des médicaments, annoncée dernièrement par le ministère de la santé (MS),

constitue une étape importante sur la voie de la consolidation du droit

constitutionnel d'accès aux soins de santé à travers l'amélioration de l'accès des

citoyens aux médicaments à des prix abordables. En outre, le taux élevé de

mortalité infanto-juvénile qui était de 30‰ en 2011[11], plaide pour l’amélioration

de la disponibilité des médicaments de l’enfant au sein des formations sanitaires et

l’analyse des facteurs associés à l’usage des ME dans ces structures.

En revanche, les études concernant la prescription des ME sont rares et n’abordent

ce genre de médicaments que d’une façon passagère. Ainsi, une étude réalisée de

1993 à 1994, publiée en 1998 et englobant toutes les catégories de structures de

soins nationales, avait révélé que parmi l'ensemble des médicaments prescrits,

15,48% étaient des spécialités appartenant à la LNME, et que seulement 16,2% des

médecins avaient déclaré avoir pris connaissance du programme d’action pour les

médicaments essentiels (PAME) [12].

3

Par ailleurs, une étude réalisée en 2004 sur la rationalisation des prescriptions des

médicaments au niveau du réseau de soins de santé de base de Safi, a montré que

64% des médecins n’ont pas eu connaissance de la LNME, 40% ont déclaré

connaître le manuel de gestion des médicaments sans pour autant l’utiliser et

qu’environ 60% des médicaments prescrits figuraient sur la LNME [13].

Durant la même année, une enquête sur les prix des médicaments a montré qu’au

Maroc, plus de 19% des habitants vivaient au-dessous du seuil de la pauvreté.

Cependant, les prix des médicaments sont élevés, faisant que les ME restent

inaccessibles pour beaucoup de personnes [14]. En 2007, l’enquête nationale sur les

caractéristiques de la prescription médicamenteuse n’a pas cité les ME [15].

Il est certain que l’implantation de la stratégie PCIE au sein des ESSB a constitué

une étape vers la prise en charge adéquate des enfants de moins de 5 ans et la

rationalisation des prescriptions par des protocoles thérapeutiques utilisant des ME.

Nonobstant, l’accessibilité de ces médicaments, le respect des protocoles par les

médecins et la qualité de l’information sur le ME méritent d’être élucidées.

Aussi, il est pertinent de se poser des questions sur la proportion des prescriptions

en ME dans notre pays chez l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans et les différents

déterminants de cette prescription tels que les états de connaissances des médecins

sur le ME, la nature et la gravité de la maladie, l’existence d’une couverture

sanitaire chez les parents et l’influence des firmes pharmaceutiques.

Les écrits sur la prescription des ME chez l’enfant rapportent beaucoup de facteurs

explicatifs qui diffèrent selon les pays et les structures de soins. Il est clair qu’à la

prescription d’un médicament chez un patient, les propriétés biochimiques du

produit et l’état de santé du patient ne sont pas les seuls facteurs qui interviennent.

La revue de la littérature nous a permis de concevoir un modèle conceptuel

prévoyant 8 catégories de facteurs influençant la prescription du ME chez l’enfant

âgé de 2 mois à 5 ans [16,17,18,19,20]. Il s’agit de :

1. Facteurs liés aux prescripteurs,

2. Facteurs liés aux patients et à leurs parents,

3. Nature de la maladie,

4. Facteurs en rapport avec le médicament à prescrire,

5. Influence de l’industrie pharmaceutique,

6. Influence des confrères et maîtres,

7. Facteurs liés aux services (Moyens de diagnostic),

8. Disponibilité des protocoles thérapeutiques standards.

4

Facteurs liés à la

nature de la maladie

Facteurs liés aux

patients et à leurs

parents

Facteurs liés aux

prescripteurs

Influence des

confrères et maîtres

Farceurs liés aux

services

(Moyens de diagnostic)

Disponibilité des

protocoles

thérapeutiques

MODÈLE CONCEPTUEL

Facteurs en rapport

avec le médicament

Influence de l’industrie

pharmaceutique

Prescription

des

médicaments

essentiels

chez l’enfant

âgé de 2 mois

à 5 ans

OBJECTIFS DE L’ETUDE

Objectif général

L’objectif de notre étude était d’analyser les déterminants de la prescription des

médicaments essentiels chez l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans au niveau des

établissements de soins de santé de base (ESSB) de la province d’Al-Hoceima.

Objectifs spécifiques

– Déterminer la proportion des ME parmi l’ensemble des prescriptions des

médecins des ESSB pour l’enfant malade âgé de 2 mois à 5 ans,

– Etudier la contribution de la formation des médecins en particulier la PCIE à la

prescription des ME chez l’enfant malade âgé de 2 mois à 5 ans,

– Analyser les facteurs qui limitent la prescription des ME par les médecins des

ESSB chez cette population d’enfants.

5

I. MATERIEL ET METHODES

1. DESIGN DE L’ETUDE

Il s’agit d’une étude transversale descriptive à visée analytique avec approche mixte

(quantitative et qualitative) qui vise à analyser les déterminants de la prescription

des médicaments essentiels chez l’enfant malade âgé de 2 mois à 5 ans au niveau

des ESSB de la province d’Al-Hoceima.

L’approche quantitative a comporté deux volets:

– Le premier volet a porté sur l’analyse d’un échantillon d’ordonnances

prescrites par des médecins au niveau des ESSB pour des enfants malades

âgés de 2 mois à 5 ans,

– Le deuxième volet a porté sur l’analyse de questionnaires auto-administrés

ciblant les prescripteurs et concernant les connaissances sur le ME et les

facteurs qui motivent les enquêtés à prescrire un médicament chez l’enfant

malade de 2 mois à 5 ans.

L’approche qualitative a complété les données quantitatives auprès des

prescripteurs par un entretien semi directif.

L’étude a eu lieu, du 1 février au 30 avril 2013, dans les ESSB de la province d’Al-

Hoceima qui ont été choisis selon des critères préétablis.

2. CONTEXTE DE L’ETUDE

En 2013, la population de la province d’Al-Hoceima est estimée à 416000 habitants

dont 37463 sont âgés de moins de 5 ans1. La population est relativement démunie,

avec un taux de pauvreté de 19% (14,2% à l’échelle national)2.

La province compte 56 ESSB et un centre hospitalier régional (CHR). Les ESSB

sont répartis en 12 centres de santé communaux avec module d’accouchement

(CSCA), 17 centres de santé communaux (CSC), 8 centres de santé urbains (CSU),

2 centres de santé urbains avec module d’accouchement (CSUA) et 17 dispensaires

ruraux (DR). Le ratio ESSB/ habitants est de 1/7500 alors qu’à l’échelle nationale,

ce ratio est de 1/11970. Les ESSB comptent 41 médecins généralistes répartis sur

28 formations sanitaires de base. Le reste des formations est non médicalisé: il

s’agit de 16 DR et 12 CSC.

1 Projections du haut commissariat au plan (HCP)

2 Direction régionale de la santé à la région de Taza-Al-Hoceima-Taounate-Guercif

6

3. POPULATION DE L'ÉTUDE ET ECHANTILLONNAGE

Notre population d’étude est sensée comprendre l’ensemble des médecins des ESSB

de la province d’Al-Hoceima dont l’effectif était de 41 praticiens. Mais ce nombre a

été réduit à 27 après application des critères d’inclusion et d’exclusion.

a) Critères d’inclusion:

Les médecins des CSU, CSUA, CSC, CSCA et DR de la province d’Al-Hoceima

assurant la consultation des enfants âgés de 2 mois à 5 ans.

b) Critères d’exclusion:

•Les chirurgiens-dentistes, le médecin du Centre de référence de la Santé de la

Reproduction et le médecin de l’antenne de mer,

•Les médecins affectés dans des CSC à activité faible en matière de prise en charge

de l’enfant malade de 2 mois à 5 ans y compris le jour du Souk et dont les activités

ne permettaient pas de collecter le nombre d’ordonnances requises dans un délai

raisonnable.

Nous tenons à signaler qu’en raison des spécificités des nourrissons malades âgés

de moins de 2 mois qui nécessitent souvent une prise en charge hospitalière, ceux-ci

ont été exclus de notre étude qui s’est contenté d’étudier l’usage des ME chez

l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans.

4. COLLECTE DE DONNEES

Approche quantitative:

Pour la collecte de données, nous avons procédé à l’analyse des ordonnances

prescrites par les médecins inclus dans l’étude. Nous avons choisi les prescriptions

pour les 5 syndromes les plus fréquents chez l’enfant :

1. Vomissements/diarrhée ;

2. Problème respiratoire ;

3. Fièvre ;

4. Problème de gorge ;

5. Problème de l’oreille.

Outre leur fréquence, ces syndromes sont traités par une large gamme de

médicaments essentiels ou non permettant de bien analyser les choix des

prescripteurs.

7

Pour chaque médecin, nous avons collecté 5 ordonnances par syndrome. Nous

avons transcris leur contenu en médicaments sur une grille d’analyse (annexe1).

Nous avons ensuite calculé le coût de chaque ordonnance délivrée et le montant à la

charge des parents en cas de non disponibilité des médicaments au centre de santé

en se référant aux prix public Maroc (PPM) affichés par l’agence nationale de

l’assurance maladie (ANAM).

Dans une seconde étape, et de manière exhaustive, nous avons incité les 27

médecins, répondant aux critères d’inclusion précités, à remplir un questionnaire

anonyme (annexe 2) qui leur a été distribué de notre part après concertation avec le

délégué du MS à la province et le médecin-chef du Service d'infrastructures

d'actions ambulatoires provincial (SIAAP).

Approche qualitative :

Nous avons procédé à la réalisation d’entretiens individuels semi directifs avec un

échantillon raisonné de 10 médecins volontaires. Le but de ces entretiens consistant

à approfondir certains aspects de la problématique étudiée, leur a été bien expliqué

avec garantie de l’anonymat.

La collecte de données a été réalisée par un médecin confrère non impliqué dans

l’étude au cours de l’entretien et selon une grille d’animation préétablie (annexe 3)

et ce jusqu’à la saturation du discours des participants.

5. TRAITEMENT DES DONNÉES

Les données des ordonnances et questionnaires ont été codées, saisies, nettoyées et

analysées à l’aide du logiciel Epi-Info version 3.5.4 pour Windows (CDC, Atlanta,

GA, USA).

L'analyse statistique a porté sur une description des ordonnances étudiées selon

différentes caractéristiques sociodémographiques et socio-économiques.

L'analyse bi variée a été utilisée pour les associations entre les variables

indépendantes (âge, ancienneté, formation à la PCIE, nature de la maladie, gravité

de la maladie) et la variable dépendante qui est la prescription du ME.

Le Test Chi2 a été utilisé pour la comparaison entre deux groupes et le test

paramétrique ANOVA a été utilisé pour la comparaison des moyennes.

Quand les conditions d’application du test ANOVA ne sont pas réunies, le test non

paramétrique Kruskal-Wallis H est utilisé.

8

Pour interpréter la variable dépendante, les ordonnances qui ne contenaient que des

ME ont été considérées comme une prescription répondant aux besoins essentiels de

l’enfant alors que celles contenant au moins un médicament non essentiel ont été

qualifiées de prescriptions ne répondant pas à ces besoins.

Les mesures d’associations ont été calculées avec des intervalles de confiance à

95% en fixant un seuil de signification statistique à p≤0,05.

Pour les données qualitatives, nous avons effectué une analyse du contenu. Les

entretiens ont été retranscrits intégralement avec une lecture aussi bien verticale que

transversale pour ressortir les informations pertinentes.

6. CONSIDERATIONS ETHIQUES

Pour réaliser l’étude, nous avons tenu de respecter les considérations suivantes:

L’explication exhaustive de l’objectif de l’étude aux participants,

L’obtention d’un consentement délibéré et le respect de tout refus de

participer à l’étude de la part des prescripteurs,

L’éviction du recours à la pression de la hiérarchie (Médecin-chef du

SIAAP, délégué ou autre supérieur) en cas de refus de participation,

La garantie de l’anonymat par l’attribution d’un code à chaque participant.

II. RESULTATS

1. ANALYSE DES ORDONNANCES

Pour l’ensemble des médecins qui ont participé à l’étude, nous avons analysé 675

ordonnances dont 59,40% ont été délivrées dans des CSC et 8,59% (58) pour des

malades en état grave.

Le total de médicaments prescrits est de 1683 soit une moyenne de 2,5±0,55

médicaments par ordonnance avec des variations allant de 2 à 4 par ordonnance.

Le nombre total de médicaments essentiels prescrits est de 1352 produits soit une

proportion de 80,33% de l’ensemble des médicaments prescrits avec un nombre

moyen de 2±0,71 ME par ordonnance et des variations allant de 0 à 4 (Tableau I).

Cependant, on a noté que seulement 48% des ME prescrits étaient disponibles aux

formations sanitaires au moment de leur prescription.

Les poudres pour préparation de suspensions buvables, suivies de solutions et

suspensions buvables ainsi que les suppositoires étaient les présentations les plus

prescrites avec des proportions respectives de 32,92, 22,58, 13,43 et 10,28%.

(Tableau II).

9

Tableau I: Médicaments prescrits

Nombre

d’ordonnances

N= 675

% %

cumulé

Nombre de médicaments par ordonnance

2 358 53,04% 53,04%

3 301 44,59% 97,63%

4 16 2,37% 100%

Nombre de médicaments essentiels par ordonnance

0 19 2,81% 2,81%

1 110 16,30% 19,11%

2 400 59,26% 78,37%

3 142 21,04% 99,41%

4 4 0,59% 100%

Tableau II : Présentations des médicaments prescrits

Présentations Nombre de médicaments %

Poudres pour suspensions buvables 554 32,92

Solutions buvables 380 22,58

Suspensions buvables 226 13,43

Suppositoires 173 10,28

Préparations pour usage dermique

Crèmes 30 1,78

Pommades dermiques 28 1,66

Solutions dermiques 6 0,36

Emulsions 1 0,06

Gels dermiques 1 0,06

Solutions pour inhalation (Spray) 64 3,80

Granulés pour suspensions buvables 34 2,02

Préparations pour injection 54 3,21

Comprimés 51 3,03

Gouttes auriculaires 37 2,20

Solutions pour pulvérisation nasale 37 2,20

Gels buccaux 4 0,24

Collyres 2 0,12

Pommades oculaires 1 0,06

Total 1683 100

10

Le montant global des médicaments prescrits remonta à 66578,09 DHS dont les 2/3

(66,28%) ont été à la charge des parents à cause de la non-disponibilité de certains

médicaments. En fait, la majeure partie des parents (85%) avait à supporter l’achat

d’au moins un médicament qui n’était pas disponible au niveau du centre de santé.

Le coût moyen d’une ordonnance était de 98,63± 50,90 DHS avec des variations

allant de 14,95 à 325,5 DHS. Les 3/4 des ordonnances prescrites avaient un coût

inférieur à 131,60 DHS (Tableau III).

Tableau III: Coûts des médicaments prescrits

Total des médicaments prescrits 1683

Proportion des ME prescrits 1352 (80,33%)

Montant global des médicaments prescrits 66578,09 DHS

Coût moyen d’une ordonnance 98,63± 50,90 (14,95 à 325,5 DHS)

Montant supporté par les parents 44128,67 DHS (66,28%)

Coût moyen supporté par les parents 65,37± 56,13 DHS (0 à 306,85 DHS)

Proportion des ME du montant global 52530,23 DHS (79%)

La classe thérapeutique la plus prescrite a été représentée par les antibiotiques à

usage systémique avec une proportion de 32,32% suivie de celle des

analgésiques/antipyrétiques avec une proportion de 18,66% (Tableau IV).

D’autre part, ces 2 classes ont comporté les proportions en ME prescrits les plus

importantes (respectivement 92,83% et 92,12%).

11

Tableau IV: Groupes thérapeutiques prescrits

Groupe thérapeutique Médicaments

Essentiels

Autres

médicaments

Nombre % Nombre %

1 Antibactériens à usage systémique

(N=544)

505 92,83 39 7,17

2 Analgésiques (N=314) 279 88,85 35 11,15

Anti inflammatoires non stéroïdiens

(N=143)

142 99,30 1 0,70

3 Médicaments de l’asthme (N=132) 127 96,21 5 3,79

Préparations à usage nasal (N=38) 1 2,63 37 97,37

Médicaments anti rhume (N=23) 1 4,35 22 95,65

Autres maladies du système respiratoire

(N=13)

0 0 13 100

4 Corticostéroïdes à usage systémique

(N=121)

55 45,45 66 54,55

5 Anti diarrhéiques (N=84) 67 79,76 17 20,24

Maladies et troubles gastro-intestinales

fonctionnels (N=60)

59 98,33 1 1,67

Anti émétiques/ anti nausées (N=13) 13 100 0 0

Anti constipation (N=1) 1 100 0 0

6 Antihistaminiques à usage systémique

(N=58)

50 86,21 8 13,79

7 Antihistaminiques à usage systémique +

Vitamines (N=1)

0 0 1 100

8 Maladies de l’oreille (N=37) 37 100 0 100

Médicaments de l’œil (N=3) 3 100 0 0

9 Antifongiques, antiseptiques,

corticoïdes à usage cutané (N=65)

65 100 0 0

10 Anti anémiques (N=27) 27 100 0 0

11 Préparations pour usage buccal (N=4) 4 100 0 0

12 Psycholeptiques (N=2) 2 100 0 0

Total (N=1683) 1352 80,33 331 19,67

12

L’analyse des différents facteurs présumés contribuant à la prescription des ME

chez l’enfant malade âgé de 2 mois à 5 ans a révélé une association significative

(p-value <0,05) de la gravité de la maladie et de la disponibilité des médicaments

au centre de santé à la prescription de cette catégorie de médicaments (Tableau V).

Tableau V: Analyse de l’association de la prescription des ME avec les

principales variables indépendantes

Paramètres testés Moyenne ± ET* [min-max]

ou Effectif (%)

Analyse bi variée

Prescription

de ME

Prescription

non ME

OR Brut P-value

Age du prescripteur 36,77 ± 7,3

[27-54]

36,96 ± 7,8

[27-54]

0,99 0,74

Ancienneté du

prescripteur

7,42 ± 6,0

[1-23]

7,56 ± 6,6

[1-23]

0,99 0,77

Age du malade 18,26 ±

14,32 [2-58]

17,64 ± 14,6

[2-59]

1,00 0,57

Formation à la PCIE 285 (71,6%) 190 (68,6%) 1,15 0,22

Milieu (Urbain) 164 (41,2%) 110 (39,7%) 1,06 0,378

Couverture médicale 163 (41,0%) 123 (44,4%) 0,87 0,213

Lien avec le patient 144 (36,2%) 96 (34,16%) 1,06 0,37

Gravité de la maladie 45 (11,63%) 13 (4,7%) 2,58 0,001

Nature de la maladie :

Vomissements/diarrhée 50 (18,1%) 85 (21,4%) 1,23 0,17

Problème de gorge 86 (21,6%) 49 (17,7%) 1,28 0,12

Problème respiratoire 65 (16,3%) 71 (25,6%) 0,56 0,002

Fièvre 84 (21,1%) 51 (18,4%) 1,18 0,19

Problème de l’oreille 78 (19,6%) 57 (20,6) 0,94 0,41

Disponibilité des

médicaments

649 (48%) 21 (6,3%) 13,6 0,000

*ET: écart-type

13

2. ANALYSE DES QUESTIONNAIRES

Tous les questionnaires distribués aux 27 médecins ont été récupérés après leur

remplissage par les concernés.

La moyenne d’âge des médecins était de 36,2 ±7,6 et la moitié avait un âge situé

entre 27 et 33 ans tandis que l’autre moitié avait un âge situé entre 34 ans et 54 ans.

On a noté une prédominance du sexe masculin qui représentait 63% (17 médecins).

L’ancienneté variait de un an à 23 ans avec une moyenne de 7,2±6,5 et la moitié des

prescripteurs avaient une expérience de plus 6 ans.

Quant au milieu d’exercice, 16 médecins parmi 27 (59%) exerçaient dans un milieu

rural et le reste en milieu urbain (41%).

A. Connaissances des prescripteurs sur le ME

Tous les prescripteurs étaient informés de l’existence d’une LNME notamment la

dernière version qui a été éditée par le MS en 2010, et ayant été remise par le

SIAAP d’Al-Hoceima aux différents ESSB. D’autre part, 19 parmi les 27 médecins

avaient reçu une formation à la PCIE.

La proportion des prescripteurs qui ont pu définir le ME, était de 96 % (26 parmi

27), celle qui était informée de sa variabilité en fonction du niveau de soins était de

63 %. Seulement 4 parmi 27 (15%) croyaient que ces médicaments peuvent être

inclus ou exclus en fonction des besoins de la population (Tableau VI).

Tableau VI : Connaissances des prescripteurs sur les ME

Caractéristiques des ME Répondants (N=27)

Oui % Non %

Existence d’une liste au Maroc 27 100 0 -

Réponse aux besoins prioritaires de soins 26 96 1 4

Sélection selon l'efficacité et le coût 26 96 1 4

Variabilité selon le niveau de soins 17 63 10 37

Usage unique au niveau du secteur public 21 78 6 22

Identiques pour tout les pays du monde 6 22 21 78

Inclusion et exclusion selon les besoins 4 15 23 85

Nature générique 1 4 26 96

14

B. Information des prescripteurs sur le médicament destiné à l’enfant

âgé de 2 mois à 5 ans

La littérature scientifique était la première source d’information sur le médicament

destiné à l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans. Elle a été signalée par 23 médecins parmi

27 (85 %). Le conseil des confrères et maîtres était en deuxième position avec une

proportion de 81 % (22/27) suivi par l’apport des représentants des firmes

pharmaceutiques par une proportion de 78 % (21/27) et la documentation du MS

avec une proportion de 67 % (18/20).

Nous avons noté un avantage net pour les interfaces numériques sur les supports

papiers qui ont été rapportées par une proportion de 78 %.

Quant au degré de satisfaction relative à l'information existante sur ces

médicaments: plus de la moitié de la population enquêtée (52 %) était

moyennement satisfaite de l’information existante contre 26 % qui a manifesté une

satisfaction faible (figure 1).

Figure 1: Degré de satisfaction relative aux informations sur les médicaments

de l'enfant âgé de 2 mois à 5 ans

D’autre part, 59% des enquêtés (16/27) ont indiqué que les médicaments

disponibles à la pharmacie de la formation sanitaire étaient adaptés aux besoins

prioritaires des malades et que ceux qui ont reçu la formation PCIE (18/26) les

prescrivaient selon les protocoles de cette stratégie. L’irrégularité de la

disponibilité des médicaments dans le CS a été rapportée par 96% (26/27) des

prescripteurs. Par contre, les événements de refus des enfants à avaler les

médicaments délivrés par le CS, n’ont été rapportés que par 6 médecins (22%).

0

22%

52%

26%

Très satisfaits

Satisfaits

Moyennement satisfaits

Peu satisfaits

15

C. Facteurs motivant la prescription des ME

En réponse à la question sur les facteurs qui motivaient la prescription d’un ME, le

niveau socioéconomique a été cité en premier lieu par 96% des prescripteurs suivi

par le coût abordable qui a été cité par 78%.

Quant aux facteurs qui motivaient la prescription des médicaments non essentiels, la

capacité des parents à acheter un autre médicament a été citée par 93%, la non

réponse aux objectifs thérapeutiques a été rapportée par 85% et la disponibilité d’un

médicament estimé plus efficace sur le marché a été citée par 70% (Tableau VII).

Tableau VII: Facteurs motivant la prescription des médicaments

Facteurs motivant la prescription de ME Nombre de médecins %

Niveau socioéconomique et couverture sanitaire 26 96

Coût abordable des médicaments essentiels 23 78

81 Réponse aux besoins réels de l’enfant 22

Qualité et efficacité des médicaments 21 78

Moyens disponibles pour le diagnostic 19 70

Exigence des protocoles thérapeutiques 17 63

Inaccessibilité des produits " plus efficaces " 17 63

Niveau d’instruction des parents 10 37

Exigence des parents 3 11

Facteurs motivant la non-prescription de ME

Capacité à acheter un autre médicament 25 93

Non réponse des ME aux objectifs thérapeutiques 23 85

Disponibilité d’un médicament "plus efficace " 19 70

Exigences des parents pour d’autres médicaments 5 19

D. Influence des laboratoires pharmaceutiques

Tous les prescripteurs ont affirmé la réception des visites des représentants des

firmes pharmaceutiques. Les deux tiers des médecins (67%) les reçoivent quelques

fois par an (Figure 2).

16

Figure 2: Fréquence des visites des représentants des laboratoires

pharmaceutiques

La plupart des médecins qui ont répondu à notre enquête, ont rapporté le recours

des représentants des firmes pharmaceutiques à un certain nombre de moyens pour

les inciter à la prescription de leurs produits (Tableau VIII).

Tableau VIII: Moyens d’incitation utilisés par les laboratoires

pharmaceutiques pour la promotion de leurs produits.

Moyens entrepris Répondants Nombre %

Offre de cadeaux, gadgets, échantillons médicaux 25 8 32

Abonnements à des revues médicales, inscriptions

aux congrès, invitations aux tables rondes

25 24 96

Précision de la qualité des nouveaux médicaments 27 26 96

Proposition d'essai de nouveaux protocoles 24 14 58

Proposition d’essai de médicaments qualifiés

d’être plus "efficaces " et " sûres "

27 26 96

Emploi de termes tels que " médicament à goût

agréable " et " facilement pris par l'enfant"

27 25 93

Mention de la " différence " avec les produits "

courants " et "non vulgarisés "

27 26 96

E. Fréquence de la prescription des ME

L’enquête a révélé que tous les médecins prescrivaient le ME et que 19% le

faisaient rarement alors que 81% le faisaient souvent.

n=0

n=0

4%n=1

30%n=8

67%n=18

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8

Plusieurs fois par jour

Une fois par jour

Une fois par semaine

Une fois par mois

Quelques fois par an

17

Les quantités prescrites parmi l’ensemble des prescriptions sont estimées à plus de

40% chez 16 médecins et à moins de cette proportion chez le reste (Tableau IX).

Tableau IX: Proportions de ME prescrites par médecin

Proportion Nombre de médecins % % cumulé

0 à 20% 2 7 7

20 à 40% 9 33 40

40 à 60% 7 26 66

> 60% 9 33 100

Total 27 100 -

Les facteurs motivant la prescription des ME, ont été testés statistiquement à un

intervalle de confiance de plus de 95%. Les résultats n’ont pas montré d’association

significative de ces facteurs à la prescription de cette catégorie de médicaments.

Aussi, l’analyse des facteurs rapportés par les prescripteurs comme motivant la

prescription d’autres médicaments non essentiels ainsi que les moyens d’incitation

utilisés par les firmes pharmaceutiques, n’a pas montré d’association significative à

la non-prescription de médicaments essentiels (p>0,05).

F. Pathologies faisant appel à la prescription des ME ou non en

première intention

La majorité des 27 prescripteurs (93%) ont cité la pathologie respiratoire comme

ensemble de maladies faisant appel à la prescription des ME en première intention,

suivie des gastroentérites qui ont été rapportées par 59% des prescripteurs, puis de

la pathologie otorhinolaryngologique (ORL) et angines (48%) (Figure 3).

En cas d’échec thérapeutique, le recours à un deuxième ME a été exprimé par 54%

des répondants (N : 26).

18

Figure 3: Principales pathologies faisant appel à la prescription des ME

Quant à la prescription des médicaments non essentiels en première ligne, les

pathologies les plus citées par les 24 répondants à cette question, sont représentées

par les dermatoses qui ont été citées par 33% des prescripteurs suivies des

affections broncho-pulmonaires et ORL citées par 21%, et la pathologie oculaire et

virale citées par 13% (figure 4).

Figure 4: Principales pathologies faisant appel à la prescription de

médicaments non essentiels

Enfin, concernant la question relative à l’ajout ou la suppression de ME, Huit

médecins parmi les répondant (N : 20), estimaient que la liste doit être alimentée

par d’autres produits tels que certains laxatifs, les corticoïdes et antimycosiques

dermiques et les collyres antihistaminiques. Pour les médicaments à supprimer de

la LNME, 2 médecins parmi 3 ayant répondu à cette question, ont mentionné 2

antibiotiques du fait de leur goût non apprécié par les enfants.

0 5 10 15 20 25

Pathologie respiratoire

Gastroentérites

Pathologie ORL/Angines

Dermatoses

Infections urinaires

25

16

13

2

1

Nombre de prescrepteurs

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Dermatoses

Affections broncho-pulmonaires

Pathologie ORL/ Angines

Pathologie oculaire

Viroses

Abcès des parties molles

Anémies

Infections urinaires

8

5

5

3

3

1

1

1

Nombre de prescrepteurs

19

3. RESULTATS DE L'ANALYSE QUALITATIVE

Dans cette étape, on a mené des entretiens individuels semi-directifs jusqu'à la

saturation du discours des participants. Nous avons traité les données par la

méthode de "l'analyse du contenu".

Les entretiens ont concerné dix médecins généralistes exerçant au niveau des ESSB

(3 en urbain et 7 au rural), 4 de sexe féminin et 6 masculins.

La transcription des données a été réalisée par un confrère non impliqué dans

l’étude et qui a été informé de cette tâche.

Une fois les entretiens achevés, nous avons procédé à plusieurs lectures, après

lesquelles, on a codifié puis classé les données selon les catégories suivantes:

A. Information sur le ME et les médicaments destinés à l’enfant âgé de 2 mois

à 5 ans

Les définitions du ME énoncées par les participants sont plus ou moins proches de

celle adoptée par l’OMS.

Ainsi, pour certains, il s’agit d’"un concept qui fait allusion aux médicaments

répondant aux besoins essentiels des patients en matière de soins et de traitement

des pathologies courantes". Pour d’autres, ils sont "des produits pharmaceutiques

destinés à traiter des maladies très fréquentes dans la population" ou "les

spécialités pharmaceutiques les plus prescrites parmi l’ensemble des

médicaments" tandis qu’un participant a considéré qu’ils sont "des médicaments

génériques acquis par le MS en faveur de malades démunis".

Cette définition "a été retrouvée sur le site de l’OMS" pour 2 médecins, "découverte

dans des articles scientifiques " pour 2 autres, " communiquée par le pharmacien

de la province" pour un médecin, " téléchargée du web" pour un médecin. Les 4

autres ont "appris cela quelque part dans un document destiné aux médecins".

Chaque interviewé a cité au moins 2 critères pour l’établissement d’une LNME. Il

s’agissait de l’efficacité, le coût abordable, la forme adéquate, la tolérance,

la disponibilité et l’accessibilité. Un interviewé a indique que ces critères sont

propres à chaque pays.

Quant à la LNME, un participant a estimé qu’"elle ne comporte pas tous les

produits essentiels, mais elle répond à la plupart des besoins essentiels". De

même, un autre a rapporté que "La LNME dispose d’une gamme suffisante pour

traiter les pathologies les plus fréquentes chez de la population".

20

Sept participants estimaient que cette liste n’est pas exhaustive et qu’il faut ajouter

d’autres médicaments tels que " les stimulants de l’appétit", "les médicaments de

la dermatologie", "les nouveaux macrolides", "certains collyres" et "les gouttes

auriculaires qui sont très demandées par les parents".

L’information rapportée par le MS sur le médicament destiné à l’enfant âgé de 2

mois à 5 ans, a été estimée insuffisante pour certains et très insuffisante pour

d’autres voire contradictoire avec ce qui a été enseigné à la faculté pour d’autres.

"Le Vidal n’est pas toujours disponible et non mis à jour " ont déclaré certains

médecins et que "nous sommes souvent amenés à faire des recherches dans

d’autres documents non ministériels".

L’internet est un moyen privilégié par la plupart des interviewés (7/10) pour réaliser

leur recherche sur le médicament.

"Les délégués médicaux contribuent à l’apport d’une partie de l’information sur le

médicament " a dit un participant mais "la décision de prescrire revient au

médecin " a-t-il ajouté.

Pour un autre participant, "les délégués des firmes pharmaceutiques ne rapportent

pas de réelles informations sur les médicaments", "ils mettent en valeur certaines

informations et cachent d’autres très importantes " mais " ils comblent certaines

lacunes notamment dans certaines nouveautés " pour un autre participant.

B. Facteurs motivant la prescription du ME pour l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans

L’ensemble des médecins ont affirmé que les délégués médicaux utilisaient des

gadgets, échantillons, tables rondes et abonnements aux revues médicales pour

influencer leur prescription. Les délégués utilisent aussi des termes tels que

"médicament plus sûr " et "médicament de goût agréable " pour promouvoir les

médicaments de l’enfant. Un participant a rajouté que "mon souci est de prescrire

un médicament qui répond aux objectifs thérapeutiques visés et qui sera pris par

l’enfant".

La majorité des prescripteurs pensaient que "les visites des délégués médicaux sont

intéressantes dans la mesure où elles mettent les médecins au courant de certaines

nouvelles spécialités mises sur le marché".

En revanche, un autre pensait qu’il faut "réglementer ces visites et contrôler les

prescriptions des médecins pour éviter les prescriptions abusives".

21

Tous les interviewés ont affirmé avoir tenu compte du niveau socioéconomique des

parents, de l’existence d’une couverture médicale ou non et parfois même du

niveau d’instruction des parents. Deux interviewés ont affirmé que "si des parents

demandent un médicament, on satisfait leur demande tout en respectant l’indication

thérapeutique".

Un autre a déclaré qu’il prenait en considération "les caractéristiques socio-

économiques et culturelles des parents dans la prescription" car "on ne peut

prescrire un médicament qui ne sera pas acheté ou mal observé".

Un autre participant a ajouté que "certains génériques disponibles au centre de

santé ne sont pas de bonne qualité et ils sont refusés par les enfants" car pour an

autre "les ME sont des génériques de très mauvaise qualité, le goût de certains

sirops est très désagréable et souvent refusés par les enfants" et "on est obligé de

prescrire un produit non disponible au Centre de santé tout en tenant compte du

niveau socioéconomique des parents". Pour un autre, cette situation lui posait un

problème à la revenue des parents car "on ne sait pas quel médicament oral à

prescrire pour certains enfants" a-t-il dit.

Les principales pathologies pour lesquelles les interviewés prescrivaient le ME sont

les gastroentérites, les infections respiratoires aigues hautes et basses.

C. Rationalisation de la prescription du ME

Les Dix interviewés ont considéré que les protocoles thérapeutiques constituaient

une forme de rationalisation de la prescription des médicaments.

Six médecins parmi 10, ont reçu une formation à la prise en charge intégrée de

l’enfant. Pour 2 d’entre eux, la PCIE est un outil de rationalisation de la prescription

médicamenteuse chez l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans.

Les médecins n’ayant pas reçu la formation PCIE ont eu des lectures sur cette

stratégie mais l’application de ses protocoles thérapeutiques n’est pratiquée que par

la moitié.

Tous les participants ont affirmé avoir des réserves sur les protocoles de la PCIE.

Ainsi, un participant a déclaré que "ces protocoles ne tiennent pas compte des

nouveautés thérapeutiques".

Un participant a rapporté que "les protocoles de la PCIE doivent être révisés

notamment en ce qui concerne la prescription des antibiotiques" et "il faut réviser

certaines conduites recommandées telles que les remèdes inoffensifs et la

prescription des sulfamides pour les infections de l’oreille" a rajouté un autre.

22

III. DISCUSSION

Tous les médecins inclus dans notre étude sont informés de l’existence d’une

LNME contrairement à l’étude de Simon et al dans laquelle 16,2% des

prescripteurs ont déclaré avoir pris connaissance du PAME [12] et l’étude sur la

rationalisation des médicaments à Safi, réalisée en 2004, où 64% des interrogés

n’avaient pas eu de connaissance sur la LNME [13]. Ce constat est rapporté même

dans d’autres pays, ainsi en Inde, une étude a montré que seule 66% des praticiens

en formation de résidanat ont déclaré avoir eu connaissance de l’existence de cette

liste [16].

Dans notre étude, les prescripteurs ont plus ou moins pu définir le ME mais les

informations concernant les caractéristiques des ME sont incomplètes et

insuffisantes. A titre d’exemple, 78% des prescripteurs pensaient que ces

médicaments ne concernent que le secteur public et que seulement 15% pensaient

qu’on peut inclure ou exclure des médicaments de la LNME en fonction des besoins

de la population. Certes, le SIAAP d’Al-Hoceima procède à la diffusion de la

nomenclature des médicaments et dispositifs médicaux essentiels et vitaux dès sa

réception du service central mais une information exhaustive sur les caractéristiques

des médicaments de cette liste et son utilité sont primordiales pour assurer la

prescription du ME.

Les sources de l’information sur le médicament en général, et celui de l’enfant âgé

de 2 mois à 5 ans en particulier, sont comparables à ce qui est rapporté dans la

littérature internationale [17,18]. Dans une étude réalisée au Thaïlande,

l’information prodiguée aux praticiens hospitaliers par les pharmaciens de l’hôpital

occupe le dernier rang en termes de quantité et de fiabilité [18].

Dans notre étude, tous les médecins prescrivaient le ME: la proportion de sa

prescription dépasse les 40% de l’ensemble des médicaments prescrits chez 59%

des médecins (16 médecins).

Dans le pool des ordonnances ramassées, le ME représentait 80,33% de l’ensemble

des médicaments prescrits. A l’échelle nationale, ce taux était de 15,48% dans

l’étude de Simon et al publiée en 1998 [12] et d’environ 60% dans l’étude réalisée

en 2004 sur la rationalisation des prescriptions des médicaments au niveau des

ESSB de Safi [13]. Cependant, il convient de signaler que ces 2 dernières études ont

concerné des patients de toutes les tranches d’âge.

23

La moyenne de médicaments par ordonnance était de 2,5±0,55 avec des variations

allant de 2 à 4 médicaments par ordonnance. Ce chiffre est supérieur à celui fixé par

l’OMS (2 médicaments par ordonnance) et celui rapporté par Sebbani dans son

étude concernant la prescription des médicaments génériques à Marrakech qui était

de 1,57 [19], cependant il est inférieur à ceux rapportés dans d’autres études au

Maroc, en Afrique subsaharienne et au Brésil [12,20].

Le coût moyen d’une ordonnance était de 98,63± 50,90 DHS avec des variations

allant de 14,95 à 325,5 DHS. Simon et al. rapporte un coût moyen de 146,25 DHS

avec des variations allant de 4 à 120 DHS [12]. De son côté, Sefiani et al. rapportent

un coût moyen de 156,77 DH [15].

Pour ce qui est des catégories de médicaments prescrits, la classe la plus prescrite

est représentée par les antibiotiques/anti infectieux à usage systémique avec une

proportion de 32,32% suivis des antipyrétiques et analgésiques avec une proportion

de 27,16% (Tableau IV). Des résultats similaires ont été rapportés par des études

réalisées à l’échelle nationale et internationale [12, 15,20].

La majeure partie (99,7%) des médicaments prescrits étaient en présentations

adaptées à l’enfant. Pour 8 patients, on a constaté la prescription de comprimés

destinés à l’adulte où les parents ont été conseillés de les faire dissoudre dans une

quantité d’eau potable et de donner une partie à leur enfant. Ces pratiques sont très

fréquentes dans les pays à ressources limitées où les présentations pédiatriques font

défaut ou inaccessibles en raison des prix inabordables, obligeant ainsi les médecins

à recourir à l’usage des médicaments de l’adulte chez l’enfant [8]. Dans les pays

riches, le recours à ces pratiques est dicté par la non-disponibilité de présentations

pédiatriques pour certaines pathologies orphelines de l’enfant [8]. L'utilisation de

médicaments hors leur autorisation de mise sur la marché (AMM), c’est-à-dire, des

médicaments prescrits sans respect des spécifications décrites dans l'autorisation de

mise sur le marché, est légale mais peut être nuisible à la santé de l’enfant et engage

la responsabilité médicale [7,8,21,22].

En fait, même si en fragmentant les comprimés, ouvrant les capsules ou en diluant

le médicament injectable pour essayer de donner la dose convenable, celle-ci est

difficile à atteindre et l’innocuité des excipients doit être démontrée chez l’enfant en

raison des particularités physiologiques de celui-ci [23,24,25].

24

Durant l’interview, 2 médecins ont rapporté le refus de certains sirops par les

enfants en raison de leur goût et 6 ont signalé ce type d’évènement dans les

questionnaires. Nunn et al mentionnent que la mise en place de présentations

adaptées à chaque tranche d’âge et le recours aux édulcorants pour améliorer le goût

des médicaments amers, sont de redoutables défis à relever par les scientifiques, les

décideurs et les industriels [7]. C’est ainsi que l’OMS a lancé l’initiative "Better

Medicines for Children" pour inciter les différents intervenants à améliorer l'accès,

mener des recherches pour développer des formulations pédiatriques adaptées et

utiliser les médicaments de manière optimale chez l’enfant [22,23].

Dans l’analyse des données des ordonnances et des questionnaires ramassés, la

prescription du ME était très associée à la gravité de la maladie (p<0,001) et la

disponibilité du ME à la pharmacie du CS (p<0,0001). Ceci s’explique par le fait

qu’une maladie grave engendre la prescription systématique d’un traitement pré

transfert faisant appel à des médicaments essentiels et vitaux disponibles dans les

ESSB et que la disponibilité de médicaments dans ces formations engendre leur

prescription par les médecins traitants.

L’analyse des ordonnances a révélé que le fait d’avoir un problème respiratoire

augmente 2 fois le risque de ne pas prescrire un ME alors que dans les

questionnaires, 93 % des prescripteurs ont cité la pathologie respiratoire comme

ensemble de maladies faisant appel à la prescription des ME en première intention.

Ce constat ne peut être considéré comme une contradiction du fait que les

prescriptions sur ordonnances reflètent un comportement à un moment donné alors

que les questionnaires rapportent des impressions sur des périodes plus longues.

Tous les médecins ont reconnu la réception des visites des délégués médicaux

cependant l’influence des moyens employés par ceux-ci sur la prescription du ME

chez l’enfant n’a pas été avouée dans les entretiens semi-directifs et l’association

entre les 2 variables n’a pas été établie de façon significative dans l’analyse des

questionnaires (p>0,05). Ceci peut être attribué à la faible fréquentation des

représentants médicaux pour la province d’Al-Hoceima en raison de l’accessibilité

géographique difficile de la majeure partie des CS.

Nonobstant, il convient de signaler que plusieurs études ont révélé l’influence de la

promotion pharmaceutique sur les prescriptions des médecins en démontrant le lien

entre la promotion pharmaceutique et l’utilisation de nouveaux médicaments plus

chers mais pas nécessairement plus efficaces [26,27].

25

Dans son étude, Spiller indique que les médecins sont principalement influencés par

leur expérience antérieure avec un médicament, puis par les informations

disponibles sur chaque médicament et les articles scientifiques [18]. En outre,

l’étude reconnait l’influence de l’industrie et d’autres facteurs tels que le prix du

médicament et la situation financière des patients [18].

La lutte contre les prescriptions abusives doit être préconisée surtout par la mise à la

disposition des prescripteurs d’informations fiables et utiles sur les médicaments

[18,21,23]. Dans une étude réalisée en Inde chez les médecins résidents, 58 %

estiment que leur formation universitaire ne les prépare pas à prescrire en toute

sécurité, 62 % estiment que leur formation ne les prépare pas à prescrire de façon

rationnelle et que 58 % estiment qu'ils ont quelques problèmes spécifiques à rédiger

une ordonnance au cours de leur stage de formation [16].

Dans une étude menée en Galice, Figueiras et al. suggèrent que, dans le but

d’améliorer la qualité des médicaments prescrits, la formation de base des médecins

et la formation continue doivent être améliorées et le rôle des firmes

pharmaceutiques dans la formation des médecins devrait être limitées, tout en

insistant sur les sources d’information plus objectives, tels que les guidelines

thérapeutiques [28].

En 2003, une étude australienne a révélé que 70 à 80% des produits destinés aux

enfants avaient des informations inadéquates concernant la posologie et que les

formes galéniques de 25% des produits ayant une licence pour enfants, ne

convenaient pas aux âges prévus [7].

Malgré des résultats importants, les programmes verticaux destinés à chaque

problème de santé ont révélé leurs limites avec le temps [6]. Dans leur pratique

quotidienne, les professionnels de santé sont confrontés à des enfants qui se

présentent avec différents problèmes associés La stratégie PCIE est une approche

qui associe 3 composantes : clinique, organisationnelle et communautaire. Son but

est de prendre les problèmes de santé de l’enfant en globalité par la recherche

systématique de ces problèmes, leur traitement et la contribution à la réduction de la

mortalité infanto-juvénile [6,29].

Les protocoles de la PCIE sont considérés comme étant une forme de rationalisation

des prescriptions médicamenteuses chez l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans dans la

mesure où ils standardisent celles-ci. Ainsi, les enquêtes réalisées au Maroc ont

démontré que l’utilisation des antibiotiques est meilleure après la formation: respect

du type d’antibiotique, de la dose et de la durée.

26

L’usage abusif des antibiotiques reste moindre parmi le groupe des professionnels

de santé formés à cette stratégie [6]. Tous les participants à notre étude admettaient

cette évidence mais elles ont de vives critiquées envers certaines recommandations

thérapeutiques. En fait, l’introduction de vaccins contre l’Hémophilus influenza

type B et le pneumocoque ainsi que l’usage irrationnel d’antibiotiques ont contribué

à l’émergence de souches bactériennes non couvertes par les vaccins en vigueur et

résistantes à l’amoxicilline [30,31].

Il convient de signaler que l’adaptation des directives cliniques de la stratégie PCIE

remontant à 1998, ont été révisées en 2006 et 2007 tandis que les recommandations

thérapeutiques n’ont pas fait l’objet de révision importante [6].

27

Conclusion

Cette étude est de nature descriptive transversale mixte. Le volet quantitatif a été

consacré à l’analyse de 675 ordonnances et 27 questionnaires auto administrés. En

revanche. Le volet qualitatif a été consacré à des entretiens semi-directifs auprès de

10 médecins prescripteurs.

Nous avons relevé que le médicament essentiel prescrit chez l’enfant âgé de 2 mois

à 5 ans, représentait 80,33% de l’ensemble des médicaments prescrits par les

médecins au niveau des ESSB d’Al-Hoceima mais seule une proportion de 48% de

ces médicaments a été distribuée au niveau de la formation sanitaire.

Seules la gravité de la maladie et la disponibilité des médicaments au centre de

santé sont associées significativement à la prescription de ces médicaments.

L’ancienneté des prescripteurs, le lien avec les parents, la formation à la stratégie

PCIE, la nature de la maladie, l’âge des patients, et l’existence d’une couverture

sanitaire ou non, n’étaient pas été associés significativement à la prescription des

ME. En revanche, une atteinte respiratoire a augmenté le risque de prescrire un

médicament non essentiel. Pour les prescripteurs, les principaux facteurs motivant

la prescription des ME sont le niveau socioéconomique des parents, le coût

abordable et la réponse aux besoins thérapeutiques escomptés.

Les antibiotiques et les analgésiques/antipyrétiques étaient les groupes

thérapeutiques les plus prescrits avec des proportions respectives de 32,32% et

27,16%. Les prescriptions en dehors de l’AMM n’ont été notées que dans 8 cas.

Bien que tous informés de l’existence d’une LNME, les prescripteurs n’étaient pas

tous en connaissance des différentes caractéristiques de ces médicaments.

L’apport des représentants des firmes pharmaceutiques occupait une place

importante comme source d’information (troisième rang) mais sans association

significative à la non prescription des ME.

Les protocoles thérapeutiques ont été reconnus par nos interviewés comme des

formes de rationalisation de la prescription mais ils étaient sans influence

significative sur la prescription des ME. Les prescripteurs recommandaient une

révision de la stratégie PCIE notamment le volet thérapeutique.

Enfin, nous recommandons d’adopter les mesures suivantes que nous avons

classées en 4 dimensions pour promouvoir l’usage du médicament essentiel chez

l’enfant malade âgé de 2 mois à 5 ans:

28

1. Accessibilité

Impliquer les prescripteurs dans les révisions de la LNME pour

augmenter leur adhésion,

Améliorer la gestion des médicaments à différents niveaux pour

lutter contre les ruptures de stocks et assurer une disponibilité permanente

des médicaments essentiels,

Réviser à la baisse les prix des médicaments essentiels.

2. Information et formation

Mettre à la disposition des médecins d’une information fiable sur les

médicaments essentiels,

Réviser les protocoles thérapeutiques sur la base des évidences

scientifiques, les étendre à d’autres pathologies de l’enfant et les diffuser

aux prescripteurs de façon régulière,

Réglementer les visites des représentants des firmes pharmaceutiques

aux structures de soins.

3. Qualité et sécurité

Elargir la LNME à d’autres médicaments répondant aux critères fixés

par l’OMS et basés sur l’évidence,

Exclure les médicaments ne répondant pas aux normes requises pour

l’usage pédiatrique.

4. Recherche

Mener des études à l’échelle nationale sur les facteurs associés à

l’usage des médicaments essentiels chez l’enfant malade âgé de 2 mois à 5

ans ainsi que leur acceptabilité par les malades et leur famille,

Créer une base de données sur les médicaments essentiels destinés à

l’enfant âgé de 2 mois 5 ans et optimiser la collaboration entre les structures

de soins et le centre antipoison et de pharmacovigilance.

29

Références

1 WHO. “Promoting Rational Use of Medicines: Core Components”, WHO Policy

Perspectives on Medicines, Sept 2002.

2 Kar SS, Pradhan HS, Mohanta GP. “Concept of Essential Medicines and Rational

Use in Public Health”, Indian J Community Med. Vol. 35, n° 1, 2010, January,

p10–13.

3 OMS. “Déclaration d’Alma-Ata”, 1978, Available from :

http ://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/113882/E93945.pdf (last

accessed on 2013 Apr 16).

4 OMS. “Liste modèle des médicaments essentiels, 17ème

liste” (Mars 2011),

disponible sur :

http ://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/index.html

(Dernier accès en 15 Avril 2013).

5 Ministère de la santé. “Liste nationale des médicaments essentiels 2011” disponible

sur http ://srvweb.sante.gov.ma/Medicaments/PHCS/Pages/default.aspx (Last

accessed on 2013 Apr 15).

6 Lyaghfouri A. “La Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant au Maroc :

Evolution dynamique d’une nouvelle approche”. Sante Maghreb, les editos, Mars

2009.

7 Nunn T, Williams J. “Formulation of medicines for children”, Br J Clin Pharmacol,

Vol. 59, n° 6, p 674 -676.

8 Gitanjali B. “Essential medicines for children: Should we focus on a priority list of

medicines for the present?”, J Pharmacol Pharmacother. Vol. 2, n°1, Jan Mar 2011,

p1–2.

9 Craig SR, Adams LV, Spielberg SP, Campbell B. “Pediatric therapeutics and

medicine administration in resource-poor settings: A review of barriers and an

agenda for interdisciplinary approaches to improving outcomes”, Soc Sci

Med. Vol. 69, n°11, Dec 2009, p1681-90.

10 OMS. “Liste modèle OMS des médicaments essentiels destinés à l’enfant“,

disponible sur : http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/a95079_fre.pdf ((last accessed

on 2013 Mai 16).

11 Ministère de la santé. “Plan d’action 2012 – 2016 pour accélérer la réduction de la

mortalité maternelle et néonatale”, Sept 2012.

12 Simon N, Hakkou F, Minani M, Jasson M, Diquet B. “Prescription et utilisation

des médicaments au Maroc”, Therap, 1998, Vol. 53, No 2, p113-120.

13 Amal K. “La rationalisation des prescriptions des médicaments au niveau du réseau

de soins de sante de base avec adaptation aux protocoles thérapeutiques”, Mémoire

de fin d’études, 2004, INAS.

14 OMS, CNOPS, MS, FNP et CNOP. “Enquête sur les prix des médicaments au

Maroc”, Avril 2004.

15 Sefiani H, Khabatti A, Benkirane R, Nejjari C, Souleymani BR. “Caractéristiques

et déterminants de la prescription médicale au Maroc (Enquête nationale 2007) ”,

Revue d’Epidémiologie et de Sante Publique, 2009, 57S, S3–S59.

16

Upadhyaya P, Seth V, Sharma M, Ahmad M, Moghe VV, Khan ZY, Gupta VK,

Jain SV , Soni U, Bhatia M , Abhijit K, Goyal J. “Prescribing knowledge in the

light of undergraduate clinical pharmacology and therapeutics teaching in India:

views of first-year postgraduate student”, Advances in Medical Education and

Practice, 2012, Vol. 2012, n°3, p47–53.

30

17

Moolasar S, Bootchan C, Polkraisorn P, Kongwong R. “Thai Physicians’

Perceptions of Sources of Information About New Drugs in Terms of Amounts of

Information and Trustworthiness”, Siriraj Med J, Jan Feb 2009, Vol. 61, n°1,

p24-26.

18 Spiller LD, Wymer WW Jr. “Physicians’ perceptions and uses of commercial

drug information sources: an examination of pharmaceutical marketing to

physicians”, Health Mark Q. 2001, Vol.19, n°1, p91-106.

19 Sebbani O. “Prescription des médicaments génériques par les médecins de santé

publique de Marrakech”, 2012, INAS.

20 Sanogo M, Oumar AA, Maiga S, Coulibaly SM, Dembele A, Harama M, Koumare

M. “Prescription des médicaments essentiels génériques dans une commune rurale

du Mali”, Phhp, 2009, Vol. 44, n°4, p181-185.

21 D. Brasseur. “De meilleurs médicaments pour les enfants”, Rev Med Brux,. 2006,

Vol. 27, Spec No: Sp, p 25-28.

22 Blondon K, Desmeules J, Vogt-Ferrier N, Besson M, Kondo-Oestreicher M, Dayer

P. “Prescreption off-label”, Rev Med Suisse, 2008, Vol. 4, n°165, 1661-5.

23 WHO. “Promoting safety of medicines for children”, Available from:

http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/Promotion_safe_me

d_childrens.pdf (last accessed on 2013 Mai 7).

24 Ballard CD, Peterson GM, Thompson AJ, Beggs SA. “Off-label use of medicines

in paediatric inpatients at an Australian teaching hospital”. J Paediatr Child Health.

2013 Jan, Vol. 49, n°1, p38-42.

25 NHS. “Prescribing for children”, MeReC Bulletin, 2000, Vol. 11, N° 2, 2000.

26 OMS. “Promouvoir la science ou les ventes”, Médicaments essentiels: le point,

N°31, Genève, 2002. Disponible sur :

http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/s4938f/s4938f.pdf (last accessed on 2013

Mai 7)

27 Gouttrand F. “Reflux gastro-oesophagien de l’enfant : des médicaments largement

prescrits, souvent inutiles et parfois délétère”, LES ENTRETIENS DE BICHAT,

2011, p 313-315

28 Figueiras A, Caamaño F, Gestal-Otero JJ. “Influence of physician's education, drug

information and medical-care settings on the quality of drugs prescribed”,

Eur J Clin Pharmacol. 2000 Dec, Vol. 56, n°9-10, p747-53.

29 Rakha MA, Abdelmoneim AN, Farhoud S, Pièche S, Cousens S, Daelmans B, Bahl

R. “Does implementation of the IMCI strategy have an impact on child mortality?

A retrospective analysis of routine data from Egypt”. 2013 Jan, Vol. 24, n°3, p1-8.

30 Lopardo G, Calmaggi A, Clara L, Levy Hara G, Mykietiuk A, Pryluka D,

Ruvinsky S, Vujacich C, Yahni D, Bogdanowicz E, Klein M, López Furst

MJ, Pensotti C, Rial MJ, Scapellato P. “Consensus guidelines for the management

of upper respiratory tract infections”, Medicina (B Aires). 2012, Vol. 72, n°6,

p484-94.

31 Pichichero ME. “Otitis media”, Pediatr Clin North Am. 2013 Apr, Vol. 60, n°2,

p391-407.

Annexe 1

Annexe 1 : GRILLE DE COLLEC

Fiche de recueil de données sur les prescriptions Centre de santé Code Médecin No de l’ordonnance Date de prescription : ……/……/2013

Liste des Médicaments prescrits

Identification du Patient: Age:….…mois ou date de naissance : jour….mois…année…. Sexe : Masculin Féminin Couverture médicale : non oui Type de couverture:………………………………...

Identification du prescripteur Qualification du prescripteur :

Généraliste Spécialiste, Préciser la spécialité :……… Ancienneté du prescripteur :………… En nombre d’années d’exercice

Formation à la stratégie PCIE: non oui Informations sur la LNME : non oui Liens de parenté, voisinage ou amitié avec la famille du patient :

non oui Nature de la maladie

Vomissements/diarrhée, Problème respiratoire, Fièvre, Problème de gorge Problème de l’oreille.

Gravité de la maladie: non oui

Nom commercial

DCI

Inclus dans la LNME: oui/non

Acheté ou livré

Prix Nombre

de boîtes

Présentation

Coût de l’ordonnance : ________ DHS

Commentaire

انغشتح انهكح صاسج انظحح

انعذ انؽ نإلداسج انظحح

Royaume du Maroc Ministère de la Santé

Institut National d’Administration Sanitaire

Annexe 2 : Questionnaire

ROYAUME DU MAROC

MINISTÈRE DE LA SANTE

INSTITUT NATIONAL D’ADMINISTRATION SANITAIRE

Cycle de Mastère en Administration Sanitaire et Santé Publique

Gestion des programmes de santé

12ème

Promotion (2011-2013)

Ce questionnaire anonyme est élaboré par le Dr. Rachid AOURAGH, étudiant de

l’Institut national d’administration sanitaire, dans le cadre de la préparation du

mémoire de fin d’études pour l’obtention d’un mastère en administration sanitaire

(INAS). Le sujet du travail est intitulé «Usage des médicaments essentiels chez

l’enfant malade âgé de 2 mois à 5 ans dans les établissements de soins de santé de

base de la province d’Al Hoceima». Il est encadré par le Pr. Asmae KHATTABI qui

est une enseignante chercheur à l’INAS.

Le présent questionnaire s’adresse aux médecins prescripteurs de santé publique

de la province d’Al Hoceima, et vise à recueillir d’une façon objective leurs

perceptions sur la prescription du médicament essentiel.

Les objectifs de l'étude est:

Décrire le profil des prescriptions chez l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans au

niveau des ESSB,

Etudier la proportion des ME prescrits parmi l’ensemble des prescriptions

des médecins des ESSB chez l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans,

Identification de la contribution de la formation PCIE à la prescription des

ME chez l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans,

Explorer les facteurs qui poussent les médecins des ESSB à prescrire les ME

chez les enfants âgés de 2 mois à 5 ans.

Devant l’importance de cette thématique en rapport avec l’accessibilité des

médicaments aux petits patients, votre participation à cette étude est d'un apport

considérable améliorer la gestion des médicaments dans les formations de soins de

santé de base.

Pour chaque réponse, veuillez remplir ce questionnaire en cochant la ou les

réponses pour les questions fermées et en rédigeant la réponse une fois la question

est ouverte dans les espaces réservés à cet effet.

Vous avez la garantie que vos réponses seront traitées de façon confidentielle et

dans le respect de l'anonymat. En comptant sur votre collaboration, je vous prie de bien vouloir agréer mes

salutations et remerciements les plus distinguées.

Dr Rachid AOURAGH

Délégué du ministère de la santé à Al-Hoceima

QUESTIONNAIRE

" ETUDE SUR L’USAGE DES MEDICAMENTS ESSENTIELS CHEZ L’ENFANT AGE

DE 2 MOIS A 5 ANS AU NIVEAU DES ESSB DE LA PROVINCE D’AL HOCEIMA"

1. Vous êtes un médecin □Généraliste □ Spécialiste □Masculin □Féminin

2. Vous êtes âgés de………….ans

3. Vous exercez depuis………….ans et………….mois

4. D’après vous, un médicament essentiel:

a. répond aux besoins prioritaires de soins de la population. □Oui □Non

b. est sélectionné sur la base de critères tels que l’efficacité et le coût □Oui □Non

c. diffère selon le niveau de soins □Oui □Non

d. est forcément un générique □Oui □Non

5. les médicaments essentiels sont inscrits sur une liste

a. identique pour tout les pays □Oui □Non

b. qui est établie au Maroc □Oui □Non

c. sur laquelle, on peut inscrire et retirer des produits selon les besoins □Oui □Non

d. et ne sont disponibles qu’au niveau du secteur public □Oui □Non

6. Dans votre exercice, l’information sur les médicaments vous parvient via:

a. le ministère de la santé □Oui □Non

b. les confrères et les maitres □Oui □Non

c. les représentants des firmes pharmaceutiques □Oui □Non

d. la revue des données de la littérature scientifique □Oui □Non

e. autre:….……………………………………………………………………………………

7. Les informations existantes sur les médicaments de l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans et

destinés aux professionnels de santé vous paraissent (Choisissez une seule réponse)

a. très satisfaisantes □

b. satisfaisantes □

c. moyennement satisfaisantes □

d. peu satisfaisantes □

8. Dans votre pratique, la prescription d’un médicament chez l’enfant âgé de 2 mois à

5 ans est selon:

a. la qualité de la forme pharmaceutique □Oui □Non

b. l’exigence des parents d’un tel produit □Oui □Non

c. le niveau socioéconomique et la couverture sanitaire □Oui □Non

d. le niveau d’instruction des parents □Oui □Non

e. les moyens de diagnostic (examens complémentaires) □Oui □Non

9. Dans votre centre, les médicaments destinés à l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans:

a. sont adaptées aux besoins prioritaires de cette population de malades □Oui □Non

b. sont toujours disponibles dans votre centre de santé □Oui □Non

c. sont parfois refusées par les parents □Oui □Non

d. sont prescrits selon les protocoles de la PCIE □Oui □Non

10. Vous prescrivez un médicament essentiel chez un enfant âgé de 2 mois à 5 ans car:

a. son coût est abordable □Oui □Non

b. les parents n’ont pas de quoi acheter un autre produit plus « efficace» □Oui □Non

c. il répond réellement aux besoins de l’enfant □Oui □Non

d. les protocoles thérapeutiques l’exigent □Oui □Non

11. Quelles sont les situations dans lesquelles vous ne prescrivez pas un médicament

essentiel chez l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans? (Plusieurs réponses sont possibles)

a. si ses caractéristiques ne répondent pas à vos objectifs thérapeutiques □

b. en cas de disponibilité d’un médicament estimé plus efficace sur le marché □

c. si les moyens des parents permettent d’acheter ce médicament □

d. si les parents l’exigent en personnes □

12. Vous recevez la visite des délégués médicaux

a- Plusieurs fois par jour. □

b- Une fois par jour. □

c- Une fois par semaine. □

d- Quelques fois par mois □

e- Autre réponse……………………………………………………………………………..

13. Pour vous inciter à prescrire leurs médicaments, les délégués médicaux :

a- Vous proposent des cadeaux (gadgets, abonnement à des revues médicales,

inscriptions aux congrès, participation aux tables rondes ….) ? □Oui □Non

b- Vous proposent des échantillons ? □Oui □Non

c Insistent spontanément sur la qualité des nouveaux médicaments? □ Oui □Non

d- Vous proposent d’essayer de nouveaux protocoles? □Oui □Non

e- Autres, précisez:…………………………………………………………………………..

14. Le délégué médical présente le médicament à promouvoir:

a- Comme étant plus efficace □Oui □Non

b. Comme étant plus sûre □Oui □Non

c- Emploie le terme « médicament à goût agréable » □Oui □Non

d- Insiste sur le terme du médicament non vulgarisé □Oui □Non

e- Mentionne la « différence » avec les produits « courants » □Oui □Non

15. Dans votre pratique est ce que vous avez recours à la prescription de médicaments

essentiel pour l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans?

a- Jamais □

b- Rarement □

C- Souvent □

d- Toujours □

16. Si oui, votre pourcentage de prescription des médicaments essentiels est estimé à:

a- Moins de 20% □

b- 20 à 40% □

c- 40 à 60% □

d- Plus de 60% □

17. Dans quels types de pathologies vous prescrivez plus les médicaments essentiels

que les autres molécules disponibles sur le marché?

………………………………………………………………………………………………

18. En cas d’échec thérapeutique, recourez-vous à la prescription d’un autre

médicament essentiel ? Veuillez justifier svp votre réponse.

………………………………………………………………………………………………...

19. Dans quelles pathologies prescrivez-vous un médicament non essentiel en 1ère

intention ?

………………………………………………………………………………………………...

20. Quels médicaments à rajouter à la liste des médicaments essentiels? Pourquoi ?

………………………………………………………………………………………………...

21. Y-t-il des médicaments à éliminer de la liste nationale des médicaments essentiels ?

Si oui, pourquoi ?

………………………………………………………………………………………………

Annexe 3: Grille d’animation d’entretien

1. Qu'est-ce que le concept de "médicament essentiel " vous suggère?

Quelle information avez-vous sur les médicaments essentiels? D’où

tirez-vous cette information?

Quels sont les principaux critères de l’établissement de la liste des

médicaments essentiels ?

Quels sont vos remarques sur la liste nationale des médicaments

essentiels ? est-elle utile?

2. Comment vous recevez l'information sur les médicaments destinés chez

l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans?

3. Comment vous percevez les visites des représentants des firmes

pharmaceutiques?

Que pensez-vous de termes tels que médicament nouveau,

médicament efficace, médicament non vulgarisé, médicament bien

toléré et médicament accepté par l’enfant ?

Que pensez-vous des échantillons, des gadgets; congrès, tables

rondes et diner de gala offerts aux médecins ?

Quelles influences exercent les délégués médicaux en matière de

prescription médicale? Faut-il réglementer leurs activités de promotion

des médicaments ?

4. Quels sont les caractéristiques des enfants malades âgés de 2 mois à 5

ans pour lesquelles vous prescrivez les médicaments essentiels?

Niveau socioéconomique, niveau d’instruction et couverture sanitaire

chez les parents

Principales pathologies.

5. Comment vous percevez les protocoles PCIE ? Sont-ils réellement des

outils de rationalisation de la prescription des médicaments? Quels sont

vos remarques sur ces protocoles ?