ARTHROSE

Pr MOSTEFAI. S

RHUMATOLOGIE.

CHU BENI MESSOUS

INTRODUCTION

-Fréquente après 50 ans.

-2ème affection après les maladies CV.

-Coûte cher ↗ coûts directs

↘ coûts indirects

-↗ activités de loisirs et de sport d’où recrudescence

de l’arthrose.

-Demande des patients d’un trt.anti-arthrosique.

-Progrès de la chirurgie.

DEFINITION.

Def. de l’OMS et American Academy of

orthopaedic surgeons de 1994:

(c’est un rhumatisme dégénératif)

L’arthrose est la résultante des phénomènes

mécaniques et biologiques qui déstabilisent

l’équilibre entre la synthèse et la dégradation du

cartilage et de l’os sous-chondral.

Ce déséquilibre peut être initié par de multiples

facteurs : génétiques, de développement,

métaboliques et traumatiques.

FACTEURS DE RISQUE

• L’âge

• Le sexe: prédominance féminine (arthrose digitale et

gonarthrose)

• Statut hormonal (rôle protecteur œstrogènes)

• Les apports vitaminiques (carence vit C et D)

• Le surpoids

• Les facteurs génétiques

• Facteurs locaux:

– traumatismes, sports intenses, microtraumatismes

– Certaines professions

– méniscectomie,

– laxité articulaire,

– inégalité membres inf>2 cm pour gonarthrose

ETIOPATHOGENIE

Cartilage• Définition

– Tissu avasculaire, fibres collagène type 2

– Non innervé

– Se nourrissant à partir du liquide synovial

– Un seul type de cellules : les chondrocytes

• permettent le renouvellement de la matrice (protéines et

eau)

• Synthétisent des enzymes destructrices de sa matrice

• Synthétisent des cytokines pro inflammatoires en cas de

contraintes

Il y a un équilibre synthèse/destruction de la matrice

Arthrose: atteinte cartilage due à un

déséquilibre entre synthèse

défaillante et destruction

enzymatique accrue

-Les produits de dégradation de la matrice et des

substances solubles( cytokines) sont libérées dans le

liquide synovial et phagocytés par la synoviale ⇛processus inflammatoire

-La synovite dans l’arthrose moins constante et moins

importante que celle PR.

Le chondrocyte et la membrane synoviale

sécrètent ces enzymes ⇛ mort cellulaire

Cartilage:

Chondrocalcinose, ochronose

Autres:

Hyperostose

génétique

Synoviale:

Inflammation

infection

Os:

Paget nécrose

Surcharges

Instabilités

Dysplasies

Cartilage

normal

Pression

normale

Cartilage

altéré

Hyper-

pression

Dégénérescence cartilagineuse

(mécanisme ± associés)

Arthrose Origine plurifactorielle

ANAPATH.

L’ arthrose siège aux points de pression maximale.

1. Les lésions cartilagineuses.

Les plus précoces et les plus graves.

- d’abord fibrillation(fissures) du cartilage.

- Puis ulcération du cartilage ⇒ mise à nu de l’os.

- L’étude biochimique du cartilage arthrosique montre une

↗activité enzymatique des lysosomes ⇒ diminution [C]des

protéoglycanes.

2. Les lésions osseuses.

L’os sous-chondral se modifie pendant que le cartilage dégénère.

- L’ostéosclérose: épaississement et condensation de l’os-

chondral avec aspect pseudo-kystique.

- L’ostéophytose: prolifération de l’os et de tissu de revêtement

fibro-cartilagineux néoformé.

3. Les lésions synoviales.

Tardives et discrètes.

Synovite lors des poussée congestives.

Inflammation arthrose < celle PR.

L’inflammation synoviale dans l’arthrose joue un rôle

directe dans la destruction cartilagineuse, par la

production des cellules inflammatoires, de cytokines, de

radicaux libres, de dérivés de l’acide arachidonique et de

métalloprotéases.

4. CE intra-articulaire.

Ils réalisent l’ostéochondromatose soit par métaplasie de

la synoviale soit par des fragments de cartilage détachés

du revêtement cartilagineux.

Genou de FACE

Articulation

FT int.

Articulation

FT ext.

Rotule

PéronéTibia

Genou de PROFIL

Articulation FP

Tibia

Péroné

Fémur

Rotule

Gonarthrose

• Arthrose la plus fréquente des membres inférieurs

• Prédominance féminine après 50 ans

• Réalisant des atteintes uni, bi ou

tricompartimentales

• Arthrose fémoro-patellaire (35%)

• Arthrose fémoro-tibiale: interne > externe

• Arthrose FT est bilatérale dans 2/3 cas

• Association habituelle: arthrose FT int.+FP.

-Gonarthroses secondaires:

- Séquelles de fracture des plateaux tibiaux, des

condyles fémoraux et de la rotule

-Chondromalacie rotulienne

-Ostéochondromatose

- Ostéonécrose disséquante

-Lésions méniscales

- Hyperlaxité ligamentaire avec les entorses

bénignes et les entorses graves.

-Certaines affections:

.Arthrite rhumatoïde non évolutive

.Arthrite infectieuse au stade de séquelle

.Goutte et CCA

-Défaut de l’axe fémoro- tibial:

-Genu valgum

- Genu varum

-Genu recurvatum

-Genu flessum

-Défaut de l’axe de l’appareil rotulien

(Dysplasie, subluxation, luxation)

-Autres causes:

-Pied bot non corrigé

-Fracture cheville

-Luxation d’une hanche

-Arthrodèse coxo-fémorale

CLINIQUE.

On distingue:

• Gonarthrose FT

• Gonarthrose FP

progressif sur mois ou années.

•Début

aigu épanchement.

ARTHROSE FEMORO TIBIALE(INTERNE ET EXTERNE)

• La gonarthrose primitive est souvent bilatérale

a) Signes fonctionnels

- Douleur: symptôme principal, ant., antéro interne ou

antéro externe; mécanique

- Episodes de dérobement: par laxité ligamentaire

- Blocages: à la marche (ostéochondromes)

- Limitation du périmètre de marche

b) Signes physiques

Déviations axiales des MI

Genu varum:

- déviation des jambes en dedans jambes en parenthèses

- S’apprécie par la distance entre les genoux

- Soit secondaire (rachitisme, fracture)

- Soit idiopathique

- Entraîne une arthrose fémoro tibiale interne mal tolérée

- Trt: ostéotomie de valgisation

Genu valgum:

- Déviation en dehors de la jambe à partir du genou jambes

en X

- S’apprécie par la distance inter malléolaire

- Peut être acquis (fracture) ou idiopathique

- Entraîne une arthrose fémoro tibiale externe

- Trt: ostéotomie de varisation

Parfois ↑ volume du genou: soit par hydarthrose, soit

pannicule adipeux soit hypertrophie des extrémités

osseuses

Flessum et amyotrophie du quadriceps dans les formes

évoluées

La palpation douleur à la pression de l’IL

Kyste poplité parfois

Limitation de la flexion (distance talon fesse)

Mouvements anormaux de latéralité et signes du tiroir dans

les formes évoluées

Choc rotulien

ARTHROSE FEMORO PATELLAIRE

Sd rotulien

a) signes fonctionnels- Douleur à la face antérieure du genou

- Douleur mécanique à la marche en terrain accidenté, montée et surtout descente d’escalier

- Douleur à la flexion du genou (signe du cinéma), position assise prolongée, accroupissement, agenouillement (prière)

- Douleur lors du changement de position

- Autres: accrochage douloureux à la marche bref

épisodes d’hydarthrose

b) Examen physique- Douleur réveillée par:

- l’extension contrariée de la jambe

- la pression de la rotule sur le genou fléchi

- le toucher rotulien

- Signe du RABOT positif: lors de la mobilisation de la rotule, on a une crépitation palpable douloureuse et parfois audible

- Rechercher une amyotrophie du quadriceps, une lésion méniscale, un trouble statique des pieds

- Faire l’examen des hanches et des pieds

- Examen général

Signe du

Rabot

Toucher

rotulien

Extension contrariée de la jambe douleur

Genoux normaux

Genu varum

Genu valgum

Genu valgum

Imagerie.Imagerie Diagnostic.

1. LA RADIOGRAPHIE STANDARD.

- La plus simple, la moins coûteuse, la plus ancienne, la

mieux maîtrisée.

- Utilisée en pratique courante pour le diagnostic et le suivi.

- Signes radiologiques.

- un pincement articulaire longtemps

localisé à un seul compartiment.

- une sclérose sous-chondrale plus ou moins

associée à des géodes.

- une ostéophytose à la jonction os-cartilage.

Quelles Rx demander?

-un cliché de face debout, genou en extension complète,

pied à 15° RE.

Genoux radiographiés séparément.

- Un cliché de « SCHUSS » debout, genoux fléchis 30°

rayon incident horizontal parallèle au plateau tibial,

mesure plus précise et plus reproductible de la hauteur

IL.

-Un cliché de profil.

- Les incidences fémoro-patellaires en décubitus avec

flexion 30 , 60°et 90°

Montre IL FP, sub-luxation externe de la rotule.

• La mesure du pincement IL permet de suivre la

progression de la destruction cartilagineuse.

•Pincement 1/4 mm / an.

GONIOMETRIE.

Mesure l’axe mécanique des MI dans le plan frontal.

Calcul du degré de déformation du genou.

Schuss.

Incidence FP.

Gonarthrose FT int.

Gonarthrose FT int. +CCA

39

Chondromatose synoviale primitive

Gonarthrose

fémoro tibiale

Gonarthrose

fémoro patellaire

42

AUTRES METHODES D’INVESTIGATION.

Pas d’intérêt en pratique courante.

SCANNER.

IRM.

BIOLOGIE.

EXAMENS BIOLOGIQUES SANGUINS.

- Si poussée: Parfois discrète ↗VSG et CRP.

EXAMEN DU LIQUIDE SYNOVIAL.

-Liquide mécanique jaune pâle < 2000 GB et < 50% PN

et < 30 g/l de protéines.

- Recherche de micro-cristaux PPCa.

- Liquide synovial normal : incolore, visqueux.

< 200GB/mm3.

< 30 g/l protéines.

MARQUEURS BIOLOGIQUES DANS

L’ARTHROSE.

-pas de marqueurs pour le suivi évolutif, dg et Pc.

EVOLUTION.

-Les lésions ostéocartilagineuses s’aggravent lentement,

souvent bilatérales.

-Pas de proportionnalité entre l’importance des lésions

anatomiques et Rx et les signes cliniques.

-Les poussées hydartrodiales aggravent l’impotence

douloureuse.Elles sont transitoires.

- L’activité des malades souvent correcte rarement

impotence totale.

-L’arthrose n’évolue jamais vers l’ankylose

complète comme dans les arthrites.

- Gonarthrose destructrice rapide: destruction

totale du cartilage en moins de 24 mois

DIAGNOSTIC POSITIF.

Il repose sur:

-L’interrogatoire en recherchant les facteurs de risque, les

caractères de la douleur.

-L’examen clinique.

-La biologie négative.

-La radiographie standard qui montre les signes de

gonarthrose.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL.

1. Douleurs rapportées au genou.

-Par atteinte articulaire de la hanche

(Gonalgie révélatrice d’une coxopathie)

-Par atteinte radiculaire souvent incomplète commune

ou symptomatique (cruralgie).

2. Douleurs de voisinage.

- Douleurs osseuses: tumeur, ostéite.

- Parties molles: cellulite, varices.

3. Douleurs péri-articulaires:

-Tendinite de la patte d’oie.

-Entorse LLI (maladie de Pelligrini Stieda)

-Lésions méniscales.

-Lésions ligamentaires.

4. Douleurs articulaires inflammatoire:

-Arthrite infectieuse tuberculeuse ou non.

-Rhumatismales: PR – SPA.

-Goutte.

-CCA.

5. Autres causes.

-Tumeurs bénignes ou malignes de la synoviale.

-Ostéonécrose.

-Ostéochondromatose.

-Algodystrophie.

EVALUATION DE LA GONARTHROSE.

Son intérêt:

-Le retentissement socio-économique pure de l’arthrose

reste difficile à apprécier.

-Meilleure définition des patients à risque pour

développer des mesures thérapeutiques préventives.

- Prise en charge plus adaptée des patients.

EVALUATION CLINIQUE.

a) La douleur.

-Maître symptôme, subjective.

-Concerne les 48 dernières heures.

-S’apprécie par:

- quantité de cp d’antalgique ou AINS que

prend le malade.

- EVA(échelle de HUSKISSON).0 mm 100mm

Absence totale

de douleur.Curseur

mobile

Maximum de

douleur que vous

puissiez imaginer

- appréciation verbale (échelle des 5 classes): douleur nulle,

minime, modérée, importante, très importante.

-Douleur et la fonction évaluées par des échelles

d’incapacité fonctionnelle:

•WOMAC (Western Ontario and Mac Master University

Osteoarthritis Index).

•Indice algo-fonctionnel de LEQUESNE.

-Ces échelles sont simples, rapides, reproductibles et

validées.

- Qualité de vie appréciée par des auto-questionnaires

standardisés remplis par le malade.

EVALUATION RADIOLOGIQUE.

•Chondrométrie: - mesure de l’IL.

- Intérêt dans l’évaluation de

médicaments chondroprotecteurs.

- 1cliché/an.

•Pincement IL: - 0,25mm/an.

- 1 à 2 mm/an F. destructions rapides.

- 0 F. non progressives.

-Destruction osseuse en quelques mois dans les arthroses

destructrices rapides dans 1 à 10% des cas.

-Ailleurs très lente 10 à 20 ans.

Chondrométrie.

ARTHROSCOPIE (CHONDROSCOPIE).

-Examen lourd, invasif, bien validé pour les essais

contrôlés.

-Toutes ces mesures sont utilisées pour tester des

molécules nouvelles et pourront servir aux essais

thérapeutiques (anti-arthrosiques ++).

Traitement.Il repose sur un trt symptomatique et un trt de fond.(recommandation

OARSI)

Traitement médical.

Général:

- Action symptomatique sur la douleur et la gêne fonctionnelle.

1. Traitement symptomatique à action immédiate:

- Antalgiques.

- utilisés à la demande, doses plus élevés lors des poussées, parfois

au long cours.

- D’abord antalgiques de niveau 1: Paracétamol 2 à 3 g/j.

- Puis niveau 2: Paracétamol+ Tramadol

Paracétamol + Codéine.

- AINS.

-Le bénéfice d’un AINS, non dénué de risque chez des

patients âgés et poly médicamentés devra être comparé

pour chaque patient à l’action d’un antalgique simple.

-Durée de prescription limitée et courte.

-Réservé aux poussées douloureuses congestives.

-Respect des CI: digestives ++.

Co-prescription d’un protecteur gastrique(oméprazole)

chez sujet > 65 ans et en cas de pathologie

gastroduodénale.

-AINS à dose efficace, adapter l’horaire des prises à celui

des symptômes.

-Anti COX2 ⇒ diminution incidence des effets

secondaires gastro-intestinaux chez les sujets à

risques.

-Les applications locales d’AINS (gels) sont

efficaces et sans dangers

2. Traitement symptomatique à action différée :

-Ce sont les anti-arthrosiques symptomatiques d’action

lente (AASAL).

-Action différée de 3 à 6 semaines sur les douleurs et la

gêne fonctionnelle.

-Effet rémanent: 1à 2 mois.

-Utilisés pendant 6 mois pouvant être prolongés ou

renouvelés.

-Permettent de diminuer les antalgiques et les AINS.

-Produits disponibles:

- Insaponifiables d’avocat et de soja ( Piasclédine

300).

-Diacerheine (Art 50).

- Chondroïtine sulfate ( Chondrosulf 400).

LOCAL.

-Injections cortisoniques intra-articulaires

(infiltrations).

-Utilisées dans les poussées congestives avec

hydarthrose.D’abord ponction du genou puis infiltration.

-Aseptie rigoureuse ++ car risque d’infection.

-On utilise un corticoïde en suspension retard.

-- En général 3 infiltrations / an pour une articulation

donnée.

-Injections d’acide hyaluronique:

-C’est une visco-supplémentation.

-3 injections à une semaine d’intervalle d’acide

hyaluronique.

-Produits disponibles: Synvisc; Hyalgan.

-Synoviorthèse.

-Dans les épanchements récidivants et rebelles aux

infiltrations.

-Se fait avec: - Hexatrione (2 ampoules), suivie d’une

immobilisation de 48 heures.

- Ytrium 90.

- Acide Osmique.

-Résultats bons ou assez bons dans moins de 50% des

cas.

-Lavage articulaire.

-En cas de poussée hydarthrodiale récidivante ou

épanchement chronique malgré un trt bien adapté.

-Bons résultats si LA + infiltr. corticoïde + immobilisation.

-Amélioration ≥ 6 mois.

Technique du lavage articulaire

B. La rééducation fonctionnelle.

-Règles d’hygiène de vie:

• Réduction pondérale.

• Éviction de la station debout prolongée, de la marche

en terrain accidenté, de la station assise jambes repliées.

• Éviction du port de charges lourdes.

• Mise au repos du MI

• Port de cannes du côté opposé.

-La kinésithérapie:

- tonification musculaire.

- diminution des contraintes articulaires.

- développement de la musculature avant une

intervention chirurgicale.

-La rééducation fonctionnelle:

- pour renforcement du quadriceps et des muscles

stabilisateurs du genou.

- durée limitée sans dépasser 15 séances par prescription.

-Autres traitements:

- Physiothérapie.

-Ultra sons.

-Mésothérapie.

-Acupuncture.

-Genouillère peu serrée effet antalgique de la

chaleur.

-Crénothérapie: ⇒ amélioration due :

- au repos.

- à la chaleur.

- à la rééducation fonctionnelle en piscine.

- aux facteurs psychologiques.

C. L’arthroscopie.

- Elle permet la résection de fragments méniscaux,

l’ablation de débris osseux ou cartilagineux, le rasage

superficiel du cartilage jusqu’à l’os, l’émondage

comportant l’ablation de fragments osseux ou

cartilagineux en voie de détachement, la résection

d’ostéophytes.

- Elle permet l’ablation d’un fragment méniscal instable

ou d’un CE Blocages à répétition.

- L’effet favorable du lavage articulaire de 3 à 6 l de SSI

à la fin de l’arthroscopie.

D. Traitement chirurgical.

-Les ostéotomies:

-Indiquées si G. varum ++ ou G. valgum.

-Sujets < 65 ans.

-Si desaxation significative.

-Si l’autre compartiment FT est encore sain.

-Le remplacement prothétique:

PTG si : - arthrose trop évoluée avec genou instable.

- arthrose destructrice.

- handicap majeur.

ll existe prothèses à glissement uni ou

bicompartimentale ou prothèse à charnière.

Prothèse totale du genou

CONCLUSION.

LA GONARTHROSE.

-Affection fréquente.

-Femmes après 50ans.

-Arthrose FP plus fréquente, moins invalidante que la FT.

-Arthrose FT int. plus fréquente que FT ext.

-A un stade évolué : arthrose FP+ FT.

-Se manifeste par une douleur mécanique et une raideur.

-L’épanchement témoigne d’une poussée.

-L’incidence de SCHUSS permet de déceler le pincement

IL au stade de début.

-Diagnostic facile.

-Évolution souvent lente.

-Peut bénéficier de nombreux gestes locaux + trts

médicaux généraux.

-Si échec Chirurgie.