Arthrographie / TDM du GENOU - flaubert-lyc.spip.ac...

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Arthrographie / TDM du Arthrographie / TDM du GENOU GENOU Dr Nolwenn MAROUTEAU Dr Nolwenn MAROUTEAU CHU ROUEN CHU ROUEN Dec 2008

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Arthrographie / TDM du Arthrographie / TDM du GENOUGENOU

Dr Nolwenn MAROUTEAU Dr Nolwenn MAROUTEAU –– CHU ROUENCHU ROUEN

Dec 2008

I.Rappel ANATOMIQUE:I.Rappel ANATOMIQUE:

I.1. FI.1. Féémur, tibia, mmur, tibia, méénisquesnisques

FEMUR

TIBIA

LES MENISQUES: « CITROEN »

I.Rappel ANATOMIQUE:I.Rappel ANATOMIQUE:

I.2.ELI.2.ELÉÉMENTS DE STABILITMENTS DE STABILITÉÉDU GENOUDU GENOU

--LATÉRALE: PAPE (point d: PAPE (point d’’angle angle postpostééroro--externe)externe)

.Corne postérieure du ménisque latéral .Renforcement capsulaire postéro latéral. Ligament collatéral fibulaire (LLE)(condyle latéral à tête fibula).Muscle poplité: (face post du tibia; tendon sur condyle post-inf)

⇒fléchisseur et rotateur médial de la jambe.⇒possède une bourse passant par le hiatus sup. (+- inf).

.Ligament poplité arqué

.Tendon du muscle biceps fémoral (sur tête fibula)

. Bandelette ilio-tibiale ou Tenseur du fascia lata (sur tubercule de Gerdy)

.Chef latéral du muscle gastrocnémien (condyle post- sup)

STABILITE STABILITE TRANSVERSETRANSVERSE::

ant

post

--MMÉÉDIALEDIALE: PAPI (point d: PAPI (point d’’angle angle postpostééroro--interne)interne)

.Corne postérieure du ménisque médial .Renforcement capsulaire postéro-médial. Ligament collatéral tibial (LLI):

⇒faisceau superficiel: (du condyle médal à face médiale du tibia) ⇒ faisceau profond, intimement lié à la partie moyenne du

ménisque médial: fibres ménisco-fémorales et fibres ménisco-tibiales) .Tendon du m. semi-membraneux: ( sur tibia, capsule et ménisque)

⇒fléchisseur et rotateur médial de la jambe.⇒possède une bourse passant par le hiatus sup. (+- inf).

.Chef médial du muscle gastrocnémien (condyle post- sup)

ant

post

-- Normalement, pas de mvt de translation ant ou post. Si existe =tiroir ant: tibia translaté en avant

tiroir post: tibia translaté en arrière.-- ANTERIEURE:ANTERIEURE:.Ligament croisé antérieur LCA (entre épines plateau tibial

→ face médiale condyle latéral)

-- POSTERIEURE:POSTERIEURE:.Ligament croisé postérieur LCP (face post du tibia, à distance des

épines tibiales → face latérale du condyle médial)plus épais et résistant que le LCA

.Dans 80% cas: ligaments méniscaux-fémoraux:.Ligament de Humphrey en avant du LCP.

(bord post ménisque latéral au condyle fémoral médial).Ligament de Wrisberg en arrière du LCP.

(corne post ménisque latérale au condyle fémoral médial)

STABILITE STABILITE ANTEROANTERO--POSTERIEUREPOSTERIEURE::

ant

post

II. INDICATIONS:II. INDICATIONS:

INDICATIONS DE L’ARTHROGRAPHIE

- suspicion de lésion mmééniscaleniscale- bilan d’un genou douloureux mécanique (ménisque +++)- diagnostic d’un kyste poplité

INDICATIONS DE L’ARTHROTDM

- les mêmes: mméénisques, mnisques, méénisques opnisques opéérrééss,recherche d’un languette luxée

- suspicion de lésion ostostééochondraleochondrale, recherche d’un fragment libre ds l’articulation

- étude de la synovialesynoviale et du contenucontenu articulaireex: suspicion ostéochondromatose

Dans la mesure du possible, réaliser une tdm au décours de l’arthrographie

III.TechniqueIII.TechniqueIII.1. Radiographies III.1. Radiographies standartstandart

.2 GENOUX FACE DEBOUT EXTENSION

.2 GENOUX FACE DEBOUT SCHUSS (à partir de 45 ans, ATCD meniscectomie, rupture LCA)

.2 GENOUX PROFIL 30° flexion, DECUBITUS LAT.

.INCIDENCES FEMORO-PATELLAIRES 30°, 60°

→ Examen réfuté si:-fracture -arthrose fémoro- tibiale évoluée, expliquant spt.

III.TechniqueIII.TechniqueIII.2. ArthrographieIII.2. Arthrographie

→PRÉMEDICATION ANTI-ALLERGIEpréférer IRM si ATCD allergie à iode.

→ASEPSIE:Vérifier que peau saine en regard du pt de pctionVérifier que le patient est apyretique

→→manipulateurmanipulateur: Port d’un pyjama, masque et chapeau, lavage des mainsRéalise une désinfection cutanée (béthadine)

→→Radiologue: Radiologue: Port d’un pyjama, masque et chapeau, Lavage des mains STERILEGants stériles

→PONCTION LATÉRO-ROTULIENNE EXTERNEJonction 1/3 sup-1/3 moyen de la rotule Subluxation rotule en dehors et en avantAiguille introduite sous saillie osseuse du bord lat.

de la rotule. L’injection doit être facile; le pdc doit diffuser

rapidement dans les récessus latéraux (contrôle sous scopie).

→MATERIELCoussin et Champs stérile sous le genouTable recouverte d’un champs stérileAiguille rose pour pomperAiguille PL courte noire pour ponctionSeringue de 20 ccCompresses stérilesBéthadinePC iodé soluble: 10 à 15 cc d’HEXABRIX 320+/- Rinçure adrénaline (sauf CI cardio vasc)si TDM>30 min

Coussin sous genouDésinfection cutanée

1er temps: préparation

2eme temps: ponction et injection du PC

Contrôle scopie

→MOBILISATION du Patient ++++Marche active; génuflexions < 60°(éviter remplir kyste

poplité); mobilisation passive par le radiologue.Afin de bien répartir le PdC ds l’ensemble des recessus

→VARIABLES TECHNIQUES:Constantes libresPetit foyerBas contraste, pénétration variable en fonction des

structures étudiées (+ 2à4 kV de corne ant à corne post. ménisques)Cônes adaptés

Long et étroit pour ménisquesLong, calibre moyen pour lig.croisés, axiales et facettes rotules.Pas de cônes pour clichés d’ensemble F + P + O

Bonne scopie télévisée, à proximité du radiologue

→1.MENISCOGRAPHIE:Patient en procubitus.10, 12 poses/ménisques, de corne ANT⇒ corne POST.Ménisque INT: déroulé en rot°int. puis ext.Ménisque EXT: inverse.Bien dégager le triangle méniscal: pas de superposition;

la face inf. du ménisque doit se prolonger par la ligne de contraste entre le cartilage fémoro-tibial.

Méniscographie interne normale

Segment moyen

Corne post.

Segment post.moyenCorne ant.

Corne post.

-bord fixe adhère à la capsule: pas de PC en périphérie.

-bord libre EFFILÉ.

-corne post: superposition de la pointe du ménisque et bord post condyle ext.

Méniscographie externe normale

Corne ant. Segment moyen Segment post.moyen

Corne post.

-PC en périphérie,du segment post. moyen à corne post.:

récessus sup. et inf. du TENDON POPLITÉ.

= décollement capsulo-méniscal.

Ménisque interne ou externe?

Correctement enfilé ou non?

- ménisque externe (poplité)- mal enfilé (interligne dédoubléentre cartilages condylien et tibial)

Ménisque interne ou externe?

Correctement enfilé ou non?

- ménisque externe (poplité)- bien enfilé (interligne entre cartilages condylien et tibial apparaît comme une fine ligne).

→2. TENTE DES LIGAMENTS CROISES:Clichés de profil entre 45 et 70° de flexion.Genou en tiroir antérieur: tendre au maxi le LCA.Contrôle scopique.

→3. INTERLIGNES TROCHLEO-ROTULIENS:AXIALES:

45 ou 60° de flexionPatient en décubitus dorsal

FACETTES ROTULIENNES de PROFIL30 puis 60° de flexionpatient en procubitus oblique;

Facette EXT:

genou en rot° INT.

Facette INT:

genou en rot° EXT.

→4. FACE, OBLIQUES et PROFIL1 face2 profils: -en extension

- en flexion maximale afin de remplir un éventuel kyste poplité (fin d’examen).

¾ en rotation interne et externe.

III.TechniqueIII.TechniqueIII.3. III.3. ArthroTDMArthroTDM

→PATIENTEn décubitus Dorsal, genou fléchi 15°.Autre jambe en dehors de l’anneau si possible.

repérage de face:du pôle sup de la rotule jusqu’à 15 mm sous plateaux tibiaux.

Coupes: 0.6mm ép.; chevauchées ts les 0.3 mm.Filtre intermédiaireReconstructions multiplanaires:

environ 1 mm tous les 1 mm (jointives si possible)pas plus de 60 coupes par série.

SAGITTAL: parallèle au plan du LCA. CORONAL: parallèle au plan bicondylien.AXIAL: dans la plan des ménisques.

Coronal: segments moyens des ménisques

Sagittal:

INT: corne post >> ant

MOY: LCA rectiligne

EXT: corne post = ant

III.TechniqueIII.TechniqueIII.4. III.4. ArthroArthro IRMIRM

EXCEPTIONNELLE EN PRATIQUE CLINIQUE !

IV.PathologieIV.PathologieIV.1. LIV.1. Léésions msions mééniscalesniscales

→ RUPTURES MÉNISCALES: Produit de contraste ds substance méniscale

Longitudinales = parallèle au gd axe du ménisquePeuvent être verticales, horizontales ou obliques

→PERTE DE SUBSTANCEAnomalie de forme: perte de l’aspect triangulaireM. INT: corne post >> ant en SAGM. EXT: corne ant = post en SAGSEG.MOY: équivalents en CORO

Fissures longitudinales verticalesSéparent le ménisque -1 partie périph. stable -1 partie centrale instable,

peut se luxer = anse de seau anse de seau (d)peut se déchirer, détacher une

languette languette (e)qui peut se luxer se luxer ds ds ll’é’échancrurechancrure(f)

Morphologie normale des ménisques

Fissures longitudinales verticales

Complète: atteinte des 2 surfaces articulaires

Incomplète: atteinte d’ 1 surface articulaire

Ménisque ext:→Corne post:

-hiatus poplité en arr;-plus en avant, rupture

verticale transfixiante.

Ménisque ext:-hiatus poplité en post-ext;-rupture verticale corne post.-fissure radiaire du segment moy.

Ménisque int:→Corne post:

-fracture verticale;-perte de substance à face inf.

→ DÉSINSERTION MÉNISCALE: Produit de contraste ds un plan où le ménisque s’insère(capsule, os).

Le plus souvent dans l’angle post-int du ménisque int.Ou partie post du ménisque ext.

Topographie des fragments déplacés

→ FRAGMENTS MÉNISCAUX: Fragments de ménisques partiellement détachés

Ménisque interne luxé ds l’échancrure intercondylienne sous le LCP « image du double LCP »

Fragment méniscal ds le récessus sous méniscal externe

Ménisque interne :Perte de substance de la corne post; dédoublement de la corne ant.

IV.PathologieIV.PathologieIV.2. LIV.2. Léésions ligamentairessions ligamentaires

LL’’IRMIRM reste le meilleur examen!! reste le meilleur examen!! L’arthroscanner ne permet pas une analyse optimale.

Lésions du LCA et du LLI peuvent être reconnaissablesLésions du LCP et du LLE, non!

LLI:-épaississement dense localisé en regard de son insertion-Produit de contraste entre fx superficiel et profond

LCA:-PC ds 2/3 distaux, linéaire, parallèle aux fibres = nmal-PC perpendiculaire aux fibres = lésion-Épaississement globuleux -Absence de structure ligamentaire reconnaissable

Présence de PdC dans le LCAParallèle aux fibres = nmal

Interruption focale du LCA Au pôle proximal = rupture

IV.PathologieIV.PathologieIV.3. LIV.3. Léésions cartilagineusessions cartilagineuses

LL’’ arthroTDMarthroTDM est le meilleur examen!! est le meilleur examen!! + performant que l’arthrographie seule ou l’IRM seule

MORPHOLOGIE des lésions TRES VARIABLE!!-perte de substance, -fissurations, -larges ulcérations,-fines perforations très profondes

IRM ou ARTHROTDM ?

-Genou instable, suspicion de rupture ligament⇒ IRM

-Genou stable, suspicion de lésions méniscales⇒ ArthroTDM: un peu plus sensible et spécifique que l’IRMPlus facile d’accèsMais beaucoup plus invasif, et pb.allergies

… préférer l’IRM?

-Recherche de lésions ostéochondrales:⇒ ArthroTDM