Arrêt cardiaque extra-Arrêt cardiaque extra-hospitalier : à qui faire hospitalier : à qui faire une coronarographie?une coronarographie?

C. SpauldingC. SpauldingHôpital CochinHôpital Cochin

ParisParis

Il n’y a pas de réponse simple Il n’y a pas de réponse simple à une question difficileà une question difficile

ACEH d’origine coronaire : ACEH d’origine coronaire : Position du problèmePosition du problème

• Années 90 : arrêt cardiaque = trouble Années 90 : arrêt cardiaque = trouble du rythmedu rythme

• 1991 : IDM et cardiologie 1991 : IDM et cardiologie interventionnelleinterventionnelle

• Aucune étude sur la fréquence des Aucune étude sur la fréquence des lésions coronaires cause d’ACEHlésions coronaires cause d’ACEH

ACEH : position du ACEH : position du problèmeproblème

• Fréquence de l ’occlusion coronaire Fréquence de l ’occlusion coronaire dans l ’ACEH ?dans l ’ACEH ?

• Valeur des données cliniques et Valeur des données cliniques et paracliniques pour prédire une paracliniques pour prédire une occlusion coronaire ?occlusion coronaire ?

ACEH : étude prospectiveACEH : étude prospective

• Etude collaborative entre SAMU de Paris Etude collaborative entre SAMU de Paris et services de cardiologie et réanimation et services de cardiologie et réanimation de Cochinde Cochin

• ACEH entre 30 et 75 ansACEH entre 30 et 75 ans• Sans cause extra-cardiaque évidente arrêtSans cause extra-cardiaque évidente arrêt• Quelque soit données cliniques et ECGQuelque soit données cliniques et ECG• Coro immédiate puis suivi en réanimationCoro immédiate puis suivi en réanimation

Septembre 1994 – Août 1996: Septembre 1994 – Août 1996: 1762 appels pour « arrêt cardiaque »1762 appels pour « arrêt cardiaque »

Réanimation tentéeRéanimation tentée Réanimation non tentéeRéanimation non tentée

910910 852852

Etat hémodynamique stableEtat hémodynamique stable

312312

Nouvel arrêt pendant transportNouvel arrêt pendant transport

126126

Transportés vivants à l ’hôpitalTransportés vivants à l ’hôpital

186186

186 patients transportés vivants à 186 patients transportés vivants à l ’hôpitall ’hôpital

InclusInclus ExclusExclus

8585 101101

Age <30 >75Age <30 >75 Autre cause Autre cause

3030 71 71

CORONAROGRAPHIECORONAROGRAPHIE(60 pts avec lésions significatives)(60 pts avec lésions significatives)

Lésions coronairesLésions coronairesOcclusion coronaire Occlusion coronaire

récenterécente 40 (67%)40 (67%)

Lésion type IILésion type II (instable) (instable) 18 (30%)18 (30%)

Lésion type ILésion type I 2 (3%) 2 (3%)

AngioplastieAngioplastieTentéeTentée 37/4037/40

Succès Succès 28/37 (75%)28/37 (75%)

Valeur prédictive des données Valeur prédictive des données recueillies en préhospitalierrecueillies en préhospitalier

Modifications électriques après retour en RS:Modifications électriques après retour en RS: Sus-décalage ST:Sus-décalage ST:

Occlusion coronaire récente : 70%Occlusion coronaire récente : 70%

BBG:BBG:

Occlusion coronaire récente : 30%Occlusion coronaire récente : 30%

Pas de sus-décalage ST ou de BBG:Pas de sus-décalage ST ou de BBG: Occlusion coronaire récente : 22%Occlusion coronaire récente : 22%

Douleur thoracique, sous-décalage ST, Douleur thoracique, sous-décalage ST, antécédents coronariens : faible valeur prédictiveantécédents coronariens : faible valeur prédictive

Facteurs prédictifs de Facteurs prédictifs de surviesurvie

• Durée sans réanimation courteDurée sans réanimation courte

• Absence d’adrénaline au moment de Absence d’adrénaline au moment de l’arrivée en salle de KTl’arrivée en salle de KT

• Angioplastie réussieAngioplastie réussie

ConclusionsConclusions

• Occlusion coronaire cause fréquente Occlusion coronaire cause fréquente (>50%) d’ACEH(>50%) d’ACEH

• Difficile à prédire sur éléments Difficile à prédire sur éléments cliniques et paracliniques (ECG)cliniques et paracliniques (ECG)

• Angioplastie réussie facteur prédictif Angioplastie réussie facteur prédictif de survie (?)de survie (?)

Une réaction unanime !!!!

Evaluation neurologique : non Evaluation neurologique : non fiable pendant les 48 premières fiable pendant les 48 premières

heuresheures

Spaulding C et alSpaulding C et alJACC, 2000JACC, 2000

Choc après ACRChoc après ACR

• Environ 50% des patientsEnviron 50% des patients

• 6 à 8 heures après ACR6 à 8 heures après ACR

• Dure environ 24 à 48 heuresDure environ 24 à 48 heures

• Accompagné par une vasodilatation Accompagné par une vasodilatation intense intense

Laurent et al, Laurent et al, J Am Coll Cardiol 2002 ;40(12):2110-6J Am Coll Cardiol 2002 ;40(12):2110-6

Laurent I et al, J Am Coll Cardiol 2005 (in press)

Insuffisance surenalienne Insuffisance surenalienne aiguë et arrêt cardiaqueaiguë et arrêt cardiaque

• Apparaît dans 60% des casApparaît dans 60% des cas

• Proportionnel à la durée de la Proportionnel à la durée de la réanimation pour obtenir une réanimation pour obtenir une hemodynamique satisfaisantehemodynamique satisfaisante

• Correlé à l’apparition d’un chocCorrelé à l’apparition d’un choc

Pene F et, Intensive Care Medicine, 2005

Score pronosticScore pronostic

• A l ’admission:A l ’admission: délai sans massage X délai sans massage X 5+ âge + durée réa prehospi efficace 5+ âge + durée réa prehospi efficace + 30 si asystolie + 30 si adrénaline + + 30 si asystolie + 30 si adrénaline + 30 si FEVG < 25%30 si FEVG < 25%

• A 24 heures :A 24 heures : score admission + score admission + créatinine/2 + 80 si myocloniescréatinine/2 + 80 si myoclonies

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

0 50 100 150 200 250

Score

Observed

Predicted

SCORE A SCORE A L ’ADMISSIONL ’ADMISSION

00.10.20.30.40.50.60.70.80.9

1

50 100 150 200 250 300 350

score

Observed

Predicted

SCORE A H 24SCORE A H 24

Score pronostic : le Score pronostic : le problèmeproblème

• La notion de délai est variable…..La notion de délai est variable…..

• ComplexeComplexe

• Difficile à appliquer à un cas Difficile à appliquer à un cas individuelindividuel

En pratique, quand faire une coro En pratique, quand faire une coro après un ACR sans cause extra-après un ACR sans cause extra-

cardiaque évidente ?cardiaque évidente ?

• Mis à part l’arrêt qui survient devant Mis à part l’arrêt qui survient devant le SAMU chez un patient avec DT et le SAMU chez un patient avec DT et ST sus-décalé, il est difficile de baser ST sus-décalé, il est difficile de baser sa décision sur l’ECG et la cliniquesa décision sur l’ECG et la clinique

• Le mieux est de faire la coro avant Le mieux est de faire la coro avant l’admission en réanimation, si l’admission en réanimation, si l’infrastructure le permetl’infrastructure le permet

En pratique, quand faire une coro En pratique, quand faire une coro après un arrêt cardiaque ?après un arrêt cardiaque ?

• Eliminer une cause non-cardiaque Eliminer une cause non-cardiaque (circonstances, examen clinique, scanner)(circonstances, examen clinique, scanner)

• Soit systématiquement, avec limite d’âge Soit systématiquement, avec limite d’âge (75 ans) immédiatement après l’admission (75 ans) immédiatement après l’admission et avant passage en réaet avant passage en réa

En pratique, quand faire une coro En pratique, quand faire une coro après un arrêt cardiaque ?après un arrêt cardiaque ?

• Soit on « filtre » sur des éléments Soit on « filtre » sur des éléments pronostics :pronostics :– Premier délai entre ACR et réanimation Premier délai entre ACR et réanimation

court, tenir moins compte de la durée de la court, tenir moins compte de la durée de la réaréa

– Age Age – Asystolie comme premier rythme enregistréAsystolie comme premier rythme enregistré– Nécessité d’adrénalineNécessité d’adrénaline– Fonction VGFonction VG

Spasme et ACEHSpasme et ACEH

The Chain Of SurvivalThe Chain Of Survival

Cummins RO et al. Circulation 1991; 83: 1832-Cummins RO et al. Circulation 1991; 83: 1832-4747

Défibrillateurs Semi-Défibrillateurs Semi-AutomatiquesAutomatiques

Fore RunnerFore Runner®® (Heartstream) (Heartstream)

Vivalink Vivalink ®® (Survivalink) (Survivalink)

Lifepack 500 (Physiocontrol)Lifepack 500 (Physiocontrol)

Heartstart3000Heartstart3000®® (Laerdal) (Laerdal)