Arrêt cardiaque et reanimation post-arrêt actualisation mai 2016

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Arrêt cardio- circulatoire et réanimation post- arrêt Actualisation Mai 2016 EHS Salim Zemirli – Service d’anesthésie réanimation Professeur k.Guenane Présenté par : Dr Mohamed Islem SOUALHI Dr Bilal ADIMI Dr Merzak ACHOURI

Transcript of Arrêt cardiaque et reanimation post-arrêt actualisation mai 2016

Prsentation PowerPoint

Arrt cardio-circulatoire et ranimation post-arrtActualisation Mai 2016EHS Salim Zemirli Service danesthsie ranimation Professeur k.Guenane Prsent par : Dr Mohamed Islem SOUALHI Dr Bilal ADIMI Dr Merzak ACHOURI

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DeTraduit par

IntroductionPhysiologie et base anatomiqueDfinition de larrt cardiaqueLa chaine de survie Reconnaissance dun arrt cardiaque Squence du BLS de ladulteObstruction des voies respiratoires par un corps tranger (CE) ou suffocationSquence BLS de lenfant (PBLS)Ranimation cardio-pulmonaire avance de ladulte et de lenfant ALS (Advanced life support )Prvention de la mort subite dorigne cardiaque (MSC) en dehors de lhpitalRanimation intra-hospitalireMonitorage spcifiqueMdicament et solut pour le trt de lACArrt cardiaque dans des circonstances particuliresSoins post-ranimation et maladie post ACRvaluation et Pronostique

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Urgence mdicale extrme, o le besoin de Cinque actions dites chane de survie vise a amliorer le taux de survie

Introduction :

La circulation lors du MCE est explique par deux thories :La thorie de la pompe cardiaque (Kouwenhoven l'inventeur du MCE) Compression du cur => une circulation sanguine Car les valves cardiaques (mitrale ++) , restent comptentes => systole d'jection puis un remplissage passive en diastole grce l'ouverture des valves mitrale et tricuspide.Limites !! chocardiographie a montr que les valves sont peu ou pas comptentes pendant le MCE, leurs Mvmt n'tant ni constants ni synchroniss

Physiologie :1995 Elsevier Masson SAS Ranimation cardiopulmonaire extrahospitalire

2. la thorie de la pompe thoracique : P. intrathoracique est responsable de la circulation sanguine au cours du MCE, le cur se comportant comme un conduit passif. La totalit du volume sanguin intra thoracique (cur et vaisseaux) subit la force motrice du MCE. La prsence de valves (VCS et VCI) => l'absence de flux rtrograde du sang au moment de la compression.

Physiologie :1995 Elsevier Masson SAS Ranimation cardiopulmonaire extrahospitalireEn fait ces deux thories sont complmentaires

Obtenir une perfusion cardiaque et crbrale Bases anatomiques

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Rappel des Fonctions Vitales

Les trois fonctions vitales sont troitement lies et toute altration de lune entrane une perturbation des autres. Rappel des fonctions vitales

En labsence de RCP, la survie diminue de 10% chaque minuteGagner du temps . Time is brain !!

Gagner du temps . Morts des cellules myocardiques

Physiologie du massage cardiaque

Larrt cardiaque soudain ou inopin (ACS) est lune des principales causes de dcs en Europe25-50 % des victimes dun ACS en FV lors danalyses initiales de rythmes cardiaquesEn revanche, lorsque le rythme est enregistr juste aprs un vanouissement le pourcentage des victimes prsentant une FV peut atteindre 76%Arrt + FV, il est recommand : tmoin => RCP + DEA . La plupart des arrts dorigine non cardiaque sont associs des causes respiratoires (noyade, et asphyxie) => insufflations +++ et les compressions

Dans la plupart des communauts, le dlai moyen entre lappel au 112 et larrive des services de secours (temps de raction) est de 5 8 minutes ou bien de 8 11 minutes jusquau premier choc ; Pendant ce laps de temps, la survie de la victime dpendra des tmoins qui initient une RCP et qui utilisent un dfibrillateur externe automatique DEA

.12

synthtise les maillons vitaux ncessaires une ranimation efficace

Reconnaissance prcoce La chane de survie

2.RCP prcoce par un tmoinRCP immdiate => multiplier par deux, voire par quatre, les chances de survie La chane de survie

3: Dfibrillation prcoce Une dfibrillation dans les 3 5 minutes suivant le collapsus permet dobtenir des taux de survie de 50 70%. Intrt majeur des DEA dans les lieux publics.4: Ranimation cardio-pulmonaire avance prcoce et soins post-ranimation standardiss Une RCP avance associe a une intervention au niveau des voies respiratoires, +/-drogues et surtout correction des facteurs de causalit peut savrer ncessaire en cas dchec des tentatives initiales de ranimation.La chane de survie

peut savrer compliqu pour les tmoins doivent tre en mesure de diagnostiquer rapidement un arrt cardiaque afin dactiver la chane de survie. Le contrle du pouls carotidien (ou dautres pouls) sest avr une mthode imprcise pour confirmer la prsence ou labsence de circulationLexistence dune respiration agonique est possible chez 40% des victimes au cours des premires minutes suivant un arrt cardiaque. Si elle est reconnue et traite comme un signe darrt cardiaque, elle est associe de meilleurs taux de survieDonc : dbuter la RCP si la victime ne ragit pas et ne respire pas normalement. Les tmoins devraient suspecter un arrt cardiaque chez les victimes de convulsions

Reconnaissance dun arrt cardiaque

A assurer par lintervenant form.

Squence du BLS de ladulte

Lorsque le sang arrte de circuler suite un arrt cardiaque, le sang dans les poumons et le systme artriel reste oxy-gn pendant quelques minutes18

Adjusted cubic spline of the relationship between chest compression rates and the probability of return of spontaneous circulation (ROSC).

Ahamed H. Idris et al. Circulation. 2012;125:3004-3012Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Adjusted cubic spline of the relationship between chest compression rates and the probability of return of spontaneous circulation (ROSC). The adjusted model includes sex, age, bystander-witnessed arrest, emergency medical serviceswitnessed arrest, first known emergency medical services rhythm, attempted bystander cardiopulmonary resuscitation, public location, and site location (y axis). Probability of ROSC vs average chest compression rate when other covariates are equal to the population average is shown. We used a global test that tested the null hypothesis that the spline curve is a horizontal line (P=0.012). A histogram of the compression rates and numbers of patients is included. Dashed lines show 95% confidence intervals.

Insufflations :Nous suggrons dinsuffler un volume denviron 500-600mL (6-7 mL/kg) chez un adulte => permettre la cage thoracique de se soulever de faon visibleChaque insufflation pendant environ 1 seconde en vitant des insufflations rapides ou forces. La dure maximale de linterruption des compressions thoraciques pour effecteur deux insufflations ne doit pas dpasser 10secondes

Le DEA : Le DEA standard Peut tre utilis pour des enfants de plus de 8 ans Les enfants de 1 8 ans, il convient dutiliser des lectrodes pdiatriques combines un attnuateur dnergie, ou bien de passer en mode pdiatrique si ce dernier est disponible.

Squence du BLS de ladulte

Les hpitaux devraient monitorer les intervalles entre le collapsus et le premier choc ainsi que le rsultat des ranimations.20

cause rare mais potentiellement rversible de mort accidentelle

Obstruction des voies respiratoires par un corps tranger (CE) (suffocation) ou (Foreign Body Airway Obstruction FBAO)

Les compressions abdominales peuvent provoquer des blessures internes graves. En consquence, toutes victimes soignes avec succs en utilisant ces techniques doivent ensuite tre examines

Les compressions abdominales et thoraciques peuvent provoquer des blessures internes graves. En consquence, toutes victimes soi-gnes avec succs en utilisant ces techniques doivent ensuite tre examines21

Les mmes favorisent une meilleure issue pour les victimes de noyadeRanimation de lenfant et du noy

AC chez lenfant, sont principalement dordre hypoxique +++ . => Rechercher une gne ou un obstacle la ventilation (Rapide, et durer 10 secondes maximum).Autres causes:malformation congnitaleHypovolmieHypothermieIntoxications mdicamenteusesHyper/hypokalimieTamponnadeMaladies thrombo-emboliquesPneumothorax sous tension

Squence du BLS de lenfant

Le pouls:Rapidement et de faon sre. Sinon, elle ne sera pas effectue. la dcision de ranimer doit se faire dans les 10 secondes suivant la dcouverte de lenfant.

Selon lge de lenfant, la recherche du pouls sera entreprise en: - carotidien (enfant), - en brachial (nourrisson) - en fmoral (enfant et nourrisson)Squence du BLS de lenfant

Le ratio compression/ventilation dpend du nombre de secouristes sur place.

Pour les non professionnels, la technique un seul sauveteur 30/2.

Pour les professionnels de sant et les secouristes forms - 30 compressions pour 2 insufflations : seul - 15 compressions et 2 insufflations en quipe.La ventilation reste un lment dterminant lors de la ranimation des enfants, en raison du caractre asphyxique dominant.Squence du BLS de lenfant

2. Pour ventiler il faut:Chez lenfant : * Aligner les plans : de la voie orale (O), du pharynx (P) et la trache (T) * lever locciput et tendre la tte. * En regardant de ct, notez loreille antrieure la position de lpaule dit sniffing rose position.

Chez le nourrisson : position neutre

Squence du BLS de lenfant

Les compressions thoraciques doivent tre au moins gale 1/3 du diamtre antropostrieur du thorax pour tous les enfantsIl faut minimiser le temps sans flux dair.

Si RACS mettre lenfant en PLS 27

LE DEA(dfibrilateur automatique externe): - La recommandation de la pose dun DAE sur un nouveau n, na pas encore fait lobjet de recommandation de lERC(European Resuscitation Council, littralement le conseil europen de ranimation - TVsP et la fibrillation surviennent plus frquemment chez les enfants porteurs de cardiopathie congnitale. - La dfibrillation prcoce est le seul TRT efficace pour rtablir un RACS* chez un enfant prsentant une FV ou une TVsP. Lnergie dlivre sera de 4 j/kg pour un dfibrillateur manuel. - Les DAE peuvent tre utiliss par toute personne, la formation initiale ntant plus obligatoire. - Lutilisation dlectrodes pdiatriques ou dun attnuateur pdiatrique sur les DAE permet de dlivrer entre 50 et 75 joules et est recommande chez les enfants gs de 1 8 ans ou jusque 25 kg. Si pas dun attnuateur de puissance ou dun dfibrillateur manuel, un DEA adulte non modifi peut tre utilis chez lenfant de plus dun an.Les lectrodes du DAE sont en gnral de taille adulte. Elles peuvent tre utilises en plaant une lectrode au milieu du thorax, lautre tant place dans le dos de lenfant.

*RACS: Retour une circulation spontaneSquence du BLS de lenfant

Directives concernant la prvention de larrt cardiaque intra-hospitalier : Une reconnaissance prcoce = premier maillon de la chane de survieArrt cardiaque intra-hospitalier, seuls 20% environ des patients survivent et rentrent chez eux.Le systme de soins doit intgrer: (a) formation du personnel lidentification des signes de dtrioration de ltat des patients et aux motifs dune rponse mdicale rapide; (b) un monitoring appropri et rgulier des signes vitaux des patients; (c) un systme dappel des renforts mdicaux clair et uniforme (d) une rponse clinique approprie et rapide aux appels laide

Ranimation cardio-pulmonaire avance de ladulte

La plupart des victimes dune MSC ont des ATCD de cardiopathie + symptmes dalerte pralables (douleurs thoraciques dans lheure qui prcde larrt cardiaque)Des enfants et des jeunes adultes, en bonne sant apparente et victimes dune MSC, peuvent prsenter des signes et des symptmes (par exemple, syncope/pr syncope, douleur thoracique et palpitations) qui devraient alerter les professionnels de sant.Programmes de dpistage chez les sportifs . Lidentification de personnes avec de troubles cardiaques hrditaires et le dpistage des membres de leur famille permettent dviter le dcs chez les plus jeunes. Prvention de la mort subite dorigne cardiaque (MSC) en dehors de lhpital

Ranimation intra-hospitalireIl a t dmontr que lutilisation dadrnaline amliorait le RACS mais pas la survie la sortie de lhpital et peut mme avoir des effets dfavorables sur la survie neurologique long terme.

Donc ladrnaline : revtent une importance secondaire compares la dfibrillation prcoce et aux compressions thoraciques de haute qualit ininterrompues.

La capnographie permettra de dceler un RACS (il existe une augmentation significative du CO2 en fin dexpiration quand le RACS survient ) sans interrompre les compressions thoraciques et dviter linjection en bolus dadrnaline aprs obtention du RACS.

En cas de suspicion dun RACS pendant la RCP, ne pas donner dadrnaline. Administrer de ladrnaline si larrt cardiaque est confirm la prochaine vrification du rythme.Si le RACS nest pas obtenu lissue du troisime choc, ladrnaline peut amliorer le flux sanguin myocardique et donc les chances de succs de la dfibrillation au prochain choc.31

signes de vie apparaissent durant la RCP (mouve-ment intentionnel, respiration normale ou toux), ou si lETCO2augmente, vri-fier les paramtres ; en prsence dun rythme organis, rechercher le pouls. Si un pouls est palpable, commencer les soins post-ranimation. En labsence de pouls, continuer la RCP.32

ALS pdiatrique

ALS pdiatrique

Arrt cardiaque monitor, en prsence de tmoins (cathlab, soins intensifs, salle de rveil ) et quun dfibrillateur manuel est rapidement accessible: Confirmer larrt cardiaque et appeler laide; Si rythme initial est de type FV/TVsP, donner rapidement jusqu trois chocs successifs. Vrifier rapidement la prsence dun changement de rythme et, le cas chant, dun RACS aprs chaque tentative de dfibrillation.Commencer les compressions thoraciques et poursuivre la RCP pendant deux minutes en cas dchec du troisime choc

FV/TVsP monitore On la voit on la choc !!

Lintubation trachale est la manire la plus fiable de maintenir louverture des voies ariennes Lintubation trachale ne doit pas retarder les tentatives de dfibrillation et sans interrompre les compressions thoraciques. Au moment du passage du tube entre les cordes vocales, les compressions thoraciques peuvent tre interrompues mais pas plus de 5 secondes. Aucun essai randomis contrl na tabli que lintubation trachale amliorait la survie aprs un arrt cardiaque. Ventiler les poumons raison de 10 insufflations/minute; viter lhyperventilation du patient. En labsence de personnel comptent pour lintubation trachale, les dispositifs supra-glottiques (par exemple, masque laryng, tube laryng ou i-gel) sont des alternatives acceptables. Voies respiratoires et ventilation

Une VVP est plus rapide, plus facile raliser et plus sre quune voie veineuse centrale. Ladministration par voie intraveineuse priphrique de mdicaments doit tre suivie par un flush dau moins 20 ml de liquide de perfusion, et par llvation du membre pendant 10 20 secondes (faciliter la distribution dans la circulation centrale). Si laccs veineux est difficile ou impossible, envisager un accs intra-osseux. Cette voie est dsormais considre comme efficace chez les adultes (concentrations plasmatiques adquates dans un dlai comparable celui dune injection par voie Intraveineuse)Accs intraveineux et mdicaments

100 150 Euro lutilisation !!!

Une activit lectrique sans pouls (AEsP) = un arrt circulatoire en prsence dune activit lectrique (autre quune tachyarythmie ventriculaire)

Survie peut probable moins quune cause rversible puisse tre identifie et traite de faon efficace.Rythmes non choquables (AEsP et asystolie)

Si patient a une PAS invasive : Objectif = PAD de laorte > 25mmHg dans le cadre dune RCP en optimisant les compressions thoraciquesCapnographie : Contrler la frquence respiratoire pendant la RCP et viter lhyperventilation.Contrler la qualit des compressions thoraciques pendant la RCP. Les mesures du CO2 en fin dexpiration sont lies la profondeur des compressions et la frquence des ventilationsIdentifier un RACS pendant la RCP (augmentation brusque)tablir un pronostic pendant la RCP. Des mesures basses de CO en fin dexpiration peuvent tre associes un pronostic dfavorable et une probabilit moindre dun RACS.Monitorage spcifique

; des compressions plus profondes induiront une augmentation des valeurs.

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Adrnaline : Nous recommandons, comme en 2010, de continuer utiliser ladrnaline pendant la RCP Anti arythmiques : bnfice limites. Amliore la survie a ladmission mais pas de meilleure survie a la sortie de lhpital , Sont recommands pour la prise en charge darythmies associes un arrt cardiaque. Lamiodarone amliore la rponse la dfibrillation lorsquelle est administre chez des humains prsentant une FV ou une TV hmodynamiquement instable Cest pourquoi, et en labsence dautres donnes, ladministration dune dose de 300mg damiodarone est recommande en cas de FV/TVsP persistant aprs la dlivrance de trois chocs.La lidocane est recommande au cours dun ALS quand lamiodarone est indisponibleNe pas utiliser du magnsium en routine dans le cadre du traitement dun arrt cardiaque.Mdicaments et soluts pour le traitement darrts cardiaques

Aprs la dlivrance des trois premiers chocs, ladministration damiodarone en cas de FV rfractaire amliore les taux de survie court terme ladmission lhpital par rapport un placebo ou la lidocane

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Bicarbonate : hyperkalimie mettant en jeu le pronostic vital, arrt cardiaque associ une hyperkalimie et de surdosage de tricycliques.Dose : bolus 1 mmol/kg , rpt 0,5mmol/kg aprs 10 min , adapt aux GDSLes fibrinolytiques : Arrt provoqu par une embolie pulmonaire aigu suppose ou avre Envisager une RCP pendant au moins 60 90 minutes avant de mettre un terme aux efforts de ranimation.Mdicaments et soluts pour le traitement darrts cardiaques

Soluts intraveineux : ACC de Lhypovolmie est potentiellement rversible Injecter rapidement des soluts balancs de cristallodes (par exemple, solution de Hartmann ou chlorure de sodium 0,9%) en cas de suspicion dune hypovolmie.

viter le dextrose qui est rapidement redistribu en dehors du secteur intravasculaire, provoque une hyperglycmie et risque daggraver lissue neurologique aprs un arrt cardiaqueMdicaments et soluts pour le traitement darrts cardiaques

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Les anti arythmiques (rserve aux patients stables sans signes de dtrioration) ont une action plus lente et moins fiable quune cardioversion lectrique pour convertir une tachycardie en rythme sinusal.Signes de dtrioration : 1. Choc: pleur, sudation, extrmits froides et moites (augmentation de lactivit sympathique), tat de conscience altr (rduction du dbit sanguin crbral) et hypotension (par exemple, PAS < 90mmHg).2. Syncope.3. Insuffisance cardiaque: les arythmies altrent les performances myocardiques en rduisant le dbit sanguin des artres coronaires. 4. Ischmie myocardique : survient quand la consommation doxygne par le myocarde est suprieure lapport. Arythmies pri-arrt

maintien

Arrt cardiaque dans des circonstances particulires

Photo Dr Soualhi

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AC par un traumatisme => mortalit trs leve. Mais si RACS, lissue neurologique meilleure que dans les autres cas darrts cardiaquesDans le cas ou lAC est caus par : hypovolmie, une tamponnade ou un PNO sous tension, il est peu probable que les compressions thoraciques soient aussi efficaces que dans le cas dun arrt avec une volmie normale.

DONC : TRT immdiat des causes rversibles (par exemple, thoracotomie, contrle de lhmorragie, etc.) apparat davantage prioritaire que les compressions thoraciques.

Arrt cardiaque dorigine traumatique

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Opioid-Associated Life-Threatening Emergency (Adult) AlgorithmNew 2015

Anaphylaxie

Le collapsus brutal et inopin, non li un contact ou un traumatisme, dun sportif sur un terrain est probablement dorigine cardiaque; il ncessite une reconnaissance rapide et un traitement efficace afin dassurer la survie de la victime. En labsence de raction immdiate au traitement et en prsence dune quipe mdicale organise, il faut envisager le dplacement de la victime vers une zone labriSi le patient prsente un rythme FV/TVsP, il faut dlivrer les trois premiers chocs (la dfibrillation est plus susceptible dtre efficace lors des trois premiers chocs) avant de le dplacer.Arrt cardiaque dans le cadre dactivits sportives

La noyade est une cause courante de dcs par accidentLa Chane de survie en cas de noyade dcrit 5maillons essentiels permettant damliorer la survie Les tmoins jouent un rle primordial pour les premiers secours et la ranimationUne dure dimmersion infrieure 10 minutes est associe a de trs grandes chances dissue favorableLge, le temps de rponse des services de secours mdicaux, le type deau (douce ou sale), la temprature de leau et la prsence dventuels tmoins ne constituaient pas des indicateurs prdictifs utiles pour la survie. Une immersion dans de leau glace peut largir la fentre de survie de la victime et justifier des recherches et des tentatives de sauvetage prolongesRessuscitation et Noyade

La Chane de Survie en cas de noyade

Algorithme RCP de Base en cas de noyade

DEA dans le milieu Aquatique sans danger et efficace sur les patients mouills a condition que les patchs ont un bon contacte avec la peau Sans danger sur les surfaces mouilles pour les sauveteurs Efficace sur un bateau en mouvement

Source : Dr

DEA (dfibrillateurs automatiss externes)

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Les noys doivent tre extraits du milieu aquatique le plus rapidement possibleLa ranimation doit dbuter par 5 insufflationsLa stabilisation rachidienne nest pas systmatique; circonstances particulires(plongeon, signes neurologiques)Ranimation de base dans le milieux => mortalit baisse de 30%

Comment procder ?

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Le rtablissement dune circulation spontane (RACS) est la premire tape du processus de rcupration complte suite un arrt cardiaqueLes mcanismes physiopathologiques complexes qui surviennent suite une ischmie globale durant un arrt cardiaque et la reperfusion subsquente en rponse une ranimation russie sont runis sous le terme de syndrome post-arrt cardiaque

Soins post-reanimation

Le syndrome inclut : les lsions crbrales dysfonction myocardique post-arrt cardiaque, la rponse systmique lischmie/reperfusion et la pathologie causale persistante

Gravit fonction de la dure et de la cause de larrt cardiaque.Dfaillance CV est la principale cause de dcs au cours des trois premiers joursLsions crbrales sont lorigine de la majorit des dcs intervenant ultrieurementLarrt des thrapeutiques actives de maintien des fonctions vitales est la cause de dcs la plus frquente (environ 50%) pour les patients chez lesquels une issue dfavorable est pronostiqueSyndrome post-arrt cardiaque

. Il peut ne pas apparatre du tout si celui-ci estde courte dure.

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Syndrome post-arrt cardiaqueDommage neurologique

Persistance du facteur dclenchant

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Voies ariennes et respirationLhypoxmie et lhypercapnie augmentent risque rcidive darrt CVLhyperoxmie juste aprs un RACS entrane un stress oxydatif qui altre les neurones post ischmiques et aggrave la lsion myocardique chez lIDM avec ST+Titrer la concentration en oxygne inspir SaO2 94-98% contrler de faon fiable (gaz du sang et/ou SpO2 )lhypocapnie induite par lhyperventilation provoque une ischmie crbrale . Mesure EtCo2 et gaz du sang pour obtenir une normocapnie Envisager lintubation trachale, la sdation et la ventilation contrle chez les patients avec une fonction crbrale diminue.

Intervention coronaire percutane (ICP) post RACS avec ST+: immdiatement par cathtrisme cardiaque

ICP post RACS non ST+: discuter cette valuation chez les patients dont larrt cardiaque est le plus vraisemblablement dorigine coronaire.Circulation

Une dysfonction myocardique post ranimation provoque une instabilit hmodynamique, laquelle se manifeste par une hypotension, un index cardiaque faible et des arythmies

Il faut procder rapidement une chocardiographie chez tous les patients, afin de dtecter et dvaluer la dysfonction myocardique+/- traitement inotrope, au moins de faon transitoire.

Objectifs thrapeutique post-arrt cardiaque : Cibler la tension artrielle moyenne de manire obtenir un dbit urinaire adquat (1 ml/g/h) des concentrations plasmatiques de lactates normales ou en baisse, en tenant compte la tension artrielle normale du patient,

Il est important de noter que lhypothermie peut augmenter le dbit urinaire et altrer la clairance des lactatesPrise en charge hmodynamique

Implique gnralement un traitement inotrope au moins de faon transitoire !!70

Envisager dfibrillateur cardiaque implantable (DCI) chez les patients ischmiques qui prsentent une dysfonction ventriculaire gauche, et qui ont fait lobjet dune ranimation suite une arythmie ventriculaire intervenue dans un dlai de plus de 24 48h aprs un pisode coronarien primaireDfibrillateurs automatiques implantables

Perfusion crbrale :

Dficit neurologique (optimiser la rcupration neurologique)

Plusieurs tudes animales Si arrt cardiaque par asphyxie, un dme crbral peut se former de faon transitoire aprs un RACS mais est rarement associ une augmentation cliniquement significative de la PIC

lautorgulation du dbit sanguin crbral (dbit absent ou dcal vers la droite) est altre pendant un certain temps aprs un arrt cardiaque.

Cela signifie que la perfusion crbrale dpend de la pression de perfusion crbrale et non de lactivit neurologique. Par consquent, aprs un RACS, il faut maintenir la pression artrielle moyenne une valeur proche de la pression normale du patient12.

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Sdation : Bien que la sdation et la ventilation des patients pendant au moins 24 heures aprs un RACS soient des pratiques courantes, aucune donne de haut niveau ne permet de dterminer une priode dfinie de ventilation, de sdation et de blocage neuromusculaire aprs un arrt cardiaque.Contrle des convulsions : accroit lactivit mtabolique crbrale voire aggraver les lsions crbrales Frqte aprs un arrt cardiaque (1/3 des patients rests dans le coma aprs un RACS). Une myoclonie (18 25% des cas), les autres (tonico-cloniques gnralises ou focales, ou bien une combinaison de plusieurs types de convulsions => EEG + TRT anticonvulsivant

Dficit neurologique (optimiser la rcupration neurologique)

Quel anticonvulsivant ? Valproate sodique, du lvtiractam, de la phnytone, des benzodiazpines, du propofol ou un barbiturique. La myoclonie difficile soigner, la phnytone savrant souvent inefficace. Le propofol est efficace pour liminer la myoclonie post-anoxique Le clonazpam, le valproate sodique et le lvtiractam sont des anti-myocloniques susceptibles dtre efficaces dans le cas dune myoclonie post-anoxique

Dficit neurologique (optimiser la rcupration neurologique)

Contrle de la glycmie : Une glycmie sanguine leve aprs ranimation suite un arrt cardiaque est fortement associe une issue neurologique dfavorable Selon les donnes disponibles, aprs obtention dun RACS, il faut maintenir la glycmie 10 mmol/l (180mg/dl) et viter lhypoglycmie. Il ne faut pas mettre en place une rgulation glycmique trop stricte chez les patients adultes avec RACS, sous peine daccrotre le risque dhypoglycmie

Dficit neurologique (optimiser la rcupration neurologique)

Une priode dhyperthermie (hyperpyrexie) intervient frquemment au cours des premires 48 heures suivant un arrt cardiaqueAssociation entre la pyrexie post-arrt cardiaque et des issues dfavorablesIl semble raisonnable de traiter lhyperthermie post-arrt cardiaque avec des antipyrtiques et denvisager le refroidissement actif pour les patients inconscients.Le terme traitement temprature cible (TTC) (ou contrle de la temprature) est dsormais prfr au terme prcdent dhypothermie thrapeutique

Contrle de la temprature

Contrle de la temprature

Nielsen N et al. N Engl J Med 2013;369:2197-2206

Body Temperature during the Intervention Period.Nielsen N et al. N Engl J Med 2013;369:2197-2206950 patients

Chez Les survivant dun ACEH prsum dorigine cardiaque , le traitement temperature cible de 33 na pas montr un bnifice compar a un TTC de 36c

Chez Les survivant dun ACEH prsum dorigine cardiaque le traitement temperature cible de 33 na pas montr un bnifice compare a un TTC de 36c In this trial, 950 patients who had been resuscitated from out-of-hospital cardiac arrest were randomly assigned to targeted temperature management at either 33C or 36C.There was no significant difference between the two groups in survival or neurologic outcome.

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Recommandations ILCOR (International Liaison Committee on Resuscita-tion) concernant le TTC (intgres dans ces directives de lERC) : Maintenir une temprature cible constante entre 32 et 36C chez le patient demeurant sans raction aprs RACS. En cas de recours au TTC, il est suggr de prvoir une dure dau moins 24h (comme dans le cadre des deux grands essais randomiss contrls) (recommandation faible qualit des donnes de rfrence: trs faible qualit).

Contrle de la temprature

Contrle de la temprature

quel moment contrler la temprature? Bien quil soit dconseill de procder une perfusion pr-hospitalire non contrle de solut froid (risque rcidive AC et ddme pulmonaire) il demeure raisonnable dadministrer un solut froid par perfusion intraveineuse chez les patients parfaitement monitors et avec une temprature cible infrieure (par exemple 33C)Une hyperthermie rebond est associe une issue neurologique plus dfavorable Par consquent, il faut rchauffer le patient de faon progressive. Il existe un consensus sur un rchauffement de 0,25 0,5C par heure

Un examen neurologique clinique attentif constitue encore la base du pronostic pour les patients comateux ayant survcu un arrt cardiaqueProcessus de rcupration de Lencphalopathie hypoxo-ischmique se fait dans les 72 heurs post arrt (chez les patients ayant reu des sdatifs 12 heurs avant H72 la fiabilit de lexamen neurologique est rduite)Si lon suspecte une paralysie/sdation rsiduelle, il faut envisager demployer des antidotes pour neutraliser les effets de ces mdicaments.

valuation pronostique

Effacement de sillons sur la TDM crbrale dans les 24 h aprs le RACS Apparition de changements ischmiques diffus sur lIRM crbral dans les 2 5 jours suivant le RACS => mauvais PC LEEG est lenregistrement de lactivit lectrique spontane du cerveauLe potentiel voqu est lenregistrement de lEEG en rponse un vnement spcifique

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Prdicteurs les plus fiables

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Mme si des cas de rveil ont t constats jusqu 25 jours aprs larrt

la plupart des survivants reprennent conscience au cours de la premire semaine

Dans une tude observationnelle rcente, 94% => 4 5 jours partir du rchauffement et les 6% restants => dans les dix jours. Mais mme les patients reprenant conscience tardivement peuvent prsenter une volution neurologique favorable

Phase de rcupration

Conclusion

Masser-Defibriller => augmentation de la survie

Arrt traumatique => exsufflation systmatique

Lamlioration de la prvention ACIH => analyse fine des facteurs dclenchants

Ranimation post-AC => Nouveau maillon

HIGHLIGHTS of the 2015 American Heart Association Guidelines Update for CPR and ECCTraduction des DIRECTIVES DE RANIMATION 2015 (Premire dition: 2016)Confrence ile de France 2015 arrt cardiaque Targeted temprature management NEJM decembre 2013Youtube : NEJM ( video exufflation ) , AHA (Video physio massage cardiaque) , SOAP (No Iv acces and stat C/D) ,

Bibliographie

Merci pour votre attention,,,,,,!