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APPROVISIONNEMENT EN MEDICAMENTS 3e EDITION 1997

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TABLE DES MATIERES 1. PRESENTATION ......................................................................................................... 1 2. INTRODUCTION.......................................................................................................... 2

2.1. LA PROBLEMATIQUE DE L'APPROVISIONNEMENT EN MEDICAMENTS DANS LES

CONTEXTES D'INTERVENTION DE MEDECINS SANS FRONTIERES ............................ 2 2.1.1 des ressources limitées : la déficience du financement des services de soins.............. 2 2.1.2 la déficience du financement des médicaments ............................................................ 4 2.1.3 une utilisation peu rationnelle des ressources................................................................ 6 2.1.4 conclusion....................................................................................................................... 6

2.2. LA COMPOSANTE MEDICAMENTS DANS LES INTERVENTIONS DE MSF...................... 6

2.2.1 l'objectif........................................................................................................................... 7 2.2.2 l' approvisionnement est spécifique selon les situations ................................................ 7

3. GENERALITES............................................................................................................ 8

3.1. LES TYPES D'INTERVENTION SUR LE SYSTEME D'APPROVISION-NEMENT EN

MEDICAMENTS .................................................................................................. 8 3.2. LA SELECTION DES MEDICAMENTS.................................................................... 10

3.2.1 principe de sélection et médicaments essentiels ......................................................... 10 3.2.2 en 1993, la sélection des médicaments essentiels est encore au centre d'une

polémique et d'un rapport de force............................................................................... 14 3.2.3 ce que peut faire une ong............................................................................................. 15 3.2.4 l'action internationale pour les medicaments essentiels n'est pas assez déterminée..16

4. PREMIERE PARTIE : L'APPROVISIONNEMENT EN MEDICAMENTS DANS LE

DISTRICT................................................................................................................... 17 4.1. LA MISE EN PLACE D'UN SYSTEME D'APPROVISIONNEMENT EN MEDICAMENTS LORS

DE LA RELANCE DES SERVICES DE SOINS.......................................................... 17 4.1.1 listes sélectives par niveaux ......................................................................................... 18 4.1.2 la prévision des besoins ............................................................................................... 18 4.1.3 le mode d'approvisionnement des structures du district .............................................. 25 4.1.4 gestion de pharmacie et mise en place d'un système de suivi de la consommation ... 28 4.1.5 estimation des besoins et adaptation de l'approvisionnement ..................................... 32

4.2. L'AMELIORATION DE LA PRESCRIPTION.............................................................. 33

4.2.1 évaluation directe de la qualité de la prescription......................................................... 34 4.2.2 évaluation indirecte de la prescription .......................................................................... 35 4.2.3 les raisons des mauvaises habitudes de prescription .................................................. 37 4.2.4 vers une plus grande rationalisation des prescriptions................................................. 38 4.2.5 la résistance à la rationalisation ................................................................................... 41 4.2.6 implications de la rationalisation de la prescription pour la gestion.............................. 42

4.3. CONCLUSION .................................................................................................. 43

5. VERS UNE PLUS GRANDE RATIONALISATION DE L'APPROVISIONNEMENT EN

MEDICAMENTS DES STRUCTURES DE SOINS DANS LE DISTRICT .................... 43 5.1. LA RATIONALISATION DE LA GESTION PHARMACEUTIQUE DANS LES STRUCTURES DE

SOINS ET L'ETABLISSEMENT D'UNE COMMANDE.................................................. 43 5.1.1 l'organisation pharmaceutique d'une structure de soins .............................................. 44 5.1.2 l'administration de la pharmacie ................................................................................... 47 5.1.3 l'élaboration de la commande....................................................................................... 52

5.2. VERS UN MODE D'APPROVISIONNEMENT PLUS DECENTRALISE ............................ 54

5.2.1 les modes décentralisés............................................................................................... 55 5.2.2 pratiquement, quel système choisir ? ........................................................................... 58

6. PLACE DU DISTRICT SANITAIRE DANS LE RESEAU D'APPROVISIONNEMENT

NATIONAL. ................................................................................................................ 60 6.1. OU ET COMMENT LE DISTRICT SANITAIRE S'APPROVISIONNE-T-IL ? ...................... 60

6.1.1 l'organisation de l'approvisionnement dans le secteur public....................................... 60 6.1.2 l'organisation de l'approvisionnement pour les structures de santé independantes

(secteur privé)............................................................................................................... 61 6.1.3 organisation centralisée et organisation décentralisée................................................. 61 6.1.4 l'orientation vers les besoins......................................................................................... 62 6.1.5 à quel type de centrale d'achat le district peut-il s'approvisionner ?............................. 62 6.1.6 conditions à la création de centrales d'achat au niveau intermédiaire ......................... 63

6.2. CENTRALES NATIONALES D'APPROVISIONNEMENT ............................................. 63

6.2.1 introduction ................................................................................................................... 63 6.2.2 évolution et faillite des centrales nationales ................................................................. 64 6.2.3 l'ONG et le circuit des centrales d'approvisionnement nationales................................ 66

7. L'ACQUISITION DES MEDICAMENTS ..................................................................... 67

7.1. LES METHODES D'ACHATS ET LEURS IMPLICATIONS............................................ 67

7.1.1 introduction ................................................................................................................... 67 7.1.2 définitions ..................................................................................................................... 67

7.2. CONCLUSIONS ................................................................................................ 69 7.3. QUELQUES INDICATIONS UTILES POUR UN APPEL D'OFFRES INTERNATIONAL........ 71

7.3.1 évaluation des besoins ................................................................................................. 71 7.3.2 estimation des coûts..................................................................................................... 71 7.3.3 dossier d'appel d'offres................................................................................................. 72 7.3.4 lancement de l'appel d'offres........................................................................................ 73 7.3.5 réception des offres...................................................................................................... 73 7.3.6 dépouillement des offres .............................................................................................. 74 7.3.7 envoi des lettres de marché ......................................................................................... 75 7.3.8 réception des produits .................................................................................................. 76 7.3.9 dossier de paiement ..................................................................................................... 76

Approvisionnement en médicaments AEDES

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1. PRESENTATION Le document "Approvisionnement en Médicaments" fait partie d'une série de documents techniques demandés par Médecins Sans Frontières Belgique (MSF-B) à AEDES, traitant de différents aspects de l'organisation des services de soins (planification des ressources dans le district, financement des Services de Santé, gestion hospitalière, Santé Maternelle et Infantile, Santé Urbaine...). Ces documents sont organisés autour du modèle de référence sur lequel s'articule l'appui aux structures de soins de MSF, celui du district sanitaire comprenant un échelon de premier recours pour le patient (centre de santé) et un échelon de référence pour des soins plus élaborés (hôpital de district). Ces documents sont essentiellement issus de l'expérience de AEDES et MSF et tentent surtout de décrire et expliquer les stratégies qui se sont révélées les plus efficaces. Ils sont par essence destinés à être revus régulièrement pour intégrer de nouveaux aspects et de nouveaux contextes, ils ne sont jamais définitifs. Le document "Approvisionnement en médicaments" n'a pas la prétention de remplacer les manuels existants, ni de proposer des méthodes de gestion du médicament nouvelles et originales. Il tente d'apporter une information pratique sur la fourniture de médicaments aux populations dans des contextes essentiellement caractérisés par un manque aigu ou chronique de ressources. L'objectif de ce document est de présenter les méthodes et outils de gestion utilisés afin d'assurer aux malades des populations bénéficiaires l'accès à des traitements de qualité, en garantissant la disponibilité des médicaments nécessaires et en minimisant le coût de ces derniers. Dans cette édition, les auteurs ont revu et complété l'exposé à la lumière des expériences les plus récentes. La présentation a également été revue et nous espérons que l'exposé gagnera en clarté. De nombreuses personnes de AEDES et de MSF ont participé à la révision de cette édition. De nombreuses références ont été faites à la littérature existante, en particulier au manuel "Bien gérer les médicaments" de "Management Sciences for Health". Des emprunts ont été faits aux guides élaborés par MSF, en particulier à "Médicaments essentiels, guide pratique d'utilisation". Toutes les parties ont été réécrites dans un souci d'harmonisation. Les personnes qui ont participé à la rédaction de ce document sont (par ordre alphabétique): Jean-Pierre d'Altilia Miguel de Clerck Jean-Pierre de Lamalle Baudouin Duquesnes Eric Goemaere Myriam Henkens Pascal Meeus Ignacio Packer Jacques Pinel Gérard Schmets Alain Wodon .


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2. INTRODUCTION

2.1. LA PROBLEMATIQUE DE L'APPROVISIONNEMENT EN MEDICAMENTS DANS LES CONTEXTES D'INTERVENTION DE MEDECINS SANS FRONTIERES

La déficience de la fourniture de médicaments aux populations dans les pays en développement est l'un des éléments de la déficience générale des services de soins observés dans ces pays. Cette déficience est la conséquence d'un déséquilibre entre les besoins en soins de santé et les ressources disponibles. Ce déséquilibre est encore aggravé par une utilisation peu rationnelle des ressources déjà limitées.

2.1.1 DES RESSOURCES LIMITEES : LA DEFICIENCE DU FINANCEMENT DES SERVICES DE SOINS

Le système de santé en vigueur dans la plupart des pays en développement était basé jusqu'il y peu sur la complète gratuité pour les utilisateurs. On assiste, ces 20 dernières années, à une forte diminution des dépenses publiques. Cette tendance est accentuée par la pression du FMI et de la Banque Mondiale, dont les conséquences immédiates touchent en priorité les dépenses de fonctionnement des secteurs sociaux, dont la santé. Le graphique suivant nous donne l'évolution de la part du budget de la santé dans le budget de l'Etat au Mali durant les 20 dernières années.

Part de la santé dans le budget de l'Etat - Mali 1967 - 1989

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

Année

Si en valeur absolue les dépenses de santé se sont parfois maintenues ou ont légèrement augmenté, elles n'ont, le plus souvent, pas suivi l'évolution des besoins.


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La conséquence directe de cette situation est l'image trop classique rencontrée dans de nombreux pays, tant en Europe de l'Est qu'en Afrique ou en Asie du Sud Est : - un personnel formé à peu de frais et très peu payé; - des structures de santé délabrées; - un équipement vétuste et partiellement hors d'usage; - l'absence de médicaments et de matériel renouvelable. Le tableau suivant présente à titre informatif les niveaux de dépenses totales et publiques pour la santé en 1990 dans quelques pays (source : Banque Mondiale, rapport sur le développement 1993, "Investir dans la santé").

PIB 90/pers en $

Dépenses totales de santé 1990/pers

Dépenses publiques de santé 1990/pers

% PIB en $ % PIB en $ Pays à revenu faible Mozambique

85 5,9 5 4,7 4

Bangladesh 219 3,2 7 1,4 3 Chine 314 3,5 11 2,1 7 Inde 350 6 21 1,3 5 Kenya 372 4,3 16 2,7 10 Ghana 400 3,5 14 1,7 7 Indonésie 600 2 12 0,7 4 Pays à revenu intermédiaire, tranche inférieure Philippines 700 2 14 1 7 Maroc 1000 2,6 26 0,9 9 Turquie 1900 4 76 1,5 29 Chili 2128 4,7 100 3,4 72 Pays à revenu intermédiaire, tranche supérieure Mexique 2781 3,2 89 1,6 45 Brésil 3143 4,2 132 2,8 88 Pays à revenu élevé Royaume-Uni

17033 6,1 1039 5,2 886

Allemagne 18888 8 1511 5,8 1095 Canada 21374 9,1 1945 6,8 1453 Etats-Unis 21756 12,7 2763 5,6 1218 Japon 23662 6,5 1538 4,8 1136 Norvège 24797 7,4 1835 7 1736


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La Banque Mondiale estime que, pour couvrir des services cliniques de première nécessité et les interventions de santé publique de base, les dépenses annuelles minimales par personne seraient les suivantes :

Dépenses annuelles par personne en $ Services cliniques de

premières nécessités Intervention de santé publique de base

Total

Pays à faible revenu 8 4 12 Pays à revenu intermédiaire 15 7 22

· La différence entre les 2 catégories de pays tient à des différences de structures démographiques

et de coûts de la main d'œuvre. · Les interventions de santé publique de base comprennent : vaccination, administration de soins à

l'école, information et choix de services de planification familiale, mise en place de programmes pour réduire la consommation de tabac et d'alcool, quelques investissements publics d'amélioration du cadre de vie, prévention du SIDA.

· Les services cliniques de première nécessité comprennent : services de soins de grossesse, service de planning familial, lutte contre la tuberculose, lutte contre les MST, soins aux jeunes enfants.

2.1.2 LA DEFICIENCE DU FINANCEMENT DES MEDICAMENTS Dans la plupart des pays en développement, les soins gratuits comprenaient les soins et la fourniture du traitement. L'Etat occupait une situation de monopole pour la fourniture des médicaments. La part des dépenses de l'Etat pour les médicaments dans les dépenses publiques pour la santé est variable et dépend des niveaux de salaires et du prix auquel les médicaments sont achetés. Dans les pays en développement, elle varie entre 10 et 30% des dépenses de fonctionnement (Banque Mondiale, rapport sur le développement dans le monde, 1993 Investir dans la santé) et représente le deuxième poste de dépenses du budget de la santé, le plus important après les salaires du personnel. Pour des raisons compréhensibles de stabilité politique, les rubriques principales restent les salaires plutôt que les médicaments ou les autres frais récurrents. Les salaires sont préservés autant que possible et le déséquilibre entre les dépenses publiques pour la santé et les besoins touche en priorité les autres rubriques de fonctionnement dont les médicaments.

Au Tchad, entre 1977 et 1989, la part des salaires dans le budget de fonctionnement de la santé est passée de 66% à 89%. La part consacrée aux médicaments est comprise dans le reste qui est passé de 34% à 11%. Au Libéria, entre 1982 et 1988, la part des salaires dans le budget de fonctionnement de la santé est passé de 62% à 75%. La part des médicaments est passée de 16% à 7%.

En conséquence de la déficience de la fourniture en médicaments dans le réseau public, un marché privé lucratif s'est développé, d'abord parallèle, non officiel et non contrôlé. Ensuite, à côté de ce marché non officiel, certains Etats ont toléré l'installation d'officines privées et enfin les ont reconnues. Ces officines se sont surtout développées dans les zones urbaines. Elles délivrent des médicaments "chers" en regard des revenus de la population.


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Les dépenses totales en médicaments par an et par habitant varient fortement : de 2 $ au Mozambique à 412 $ au Japon en 1990. (Banque Mondiale, rapport sur le développement 1993, Investir dans la santé).

Dépenses publiques de santé / pers. 1990 (en $)

Dépenses totales en médicaments / pers. 1990 (en $)

BANGLADESH 3 2 MOZAMBIQUE 4 2 INDONESIE 4 5 INDE 5 3 PHILIPPINES 7 11 GHANA 7 10 CHINE 7 7 MAROC 9 17 KENYA 10 4 TURQUIE 29 21 MEXIQUE 45 28 CHILI 72 30 BRESIL 88 16 ROYAUME-UNI 886 97 ALLEMAGNE 1095 222 JAPON 1136 412 ETATS-UNIS 1218 191 CANADA 1453 124 NORVEGE 1736 89

En mai 87, lors d'un symposium international sur le médicament essentiel tenu à Paris (Groupe d'étude épidémiologique et prophylactique), Susanne Foster faisait remarquer qu'avec 1 $ par personne et par an, les besoins en médicaments de base pourraient être couverts. "Au Kenya, le coût d'un traitement au dispensaire est de l'ordre de 0.30 $ et, en service hospitalier, de 0.50 $. 1 $ par personne couvre deux consultations au niveau hospitalier ou trois au niveau dispensaire, les besoins de base devraient être couverts". Mais les chiffres de dépenses en médicaments par personne et par an présentés ci-dessus sont des moyennes et ne représentent pas la satisfaction des besoins qui dépendent de l'équité avec laquelle cette dépense se répartit et de la rigueur avec laquelle elle se fait. D'après le document de l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé), "Accès aux médicaments et financement" (1991), dépenser moins de 5 $ par habitant et par an (en moyenne) permet difficilement d'approvisionner la totalité de la population d'un pays de façon régulière. Avec une dépense de 5 à 10 $ par habitant, il est possible d'approvisionner une partie notable de la population en médicaments essentiels. Dans les pays d'Europe occidentale, les dépenses pour les médicaments représentent entre 5 et 20% des dépenses totales pour la santé. La moitié des dépenses pour les médicaments est prise en charge par l'Etat (à l'exception des Etats-Unis et du Canada) à travers un système d'assurance maladie (cotisations). Dans les pays en développement, les ménages prennent directement (individuellement) à leur charge une part beaucoup plus importante des dépenses en médicaments.


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Dans certains pays en développement, les dépenses totales pour les médicaments (publics et privés) sont plus importantes que les dépenses de fonctionnement du secteur public de santé.

2.1.3 UNE UTILISATION PEU RATIONNELLE DES RESSOURCES La plupart des pays en développement achètent les médicaments ou les matières premières pour leur production locale, souvent via une centrale d'achat nationale, à des fournisseurs privés lucratifs, étrangers. Les intérêts commerciaux en jeu, le plus souvent représentés au sein même des ministères de la santé, favorisent les médicaments ayant les plus importantes marges bénéficiaires et donc les médicaments coûteux, limitant les quantités de médicaments qu'il est possible d'acheter dans les limites budgétaires déjà très étroites. La faible capacité de gestion, en particulier en périphérie, occasionne des pertes qui diminuent encore les quantités de médicaments disponibles pour la population. Enfin les habitudes de prescription s'écartent souvent de nos standards thérapeutiques et occasionnent parfois un gaspillage non négligeable. Les raisons en sont la faible qualification des prescripteurs souvent formés rapidement pour pallier au manque de personnel, l'absence de standardisation des attitudes thérapeutiques qui pourraient compenser ce manque de qualification et enfin la pression des patients eux-mêmes, qui, peu informés, attribuent à la forme du traitement des significations pas toujours rationnelles et ne sont satisfaits que lorsqu'ils reçoivent ce qu'ils désirent.

2.1.4 CONCLUSION Les ruptures chroniques de stocks de médicaments dans le service public sont le résultat de cette situation. La seule alternative pour le patient est le marché privé, soit parallèle, soit officiel (officines). Les médicaments y sont chers. Les revenus de la population sont faibles. Ceux qui le peuvent se tournent vers ce marché privé, mais pour une bonne part de la population cette alternative n'existe pas.

Au Mali, en zone rurale de l'Ouest, une enquête sur les ménages a montré qu'environ 3% des dépenses totales du ménage étaient consacré à l'achat de médicaments (soit 2.5 $) (Birdsall et al, 1983). A Bamako, une étude sur les prescriptions montrait des ordonnances dont le coût pouvait atteindre 10% du revenu par habitant (S. Foster). L'OMS estime que 60% de la population des pays en développement n'a pas accès aux médicaments de base.

L'expérience montre qu'il est possible d'améliorer l'accès aux médicaments pour la population en faisant le meilleur usage possible des ressources et en rationalisant les processus de gestion. C'est ce que ce document tente de présenter.

2.2. LA COMPOSANTE MEDICAMENTS DANS LES INTERVENTIONS DE MSF Les pays où MSF intervient, que ce soit en urgence ou en dehors de l'urgence, sont habituellement confrontés à cette problématique des services de soins déficients et de fourniture insuffisante de médicaments. En conséquence, presque toutes les interventions de MSF ont une composante "approvisionnement en médicaments". Les dépenses en médicaments pour l'année 1991 représentent plus de 30% des dépenses totales de MSF Belgique, soit plus d'un demi milliard de Francs belges (Journal trimestriel de Médecins Sans Frontières, juillet 1992).


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2.2.1 L'OBJECTIF La composante "médicaments" des interventions de MSF ne constitue pas un programme cloisonné. Elle fait toujours partie d'un ensemble d'activités qui ont pour but de rétablir un service de soins corrects pour la population. Elle vise à rétablir l'accès pour la population aux traitements adéquats. Que ce soit dans les interventions en réponse à une catastrophe (déficit aigu des services de soins face à une demande accrue), dans les interventions en faveur des réfugiés ou dans les interventions d'appui aux services de soins dans les pays où ils sont déficients, l'objectif est un objectif d'accessibilité aux soins, qui est aussi l'objectif déclaré des services publics. Dans ce contexte (médicaments absents, en quantité insuffisante ou délivrés par le secteur privé lucratif à un prix trop élevé), le moyen de réaliser l'objectif d'offrir des soins de qualité est de fournir simultanément les soins et les médicaments. Cela permet de s'assurer que la consultation est bien accompagnée du traitement correspondant au diagnostic posé. Dans toutes les situations, de l'urgence à l'appui à plus long terme de structures de soins, les réponses, bien que spécifiques à chaque situation, ont en commun la nécessité d'une gestion rigoureuse visant à rationaliser l'utilisation des médicaments, supprimer les ruptures de stock et maintenir des coûts aussi faibles que possible.

2.2.2 L' APPROVISIONNEMENT EST SPECIFIQUE SELON LES SITUATIONS On peut distinguer fondamentalement deux types de situation : · la mise en place d'un système d'approvisionnement lors de la relance ou l'installation de services

de soins; · la rationalisation de l'approvisionnement en médicaments pour des structures de soins

fonctionnelles. Au départ d'une intervention, MSF se trouve le plus souvent dans le premier type de situation (la relance). Une caractéristique de cette situation, qui dictera en partie les choix stratégiques, est la pauvreté de l'information disponible. On peut assimiler à cette situation les interventions d'urgence et l'assistance aux réfugiés. Dans les interventions d'urgence, la nécessité d'agir vite s'ajoute au manque d'information. En cas d'assistance aux réfugiés, on retrouve le manque d'information et la nécessité d'agir vite, mais la caractéristique de la situation est que la population est souvent en mauvais état de santé et beaucoup plus utilisatrice de services de soins. MSF est confronté à la seconde situation (approvisionnement de structures de soins fonctionnelles) principalement dans des interventions ayant débuté depuis un certain temps dans un contexte devenu plus structuré. Ces deux situations sont en fait deux étapes de l'évolution du besoin en appui pour l'approvisionnement en médicaments : depuis l'absence quasi totale de services et de médicaments dans un contexte où peu d'informations existent, jusqu'au besoin d'une optimalisation d'un approvisionnement existant mais encore déficient. Les réponses spécifiques sont également des étapes d'une évolution dans le temps vers un approvisionnement le plus adapté, au meilleur coût, dont la dernière sera la plus aboutie. Ce sont essentiellement les conditions de contexte et de disponibilité de l'information qui permettront le passage d'une étape à l'autre. Beaucoup d'interventions de MSF débutent lors d'une situation de crise dans un contexte où les services de soins sont déjà déficients. La situation de crise passée, MSF continue habituellement d'apporter un soutien aux services de soins toujours déficients en palliant les insuffisances du système. Enfin, la situation se stabilisant et l'Etat se restructurant, MSF participe à la mise en place de processus plus structurés visant la pérennité des services.


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3. GENERALITES

3.1. LES TYPES D'INTERVENTION SUR LE SYSTEME D'APPROVISION-NEMENT EN MEDICAMENTS

Les types d'interventions sont présentés par rapport à un modèle de référence : le district sanitaire. Le district sanitaire est le sous-système de santé plus petit et le plus périphérique. Il comprend au minimum 2 échelons. Un district sanitaire est donc composé d'une population couverte par des centres de santé rattachés à un hôpital de référence. Dans la plupart de ses interventions, MSF apporte un appui à des structures comparables à celles décrites dans le cadre du district sanitaire, c'est-à-dire des centres de santé desservant une population définie (structures de soins de premier échelon) ou des hôpitaux assimilables à des hôpitaux de district recevant les patients référés de structures de premier échelon. L'objectif de l'approvisionnement en médicaments est d'assurer aux patients qui se présentent à la consultation l'accès à un traitement adéquat. En d'autres termes, il faut que : · la prescription soit adéquate (diagnostic correct - adéquation diagnostic / traitement) · les médicaments soient disponibles (adéquation consommation / réapprovisionnement) · le prix des médicaments pour les patients restent accessibles (choix des médicaments, des

fournisseurs, limitation des pertes et des surplus...). Tous les systèmes d'approvisionnement permettant d'atteindre cet objectif sont basés sur les principes d'une gestion prévisionnelle dont un des premiers principes est de prévoir la consommation en médicaments et de la contrôler pour qu'elle reste dans des limites acceptables (nature de produits, quantités, coûts,...). L'étude des déterminants de la consommation permettra de déduire les types d'interventions possibles. Certains déterminants ou facteurs se situent dans le district, d'autres se situent au niveau national et enfin l'achat des médicaments se fait le plus souvent auprès de fournisseurs étrangers. Certains facteurs sont directement influençables, d'autres ne le seront qu'indirectement (profil épidémiologique, volume d'activité).


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Les facteurs directement influençables déterminent les types d'interventions possibles. La sélection des médicaments revient à tous les niveaux du système. Elle est à la base du concept de médicaments essentiels et de la liste proposée par l'OMS. De nombreux pays ont établi une liste nationale de médicaments essentiels. Les guides thérapeutiques MSF et les kits développés pour les interventions rapides sont aussi issus de la même démarche. Pour cette raison, les principes de la sélection et le concept de médicaments essentiels seront présentés comme généralités à la suite de ce chapitre sur les types d'interventions. La garantie du traitement adéquat aux malades de la population représente la finalité de l'approvisionnement. Les types d'interventions au niveau le plus périphérique (le district) seront les premiers à être étudiés (1ère partie). - Liste de médicaments par niveau : à l'intérieur du district et dans les limites de listes définies

pour tout le pays, il est encore souvent possible de faire des choix en fonction des services ou des compétences du personnel.

- La prévision des besoins (quantités prévues). - Les modes d'approvisionnement. - La gestion de pharmacie, le suivi de la consommation en vue d'adapter l'approvisionnement. - La rationalisation des prescriptions. Les interventions de MSF couvrent le plus souvent plusieurs districts mais jamais tout un pays. Dans la pyramide nationale d'approvisionnement (centrale d'achat nationale, centrales d'approvisionnement régionales...), un seul domaine d'intervention sera étudié, celui de l'approvisionnement pour chacun des districts (2ème partie). La définition des politiques nationales de santé, la législation, etc, ne sont pas des domaines habituels d'intervention de MSF et ne seront pas directement abordés comme tels mais constituent les éléments d'un contexte qu'il faut prendre en compte. Enfin l'achat des médicaments aux fournisseurs est un domaine qui concerne autant l'administration de la santé des pays que les organisations internationales et non gouvernementales impliquées dans la santé, comme MSF (3ème partie).

3.2. LA SELECTION DES MEDICAMENTS La sélection des médicaments, au sens de l'OMS, consiste à définir la présentation, le genre (générique ou spécialité), le conditionnement, la forme et la liste des médicaments, dits médicaments essentiels. Cette sélection est tout à la fois : · une étape de la promotion d'une politique : la liste des médicaments essentiels est destinée à être

l'enjeu d'une négociation entre décideurs; · une méthode de rationalisation des prescriptions; · une méthode de gestion permettant de diminuer les coûts à efficacité constante (efficience).

3.2.1 PRINCIPE DE SELECTION ET MEDICAMENTS ESSENTIELS Suite à Alma Ata qui définit la politique des soins de santé primaires fin des années 70, l'OMS a mis au point une liste de + 400 médicaments considérés comme essentiels pour répondre aux besoins d'un pays. Cette liste est revue régulièrement. La liste actuelle est la 7ème révision. Près d'une centaine de pays ont alors créé leur propre liste de médicaments essentiels sur base de la liste OMS, en tenant compte des pathologies courantes sur leur territoire et aussi de leur production locale et traditionnelle. Les directives OMS en matière de sélection des médicaments sont reprises ci-dessous


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· Sélectionner les médicaments qui sont d'une efficacité prouvée et présentent des risques

acceptables, déterminés par des méthodes scientifiquement contrôlées et des essais cliniques. · Sélectionner le nombre minimum de médicaments nécessaires pour traiter les maladies

dominantes. Eviter des médicaments qui font double emploi et qui sont équivalents dans la composition ou dans la forme pharmaceutique.

· Comparer les produits nouveaux avec les produits qui ont une efficacité reconnue et n'inclure

les nouveaux que s'ils ont des avantages importants sur les produits déjà utilisés. · N'inclure des associations de médicaments que si elles représentent un bénéfice réel par

rapport à l'utilisation de chaque composante prise individuellement. · Lorsque plusieurs alternatives existent, sélectionner les médicaments qui, par leurs indications,

sont des médicaments de choix pour les maladies dominantes. · Evaluer l'impact administratif et les coûts des produits en termes d'achat, de stockage, de

distribution, etc... · Sélectionner des produits pour lesquels des normes de qualité adéquates ont été élaborées. · Evaluer précisément les contre-indications, précautions et réactions secondaires de façon à

pouvoir obtenir un rapport avantages / risques pour le produit. · Faire apparaître les médicaments sous leur nom générique dans le formulaire ou dans les

commandes. Avec le temps, une familiarité accrue avec les noms génériques permettra aux médecins d'être moins dépendants des noms de marque et facilitera une thérapeutique plus économique.

Médicaments essentiels Un médicament essentiel se définit donc comme un médicament intégré à une liste établie selon ces principes de sélection pour répondre à une situation particulière. La présentation, le genre, le conditionnement, la forme et le dosage en auront été précisés.

Présentation : Dénomination Commune Internationale (DCI) ou nom de spécialité La DCI (en anglais : International Non Proprietary Name) est le nom officiel du médicament; il est donné à la molécule chimique par l'OMS après une procédure bien établie (nomenclature). Le nom de marque, de spécialité ou nom commercial est choisi par le fabricant (le plus souvent dans un but de marketing, afin que les prescripteurs associent le médicament à la firme). On retrouve le même médicament sous des dizaines de noms :


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Afin de faciliter la communication entre praticiens différents, organismes nationaux et internationaux, clients et fournisseurs, il est préférable que tout soit fait en DCI; en effet, il n'est pas rare de trouver dans un même pays un même médicament sous sa DCI et sous plusieurs noms de spécialité différents. Cette multiplicité rend la communication, la gestion des stocks et la formation du personnel particulièrement difficiles.

Genre : générique ou protégé Les médicaments génériques sont des produits dont l'exploitation n'est plus protégée par un brevet. Un produit devient générique en général 20 ans après le dépôt de son brevet. N'importe quelle firme peut alors le fabriquer, la concurrence s'installe et le produit peut être vendu moins cher. En pratique, ces 20 années correspondent à environ 10 années d'exploitation commerciale, le reste étant le temps passé entre le dépôt du brevet et l'autorisation d'exploitation. Les opposants au produit générique invoquent le plus souvent des réserves sur la qualité du produit. Pourtant, un produit générique livré avec son certificat de qualité établi par un laboratoire agréé OMS est tout aussi valable que le même produit vendu sous nom de marque. La différence réside dans le prix du produit qui peut être plus de 100% plus cher en nom de marque. Par souci de rentabilité, nous choisirons donc de préférence des médicaments génériques. Ce ne sera pas toujours possible : ainsi, bien que toujours sous la protection d'un brevet, le BILTRICID ® (Praziquantel) a été intégré dans plusieurs listes de médicaments essentiels pour ses qualités qu'aucun médicament générique ne présente.

Rem : En Belgique, au détail, les prix des médicaments génériques sont en moyenne 20 % moins chers que les spécialités (étude réalisée par Femmes Prévoyantes Socialistes (FPS) en septembre 1990).

Conditionnement : hospitalier (en vrac) ou individuel Le conditionnement hospitalier ou "en vrac" consiste à emballer les médicaments dans des boîtes de grande contenance. Le détail se fait à la main : les unités de produits sont reconditionnées par le pharmacien au moment de la délivrance, un peu à la manière des prescriptions magistrales ou d'hôpitaux. Les unités sont reconditionnées dans de petits sachets plastiques (type "minigrip"), voire même dans des cornets de papier. Ce type de conditionnement est souvent mal accepté par les patients ou même les prescripteurs; certains se plaignent du manque d'hygiène qu'il entraîne. Il est cependant probable que le


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développement du générique entraîne petit à petit une amélioration de son conditionnement, proche du commercial, de type "blister" pour les comprimés par exemple. Cela ne devrait pas entraîner de grands sur-coûts et serait mieux accepté par le patient. Cependant, le gros avantage réside dans le prix : le "vrac" revient jusqu'à deux fois moins cher que l'individuel, surtout lorsque les coûts de transport sont importants (le conditionnement influence particulièrement le volume). Le choix dépendra donc des capacités financières, du type de structures,...

Forme : comprimé, gélule, sirop En règle générale, on dira que les formes qui ne sont pas essentielles doivent être supprimées : gouttes, sirops, suspensions sont chères et non indispensables; elles ne seront pas retenues; les doses pédiatriques seront de préférence obtenues en fractionnant les doses adultes (comprimés secables). A efficacité et sécurité comparable, les formes les moins chères seront sélectionnées.

Le coût moyen d'un traitement enfant dans le projet MSF-B "Magasins-Santé" au Mali est plus cher que le traitement adulte; ce rapport est inversé dans le projet MSF-B "Sud-Dafour" au Soudan. La raison est simple : le Mali incorpore dans ses listes des antibiotiques en sirop, ce qui n'est pas le cas au Soudan...

Dosage On choisira de préférence des dosages respectant les habitudes locales, les cours de formation des prescripteurs et les manuels thérapeutiques du pays; par exemple, en Afrique francophone, on utilisera plutôt des comprimés à 100 mg de chloroquine base et des comprimés à 500 mg d'acide acétylsalicylique. En revanche, en Afrique anglophone, on utilisera plutôt des comprimés à 150 mg de chloroquine base et des comprimés à 300 mg d'acide acétylsalicylique. Mais pour la majorité des produits, il existe un seul dosage international. A l'intérieur du même projet, on ne retiendra de préférence qu'un seul dosage, partant du principe que les risques de ruptures de stock et de péremption augmentent avec le nombre de produits.

Classification des médicaments La classification des médicaments peut être présentée sous différentes formes. Classification pharmaco-thérapeutique

C'est la classification la plus répandue (exemple : classification OMS : anesthésiques, anti-infectieux...). Elle est bien adaptée à une structure qui ne maîtrise pas son approvisionnement et qui dépend surtout de divers circuits d'aide non coordonnés. Elle nécessite des professionnels compétents pour "classer" les produits et a le grand désavantage de "générer" des produits inclassables.

Classification alphabétique par voie d'administration

Cette classification a été retenue par MSF car elle répond aux critères de simplicité et de standardisation recherchés pour l'ensemble du système de gestion. Elle permet l'intégration de personnel non spécialisé. A l'intérieur de chaque groupe noté ci-dessous, les médicaments sont classés par ordre alphabétique :

- médicaments oraux, - médicaments injectables, - solutés de perfusions, - médicaments à usage externe,


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- vaccins. Remarque : le matériel est aussi séparé en différentes familles : pansements, sutures, sondes, matériel labo, réactifs labo...

3.2.2 EN 1993, LA SELECTION DES MEDICAMENTS ESSENTIELS EST ENCORE AU CENTRE D'UNE POLEMIQUE ET D'UN RAPPORT DE FORCE

Quinze ans après la publication de la première liste de l'OMS (1977), la sélection des médicaments essentiels est encore aujourd'hui au centre d'accusations polémiques sur : · le genre : médicaments au rabais, contrôle de qualité insuffisant; · le conditionnement grossiste : défaut d'hygiène; · les formes, la liste limitative : médecine du pauvre, non respect de la liberté de prescription du

médecin. Associer des médecins prescripteurs lors de l'établissement de la liste nationale diminuera partiellement les objections de restriction à la liberté de prescrire. Mais c'est d'abord avec les intérêts privés, souvent représentés au sein même du Ministère de la Santé, que la sélection va se trouver dans un rapport de force. Les importateurs privés et les officines privées lucratives s'accommodent très bien d'un secteur public impuissant à financer, importer, distribuer les médicaments. Certaines grandes officines ont de confortables rentes de situation aux portes des hôpitaux et des grands centres publics, en particulier dans les zones urbaines. Le principal problème est, en fait, que les médicaments essentiels peuvent être quatre fois moins chers que les spécialités importées ou même parfois que les médicaments génériques produits dans le pays.

Les médicaments génériques et essentiels de l'Usine Malienne pour les Produits Pharmaceutiques (UMPP) sont 3,65 fois plus chers que les médicaments génériques et essentiels identiques arrivés BAMAKO (avion, assurance et transitaire compris).

Le système des marges bénéficiaires proportionnelles est inflationniste et favorise la vente des médicaments les plus chers. Cependant, la réforme des marges dans les pays du "Sud" (par exemple on peut proposer des marges fixes -par médicament ou par ordonnance- ou dégressives pour mettre les spécialités et médicaments essentiels au même niveau de gain) est une mesure insuffisante, quand un contrat d'exclusivité d'achat (monopsone de vente ou monopole) lie les grossistes répartiteurs du "Sud" à leurs fournisseurs au "Nord". Ces derniers perçoivent une marge proportionnelle, en général de 10%.

En Guinée, les trois principaux grossistes répartiteurs lucratifs sont en situation de contrat d'exclusivité d'achat : · LABOREX (65% du marché total du pays) est lié à la Société de Groupage Continental

(France); · DIPHARGUI est lié à deux centrales d'achat : CREAT et OCA (France); · PCB est lié à sa maison-mère : PCB-Bruxelles.

Ces grossistes répartiteurs ne peuvent acheter les médicaments des listes restrictives nationales de médicaments essentiels sous forme générique tant qu'ils fonctionneront comme des succursales des grossistes répartiteurs du "Nord". Le rapport de force pour ou contre les médicaments essentiels va se jouer autour de quatre domaines-clés : 1. La réglementation en vigueur et son application, par exemple : maintien d'un monopole d'Etat


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important des spécialités, défaut d'application du contrôle des prix, défaut de publication de la liste limitative.

2. La disponibilité effective des produits sur le marché, par exemple : imbroglio dans les

procédures d'appel d'offres allongeant les délais, absence d'organisation de la distribution des médicaments essentiels, production locale et distribution par les privés lucratifs.

3. La communication et l'information, par exemple : "dyspromotion" des médicaments essentiels

au Mali par la promotion de "spécialités essentielles" (idée assez géniale pour bloquer la promotion des médicaments essentiels au pays de l'initiative de Bamako); délégués médicaux nombreux parcourant le pays.

4. La création d'opportunités nouvelles modifiant le cadre du rapport de force, par exemple :

appel à l'arbitrage du Ministère du Plan (politisation), analyse de la situation déficitaire de certains privés lucratifs ou importation de spécialités à moindre coût.

Sur un marché d'1 Mia FCFA, la Côte d'Ivoire vient d'obtenir des spécialités en prix CFA 2,73 fois moins chers que le prix public en officine (négociation molécule par molécule avec l'appui de la pharmacie centrale des hôpitaux Dr. GIMIES)

En résumé : La sélection n'est pas garantie par l'adoption officielle de la liste des médicaments essentiels; sa pérennité dépend d'une stratégie tenant compte des domaines-clés cités ci-dessus. Les privés lucratifs font la majorité de leur chiffre d'affaire dans les villes et considèrent le milieu urbain comme leur fief. Les effets du rapport de force qui les opposent aux promoteurs des médicaments essentiels seront beaucoup plus sensibles en milieu urbain.

3.2.3 CE QUE PEUT FAIRE UNE ONG

Décision en matière de sélection Au niveau central, les ONG ne sont le plus souvent pas directement concernées par les décisions en matière de sélection mais il arrive que le Ministère consulte des ONG ayant une activité sanitaire importante dans le pays ou invite une représentation de toutes les ONG impliquées dans la santé lors de la révision de leurs listes nationales (Ex : Tchad, Cambodge). Les listes nationales constituent un cadre dans lequel l'ONG tâchera de sélectionner ce qui convient le mieux aux services dont elle a la charge. MSF a établi sa propre liste de médicaments essentiels sur base de son expérience (Médicaments Essentiels, guide pratique d'utilisation). En l'absence de liste nationale, la liste MSF peut servir de référence.

Mesures d'appui à la liste des médicaments essentiels Dans le cadre de la polémique opposant le secteur privé lucratif à la promotion de la liste de médicaments essentiels, une ONG externe peut appuyer la liste des médicaments essentiels; les accusations de concurrence contre les médicaments essentiels sous forme générique viennent du secteur privé lucratif; il est nécessaire de changer cette problématique et de passer, au moins avec le MSP, à la question du partage du marché en fonction des intérêts de la population, c'est-à-dire en fonction des capacités de financement des partenaires réels. Une ONG peut contribuer à ce changement progressif par plusieurs moyens : A. Produire des enquêtes démonstratives sur l'abordabilité différentielle (des soins et/ou des

médicaments). B. Communiquer et expliquer au MSP les coûts réels d'approvisionnement en médicaments


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essentiels. C. Montrer que les principales causes des difficultés financières du privé lucratif ne proviennent

pas de la concurrence avec les médicaments essentiels : prix trop élevés/pouvoir d'achat de la population, mauvaise répartition et trop grand nombre des officines, marché parallèle, mauvaise gestion, zones de distribution différentes.

D. Documenter des simulations de coûts en fonction d'alternatives pour le public ou le privé : reconditionnement, blisters, spécialités "démarquées" (vente des spécialités à prix réduits par les laboratoires producteurs eux-mêmes), marges fixes ou dégressives.

E. Recevoir l'appui social d'une ONG nationale cautionnant les objectifs du projet. F. Appuyer la création d'une centrale d'achat ONG avec des statuts légaux propres au pays. G. Participer à la concertation avec les officines privées pour lutter contre les effets négatifs du

marché parallèle. H. Employer des pharmaciens nationaux ou proposer des initiatives créatrices d'emplois. I. Contribuer à une définition de la part des médicaments essentiels dans la distribution

générale du pays en fonction des soins, de l'abordabilité et de la complémentarité effective public/privé non lucratif/privé lucratif.

En résumé : A moyen terme (5 à 10 ans), une ONG externe peut, par un jeu de mesures concrètes, documenter et éclairer la réflexion d'un pays sur les médicaments essentiels.

3.2.4 L'ACTION INTERNATIONALE POUR LES MEDICAMENTS ESSENTIELS N'EST PAS ASSEZ DETERMINEE

Brunet-Jailly pense que la politique des médicaments essentiels est le seul point sur lequel les politiques de santé peuvent trouver une marge de manœuvre immédiate. Mais toute orientation suppose une réflexion critique sur la faible productivité, l'inefficience des services publics. Le temps ne travaille pas pour ces services publics organisés au profit de la "nomenklatura". Sur le fond, Brunet-Jailly s'interroge sur la capacité de décision et de contrôle des Etats. La mise en place de cette politique n'est pas, selon lui, à la portée des Etats les plus pauvres. Elle aurait dû être organisée sur le plan international de façon plus déterminée : sur l'initiative d'organisations spécialisées avec toute l'assistance nécessaire. En résumé : L'action internationale pour la promotion des médicaments essentiels est faible et doit être repensée.


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4. PREMIERE PARTIE : L'APPROVISIONNEMENT EN MEDICA-MENTS DANS LE DISTRICT

Le district a été défini comme le système de soins le plus périphérique où le patient rencontre le premier échelon de distribution de soins (le centre de santé) et en cas de nécessité peut être référé au second échelon (hôpital rural). L'exposé de l'approvisionnement en médicaments dans le district est présenté en 2 chapitres : 1. la mise en place d'un système d'approvisionnement en médicaments lors de la relance des services de soins; 2. vers une plus grande rationalisation de l'approvisionnement en médicaments des structures de soins dans le district. Le point de vue adopté est celui du responsable chargé de faire fonctionner les structures de soins du service public dans un district sanitaire rural. Les services délivrent simultanément les soins et les médicaments.

4.1. LA MISE EN PLACE D'UN SYSTEME D'APPROVISIONNEMENT EN MEDICAMENTS LORS DE LA RELANCE DES SERVICES DE SOINS

C'est la situation la plus fréquente lorsque MSF débute une intervention. Elle se caractérise par la très importante déficience, voire l'absence des services de soins. Il n'y a, le plus souvent, qu'une activité minime et peu ou pas du tout de médicaments. Les informations disponibles sont très pauvres, voire inexistantes et on ne dispose le plus souvent que de données très générales telles que la population, le nombre et le type de structures, les agents en place.... Les interventions en urgence et d'assistance aux réfugiés sont en fait des situations comparables à la relance des services de soins. La première préoccupation est de rétablir une disponibilité en médicaments. Mais le rétablissement de la logistique de base de l'approvisionnement ne permet pas, à lui seul, de réaliser des objectifs de qualité des soins. Il doit nécessairement être accompagné de mesures d'amélioration de la prescription. Ces mesures, outre les bénéfices qu'elles apportent en terme de qualité de soins, permettent une stabilisation des consommations nécessaire pour mettre en place une gestion prévisionnelle plus rationalisée. Ces mesures accompagnent l'ensemble du processus d'approvisionnement depuis le rétablissement de la disponibilité jusqu'aux étapes les plus abouties de la rationalisation de la gestion exposées au chapitre II. Ce chapitre passe en revue les étapes généralement suivies pour rétablir un approvisionnement en médicaments lorsqu'il n'existe pratiquement plus ou pas du tout. Il se termine par un point sur l'amélioration de la prescription. Ce point constitue une bonne transition avec le chapitre II : - les listes sélectives par niveau (sélection); - la prévision des besoins; - les modes d'approvisionnement; - la gestion de pharmacie, le suivi de la consommation en vue d'adapter l'approvisionnement; - l'amélioration de la prescription.


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4.1.1 LISTES SELECTIVES PAR NIVEAUX es décisions en matière de sélection dépendront de l'existence d'une liste nationale de médicaments essentiels. Fréquemment, cette liste existe. La sélection se bornera alors à dériver de cette liste, les listes des médicaments nécessaires à chaque type de structure (listes sélectives). Il arrive que ces listes aient déjà été établies au niveau national. En l'absence de liste nationale, on se reportera à la liste adoptée par MSF (guide thérapeutique) ou à la liste des kits de médicaments prévus pour les soins de santé primaires (kit dispensaire, kit hôpital,...) ou encore on utilisera la liste de l'OMS dont on tirera des listes adaptées à la situation et aux types de structures. Il existe deux options de listes sélectives, l'une basée sur les activités des structures, l'autre sur les compétences des prescripteurs :

En pratique, la liste basée sur les services et activités est plus facilement gérable que celle basée sur les compétences des prescripteurs souvent sujets à mutation.

4.1.2 LA PREVISION DES BESOINS Après la sélection des médicaments nécessaires, le souci du responsable du district sanitaire sera de prévoir les besoins en médicaments pour traiter tous les malades qui vont se présenter pendant une période déterminée, c'est-à-dire la consommation en médicaments des structures pendant cette période. On peut calculer précisément les quantités de médicaments nécessaires, à partir du nombre de


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malades qui se présenteront et des traitements qui leur seront prescrits. Ces quantités de médicaments correspondent, en théorie et pour une période déterminée, à la somme, pour toutes les pathologies présentes dans la population, du nombre de nouveaux épisodes, multiplié par le taux de fréquentation (ceci représente le nombre de malades de chaque pathologie qui se présentent à la consultation, c'est-à-dire le nombre de nouveaux cas de chaque maladie pour la période concernée) multiplié par la quantité de médicaments nécessaires pour traiter chaque nouveau cas. Pour connaître les quantités totales de médicaments nécessaires par cette technique, il faudrait connaître : · la population; · le profil épidémiologique de cette population (le nombre et le type d'épisodes de maladie dans

cette population); · le taux de fréquentation par pathologie (la proportion de malades qui se présentent à la

consultation pour la période concernée); · le traitement qui sera prescrit pour chaque maladie (les habitudes de prescription). Malheureusement, on ne connaît pratiquement jamais toutes ces données. On devra donc utiliser des approximations. On reconnaît dans la littérature trois méthodes d'estimation des quantités : population, services et consommation :

LA METHODE BASEE SUR LA POPULATION On utilise cette méthode quand : - il n'existe pas d'information sur les habitudes de prescription; - il n'existe pas d'information sur l'utilisation des services, donnant le taux de fréquentation. On procèdera de la façon suivante : · On évalue la population qui aura accès aux services (démographie + aire géographique de

responsabilité des structures). · En théorie, on recueille le profil épidémiologique de la population concernée (en pratique ce n'est

le plus souvent pas faisable et on utilisera le profil épidémiologique d'une population la plus semblable possible).

· On estime le nombre de nouveaux cas de chaque pathologie : · On estime le nombre de nouveaux cas (NC) de chaque pathologie, en appliquant les proportions

de chaque pathologie dans le profil épidémiologique, au nombre total de NC. · On obtient le nombre de NC total en multipliant la population qui aura accès aux services, par un

taux de fréquentation global estimé (si on n'a pas d'autres indications, on utilisera comme taux global de fréquentation : 0,5 NC/an/habitant en milieu rural et 1 NC/an/habitant en milieu urbain).

· On estime la consommation probable en appliquant à chaque nouveau cas d'une pathologie un traitement standard.

Cette méthode dans son application littérale est infaisable (enquête très coûteuse et difficile) et sera toujours très approximative puisque l'on ne connaît jamais la proportion de malades qui se présentent à la consultation pour chaque maladie. Le Kit sanitaire d'urgence pour la prise en charge de camps de réfugiés pour 10.000 personnes et pour 3 mois est un exemple de l'application de cette méthode mais dans une forme prédéterminée : ce kit est un ensemble quantifié de médicaments et matériel médical qui ont été sélectionnés et dont les quantités ont été calculées pour traiter un nombre probable de malades issu d'une population de 10 000 personnes présentant un profil épidémiologique qui ressemble à celui que présente la plupart des populations de réfugiés déjà rencontrées.


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La composition du nouveau kit sanitaire d'urgence est basée sur les données épidémiologiques, les profils de populations, les caractéristiques des maladies et sur l'expérience passée acquise dans d'autres situations d'urgence : - Le personnel des structures de santé les plus périphériques a des compétences limitées en matière

de santé et doit traiter les patients par rapport à des symptômes plutôt que par rapport à un diagnostic. Les patients nécessitant des soins plus spécialisés seront référés à une structure de niveau supérieur.

- Environ la moitié de la population a entre 0 et 14 ans. - Le nombre moyen de malades présentant les symptômes ou les maladies les plus courantes est

prévisible. - Des schémas standardisés de traitements seront utilisés. - Le taux de malades référés vers les structures de niveau supérieur est d'environ 10%. - Le personnel des premières structures de référence est composé d'assistants médicaux

expérimentés ou de médecins, avec des possibilités d'hospitalisation très limitées. - Si les structures de base ou de référence sont facilement accessibles par la population, chaque

individu va en moyenne consulter 4 fois par an pour un conseil ou un traitement soit en moyenne 1 fois/3mois. En conséquence, le kit est calculé pour couvrir les besoins d'environ 10.000 personnes pendant 3 mois, c'est-à-dire correspond en fait à l'équivalent de la consommation théorique pour 10.000 nouveaux cas.

LA METHODE BASEE SUR LE FONCTIONNEMENT DES SERVICES On l'utilise lorsque : - on connaît le nombre et le type de malades s'étant présentés à la consultation (nombre de

nouveaux cas de chaque pathologie) pour une période antérieure. (sources : rapports d'activités des structures de soins)

- on ne connaît pas les habitudes de prescription On estime la consommation probable en appliquant à chaque nouveau cas d'une pathologie un traitement standard. Cette méthode donne la quantité théorique idéale pour traiter les malades qui se présentent. Elle ne correspond jamais à la quantité qui sera effectivement consommée car : - le futur nombre de nouveaux cas ne peut être connu de manière précise; - et surtout les prescriptions ne correspondent jamais aux standards thérapeutiques.

LA METHODE BASEE SUR LA CONSOMMATION Elle suppose que l'on dispose de chiffres de consommation par structure pour la période antérieure (source : gestion). Le principe est simple : - On peut déduire les quantités futures nécessaires en utilisant simplement les chiffres de

consommation antérieure. On n'a besoin d'aucune autre donnée. - Cette estimation ne sera réaliste que si les structures sont fonctionnelles, bien

approvisionnées, n'ont connu que des ruptures de stock négligeables et si le nombre de nouveaux cas attendus ne varie pas.

- Si on prévoit une modification du nombre de nouveaux cas attendus par rapport à la période antérieure, les quantités deviennent : quantités pour la période antérieure x NC attendus/NC période antérieure.

Si on ne dispose pas de données de consommation pour les structures concernées, on peut quand même appliquer la méthode basée sur la consommation en utilisant des données de consommation d'une situation comparable pour un nombre connu de nouveaux cas (1000) et l'extrapoler au nombre de nouveaux cas attendus (voir plus loin).


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AVANTAGES ET INCONVENIENTS DES DIFFERENTES METHODES POPULATION SERVICES (MORBIDITY) CONSOMMATION

� Approche scientifique

� Les données d'activité (nouveaux cas,...) sont aisément collectables

� Efficace au niveau de la gestion

A v a n t a g e s

� Dans son application prédéterminée a permis d'établir des kits polyvalents permettant un approvisionnement facile.

� Approche plus rationnelle des besoins.

� Compatible avec les systèmes de gestion des stocks � Méthode la plus utilisée � Calculs très simples.

� Fiabilité des données de population

� Fiabilité des données épidémiologiques

� Beaucoup de données à analyser. Calculs sophistiqués

� Contribuer à la perpétuation des mauvaises habitudes de prescription

� N'inclut ni perte, ni casse, ni péremption

� Doit se faire au niveau de chaque structure du système pour être pertinente

� Surestime la consommation réelle car suppose une forte utilisation des services

� Les traitements standards sous-estiment la consommation réelle (ils n'incluent pas les habitudes de prescription).

� Inclut les problèmes de mauvaise gestion.

I n c o n v e n i e n t s � Calculs très

sophistiqués � Dans son application littérale : mise en oeuvre lourde et coûteuse.

Du tableau ci-dessus, on peut dire qu'en général la méthode des populations surestime les consommations et que la méthode des services la sous-estime. La méthode des consommations est la plus proche de la réalité mais inclut malheureusement les mauvaises habitudes de prescriptions ou les problèmes issus d'une mauvaise gestion des pharmacies.


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Quelle méthode choisir lors de la relance des services de soins ? Principes C'est la disponibilité en information et la pertinence de l'estimation faite en utilisant cette information qui déterminera le choix. - la méthode basée sur la consommation Ici, cette méthode est peu applicable directement. Dans le cas de l'installation de nouvelles structures, il n'existe pas d'information sur la consommation. Dans le cas de services très déficients qu'il faut remettre d'aplomb, l'approvisionnement est très insuffisant et l'utilisation de données de consommation antérieure donnerait un sous-estimation importante. Il est évident que l'introduction d'un système d'approvisionnement va augmenter la consommation. - la méthode des services Cette méthode est en pratique inutilisable pour la relance ou l'installation de services. En effet dans ce contexte, il existe rarement des données sur l'utilisation antérieure. Même si certaines données existent, elles se réfèrent habituellement à des structures de soins qui ne fonctionnent pratiquement pas et donc très difficilement extrapolables. - la méthode population Elle demande en théorie des investigations coûteuses et souvent infaisables surtout en urgence (recueil du profil épidémiologique de la population). Elle donnera une approximation car elle présuppose une utilisation identique à celle observée dans des structures fonctionnelles; au moment de la relance ou de l'installation de services de soins, l'utilisation sera certainement inférieure (croyances et coutumes, information....). C'est pourtant cette méthode qui est la plus fréquemment utilisée mais dans sa forme prédéterminée : les kits. Démarche à suivre Dans ce contexte, deux démarches semblent les plus pertinentes : 1. Utilisation des kits préconditionnés (Méthode 1). C'est la méthode la plus utilisée par MSF. Par exemple : La composition du kit Sanitaire d'Urgence type 10.000 personnes pour trois mois donne les quantités de médicaments nécessaires pour traiter 10.000 Nouveaux Cas présentant un profil épidémiologique "standard" en milieu tropical. Il suffit de calculer le nombre de kits nécessaires en fonction de la population couverte (100.000 personnes 6 mois = 20 kits). Les quantités globales nécessaires peuvent être exprimées : - en nombre de kits (qui représentent des entités bien définies que l'on peut

commander comme telles) - ou en quantités par médicament en multipliant la composition des kits par le nombre

de kits nécessaires. La méthode d'estimation des quantités basées sur les kits reste bien sûr approximative (quantité insuffisante de certains médicaments, sur stock d'autres médicaments). Il faudra rapidement mettre en place un recueil de données donnant, après quelques mois, des consommations éventuellement corrigées par la méthode des services. 2. Utilisation de données d'une zone disposant de services de soins fonctionnels dans des conditions similaires à la zone d'intervention (Méthode 2) : S'il existe une zone (modèle) disposant de services fonctionnels et répondant aux mêmes conditions


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climatiques, politiques, démographiques, ethniques, socio-économiques que la zone de la relance des services de soins, on pourra utiliser les données produites au niveau de cette zone modèle. Les différentes étapes à suivre sont les suivantes : 1. Recueil des données de population, services de santé, décor socio-économique, influence et

niveau d'activités de "pharmacies privées" sur la zone. 2. Recherche, à travers des expériences similaires, de conditions identiques. 3. Adaptation des quantités à notre cas, accompagné d'une programmation en termes de

formation, d'établissement de supports de données,... 4. Mise en place sur la zone concernée, avec suivi étroit des consommations et de l'activité en

vigueur. 5. Après quelques mois, analyse des tendances, mise au point de formations éventuelles, et

correction des premières estimations.

DJENNE : MSF-B/UNICEF : CONDITIONS FAVORABLES Cet exemple part d'une situation favorable dans le sens où il existe de l'information sur des zones similaires déjà couvertes : en 1987, le projet MSF-B "Magasins-Santé" était déjà bien implanté dans les régions de Tombouctou et Gao au Mali (10 Cercles, plus ou moins 800.000 habitants); l'UNICEF décide à ce moment de mettre au point un système identique dans la région de Mopti, dans le cercle de Djénné. Les experts MSF et UNICEF se sont alors rencontrés pour évaluer quels types et quelles quantités de médicaments acheter la première année; ils ont évalué : - la population touchée (nombre/tranches d'âge), - les ethnies en place, - la superficie et la densité de population, - la population "urbaine"/villageoise, - l'estimation des revenus et le niveau éducationnel, - le nombre de structures couvertes, - le nombre de prescripteurs, - l'activité de la Pharmacie Populaire du Mali. Ils ont recherché parmi les 10 cercles couverts par MSF celui qui ressemblait le plus au cercle de Djénné. Niafunké semblait très proche à tous points de vue. Les consommations de Niafunké ont alors été mises en relation avec le taux de fréquentation, la morbidité et des estimations de quantités à commander la première année pour le cercle de Djénné ont été établies; une commande à UNIPAC a été lancée. Avant l'arrivée des médicaments, une formation sur l'utilisation des médicaments essentiels en DCI a eu lieu, ainsi que la mise en place d'outils de gestion (fiches de stocks,...) et de supports de données pour mesurer l'activité du Cercle (registres de consultation,...). Les résultats de la première année furent satisfaisants et peu de ruptures, ni de sur-stocks furent enregistrés; il fut aisé par la suite de renouveler les commandes sur base des consommations pondérées par les résultats d'activités du Cercle.

Une variante de cette démarche est de commencer par approvisionner un échantillon de structures de la zone d'intervention dont les données de suivi seront utilisées pour calculer les quantités nécessaires à toute la zone. Cette démarche n'est bien sûr possible qu'en dehors de l'urgence et suit les étapes suivantes : a) approvisionner quelques structures (échantillon) sur base de leur relevé de nouveaux cas

(nouvel épisode de maladie) et de traitement standard (méthode des services); b) suivre de façon rapprochée la consommation; c) adapter les quantités pour ces structures en fonction de la consommation; d) utiliser les données fournies par l'échantillon pour le calcul des quantités nécessaires pour

toute la zone.


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NIONO : COOPERATION NEERLANDAISE En 1987, la Coopération Néerlandaise décide de lancer un programme incluant l'approvisionnement en médicaments essentiels sur 3 cercles de la région de Ségou. Notons de suite que ces 3 cercles sont situés dans une zone rendue très fertile par un vaste projet d'irrigation. De ce fait, les conditions socio-économiques ainsi que les pathologies rencontrées sont sensiblement différentes de celles des régions de l'exemple 1. Les ethnies sont également différentes. Il était donc peu aisé de "copier" les lignes de consommations de cercles d'autres régions. La méthodologie utilisée fut la suivante : commencer par un cercle sur base d'un calcul selon la morbidité, surveiller étroitement les évolutions de consommations puis utiliser l'information pour l'adapter aux deux autres cercles visés. Les registres de consultations furent donc relevés dans le premier cercle et des consommations estimées furent extrapolées à partir de traitements standards. Une première commande pour un an fut lancée sur cette base auprès de IDA. Après 3 mois de fonctionnement, des ruptures de stocks furent déjà constatées pour plusieurs produits, pour les raisons suivantes : � Il y eut dès le démarrage une augmentation très forte du nombre de consultations due à : - disponibilité en médicaments - prix concurrentiel (IDA*2.5) par rapport aux privés - bonne information de la population. � Les registres de consultation analysés au départ étaient très certainement sous enregistrés. � Les traitements standards ne correspondent pas toujours aux habitudes de prescription. Heureusement, les ruptures furent vites enrayées grâce à un suivi très rapproché des stocks et à une commande lancée en urgence à IDA (délais de moins d'un mois). Tout fut normalisé en fin de première année et des premières extrapolations purent être faites pour les deux autres cercles à couvrir.

3. En résumé, ces méthodes peuvent être illustrées de la façon suivante :


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Conclusions Lors de la relance de services, la priorité est d'assurer la disponibilité en médicaments. Toutes les démarches sont approximatives étant donné la pauvreté des informations disponibles. Quelle que soit la démarche adoptée, le problème principal sera d'adapter au mieux les quantités en mettant rapidement un système de suivi de la consommation et de l'activité en place. Alors, la combinaison de deux méthodes permettra : · de prévenir les ruptures de stocks (méthode basée sur la consommation) · de contrôler si les variations de consommation correspondent bien à des variations d'activité

(méthode des services).

En outre, quelle que soit la méthode choisie, il ne faut pas oublier que les quantités nécessaires doivent être valorisées et que la commande devra être éventuellement revue en fonction des budgets disponibles.

4.1.3 LE MODE D'APPROVISIONNEMENT DES STRUCTURES DU DISTRICT L'étape qui suit l'estimation des quantités de médicaments nécessaires est celle qui consiste à définir la façon de faire parvenir les médicaments là où ils seront utilisés, c'est-à-dire comment approvisionner chaque structure du district. Il existe plusieurs modes d'approvisionnement parmi lesquels il faudra faire un choix. Ce choix, lors de la relance de services de soins, sera fortement conditionné par les contraintes liées à la faible capacité de gestion, la pauvreté de l'information disponible et les limites budgétaires. On distingue 2 modes d'approvisionnement : - les modes décentralisés basés sur une commande établie par la structure à approvisionner; - les modes centralisés basés sur une définition des produits et quantités à livrer par le niveau


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central. Le mode centralisé est celui où les produits et les quantités sont décidés en amont de la structure (ici par le responsable du district). On dira que le sens de l'approvisionnement est centrifuge. Le mode décentralisé est orienté sur la demande. C'est la périphérie qui décide des produits et des quantités dont elle a besoin et qui envoie une commande au responsable du district. Le sens de l'approvisionnement est centripète. Les modes d'approvisionnement décentralisés sont a priori les plus satisfaisants pour les prescripteurs, ils sont plus responsabilisant pour les structures; ils permettent une adaptation plus fine des quantités à l'activité et une orientation vers des programmes de recouvrement de coûts basés sur la vente de médicaments. Mais, ils supposent : - l'existence dans les structures d'un système de suivi de la consommation et de l'activité; - une capacité de gestion suffisante pour traiter cette information, établir une commande

rationnelle; - au niveau central, une grande souplesse de réapprovisionnement. Lors de la relance, les structures ne sont pas fonctionnelles. Il n'existe ni l'information nécessaire, ni la capacité de la traiter. La priorité est de faire parvenir des médicaments de base dans les structures. A ce stade, les décisions seront prises en amont de la structure. On choisira un mode d'approvisionnement centralisé permettant un approvisionnement rapide et facile même s'il est approximatif. Les modes d'approvisionnement centralisés constituent une étape transitoire qui devrait à terme permettre un passage vers des modes plus décentralisés lorsque les structures redeviennent fonctionnelles et que les conditions le permettent. Ce chapitre décrit les modes d'approvisionnement centralisés. Le passage vers un mode plus décentralisé sera décrit plus loin lorsque sera abordé l'appui à des structures plus fonctionnelles.

LES KITS Les kits représentent la solution la plus simple et la plus sûre au problème d'approvisionnement lorsque peu ou pas de renseignements sont connus sur la périphérie. L'approvisionnement par kit ne demande aucun retour d'information de la périphérie. Les kits sont des ensembles quantifiés de matériels nécessaires pour une fonction (ou une situation) donnée. Les quantités ont été calculées pour la prise en charge d'un nombre défini de personnes sur base de l'agrégation de l'expérience accumulée par les organisations spécialisées dans la santé (MSF, UNICEF...) dans de nombreuses situations plus ou moins semblables. Les caractéristiques des kits sont les suivantes : - Les kits sont préconditionnés dans un centre d'approvisionnement le plus souvent à l'étranger

(siège MSF, IDA, UNIPAC Copenhague...) ou au niveau national. En théorie, ils pourraient aussi être conditionnés à un niveau plus périphérique régional ou districtal. Cela a moins de sens car si on dispose de la capacité de conditionnement en périphérie, il est probable que l'on dispose également de la capacité de mieux adapter les quantités.

- Les kits sont livrés comme tels, il n'est pas possible d'enlever certains articles. Le kit Sanitaire d'Urgence (10.000 personnes, 3 mois) en est un exemple, il a été défini plus haut. Il existe de nombreux autres kits sanitaires établis pour répondre à d'autres situations stéréotypées.

MSF, souvent appelé à intervenir en urgence ou dans des situations ou les services sont pratiquement inexistants, a développé une série de kits pouvant répondre à différentes fonctions ou situations; les kits sont adaptés à un environnement tropical car la majorité des terrains d'interventions de MSF sont dans cet environnement : Kit de base 1000 personnes / 3 mois Kit dispensaire 1000 personnes / 3 mois


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Kit sanitaire d'urgence 1000 personnes / 3 mois Kit catastrophe 1000 / 15 jours Kit malle d'urgence + opinion mission exploratoire Kit médico-chirurgical 150 blessés Kit chirurgie 300 interventions (100 lits / 1 mois) Kit chirurgie 25 interventions Kit hôpital 30 lits / 3 mois + consultations externes Kit choléra 500 malades Kit de vaccination 5000 vaccinations, 5 équipes Kit sage femme de village Kit enquête et surveillance nutritionnelle Kit alimentation thérapeutique 100 enfants malnutris sévères Kit alimentation supplémentaire 250 personnes Kit laboratoire Les kits cités ci-dessus sont conçus pour les interventions en urgence, ils sont constitués de matériel consommable mais aussi d'équipement de base non renouvelable. Pour diminuer la rigidité des kits, des modules ont été développés. Les modules sont des ensembles d'articles ne remplissant pas une fonction complète mais qui peuvent, soit venir en complément d'un kit dont ils constituent une option, soit être utilisés pour réapprovisionner la partie consommable. module anesthésie / 100 anesthésies module matériel de soins module pansement brûlés / 40 pansements module pansement / 50 pansements module matériel d'examen module réanimation module stérilisation (de 4.5 L à 90 L) module matériel de sutures

Le principal inconvénient des kits est leur rigidité. Le préconditionnement fait qu'ils ne sont jamais parfaitement adaptés à la situation. Selon les situations, on rencontrera des ruptures de stock de certains produits dont les quantités sont insuffisantes ou au contraire des surstocks d'autres produits, soit inutiles pour la situation, soit présents en quantité trop importante. Devant une telle rigidité, il existe une volonté "d'adapter" les kits à des situations particulières en créant des kits "spécifiques".

Guinée Conakry : - Création de kits "spécifiques" par niveau d'activité : A, B, C selon qu'ils s'adressent à un hôpital

rural, un centre de santé ou un poste de santé. - Adaptation du nombre de kits selon le niveau d'activité (nécessité d'une information sur le volume

d'activité). Roumanie : Création de kits spécifiques "détropicalisés". Croatie, Azerbaïdjan : Création de kits spécifiques chirurgicaux pour la prise en charge de blessés.

Les kits sont très simples à gérer; en phase de relance de services ou d'installation de nouveaux services, il suffit de connaître le nombre de structures périphériques à couvrir, la population concernée par chaque structure et les activités générales des structures pour commencer l'approvisionnement. - Au niveau de la pharmacie centrale du district, il suffit de : . noter le nombre d'unités de kits sorties par destination et période; . réapprovisionner (commander) en conséquence (à la limite ce calcul peut aussi se

faire au niveau de la région ou au niveau national, sans qu'il y ait de gestion au niveau du district).


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- Au niveau des structures périphériques, la gestion pourrait ne pas être nécessaire dans un premier temps.

En raison de leur rigidité et des problèmes que cela induit, les kits devraient être réservés à la phase initiale de démarrage. On tâchera dès que possible de passer à un autre mode, par exemple la dotation.

LES DOTATIONS FIXES Les dotations sont des ensembles quantifiés de médicaments et matériel médical adaptés à chaque structure. Elles sont livrées à période fixe et calculées pour couvrir l'activité de chaque structure pendant la période séparant deux approvisionnements. On pourrait dire que les dotations sont des kits personnalisés par structure. L'établissement des dotations nécessite donc un minimum d'information sur la structure et son activité. Selon l'information dont on dispose, on peut calculer les quantités de chaque médicament : - dans un premier temps sur la base de l'activité, en appliquant à chaque nouveau cas d'une

pathologie un traitement standard (méthode des services); - dans un second temps, si on dispose d'information sur la consommation, sur la base de

l'activité et de la consommation moyenne par nouveaux cas (méthode basée sur la consommation).

Les caractéristiques des dotations sont les suivantes : - le produits et les quantités sont décidés en amont des structures, soit au niveau du district,

soit au niveau régional ou national; - les quantités sont révisées périodiquement en fonction des informations provenant de la

structure (le plus souvent une fois par an); - entre deux révisions, la dotation pour une structure donnée restera constante à chaque

livraison (par exemple 4 dotations trimestrielles par an). L'avantage de la dotation par rapport au kit est une meilleure adaptation aux besoins spécifiques de chaque structure. Le passage d'un approvisionnement par kit à un approvisionnement par dotation constitue une première étape de l'adaptation de l'approvisionnement. Elle n'est cependant pas pleinement satisfaisante car elle ne peut pas prendre en compte les variations d'activité de la structure entre deux révisions. D'autre part, l'utilisation de standards thérapeutiques pour calculer les dotations expose à une sous-estimation de la consommation réelle et à d'éventuelles ruptures de stock. L'approvisionnement par dotations fixes demande un peu plus d'information que l'approvisionnement par kits, ainsi qu'une capacité de gestion et de conditionnement au niveau du district (si les dotations sont calculées à la pharmacie centrale de district), mais reste très simple à gérer au niveau périphérique. - Au niveau du district, les dotations sont calculées une fois par an sur base de l'information

reçue pendant l'année écoulée (activité et éventuellement inventaire de stock, relevé des ruptures de stock). Lorsque la périodicité est définie (par exemple trimestrielle) il suffit à chaque livraison de préparer pour chaque structure sa dotation dont la composition reste constante. L'établissement de la commande de réapprovisionnement global du district est simple, il s'agit de la simple agrégation de toutes les dotations calculées. Cette gestion peut ne pas exister au niveau du district et être prise en charge en amont, au niveau régional ou national.

- Au niveau périphérique, la structure doit simplement suivre son activité. Si elle établit un relevé des ruptures de stock et un inventaire, il sera possible de tenir compte de la consommation et mieux adapter les dotations.

4.1.4 GESTION DE PHARMACIE ET MISE EN PLACE D'UN SYSTEME DE SUIVI DE LA CONSOMMATION

L'organisation et la gestion des pharmacies du district constitue l'étape suivante dans la mise en place


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d'un approvisionnement rationalisé. L'absence de gestion dans les structures périphériques est l'une des causes de perte et gaspillage de médicaments, responsables des nombreuses ruptures de stock observées dans les pays en développement. L'approvisionnement par kits ou dotations permet de fournir des quantités de départ aux structures pour fonctionner. La mise en place d'une bonne organisation et gestion des pharmacies permettra d'évaluer le fonctionnement de ces structures disposant d'une fourniture de départ. Il sera alors possible de mieux adapter l'approvisionnement et de passer vers des modes d'approvisionnement plus décentralisés. L'analyse quantitative et qualitative des consommations comparées aux relevés de morbidité, permet d'évaluer et d'adapter aux besoins l'approvisionnement ayant commencé sur base de kits ou de dotations fixes, de dépister d'éventuels détournements de médicaments, d'éventuelles incohérences dans les prescriptions. Il permet aussi de surveiller les coûts. Dans un premier temps ce système de gestion sera le plus simple possible de façon à : - permettre une installation rapide d'un système d'approvisionnement pharmaceutique; - pouvoir intégrer du personnel non spécialisé, voire non qualifié; - permettre une analyse des consommations en les comparant aux relevés de morbidité.

PRINCIPES GENERAUX D'ORGANISATION D'UNE PHARMACIE Agencement d'une pharmacie L'agencement physique de la pharmacie est un premier élément de son organisation. MSF décrit dans son guide "Médicaments essentiels, guide pratique d'utilisation", les principes de l'agencement d'une pharmacie. Ces principes sont présentés ci-après à titre d'exemple :

Le bâtiment : Le choix du bâtiment est très important pour la conservation et la sauvegarde du stock. Le stock de pharmacie représente souvent une fortune à l'échelle locale. La construction doit être en dur, éventuellement en bois solide avec un sol en ciment, porte et fenêtres fermant correctement. Choisir si possible un endroit frais ou un projet de construction prévoyant une bonne isolation à la chaleur. Dimensions : Le local doit être grand. Mieux vaut trop grand que trop petit. La superficie des locaux varie en fonction : - du nombre de personnes concernées et de l'accessibilité aux soins; à population égale, une bonne

accessibilité aux soins augmentant la consommation; - de la situation sanitaire et des conditions locales (urgence, camps de réfugiés, programmes de

réhabilitation ou de développement). L'urgence et les camps de réfugiés sont des situations dans lesquelles les besoins sont augmentés;

- de la nature des structures approvisionnées (hôpitaux, centres médicaux, dispensaires ou pharmacies villageoises). L'approvisionnement des hôpitaux et des centres médicaux représente de gros volumes de stocks;

- du rythme de réapprovisionnement des stocks. Plus les réapprovisionnements sont espacés, plus les stocks de réserve doivent être importants.

Exemple : pour une population de 100.000 personnes, dans un camp de réfugiés, avec une structure hospitalière, un local de 300 m² doit être suffisant pour un approvisionnement trimestriel. Humidité : Le bâtiment doit être à l'épreuve des pluies et inondations. Ventilation - climatisation : Des bâtiments bien ventilés sont plus frais que des bâtiments fermés. Certains stockages en capitale sont réalisés dans des pièces climatisées ce qui est idéal puisque l'on retrouve alors des températures normales de stockage. Termites : Dans de nombreux pays tropicaux, il est nécessaire de prendre des précautions contre les termites. Aucune structure en bois ne doit être en contact direct avec le sol. En cas d'impossibilité, badigeonner régulièrement


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toutes les structures en bois avec de l'huile de vidange, cela préviendra toute infestation de termites. L'emploi des structures métalliques démontables est recommandé. Rats : Contre les rats, on peut utiliser des trappes à rats, du poisson et des chats. Les rats sont en effet très friands de savon, de SRO, de perfusion en sacs plastiques et de pommades... et les chats sont très friands des rats ! Les étagères : Il est recommandé de construire des étagères solides et de les disposer sur le pourtour du local (voir schéma 1). Si les étagères doivent être perpendiculaires au mur, employer des matériaux robustes et soigner la construction afin d'assurer la stabilité. Dans ce cas, appliquer les rayonnages dos à dos (voir schéma 2). Dimensions : 50 à 60 cm de profondeur 40 à 50 cm d'intervalle entre les rayonnages

Prévoir des planches épaisses (4 cm d'épaisseur). Les produits volumineux pourront être stockés sur l'étagère supérieure (s'ils sont légers) ou à l'étage inférieur (prévoir des palettes pour qu'aucun produit ne soit


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stocké à même le sol). L'agencement de l'espace : On répartit les médicaments par voie d'administration puis par ordre alphabétique. L'utilisation du même ordre que celui de la liste des médicaments essentiels facilite le travail : . Médicaments oraux . Médicaments injectables . Solutés de perfusions : pour faciliter la manutention, prévoir un espace facile d'accès et sans

étagères. Laisser les solutés dans les cartons, mais clairement identifier leur contenu et la péremption sur les cartons.

. Médicaments à usage externe et désinfectants

. Petit matériel, pansements, sutures... Les surfaces relatives occupées par chaque catégorie sont données à titre indicatif (voir ci-dessous). A l'intérieur du local, ou à défaut dans un local attenant, il faut prévoir des aires de stockage : . Aire de stockage arrivée : pour le stockage des colis, avant leur mise en place dans les rayonnages. Aire de stockage départ : pour le stockage des commandes périphériques avant l'enlèvement.

Chaque destination aura son aire assignée où l'on pourra entreposer les colis jusqu'à la distribution (pour la pharmacie centrale du district).

Ces deux aires de stockage devront être situées à proximité des voies d'accès pour faciliter la manutention. Il est aussi recommandé de prévoir une aire de stockage pour les cartons vides qui serviront au reconditionnement des colis pour les commandes périphériques. Des plans de travail doivent être prévus pour le déconditionnement ou le reconditionnement des colis. Un bureau, si possible installé près de la lumière, servira au travail administratif du responsable de la pharmacie. Organisation du stockage des médicaments : Dans chaque catégorie (oraux, injectables, perfusions, usage externe), les produits seront classés par ordre alphabétique en DCI. Les stupéfiants devront être placés dans une armoire fermée à clef : fentanyl, péthidine, morphine (ainsi que kétamine, pentazocine et codéïne dans certains pays). Indiquer sur les boîtes d'une manière très visible (craie, gros marqueur) la date de péremption. Ranger les produits ayant le plus long délai de péremption au fond des étagères et ceux devant être utilisés en premier devant. Cette manipulation est indispensable pour utiliser les produits avant leur péremption. . Stockage des produits volumineux : ranger quelques boîtes à leur place normale et, sur l'étiquette,

indiquer où se trouve le restant du stock. Ne pas disperser les réserves dans plusieurs endroits. . Stockage du matériel médical : étant donné les articles stockés, il est préférable de ne pas utiliser

l'ordre alphabétique strict mais de regrouper les articles par catégories : matériel d'injection, pansement, sutures...

L'utilisation du même ordre pour le rangement en pharmacie, les listes d'inventaire et les listes de commande facilite grandement le travail.

Etiquetage Pour chaque produit, il faut une étiquette indiquant le nom du produit en DCI, la forme et le dosage. Chaque produit doit avoir sa place bien délimitée, c'est indispensable pour pouvoir faire rapidement un inventaire. Prévoir des étiquettes solides et faciles à déplacer. AMPICILLINE caps 250 mg Prévoir suffisamment d'espace pour chacun des médicaments. Le rangement doit permettre de fonctionner "à vue". On doit pouvoir repérer le nombre de boîtes de chaque produit. En quelques minutes, il doit être possible d'évaluer le nombre de semaines ou de mois de consommation d'un produit.


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Un vide derrière une étiquette visualise immédiatement la rupture de stock. Les chiffres sur les fiches de stock ou les cahiers de sortie peuvent être incorrects. Les résultats d'un inventaire "à vue" sont bien réels.

Administration de la pharmacie L'administration de la pharmacie est constituée de l'ensemble des documents tenus pour suivre les mouvements des médicaments. A ce stade, les pharmacies sont approvisionnées par un système centralisé (kits ou dotation). Les décisions sur les produits et les quantités à fournir sont prises en amont. Un simple cahier constitue le support de ce système de gestion très simplifié. On y enregistre pour chaque produit le stock restant au moment du réapprovisionnement (inventaire) et les quantités reçues (dotation ou kit). Si le stock d'un médicament est nul, on notera la date exacte à laquelle ce médicament est tombé en rupture de stock. On notera également les quantités de médicaments sorties pour péremption et casse. Les données collectées par ce système sont suffisantes dans un premier temps pour le calcul des consommations. Le suivi de l'activité de la structure (nombre de nouveaux cas) et les données de consommation permettront de faire une meilleure estimation des besoins et de faire les premières adaptations de l'approvisionnement. Lorsque ce système sera fonctionnel, on pourra mettre en place une gestion plus détaillée à l'aide de fiches de stock en répertoriant tous les mouvements, produit par produit, et plus tard un système de commande (décentralisé).

4.1.5 ESTIMATION DES BESOINS ET ADAPTATION DE L'APPROVISIONNEMENT L'estimation quantitative des besoins pour chacun des médicaments et matériel renouvelable est la base du système de gestion. Dans le contexte de la relance des services, l'estimation des besoins se fera en amont de la structure de soins au niveau du district ou au niveau régional, là où la capacité de gestion existe. La consommation mensuelle moyenne du passé servira de référence pour l'estimation des quantités nécessaires.

Consommation moyenne mensuelle On calcule la consommation moyenne mensuelle le plus souvent sur une période d'une année. Mais on peut aussi la calculer sur des périodes plus courtes. Pour tenir compte des variations de consommation telles que les variations saisonnières on pourra calculer la CMM de la période écoulée sur des mois choisis plutôt que sur toute la période. La consommation pour une période donnée correspond au total des sorties pour la période considérée, c'est-à-dire la différence entre les quantités reçues et les quantités restantes (inventaire). Ces quantités divisées par le nombre de mois de la période considérée devraient donner les consommations mensuelles moyennes par médicament. - En pratique, ce calcul sous-estime les consommations des médicaments ayant connu une

rupture de stock puisqu'il prend en compte des mois durant lesquels ces médicaments n'étaient pas disponibles et donc pas consommés. La consommation des médicaments ayant connu une rupture de stock est particulièrement importante à connaître puisque l'objectif de l'adaptation de l'approvisionnement est, entre autre, d'éviter ces ruptures de stock. Le calcul ne doit donc tenir compte que des mois de consommation effective (nombre de mois de la période considérée - le nombre de mois de rupture de stock)

- Les quantités sorties pour péremption et casse doivent également être distinguées puisqu'elles ne correspondent pas à des sorties de médicaments ayant été prescrits aux patients.

La formule générale suivante permet de calculer la consommation mensuelle moyenne (CMM) : CMM = sorties pour la période considérée - quantités périmées / nombre de mois de consommation

effective (nombre de mois de la période considérée - nombre de mois de rupture de stock).


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Evaluation des besoins pour la période à couvrir en fonction de la consommation mensuelle moyenne La CMM de la période écoulée correspond à un volume d'activité (nombre de patients ou nombre de nouveaux cas traités mensuellement). Pour connaître les besoins en médicaments, il suffit d'adapter la CMM à l'activité attendue pour la période à couvrir. La première étape consiste à prévoir une nouvelle CMM en tenant compte de la variation attendue de l'activité. La CMM prévue en fonction de l'activité attendue = CMM antérieure réelle x nombre de NC période à couvrir / NC de la période écoulée. Les quantités nécessaires pour une période déterminée = la nouvelle CMM (estimée ou corrigée en fonction de l'activité attendue) x période à couvrir en mois.

Stock de sécurité Même en procédant de la façon décrite ci-dessus, il est difficile de prévoir avec exactitude la consommation à venir. Pour limiter le risque de rupture de stock, l'approvisionnement prévoira de rajouter, aux quantités nécessaires estimées, une quantité de sécurité (stock de sécurité). Le stock de sécurité est destiné à absorber des variations non prévisibles de l'activité. Il sera calculé en mois de consommation. D'après "Bien gérer les médicaments", l'approche la plus simple pour le calcul du stock de sécurité est d'établir des niveaux arbitraires sur base des délais d'approvisionnement et de les corriger ensuite par la pratique; une façon raisonnable de commencer est la suivante (sachant que le stock de sécurité ne doit forcément pas augmenter aussi vite que le délai d'approvisionnement) :

Délais d'approvisionnement Période de sécurité 1 mois 2 semaines de consommation 2 mois 4 semaines de consommation 3 mois 5 semaines de consommation 6 mois 8 semaines de consommation 12 mois 12 semaines de consommation

Adaptation de l'approvisionnement Lorsque l'on dispose à la fois des données d'activités et de la consommation, on peut passer d'un approvisionnement par kit ou dotation fixe (calculée sur base de l'application de traitement standard) vers un approvisionnement par dotation adaptée, en fonction de la consommation réelle. Dans un deuxième temps, cela permettra le passage vers un mode d'approvisionnement plus décentralisé basé sur une commande établie par la structure. Il est évident que le fait de baser l'approvisionnement entièrement sur les consommations, s'il réduit les risques de ruptures de stock, inclut aussi dans les calculs des habitudes de prescription qui ne sont pas toujours bonnes. On s'efforcera dans un deuxième temps de rationaliser l'usage des médicaments.

4.2. L'AMELIORATION DE LA PRESCRIPTION L'objectif de l'approvisionnement en médicaments a été défini comme suit : assurer aux patients qui se présentent à la consultation l'accès à un traitement adéquat. La prescription adéquate constitue donc une étape primordiale pour assurer cet objectif. Mais l'adéquation de la prescription par rapport au diagnostic en fonction du seul critère d'efficacité n'est pas suffisante. L'accès au traitement adéquat pour tous les patients, dans un environnement de ressources limitées, impose que l'on prenne en compte le coût de ce traitement. Ceci de façon à


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pouvoir en assurer la disponibilité et l'accessibilité financière pour tous les patients. On parlera alors de prescription rationnelle. La prescription médicamenteuse dans les pays en développement reste de qualité insuffisante principalement en périphérie. On note par exemple une surprescription d'antibiotique par rapport aux standards communément admis. Au Tchad, on remarque, d'un dispensaire à l'autre, une grande variation de la consommation médicamenteuse et donc de ses coûts (variation du coût de 1 à 9, tous médicaments confondus, selon les dispensaires en 1986, et de 1 à 2.7 dans une même préfecture. La rationalisation de la prescription poursuit donc trois objectifs : - Corriger la qualité insuffisante de la prescription de façon à traiter correctement les patients

en fonction de la pathologie (efficacité); - Minimiser les coûts (choix de médicaments efficaces et bon marché et diminution de la sur

prescription); - Permettre une gestion prévisionnelle efficace (prévision de la consommation). Il est donc nécessaire de pouvoir évaluer la qualité de la prescription et si elle est insuffisante, identifier les raisons de cette insuffisance et les solutions d'amélioration possibles.

4.2.1 EVALUATION DIRECTE DE LA QUALITE DE LA PRESCRIPTION Le plus souvent le médecin responsable d'un district évalue les prescriptions des infirmiers sur des critères implicites, de façon aléatoire et intuitive. Il peut difficilement quantifier son évaluation. Sa critique est subjective et permet difficilement d'établir des comparaisons. Pour systématiser l'évaluation, il est utile de passer en revue les étapes nécessaires à l'établissement de la bonne prescription : - l'anamnèse et l'examen clinique (recueil des symptômes); - établissement du diagnostic correct en fonction des symptômes; - prescription en fonction du diagnostic; L'évaluation de l'anamnèse, de l'examen clinique et de l'établissement du diagnostic se fait sur la base de l'observation d'un échantillon de consultations; des tests de connaissances peuvent également permettre l'évaluation de l'aptitude du prescripteur : - lors de la supervision; - lors de recherches opérationnelles ou investigations ponctuelles destinées à identifier ou

évaluer des stratégies d'amélioration. L'évaluation de la prescription en fonction du diagnostic peut également se baser sur l'observation et celle de l'aptitude à prescrire sur des tests de connaissances comme pour l'anamnèse, l'examen clinique et le diagnostic. Mais dans ce cas, on dispose d'une information écrite : le diagnostic et le traitement sont généralement écrits dans le registre de consultations. On peut donc également réaliser des analyses de registres portant sur des périodes sans observation et sur des échantillons plus grands. Ce genre d'analyse étudie les proportions respectives de bonnes et mauvaises prescriptions. On s'efforcera de détecter les mauvaises prescriptions. Pour cela, il est nécessaire de définir des critères précis; on parlera le plus souvent de prescriptions irrationnelles comprenant par exemple : - médicaments inadéquats ou incorrects par rapport au diagnostic; - nombre de médicaments excessifs (médicaments inutiles); - dosage excessif; - dosage insuffisant (quantité, période); - médicaments contre-indiqués; - médicaments chers lorsqu'un médicament moins cher peut convenir (inefficience). On pourra de cette façon réaliser des évaluations avant et après intervention (formation par exemple)


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pour en mesurer l'impact, cibler les priorités de recyclage, réaliser une surveillance des performances des prescripteurs alliées à la supervision etc... Si l'on veut réaliser ce genre d'analyse sur un grand nombre de prescriptions un ordinateur sera nécessaire.

Une étude de la qualité des prescriptions a été faite à Gao au Mali en 89 : chaque prescripteur a été évalué à partir d'un échantillon de 20 prescriptions relevées dans le registre d'activité.

Le graphique représente, parmi les infirmiers, le type d'erreurs les plus fréquemment rencontrées selon les critères décrits précédemment. Ce qui permet de cibler les priorités de recyclage et les modalités : a) Les médicaments sont adéquats mais mal dosés : La majeure partie des ordonnances incorrectes sont liées au dosage. En particulier les antibiotiques injectables sont sous-dosés et ne sont pas relayés par la forme orale -> Des séminaires de formation ont été organisés pour sensibiliser les prescripteurs à ce problème. b) 43 % des prescriptions comportent des médicaments inutiles. Trop de médicaments inutiles sont prescrits, pourquoi ? Est-ce un problème général (qui peut être lié à la stratégie de financement ou est-ce une complai-sance par rapport aux patients) ? -> Il y a lieu de rechercher des informations complémentaires.

4.2.2 EVALUATION INDIRECTE DE LA PRESCRIPTION D'autres indicateurs ne tenant pas directement compte du diagnostic peuvent également être utilisés. Ils permettent également de cibler des interventions, d'en objectiver l'impact et de réaliser une surveillance des performances des prescripteurs : - le nombre moyen de médicaments par prescription; - le nombre moyen d'antibiotiques par prescription; - le nombre moyen de médicaments injectables par prescription; - la proportion de prescriptions avec antibiotiques; - la proportion de prescriptions avec médicaments injectables. L'étude de ces indicateurs peut se faire sur les registres ou sur les ordonnances. Ces indicateurs sont plus difficiles à utiliser car il n'existe pas de normes. Ils permettent néanmoins des comparaisons entre prescripteurs ou entre centres de santé : il est en effet peu probable que la nature des cas pris en charge diffère de façon importante entre centres de santé dans un même district. Ces indicateurs permettent de repérer des cas particuliers nécessitant une investigation plus approfondie ou des actions spécifiques (recyclage...). Ils permettent donc de cibler les interventions. Ils permettent également d'en objectiver l'impact. Enfin ils peuvent être utilisés pour la surveillance des performances des prescripteurs. Les valeurs observées dans des centres de santé bien suivis et performants (pilotes) peuvent servir de référence. La répétition de telles études fournira également des valeurs de référence.


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Conscient du problème posé dans de nombreux pays par les mauvaises habitudes de prescription et de la difficulté de l'évaluer, l'OMS, en collaboration avec l'International Network on Rational Drug Use (INRUD), propose une méthode normalisée d'évaluation de l'utilisation des médicaments qui pourrait être utilisée par les chercheurs du monde entier : Cette méthode propose un petit nombre d'indicateurs destinés à évaluer les comportements dans trois secteurs liés à l'utilisation des médicaments : 1. pratique des prescriptions pharmaceutiques des personnels soignants; 2. soins aux patients qui recouvrent à la fois la consultations médicale et la délivrance des

médicaments; 3. facteurs facilitants spécifiques des centres, comme la disponibilité des médicaments essentiels et

un minimum d'information pharmaceutique : INDICATEURS PRINCIPAUX D'UTILISATION DES MEDICAMENTS Indicateurs de prescription : 1. Nombre de médicaments par consultation. 2. Pourcentage de médicaments prescrits sous leur nom générique. 3. Pourcentage de consultations avec prescription d'antibiotiques. 4. Pourcentage de consultations avec prescription d'injections. 5. Pourcentage de médicaments prescrits à partir d'une liste de médicaments essentiels ou

d'un répertoire. Indicateurs de soins : 6. Durée moyenne d'une consultation. 7. Durée moyenne de délivrance d'un médicament. 8. Pourcentage de médicaments effectivement délivrés. 9. Pourcentage de médicaments bien étiquetés. 10. Notions qu'ont les patients de la posologie correcte. Indicateurs d'équipement : 11. Existence d'un exemplaire de la liste de médicaments essentiels ou d'un répertoire. 12. Approvisionnement en médicaments-clés. INDICATEURS COMPLEMENTAIRES D'UTILISATION DES MEDICAMENTS 13. Proportion de patients traités sans médicaments. 14. Coût moyen des médicaments par consultation. 15. Proportion d'antibiotiques dans le coût global. 16. Proportion de médicaments injectables dans le coût global. 17. Prescriptions conformes aux guides thérapeutiques. 18. Proportion de patients satisfaits des besoins reçus. 19. Proportion de centres ayant accès à une information objective sur les médicaments. Ces indicateurs ont été testés dans plusieurs pays et des recommandations quant à leur utilisation ont été faites : - Pour mesurer les activités de chaque centre et les fonctions d'encadrement, il est nécessaire

d'étudier au moins 60 prescriptions mais le chiffre de 100 est recommandé; - pour une simple étude horizontale à visée régionale, 20 centres sont nécessaires pour représenter

un grand groupe de centres de santé. Dans chaque centre, il est nécessaire d'étudier 30 prescriptions.

Les résultats suivants ont été publiés dans "Médicaments Essentiels : le Point" (OMS) :

Résultats des premières études d'indicateurs d'utilisation des médicaments Yemen Ouganda Soudan Indonésie Tanzanie Nigéria Népal Nombre de centres 19 42 37 20 20 20 20 médicaments/prescription % génériques % d'antibiotiques % d'injections % de médicaments essentiels durée de la consultation (min.)

1,5 46% 25%

1,9 56% 48%

1,4 63% 83% 36%

3,3 59% 43% 17% 3

2,2 82% 39% 29% 88% 3

3,8 58% 48% 37% 6,3

2,1 44% 43% 5% 86% 3,5


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durée de la délivrance (sec.) % de médicaments délivrés % de patients connaissant la posologie

78 82%

13 75%

86 70% 81%

83% 56%

Les indicateurs proposés par l'OMS et INRUD ont été utilisés pour évaluer les prescriptions au niveau des consultations externes dans le camps de réfugiés de Harticheick en Ethiopie où MSF-B apportait une assistance médicale (1992). L'étude à porté sur un échantillon de 1.000 prescriptions. Les résultats sont les suivants : - la proportion de prescriptions avec un médicament injectable était de 9,5 %; - la proportion de prescriptions avec un antibiotique était de 40% (14% des prescriptions

comprenaient de la pénicilline orale, 11% du contrimoxazole, 9% un antibiotique injectable, 4% de l'ampicilline orale, 1% un autre antibiotique);

- les proportions des prescriptions en fonction du nombre de médicaments étaient les suivantes : 1 médicament : 24%, 2 médicaments 43%, 3 médicaments 28%, plus de 3 médicaments 5%. Compte tenu du profil de morbidité, 40% des prescriptions comprenant 1 antibiotique reflète un assez bon comportement. En fait, la prescription d'antibiotique était contrôlée et bien surveillée. Le nombre de médicaments par prescription est bas et reflète également l'effort de rationalisation de l'utilisation de médicaments qui était fait.

Une variante de ce type d'évaluation consiste à utiliser des pathologies traceurs et à étudier le nombre moyen de médicaments par prescription, la proportion de prescriptions comportant un médicament particulier comme un antibiotique etc...pour ces pathologies. L'hypothèse de l'utilisation des pathologies traceurs est que la manière dont un praticien traite en routine les maladies les plus courantes est un indicateur de qualité des soins. Un bon traceur est une pathologie répondant à 6 critères : 1. impact fonctionnel précis; 2. facile à diagnostiquer et dont la définition est bien codifiée; 3. prévalence suffisante pour permettre la collecte des données adéquates à partir d'un

échantillon limité de population; 4. modifiable par l'intervention médicale; 5. présentant une conduite diagnostic traitement bien définie; 6. pour lesquels l'effet des médicaments par rapport à d'autres soins peut être facilement

départagé. Exemple de pathologies traceuses : fièvre, urétrite purulente, diarrhée, toux de moins de 15 jours... - Une étude de ce type a été réalisée au Tchad utilisant entre autre la toux de moins de 15

jours et la diarrhée chez les enfants de 0 à 4 ans comme pathologies traceurs. - Les prescripteurs ont été comparés au groupe et non à une norme en s'efforçant de repérer

les extrêmes. Cette méthode à été utilisée pour le ciblage des infirmiers à superviser en priorité et le ciblage des thèmes prioritaires de supervision.

4.2.3 LES RAISONS DES MAUVAISES HABITUDES DE PRESCRIPTION En dehors de la non disponibilité des médicaments nécessaires (cause bien sûr fréquente et que toutes les interventions décrites dans ce document tentent de solutionner), les raisons de mauvaises habitudes de prescriptions les plus fréquentes sont : - la faiblesse de la formation de base et l'absence de recyclage : dans de nombreux pays en

développement, les prescripteurs travaillant dans les centres de santé sont des infirmiers ou auxiliaires de santé formés rapidement pour pallier au manque de personnel qualifié. La formation souvent dérivée des formations de type occidental préparent mal au métier de prescrire. L'expérience souvent peu encadrée remplace un enseignement trop rapide. Une formation continue est rarement organisée de façon systématique. L'incertitude du prescripteur le pousse souvent à prescrire de façon excessive pour se garantir d'un résultat


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(ce qui est entre autres une cause de la surprescription d'antibiotiques). - l'absence de consensus sur des listes de médicaments et sur des conduites thérapeutiques

ou l'inadaptation des conduites thérapeutiques existantes aux possibilités de diagnostics; - l'absence de supervision; - un accès très limité à une information adaptée sur l'usage des médicaments, leur efficacité,

leur coût...(revues médicales, information du ministère de la santé...) - la surcharge de travail est parfois une contrainte qui ne permet pas au prescripteur de

consacrer le temps nécessaire à un examen systématique le conduisant au bon diagnostic et au bon traitement;

- la demande de la population est souvent irrationnelle et exerce une pression sur le prescripteur qui cherche à satisfaire sa "clientèle" (par exemple : les patients demandent souvent des injectables plutôt que des médicaments sous forme orale);

- l'insuffisance de rémunération du personnel soignant l'amène souvent à chercher une augmentation des ses revenus entre autres dans la vente de médicaments.

Une enquête a été effectuée en Tanzanie en 1988 auprès de 50 prescripteurs (Irrational Drug Use in Tanzania KS MAYIKA and JZJ Killewo, Health Policy & Planning, 6 (2) 1991). Les prescripteurs ont été observés et jugés selon les schémas diagnostics et thérapeutiques en vigueur. 64 % du personnel avait une conduite irrationnelle en matière de prescription. En voici les principales raisons évoquées par les prescripteurs eux-mêmes : (a) Le prescripteur n'est pas toujours certain de son diagnostic. Ce qui se traduit par une fréquence

élevée de diagnostics flous (entre 20 à 40 % des patients). La prescription correspondante était alors des plus variées et des plus excessives pour couvrir un spectre très large de maladies.

(b) 60 % des prescripteurs avouent qu'il leur arrive de prescrire consciemment de manière inappropriée, sous la pression du patient.

(c) De plus, 75 % des prescripteurs admettent qu'ils peuvent rationner leur prescription par crainte de ruptures de stock et parce que "de toute façon l'observance des patients est insuffisante".

4.2.4 VERS UNE PLUS GRANDE RATIONALISATION DES PRESCRIPTIONS Au niveau du district, il ne sera pas possible d'intervenir sur toutes les causes. En particulier la


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formation de base du personnel soignant. L'adoption d'une liste nationale et de conduites thérapeutiques nationales constituent des étapes dans la rationalisation des prescriptions et forment un cadre dans lequel les actions du niveau districtal doivent s'inscrire. Les actions dans le district seront dans ce cas essentiellement des actions de promotion de l'utilisation des médicaments conformément aux conduites thérapeutiques nationales (formation recyclage, supervision, évaluation, recherche opérationnelle et rétro-information vers le niveau national en vue de mieux adapter les stratégies si cela s'avère nécessaire). Souvent ce cadre national n'est pas bien défini et par exemple il n'existe pas de conduites thérapeutiques adaptées. Les actions de rationalisation de la prescription au niveau du district comprendront alors : - l'évaluation des prescriptions; - l'adoption de conduites thérapeutiques sur la base de l'utilisation d'une liste restrictive de

médicaments (guidelines, arbres décisionnels, protocoles thérapeutiques hospitaliers); - la formation des prescripteurs; - la supervision et l'évaluation de l'application des conduites thérapeutiques adoptées. Guidelines : Il existe de nombreuses initiatives de réalisation de guides diagnostics et thérapeutiques. Le "guide d'utilisation des médicaments essentiels" de MSF en est un exemple. Ce guide est utile dans de nombreuses situations, en particulier dans les interventions en Urgence et d'assistance aux réfugiés car il est adapté à la liste de médicaments des KITS. En dehors des contextes d'urgence et de rassemblement de réfugiés, les guides élaborés à l'extérieur du pays sont mal acceptés. L'élaboration d'un guide sur place basé sur un processus consensuel associant des représentants des prescripteurs est mieux adapté et plus facilement adopté. Les guides existants tels le guide de MSF peut être proposé comme exemple pour faciliter l'élaboration locale.

Au Cambodge en 1993, un guide national est en cours d'élaboration. Le guide MSF lui sert de base. En fait, le guide MSF était utilisé depuis longtemps dans les camps de réfugiés Khmers à la frontière thaïlandaise et des copies de ce guide ont traversé la frontière et circulaient parmi le personnel soignant et les étudiants en médecine. Avant que MSF n'apporte une assistance médicale au Cambodge en 1989.

Les arbres décisionnels : En Guinée Conakry, des arbres décisionnels ont été élaborés pour améliorer la prescription (Ordinogramme). A partir de plaintes et de symptômes du patient ils conduisent directement à un traitement. S'ils ont l'avantage de guider facilement le prescripteur, ils présentent l'inconvénient de sauter l'étape diagnostic. Protocoles thérapeutiques hospitaliers : Dans les hôpitaux, des protocoles thérapeutiques standardisés adaptés aux conditions locales (pathologie dominante, liste de médicaments, moyens de diagnostic) peuvent être établis par un comité rassemblant les médecins de l'hôpital.

De tels protocoles ont été élaborés dans les hôpitaux de Cancan et N'Zérékoré en Guinée recevant respectivement une assistance de MSF-France et de MSF-Belgique.

La formation et la supervision La formation des prescripteurs à l'application des conduites thérapeutiques adoptées et à l'utilisation des guides thérapeutiques est évidemment essentielle. En outre, les actions de formation sont l'occasion de sensibiliser les prescripteurs à la problématique des coûts des médicaments, aux concepts de médicaments essentiels et génériques etc... Ces notions sont négligées dans les curricula de formation à la pratique clinique dans presque tous les pays que ce soit les pays du Sud ou ceux du Nord. Leur connaissance par les prescripteurs aidera ces derniers à mieux accepter la


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restriction de la liberté de prescrire qu'impose une liste de médicaments restrictive et des conduites thérapeutiques standardisées. La supervision régulière (surveillance des performances, formation continue, information) est un relais nécessaire au maintien des effets des actions de formation. Les méthodes d'évaluation et de surveillance de la qualité de la prescription permettent d'objectiver les progrès réalisés après les actions de formation (voir exemple ci-dessous), de cibler les personnels à former et à superviser en priorité et de cibler les thèmes prioritaires de formation [par exemple en réalisant des évaluations de la qualité des prescriptions sur certaines pathologies (pathologies traceurs)].


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En Angola, les prescriptions de tout un mois ont été collectées pour 2 centres à un an d'intervalle. Le graphique représente le % de prescriptions rationnelles avant/après formation, dans 2 dispensaires de Luanda.

SEPTEMBRE 1989 Les deux centres présentent un % de prescriptions rationnelles inacceptable (respectivement 23% et 47 %) -> Un recyclage est nécessaire : Il sera ciblé sur les problèmes majeurs de prescriptions relevés selon la stratégie qui suit : - une standardisation des schémas thérapeutiques (guide et affichage). - des formations ciblées de groupe. - une supervision deux fois/mois par un médecin, qui discute en particulier de l'opportunité et de la

rationalité des traitements. JUIN 1990 - Par centre, le % de prescriptions rationnelles s'est amélioré;(de 23 à 79 % et de 47 à 84 %) Les différences d'un centre à l'autre (surtout au départ) seraient liées à un fonctionnement plus difficile

(plus grand nombre de prescripteurs) mais ne sont pas détaillées dans le rapport. - L'intervention semble efficace et la stratégie adaptée à la situation.

4.2.5 LA RESISTANCE A LA RATIONALISATION En pratique, cette rationalisation se heurte à de nombreux problèmes et réticences qui s'expriment entre autres par : "ce n'est pas ce que j'ai appris à la fac ou l'école" ou "ces stratégies compromettent ma liberté de prescripteur" ou encore "mes patients me déconsidèrent si je ne leur prescris que des médicaments prévus par les stratégies". Il est bien connu que l'application de ces stratégies pose d'autant plus de problèmes que l'on remonte dans la pyramide sanitaire : si les auxiliaires de santé sont de très bons "élèves", les problèmes surgissent dès qu'ils sont remplacés par un infirmier diplômé. Les médecins y sont le plus souvent totalement réfractaires. Le tableau ci-après tente d'apporter quelques voies de solutions basées sur l'expérience : il fait clairement ressortir qu'il est exclu de procéder par contrainte normative et qu'il faut éviter un système fermé dans lequel il n'existe aucune alternative.


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Type de barrière Mode d'expression Voies de solution Conflit de compétences "ce n'est pas ce que j'ai appris à

l'école" - rechercher un consensus - utiliser une méthode

participative - utiliser des documents

référence publiés - influencer l'école

Réduction de statut "les stratégies compromettent ma liberté de prescription"

- faire connaître le coût génériques/spécialités

- réaliser les arbres diagnostics sur place

Insatisfaction des bénéficiaires

"mes patients exigent des injectables et refusent souvent mes produits mal emballés"

- informer largement sur la valeur de ces médicaments

- ménager la possibilité d'alternatives sur l'ordonnance

- veiller à la présentation Parmi les facteurs susceptibles de favoriser le consensus, on peut citer : - l'absence d'alternative; - l'absence de délégués médicaux; - la réalisation d'un manuel thérapeutique sur place, avec les prescripteurs concernés; - la sensibilisation des prescripteurs aux problèmes de coût de la santé et l'intérêt des

génériques dans ce contexte; - la supervision régulière.

4.2.6 IMPLICATIONS DE LA RATIONALISATION DE LA PRESCRIPTION POUR LA GESTION

Outre les conséquences en termes d'efficacité de traitement, le schéma ci-dessus illustre combien il est illusoire de mettre en place un programme de distribution de médicaments sans un volet de rationalisation des prescriptions. En effet, toute la logique du réapprovisionnement est sous-entendue par l'acceptation du "code de conduite" constitué par le formulaire thérapeutique en vigueur.


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Si ce code n'est pas accepté au préalable, les consommations seront totalement divergentes d'un prescripteur à l'autre et donc sans rapport direct avec le nombre de nouveaux cas. Ceci rendra les consommations d'autant plus imprévisibles, sera source de conflit permanent, et rendra la Centrale d'approvisionnement ingérable.

4.3. CONCLUSION Lors de la relance de services de soins, la priorité est de rétablir un approvisionnement permettant aux structures de fonctionner. Les contraintes de départ sont la pauvreté de l'information disponible et la faible capacité de gestion. Les étapes décrites dans ce chapitre permettent : - l'installation rapide d'un système d'approvisionnement pharmaceutique; - la mise en place d'une organisation rationnelle des pharmacies; - la mise en place d'un recueil d'information minimal permettant d'adapter l'approvisionnement

aux besoins; - l'amélioration des prescriptions; Elles établissent les conditions minimales nécessaires à une rationalisation de l'approvisionnement des médicaments.

5. VERS UNE PLUS GRANDE RATIONALISATION DE L'APPROVI-SIONNEMENT EN MEDICAMENTS DES STRUCTURES DE SOINS DANS LE DISTRICT

Le premier chapitre a présenté les méthodes et moyens utilisés pour rétablir un système d'approvisionnement lorsqu'il n'existe pratiquement plus ni activité ni médicaments dans les structures. Ce second chapitre examine plus en détail les moyens d'amélioration et de rationalisation de la gestion d'un système d'approvisionnement déjà existant. Il suppose qu'une organisation minimale des pharmacies existe en périphérie, soit qu'elle ait été mise en place lors d'une intervention initiale, soit qu'elle existait au préalable mais qu'elle était perfectible. La distinction entre les deux chapitres es bien sûr un peu artificielle, les différents volets étant menés en général en continu ou simultanément; en particulier, le volet d'amélioration des prescriptions accompagne toutes les phases du processus. Les principes, de standardisation de listes de médicaments (listes sélectives par niveau), d'estimation des besoins, d'organisation de base d'une pharmacie, de calcul de consommation et d'amélioration des prescriptions, exposés dans le premier chapitre restent d'application comme bases pour les stratégies proposées dans ce chapitre. Dans ce chapitre, l'attention portera sur : . la rationalisation de la gestion pharmaceutique au sein des structures de soins et

l'établissement d'une commande; . l'adaptation du mode d'approvisionnement et les conditions du passage vers un mode plus

décentralisé.

5.1. LA RATIONALISATION DE LA GESTION PHARMACEUTIQUE DANS LES STRUCTURES DE SOINS ET L'ETABLISSEMENT D'UNE COMMANDE

Le premier chapitre a présenté les grandes lignes d'une organisation minimale de pharmacie permettant une installation rapide d'un système d'approvisionnement, l'intégration de personnel non qualifié et l'analyse des consommations. Cela ne constitue qu'une première étape. Lorsque celle-ci est


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acquise, il est alors possible de mettre en place une gestion plus détaillée, répertoriant tous les mouvements de médicaments et permettant à la structure de soins d'acquérir la capacité d'établir ses commandes de médicaments.

5.1.1 L'ORGANISATION PHARMACEUTIQUE D'UNE STRUCTURE DE SOINS Une façon pratique de décrire l'organisation pharmaceutique d'une structure de soins consiste à reconstituer le circuit du patient (qui reçoit des médicaments) et le circuit du médicament. L'exemple d'un centre est présenté ci-dessous :

Le patient muni de son carnet médical se rend au tri; un aide-soignant fait l'anamnèse, remplit le carnet de ses observations et le dirige vers le prescripteur. Le prescripteur l'examine, lui prescrit des médicaments sur une ordonnance et remplit son registre de consultation. Le pharmacien délivre les médicaments de l'ordonnance, conserve l'ordonnance et remplit sa feuille de pointage. Les pansements sont faits dans le service de soins qui dispose du matériel nécessaire dans son armoire. Pour les injections, le patient se rend d'abord à la pharmacie avec son ordonnance pour obtenir le médicament et ensuite au service de soins pour se faire faire l'injection du médicament. Le service préventif dispose également dans son armoire des quelques articles et médicaments (en petits nombres et petites quantités) nécessaires à son fonctionnement. Exemple d'un centre de santé : circuit du médicament : 1. Services de soins et services préventifs : Fonctionnement : Chaque service dispose d'armoires qui constituent son stock pharmaceutique. Ces armoires sont réapprovisionnées à période fixe (hebdomadairement), sur le principe de la reconstitution d'un stock maximal défini à l'avance : les quantités maximales de chaque produit correspondent aux quantités nécessaires pour couvrir l'activité du service durant une semaine (période séparant 2 réapprovisionnements) augmentées d'une quantité de "sécurité" destinée à absorber des variations éventuelles de l'activité du service. Le réapprovisionnement est alors très simple, il suffit de fournir les quantités correspondant aux différences entre les quantités d'inventaire et les quantités maximales définies.


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Le responsable du service tient un cahier de gestion et remplit une feuille, servant de bon de commande en deux exemplaires, qu'il envoie à la pharmacie de stock. Le pharmacien complète les deux exemplaires avec les quantités qu'il livre au service. Il en conserve un et renvoie l'autre comme bordereau de livraison avec la commande. Documents de gestion : Le cahier de gestion reprend les quantités maximales de chaque produit, l'inventaire en fin de période de réapprovisionnement, les quantités commandées et les quantités reçues. Une feuille remplit les fonctions de bon de commande et de bordereau de livraison reprenant également les quantités maximales, l'inventaire en fin de période et les quantités commandées. Une colonne, laissée libre, sera remplie par le pharmacien avec quantités livrées. Cette feuille, établie en deux exemplaires, permet au pharmacien et au chef du centre de vérifier les quantités, les confronter aux consommations antérieures et assurer ainsi un contrôle de gestion. Exemple de feuille remplissant la fonction de bon de commande et de bordereau de livraison :

L'exemple du centre de santé présenté ci-dessus ne constitue pas un modèle convenant à toutes les situations. Il permet néanmoins d'identifier quelques éléments utiles à la rationalisation de la gestion dans un centre de santé : A. l'existence dans la structure de soins de plusieurs micro-systèmes ou unités de gestion qui

représentent chacun un stock de médicaments (sauf le patient) : - les services qui délivrent directement des soins aux patients. Chaque service

possède une armoire qui constitue son stock. Dans l'exemple de centre de santé présenté ci-dessus ce sont le service préventif et le service de soins.

- dans un hôpital, chaque service d'hospitalisation représente aussi une unité de gestion.

- la pharmacie de stock à laquelle se réapprovisionnent les services et la pharmacie de détail.

- le patient peut être considéré comme une unité de gestion bien qu'il ne représente pas un stock à proprement parler; il est le destinataire final des médicaments en échange d'ordonnance.


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La diversification des stocks de médicaments (pharmacie de détail, armoire de service...), augmente les risques de fuite. Il est impératif d'identifier un responsable pour chaque stock. Les armoires de services sont une bonne solution pour le matériel consommable nécessaire au soins (bandage, coton, désinfectant etc...). Elles conviennent bien aux services de l'exemple de centre de santé présenté. Par contre, dans un hôpital, la multiplication des armoires de service pour les médicaments nécessaires aux traitements des patients hospitalisés présente un plus grand risque de perte de contrôle de la gestion. Ceci est illustré par l'exemple suivant:

Système d'approvisionnement à l'intérieur d'un l'hôpital préfectoral au Tchad (1990). L'hôpital comprend une centaine de lits, les services de pédiatrie, de médecine, de maternité, de chirurgie, de tuberculose, ainsi qu'une salle d'accouchement, un bloc opératoire et une pharmacie de détail qui sert les consultants externes. L'activité y est importante : ± 5.000 hospitalisés et ± 17.000 nouveaux cas ambulatoires. Dans chaque service ainsi que dans le bloc opératoire et la salle d'accouchement, il y avait une armoire contenant tous les médicaments et matériel consommable dont le service avait besoin. En septembre 1990, un nouveau système d'approvisionnement à l'intérieur de l'hôpital a été négocié avec le directeur de l'hôpital. Il consistait à livrer tous les services une fois par mois. Il existait une procédure d'urgence qui permettait le cas échéant de faire une petite commande complémentaire. Toutes les commandes, mensuelles ou complémentaires, devaient être signées par le directeur de l'hôpital avant d'être servies. Les quantités livrées correspondaient aux besoins de chaque service dont était déduit le stock restant (un inventaire mensuel était rentré chaque mois). Ce système correspond au système basé sur des quantités maximum décrit dans l'exemple de centre de santé. La supervision consistait à comparer les consommations à la moyenne des consommations des mois précédents (et de réduire les quantités livrées si nécessaire) et à réaliser une vérification aléatoire de l'inventaire des armoires. Après un an, le constat était le suivant : 1) il devenait de plus en plus difficile d'obtenir un inventaire régulier de la part des services 2) les inventaires devenaient de plus en plus imprécis 3) la vérification des inventaires dans tous les services (8 armoires) devenait fastidieuse et pesante, donc de moins en moins précise 4) la vérification était de plus en plus perçue comme une occupation de répression 5) les consommations n'ont cessé d'augmenter tout au long de l'année, sans que pour autant l'activité n'augmente parallèlement 6) la procédure de commande complémentaire, qui était prévue initialement comme une procédure d'exception, est bien vite devenue la règle, car il n'y avait pas de freins de la part du directeur de l'hôpital.

Pour éviter ce risque, d'autres systèmes ont été proposés: En Guinée Conakry, dans l'hôpital de N'zerekore (projet de MSF-B): Prescription individuelle par traitement hospitalisé (ordonnancier aux prescripteurs des

services d'hospitalisation). Le patient hospitalisé reçoit son traitement complet en se rendant (ou avec un intermédiaire) à

la pharmacie de détail avec une ordonnance du prescripteur. C'est lui qui conserve les médicaments pendant toute la durée du traitement.

Au Cambodge, dans les hôpitaux d'un projet de MSF-B: Prescription collective par 24 h pour le service. Cette prescription collective reprend tous les

traitements d'un jour pour les patients hospitalisés dans un service. Elle est préparée par le prescripteur du service. Un infirmier se rend à la pharmacie de détail pour être servi et les médicaments sont administrés sous la supervision du major de service.

Ces systèmes ont des avantages du point de vue de la sécurité de l'approvisionnement et de la gestion, par contre ils présentent l'inconvénient d'être moins flexibles pour la prise en charge des patients. En particulier le système proposé en Guinée rend plus difficile les changements thérapeutiques en cours de traitement puisque le patient a déjà reçu les médicaments d'un traitement complet. Ils peuvent être complétés par un système d'armoire de garde bien supervisé. B. L'existence de plusieurs modes de relation entre les unités de gestion :


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La pharmacie de détail, dans l'exemple présenté, est presque intégrée dans la pharmacie de stock. Sa gestion en est fort peu différenciée, son réapprovisionnement se fait directement et de façon continue. Ceci se justifie par le fait que c'est la même personne qui gère la pharmacie de détail et la pharmacie de stock. Ce système simplifié convient bien à une structure de la taille d'un centre de santé. Dans des structures plus importantes, la pharmacie de détail est souvent complètement individualisée et adresse à la pharmacie de stock une commande à période fixe. Les armoires de service sont réapprovisionnées sur la base d'un système de commande simplifié (ceci convient bien pour un petit nombre de produits et en particulier pour les produits au conditionnement collectif comme le coton, les pansements et les désinfectants) : Mise en place de maxima et minima : - Maximum : Le système est basé sur la détermination des quantités de médicaments

nécessaires pour couvrir l'activité du service pendant la période séparant deux approvisionnements (dans l'exemple : 1 semaine). Ces quantités constituent le stock du service en début de période. Lorsque la période est écoulée, il suffit de reconstituer ces quantités. Ce sont les quantités maximales. Elles sont calculées sur base de la consommation du service pendant une même période augmentée d'une quantité de sécurité pour absorber d'éventuelles variations de l'activité. Ces quantités sont établies par le pharmacien et le chef de centre en accord avec le responsable de service.

. Commande : En fin de période, le responsable du service établit son inventaire. La

commande consiste à reconstituer le stock toujours au même niveau (quantité maximum). La commande correspond donc à la différence entre les quantités maximales et le stock d'inventaire.

Minimum : Des quantités minimales correspondent par exemple à un jour de fonctionnement

et auront également été déterminées. Elles constituent un niveau d'alerte. Si le stock descend à ce niveau avant le terme de la période de réapprovisionnement, le responsable du service devra en aviser le pharmacien qui avec accord du chef de centre, du pharmacien et du responsable du service, lui fournira un approvisionnement complémentaire.

Révision : Si des ruptures de stock sont observées, si des commandes complémentaires de

certains médicaments sont fréquentes ou que certains médicaments sont moins utilisés que prévu, les maxima seront revus en concertation entre le chef de centre, le pharmacien et le responsable du service.

Il s'agit en fait d'un système de commande plafonnée. Les quantités maximales correspondent à des quotas internes établis par service. C. La mise en place d'un recueil d'informations pour le suivi de tous les mouvements au niveau

de chaque stock : le système de recueil de l'information constitue l'administration de la pharmacie.

5.1.2 L'ADMINISTRATION DE LA PHARMACIE L'administration de la pharmacie est constituée de tous les documents de suivi des mouvements de médicaments; les documents sont de deux types : - les documents statiques : ils restent sur place. Ils servent à des analyses faites sur place. - les documents de transfert : ils accompagnent les mouvements de médicaments ou servent à

transmettre de l'information


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Les documents statiques : - le cahier de gestion - la fiche de stock - la feuille de pointage journalier - le relevé des consommations - le bilan des consommations et commandes Remarque : - Dans les pharmacies de détail et les petits centres, les fiches de stock ne sont pas vraiment

nécessaires et d'un maniement trop lourd par rapport à la quantité de mouvements à gérer. On leur préfère dans ces cas un cahier de gestion.

La fiche de stock permet, pour chaque mouvement, d'identifier l'origine et la destination. Elle est donc surtout utile lorsqu'il y a plusieurs fournisseurs et/ou beaucoup de destinataires (services, structures de santé...). Les fiches de stock sont donc d'abord un instrument de gestion de stock moins utile pour la gestion d'une pharmacie de détail. Dans un centre de santé comme celui de notre exemple, il n'y a qu'un seul fournisseur et très peu de services (principalement un service : la pharmacie de détail et secondairement 2 services pour une liste très restrictive d'articles : le service de soins et le service préventif), un cahier de gestion suffira à la gestion du centre.

- la feuille de pointage journalier ne sert qu'à remplir le relevé de consommation, c'est un document facultatif.

Les documents de transfert : - l'ordonnance entre le patient et la pharmacie de détail (dans un service d'hospitalisation, la

feuille de température pourra remplir cette fonction) - les bons de commande - les bordereaux de livraison Le système d'administration devra rester le plus simple possible. Le recopiage des mêmes informations sera évité autant que possible. Tout mouvement de médicament doit être accompagné d'une écriture dans une pièce de gestion. Toute écriture dans un document statique doit pouvoir être justifiée par un document de transfert. Le système d'administration doit permettre le calcul des consommations et leur analyse pour : - la surveillance de l'approvisionnement - l'élaboration d'une commande.

SURVEILLANCE DE L'APPROVISIONNEMENT Le système d'administration permet la surveillance de la façon dont les stocks et pharmacies sont tenus à deux niveaux : - le chef de centre surveille la tenue des stocks dans sa structure de soins - le responsable du district surveille les pharmacies de chaque structure dans son district. L'objet de la surveillance est la détection de tout disfonctionnement en vue d'apporter une solution. Surveillance de la conformité entre le stock physique (inventaire) et le stock théorique ou calculé sur la base du relevé des mouvements. Une différence peut être due à : - une mauvaise tenue de l'administration - des fuites ou des détournements. Surveillance de la consommation


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Le système d'administration permet de calculer la consommation pour chaque produit et chaque service ou pharmacie. La consommation de médicaments est le témoin du fonctionnement du système. La surveillance des consommations est donc fondamentale pour détecter des modifications dans le fonctionnement du système. L'interprétation des niveaux de consommation se fera en fonction des facteurs qui l'influencent : - profil épidémiologique (facteur exogène et donc pas directement influençable); - volume d'activité (utilisation des services) (facteur exogène, pas directement influençable); - habitudes de prescription (facteur exogène directement influençable); - tenue de la gestion (erreur d'administration, péremption, fuite, casse...) (facteur endogène

directement influençable). La consommation rapportée au volume d'activité (consommation par nouveau cas) permet d'établir des comparaisons plus fines : - par rapport à des standards (application de traitement standard); - par rapport à la consommation du passé; - par rapport aux autres structures.

Exemple de surveillance de la consommation n°°°°1 : En Guinée en 1988, MSF est chargé d'approvisionner les postes de santé périphériques. Les dotations ont commencé depuis quelques mois (4-8 selon les postes). La centrale de distribution désire stabiliser l'utilisation de certains médicaments importants, en particulier la Péni-procaïne. Le graphique illustre les consommations moyennes de péni-procaïne par 1000 Nouveaux Cas (NC) pendant 4-8 mois (selon les centres) après la première dotation MSF.

En 1989, la médiane d'utilisation se trouve aux alentours 200/1000 NC. Comme aucun recyclage n'a eu lieu, en première approximation, les différences sont dues aux habitudes locales de prescription : - Le poste de " KOUL" présente un résultat "extraordinaire" qui pourrait être dû à : - une période d'observation très courte pendant laquelle se présentaient beaucoup

d'infections graves. - une comptabilisation de sorties non consommées (ex périmés) - une sous-estimation des N.C. - une habitude de prescription se démarquant des autres prescripteurs : les autres

prescripteurs préfèrent utiliser un autre antibiotique. - le prescripteur de "KOUL" n'a pas d'alternative car les autres antibiotiques manquent - le prescripteur préfère utiliser cet antibiotique sous la forme injectable.


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- Après vérification, le prescripteur prescrit énormément d'injectables. - La centrale d'approvisionnement avertit le superviseur qui se chargera d' évaluer la prescription

rationnelle de la péni-procaïne. EN 1990, on observe que les résultats aberrants sont éliminés et qu'aucun poste ne consomme plus de 20 ampoules par 1.000 NC.

Exemple de surveillance de la consommation n°°°°2 : Au Cambodge en 1992, une évaluation de la consommation de 3 antibiotiques (l'ampicilline, le cotrimoxazole et la phenoxymethil penicilline) à la consultation externe de petits hôpitaux a été réalisée. Les résultats sont les suivants :

On observe de grandes différences entre les hôpitaux. Ces différences s'expliquent entre autre par le fait que ces hôpitaux ont été sélectionnés dans différentes parties du pays (profils de maladies différents). On observe néanmoins que, en dehors de Tukmeas, le cotrimoxazole est l'antibiotique le plus utilisé partout. Les consommations de cotrimoxazole sont nettement plus élevées dans trois hôpitaux (Svay Teap, Rom.Heck et Kravanh). Ce dernier hôpital a une consommation globale d'antibiotiques plus élevée que les autres. Les comparaisons géographiques réalisées ici ne sont destinées qu'à servir de tableau de bord et ne signalent que les grosses différences qui demanderont une investigation plus approfondie des responsables de chaque structure. La répétition dans le temps de telles évaluations permettra un suivi des performances de chacun des hôpitaux et d'apprécier l'effet de mesures correctrices qui pourraient être prises.

Choix de médicaments à surveiller (médicaments sentinelles) : Surveiller la consommation de tous les médicaments est fastidieux. Il est utile de faire un choix dans les médicaments à surveiller. On surveillera de préférence les médicaments : - les plus nécessaires pour garantir la qualité des soins (classification VEM); - ceux qui constituent la plus importante proportion des dépenses (classification ABC); - les médicaments ayant connu une rupture de stock ou ayant fait l'objet d'un approvisionnement complémentaire; - les médicaments les plus sujets aux fuites (médicaments populaires); - les médicaments en sur-stock et ayant connu des péremptions. CLASSIFICATION VEM Le système VEM classe les médicaments en 3 catégories : V : VITAUX : médicaments pouvant sauver des vies, médicaments dont le traitement ne


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peut être arrêté, vaccins. E : ESSENTIELS : médicaments efficaces contre les formes de maladies moins graves

mais néanmoins importantes. M : MOINS ESSENTIELS : médicaments utilisés pour des maladies bénignes ou d'un

coût élevé pour les avantages thérapeutiques marginaux. Un exemple de classification VEM a été présenté dans "National Drug Monitor" de janvier 1991. Présentation d'un module de formation sur l'usage rationnel des médicaments préparé par "The Philippine Drug Section Network" (PDAN). En voici un extrait :

Médicaments V E M Analgésique - Antipyrétique paracétamol oral : 300 mg (325 mg) Comp.

x

500 mg Comp. x Anti-inflammatoire - Anti-rhumatismal - Acide acétylsalicylique oral : 325 mg Comp.

x

Anti-infectieux - Anti-bactériens - Amoxicilliens oral : 250 mg Cap.

x

500 mg Cap. x

A titre d'exemple, en 1988, le projet MSF-B "Magasins-Santé" dans la région de Tombouctou avait obtenu 17 produits pour la classe A, 27 pour la classe B et 106 pour la classe C, en termes de valeur de consommation annuelle.

Au Tchad, en 1991, dans le projet MSF-B d'appui à la pharmacie préfectorale de Bongor, une classification ABC montrait que 26 produits constituaient la classe A, 39 produits la classe B et 147 produits la classe C. Tous les antibiotiques et tous les solutés se trouvaient dans la classe A. Surveillance des péremptions Les médicaments sont des produits qui se périment. La mauvaise gestion (surstockage) est responsable de pertes importantes par péremption (occasionnant des coûts inutiles). Pour éviter les péremptions, la règle reste bien évidemment d'utiliser en premier lieu les produits qui ont le plus court délai de péremption. Mais il est également nécessaire de surveiller les produits à risque de péremption. - Ranger les produits correctement sur les étagères, ceux avec la date de péremption la plus


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longue (en général les derniers arrivés) derrière, de façon à pouvoir réaliser un inventaire visuel.

- Il est utile de répertorier tous les produits qui vont périmer dans un proche avenir (3 ou 6 mois par exemple).

- Pour prévenir les péremptions, il faut confronter le délai restant avant la date de péremption avec la période couverte par les quantités encore en stock :

- on doit disposer des consommations mensuelles moyennes des produits à risque de péremption;

- si les quantités en stock sont supérieures à la consommation prévisible pour couvrir le délai restant avant la date de péremption, il y a de fortes chances qu'une certaine quantité de médicament se périme;

- lorsque l'on peut prévoir les péremptions de cette façon, les quantités à risque de péremption seront transférées à la pharmacie centrale, qui pourra les redistribuer pour une utilisation rapide ailleurs;

- si les péremptions sont inévitables, les médicaments périmés seront bien évidemment détruits.

Dans les stocks plus importants où les péremptions peuvent concerner des quantités importantes de médicaments, la gestion se fait par lot plutôt que par médicament. Un lot est une quantité constituée de toutes les unités d'un même médicament ayant la même date de péremption.

Surveillance des coûts des médicaments par nouveaux cas Pour certains produits, il est difficile de rapporter la consommation à l'activité. C'est, par exemple, le cas pour le matériel nécessaire aux pansements. Une méthode simple consiste à diviser le coût total des produits par le nombre de patients traités par ces produits ou d'actes impliquant ces produits (par exemple nombre de pansements). Cet indicateur permet la même comparaison que la consommation par nouveaux cas.

5.1.3 L'ELABORATION DE LA COMMANDE

Principes La commande de médicaments est établie pour que la structure dispose d'un stock suffisant pour couvrir la consommation jusqu'à la réception de la commande suivante. Les quantités à commander dépendront : - du stock restant; - du délai entre le moment où la commande est établie et le moment où les médicaments

seront livrés : la période à couvrir doit inclure le délai de livraison; - de l'estimation des besoins pour la période à couvrir (ce qui correspond à la consommation

attendue pendant cette période); - de la constitution d'un stock de sécurité. La formule générale est la suivante :

COMMANDE = estimation besoins (période à couvrir incluant le délai livraison) + stock sécurité - stock restant

1. Stock restant : fourni par l'inventaire physique du stock 2. Estimation des besoins pour la période à couvrir : l'estimation des besoins correspond à la prévision de la consommation. On se servira de la consommation moyenne mensuelle du passé. Le principe du calcul de la consommation moyenne mensuelle (CMM) et de l'estimation des besoins sur cette base a déjà été présentée plus haut, l'encadré à la page suivant le rappelle.


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La consommation moyenne mensuelle du passé (CMM) : CMM du passé = consommation effective mois de consommation effective = sorties totales - péremption - casse nombre de mois de la période - nombre de mois de rupture de

stock Rem. : pour prendre en compte des variations de consommation telles que les variations saisonnières, on peut pour certains médicaments calculer la CMM sur une sélection de mois plutôt que sur toute l'année. La consommation moyenne mensuelle estimée pour la période à couvrir (corrigée en fonction de l'activité attendue (CMM attendue) : CMM attendue = CMM (du passé) X Nombre de nouveaux cas en période à couvrir Nombre de nouveaux cas en période écoulée Estimation de la consommation pour la période à couvrir : Consommation attendue = CMM estimée X nombre de mois de la période à couvrir

3. Le stock de sécurité : la nécessité de prévoir un stock de sécurité et le principe de son

estimation a déjà été présenté.

Seuil d'alerte et commande d'urgence En théorie, au moment de passer une commande, il doit rester en stock une quantité suffisante pour couvrir la consommation du délai entre la commande et la réception des médicaments (délai de livraison), plus une marge de sécurité (stock de sécurité). Si cette quantité minimale (consommation délai de livraison + stock de sécurité) est atteinte avant la date prévue pour passer la commande suivante : - soit le délai jusqu'à la date prévue de la commande est court et la consommation attendue de

ce délai est inférieur au stock de sécurité : la quantité restante en stock pourra probablement couvrir toute la consommation du délai d'attente jusqu'à la commande et la consommation du délai de livraison de cette commande;

- soit le délai jusqu'à la date de commande prévue est long et la quantité restante sera insuffisante : il y a un risque important de rupture de stock.

Pour surveiller les risques de rupture de stock, on peut considérer que cette quantité minimale constitue un seuil d'alerte.

SEUIL D'ALERTE = consommation délai de livraison + stock de sécurité Lorsque le stock passe en dessous du seuil d'alerte, le pharmacien devra : - aviser le chef de centre de façon à prendre des mesures de réduction de la consommation de

ce produit (substitution...) si cela est possible; - éventuellement en accord avec le chef de centre passer une commande complémentaire

selon une procédure d'urgence s'il y en a une. Les consommations des produits ayant nécessité une commande complémentaire devront être analysées de façon à déterminer les raisons, détecter un problème éventuel et proposer des mesures correctrices.


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Décision de commande La vraie commande est celle dans laquelle l'aspect médical prône. En principe c'est le comportement du prescripteur qui détermine le contenu et les quantités. S'il est seul dans la structure, il va de soi que c'est lui qui établira la commande. Dans une structure avec un prescripteur, un pharmacien et un trésorier (s'il y a perception de recettes), la décision se prendra de façon collégiale en fonction des besoins et des ressources. - Le prescripteur défend ses intérêts en fonction de l'activité de son centre, des pathologies

rencontrées dans son centre et de ses habitudes de prescription... - Le pharmacien veille à n'avoir ni rupture de stock ni sur-stock. - Le trésorier veille à ce que le montant de la commande reste dans les limites de son budget.

Périodicité de la commande Plus la périodicité est courte plus la logistique est importante. Un centre de santé urbain pourra à la limite se fournir le jour d'une rupture de stock, voire chaque jour, en particulier s'il est complètement autonome et qu'il peut payer ses commandes. Un dispensaire rural situé à grande distance d'un centre d'approvisionnement devra planifier ses commandes pour des périodes plus longues. Dans ce cas, on espacera les commandes en veillant à ce que le coût d'immobilisation du stock périphérique ne soit pas démesuré. La périodicité des commandes peut être fixe ou libre. Si elle est fixe, cela alourdit les calculs de commandes, nécessite des stocks de sécurité et augmente les risques de rupture de stock. Par contre cela facilite le travail de gestion aux échelons supérieurs. Si elle est libre, à l'opposé, cela allège le travail au niveau périphérique et alourdit au niveau supérieur. En effet, il lui est plus difficile de prévoir les quantités à commander. Si celles-ci sont sous-évaluées toutes les structures périphériques qui en dépendent sont entraînées dans des ruptures de stock.

Commande et contrainte budgétaire La structure de soins dispose d'un budget (soit attribué par un niveau supérieur soit constitué des recettes de la vente de médicaments au patient). Dans tous les cas, les limites budgétaires constituent une contrainte dont il faut tenir compte lors de l'établissement de la commande. La commande sera donc valorisée et le montant obtenu sera confronté au budget. - Si le montant est inférieur ou égal au budget, la commande peut être payée et aucune

révision n'est nécessaire. - Si le montant de la commande dépasse le budget, la commande devra être révisée : il faudra

soit diminuer les quantités de certains médicaments, soit en éliminer; il faudra faire un choix de priorité parmi les médicaments; on pourra utiliser les méthodes de classification VEM et ABC pour faire des choix de priorité dans les médicaments dont les quantités devront être réduites :

- par priorité on diminuera les quantités de médicaments moins essentiels; - en toute connaissance de cause on pourra diminuer les niveaux de stock de sécurité

de produits non vitaux de la classe A, ensuite de la classe B, etc... - on évitera de réduire le stock de sécurité des produits vitaux.

5.2. VERS UN MODE D'APPROVISIONNEMENT PLUS DECENTRALISE Le maintien des modes d'approvisionnements présentés dans le premier chapitre (les kits et les dotations fixes) présente, en terme de rationalisation, un certain nombre de problèmes.


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Les kits présentent bien sûr l'avantage d'une gestion simplifiée Par exemple, lorsque le nombre de structures à approvisionner est important, l'approvisionnement par kits permet d'alléger et la gestion périphérique et la gestion de la centrale d'approvisionnement. Au Soudan, dans le projet "Sud Darfour" de MSF (1986-1988), la centrale d'approvisionnement prenait en charge 400 structures périphériques. Un système d'approvisionnement par kits a été mis en place. Un système par commande aurait été quasiment impossible à gérer correctement (du moins dans un premier temps). Mais le maintien des kits fait rapidement apparaître des problèmes. Par exemple, l'expérience de Kits en Guinée (PEV/SSP/ME/UNICEF/zone rurale/recouvrement de coûts) a montré les inconvénients suivants : - surstock important avec péremption augmentant le coût des médicaments en bout de chaîne

(le patient); - recettes insuffisantes pour racheter le kit suivant, car les kits sont incomplètement vendus; - mauvaise acceptabilité de racheter un kit dont certains médicaments ne sont pas nécessaires

et qui sont déjà en surstock; - difficulté d'éviter les ruptures de stocks de médicaments très utilisés et dont les quantités

dans les kits sont insuffisantes. Les dotations fixes, qui tiennent compte du volume d'activité de chaque structure, présentent déjà une amélioration par rapport aux kits, mais, comme déjà indiqué, ne permettent pas d'en éviter tous les inconvénients. L'estimation des quantités, basée sur des standards thérapeutiques d'une part, et l'absence de prise de compte des stocks résiduels d'autre part, font que les quantités livrées ne correspondent jamais aux consommations réelles. Les dotations peuvent être affinées lorsqu'il existe des données de gestion issues des structures. Mais il est impossible au niveau central de calculer des dotations en tenant compte des consommations réelles de chaque structure. Par exemple, au Tchad, l'approvisionnement des structures de soins est un approvisionnement par dotations calculées au niveau national pour toutes les structures. Les quantités sont calculées sur base de la consommation moyenne nationale. Les dotations sont recalculées pour chaque livraison en tenant compte des stocks résiduels. Ces modes sont des modes centralisés dont le principal avantage est de pallier à la faible capacité de gestion, en particulier en périphérie. Lorsque cette capacité de gestion devient suffisante en périphérie, il est possible de mettre en place des modes d'approvisionnement tels que les structures participent plus activement aux décisions sur les quantités de médicaments, c'est-à-dire, des modes d'approvisionnement plus décentralisés.

5.2.1 LES MODES DECENTRALISES

La commande libre Le mode décentralisé par excellence est celui où la structure est une entité complètement autonome et commande librement les médicaments et les quantités qu'elle souhaite. C'est le modèle de l'officine privée indépendante. Le système est le plus responsabilisant et plus satisfaisant pour la structure. Il fait par contre courir de gros risques à la centrale d'approvisionnement. L'expérience de différents projets MSF (Mali, Tchad, Mozambique) a montré une croissance exponentielle inévitable des commandes (du moins en l'absence de contrainte financière).


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En pratique ce système ne convient que si : - les commandes sont liées au paiement; - la centrale d'approvisionnement dispose d'un stock important ou peut se réapprovisionner très

rapidement. Ce système suppose qu'au niveau périphérique, la structure dispose d'une capacité de gestion suffisante pour établir des commandes rationnelles. Si ce n'est pas le cas, les risques de rupture de stock et de gaspillage restent très importants. Au niveau central, comme dit précédemment, cela suppose un stock important et la possibilité d'un réapprovisionnement très rapide. Cela implique un contexte de ressources abondantes ce qui est rarement le cas des services publics des pays en développement.

Le quota révisable Pour éviter les risques de déstabilisation qu'un système de commande libre ferait courir à la centrale d'approvisionnement, on peut imposer des limites (plafond) aux commandes. Le mode d'approvisionnement par "quota révisable" est basé sur ce principe. Le quota est une quantité maximum définie par médicament et par structure, correspondant à une consommation maximale permise pour la période séparant deux approvisionnements. Les quotas sont revus périodiquement (annuellement par exemple). En pratique, cela signifie que, lorsque la structure établit une commande, elle peut reconstituer son stock de chaque médicament au niveau du quota défini mais ne peut pas le dépasser. La commande ne peut donc pas dépasser la différence entre le quota et le stock résiduel. Il s'agit en fait d'un système équivalent au système de "maximum" pour l'approvisionnement des armoires de service (cf. l'exemple de centre de santé discuté précédemment).

Méthode des quotas révisables Définition : Mode d'approvisionnement par commande plafonnée, basé sur la fixation pour chaque structure d'une quantité maximum ou quota de chaque médicament correspondant à la consommation permise pour la période séparant deux approvisionnements. Fixation des quotas : Les quotas sont en principe fixés par négociation entre les responsables de la structure périphérique et du district, sur base de l'activité des structures et des consommations antérieures. Les grosses aberrations peuvent être corrigées en comparant les résultats obtenus à ceux que donnerait la méthode des services (application de traitements standards). Un système d'information et un système de gestion sont donc nécessaires au niveau périphérique. Le calcul des quotas est basé sur la consommation moyenne mensuelle (CMM); la formule pour une période déterminée est la suivante : QUOTA = estimation besoins + consommation délai de livraison + stock de

sécurité CMM = Sortie - péremption Nb mois période - mois rupture de stock CMM attendue = CMM X Nouveaux cas attendus période à couvrir Nouveaux cas période antérieure Estimation des besoins = CMM estimée x période à couvrir en mois Consommation délais livraison = CMM estimée x délai de livraison


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Stock de sécurité = CMM x période définie arbitrairement La somme de tous les quotas de toutes les structures permet de déterminer les consommations maximales pour le district et son budget. Commande : Le principe des quotas est que le niveau du stock de la structure en début de période doit correspondre aux quotas. La commande régulière est donc très simple : COMMANDE = QUOTA - STOCK résiduel. Un système de commande d'urgence sur base de la surveillance d'un seuil d'alerte peut compléter le système. (SEUIL D'ALERTE = STOCK de SECURITE + CONSOMMATION DELAI DE LIVRAISON) Révision : Les quotas sont révisés périodiquement. Une fois fixés, les quotas restent en vigueur pour des périodes relativement longues (1 année par exemple). Cette période ne peut être plus courte que la période de réapprovisionnement de la centrale d'approvisionnement qui prévoit les quantités à acheter en fonction des quotas des structures. La révision permet d'adapter les quotas à des modifications du volume d'activité, d'habitudes de prescription (suite à la rationalisation des prescriptions par exemple) etc... Lors de la révision, les consommations des médicaments ayant connu une rupture de stock, ayant nécessité une commande complémentaire d'urgence ou reconnus en surstock seront analysées et le quota sera modifié si nécessaire.

Le mode d'approvisionnement par quotas est à mi-chemin entre la dotation (système complètement centralisé) et la commande libre (système complètement décentralisé). Ce mode d'approvisionnement est moins satisfaisant pour les responsables des structures que s'ils pouvaient commander ce qu'ils veulent (commande libre); mais ces responsables ont la possibilité de négocier leur quota à chaque révision. Ce mode d'approvisionnement est d'autant plus fiable que la consommation est stable : la rationalisation des prescriptions et le respect des schémas thérapeutiques rationalisés garantit l'efficacité du système... Les avantages du mode d'approvisionnement par quotas sont : - bonne adaptation des quantités (permettant de prévenir les ruptures de stock et le

surstockage souvent responsable de péremption), compatible avec des programmes basés sur la vente et le rachat des médicaments.

- responsabilisation des structures qui sont associées aux décisions (négociation des quotas) et à l'établissement de la commande. En fait on pourrait dire qu'il s'agit d'un "contrat d'approvisionnement" établi sur la base d'une négociation.

- limitation des risques de déstabilisation de la consommation des médicaments et de l'impact des mesures de rationalisation de la prescription.

- possibilité d'auto-surveillance des consommations en fonction du quota par suivi graphique sur une sélection de médicaments sensibles (sentinelles) pour prévoir et éviter les ruptures de stock.

En terme de gestion : Au niveau périphérique, ce mode d'approvisionnement demande l'existence d'un système de gestion rationalisé et la capacité de l'appliquer; il demande aussi l'existence d'une bonne information sur l'activité de la structure et la rationalisation des schémas thérapeutiques. Au niveau de la centrale d'approvisionnement, il demande une gestion un peu plus lourde que la dotation fixe puisque les quantités à livrer varieront en fonction de la commande des structures.


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Exemple d'auto-surveillance de la consommation en fonction du quota (Cambodge, hôpital de SIENREAP, 1993). Chaque responsable de service a choisi 5 à 10 médicaments sentinelles dans son service. Les quotas sont établis pour une durée de 4 mois. Pour faciliter le suivi de la consommation, un graphique qui reprend la consommation cumulée mois par mois est tenu à jour. Ce système permet une auto-surveillance en vue de prévoir et d'éviter une rupture de stock (par un renforcement de l'application des standards thérapeutiques et la diminution des comportements de sur-prescription). En voici un exemple :

On voit que la consommation cumulée atteint presque le quota pour les 4 mois. La consommation mensuelle en février (700) dépasse le quota mensuel (525) ensuite la consommation mensuelle redescend en dessous du quota en mars (500) et enfin est réduite le dernier mois (400) pour éviter une rupture de stock. Dans ce cas, il serait utile de vérifier si le quota n'a pas été sous-estimé.

5.2.2 PRATIQUEMENT, QUEL SYSTEME CHOISIR ? D'une façon générale, on peut distinguer 2 points de vue divergents sur le choix du système : - le point de vue de la structure périphérique et du prescripteur pour qui un système leur

permettant la plus grande liberté pour les choix thérapeutiques, offre le plus de satisfactions. - le point de vue du responsable de la centrale d'approvisionnement (au niveau du district par

exemple); pour lui, la plus grande satisfaction sera atteinte s'il peut garantir la sécurité de l'approvisionnement (bonne prévision des besoins c'est-à-dire stabilité de la consommation) pour une charge de travail minimum.

Les systèmes centralisés (d'abord le système basé sur les kits ensuite le système basé sur les dotations) offrent bien sûr le plus de garantie de sécurité de l'approvisionnement et la gestion la plus légère pour la centrale d'approvisionnement, par contre ils sont très peu responsabilisants et satisfaisants pour les structures. La commande libre offre la satisfaction la plus grande au niveau de la structure; (par contre elle comporte un risque important de déstabilisation de la centrale d'approvisionnement). Le système basé sur les quotas représente le meilleur compromis entre les deux points de vue divergents. Par contre, son installation suppose qu'un certain nombre de conditions préalables soient remplies, ce qui n'est pas toujours le cas. Le système de commande libre ne peut fonctionner correctement que dans un environnement de


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ressources abondantes et si l'approvisionnement est lié au payement des médicaments à tous ses niveaux. Ces conditions ne sont pas celles des pays en développement et encore moins de leur secteur public qui constitue le cadre de ce document. Dans ce contexte, nous éliminons de nos choix le système d'approvisionnement par commande libre. Les déterminants du choix du mode d'approvisionnement : le choix se fera donc entre trois méthodes d'approvisionnement (les kits, la dotation et les quotas) et dépend du contexte et de certaines conditions. CRITERES KITS DOTATIONS QUOTAS Nécessité d'un système d'information

- + ++

Nécessité d'une grande compétence en gestion du niveau central

- (Sauf si les kits sont

fabriqués au niveau central)

+ ++

Nécessité d'une bonne compétence en gestion au niveau du district

- + ++

Nécessité d'une gestion rationalisée et d'une bonne compétence en gestion au niveau périphérique

- + ++

Compatibilité avec un programme de recouvrement des coûts

- - +

Passage du kit au quota et coexistence de plusieurs modes d'approvisionnement : Le kit est le mode d'approvisionnement qui convient le mieux aux situations de redémarrage d'une activité ou d'installation de nouveaux services de soins, lorsque l'on ne dispose presque d'aucune information. Après quelques mois de fonctionnement, on disposera d'une certaine information et les conditions du passage vers des modes d'approvisionnement plus adaptés se mettront en place. Une première étape est le passage du kit à la dotation qui peut être suivie d'un passage vers les quotas. Une autre évolution possible est un passage direct des kits aux quotas dès que les conditions le permettent. Le passage vers un mode plus décentralisé comme les quotas dépendera aussi de la volonté de mettre en place des programmes plus qualitatifs et de recouvrement des coûts.

Les étapes du passage des kits aux quotas : - Etablir un circuit d'information - Mettre en place un système d'approvisionnement complémentaire aux kits pour éviter les ruptures

de stock - Rationalisation des prescriptions - Mettre en place une gestion rationalisée - Identifier les structures disposant d'une compétence suffisante - Fixer les quotas en négociation avec les responsables de la structure.

En pratique, un district n'est pas toujours homogène et parfois certaines structures de soins remplissent les conditions de mise en place d'un système plus élaboré alors que d'autres ne les remplissent pas (ou pas encore). Le système d'approvisionnement peut prévoir que certaines structures seront approvisionnées selon un mode tandis que d'autres seront approvisionnées selon un autre mode.

Au Cambodge : Les hôpitaux du district sont approvisionnés par quotas, les centres de santé sont approvisionnés par kits.


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6. PLACE DU DISTRICT SANITAIRE DANS LE RESEAU D'APPRO-VISIONNEMENT NATIONAL.

Cette partie examine comment le district sanitaire s'approvisionne en médicaments. Elle se divise en 2 chapitres : 1. Le premier examine où et comment le district s'approvisionne. 2. Le second examine les centrales d'approvisionnement nationales.

6.1. OU ET COMMENT LE DISTRICT SANITAIRE S'APPROVISIONNE-T-IL ?

6.1.1 L'ORGANISATION DE L'APPROVISIONNEMENT DANS LE SECTEUR PUBLIC Dans le secteur public, en général, l'organisation du système de santé correspond à la hiérarchie administrative du pays. Les systèmes d'approvisionnement en médicaments suivent la même organisation. Le district reçoit ses médicaments du niveau supérieur (par exemple la préfecture), celui-ci reçoit ses médicaments du niveau supérieur et ainsi de suite jusqu'à la centrale nationale qui achète les médicaments aux fournisseurs étrangers. Dans un pays divisé en provinces, préfectures, districts et communes, il y aura 4 niveaux entre la pharmacie de détail et l'acquisition des médicaments auprès des fournisseurs par la centrale nationale. Cette organisation correspond le plus souvent à un modèle centralisé où l'état occupe une place de monopole dans la distribution des médicaments. Chaque niveau reçoit une "allocation" de médicaments correspondant à une répartition faite par le niveau supérieur à partir de sa propre "allocation" reçue d'un niveau plus haut. Si en général il est demandé à chaque niveau d'établir une commande, cette commande est le plus souvent fictive; les quantités des "allocations" de médicaments sont déterminées en fonction des disponibilités et correspondent rarement aux quantités commandées. On définit le niveau d'approvisionnement comme une entité décisionnelle qui : - réceptionne les produits alloués (ou commandés : système décentralisé), ouvre les cartons et

stocke les produits ; - reconditionne les produits pour les envoyer vers les niveaux inférieurs sur base d'une

répartition qu'elle fait elle-même (ou sur base des commandes des entités du niveau inférieur ou clients (système décentralisé).

Un nombre élevé de niveaux entraîne : - des coûts importants (bâtiment, matériel et fonctionnement, plus les coûts d'immobilisation

des stocks (argent immobilisé sous forme de médicaments dans les dépôts intermédiaires plutôt que générateur d'intérêts si placé sur un compte bancaire);

- une mobilisation d'un nombre important de personnel qualifié pour la gestion à tous les niveaux.

Une étude du sous secteur pharmaceutique en République centrafricaine (CREDES, 1991) a comparé les coûts en personnel et en fonctionnement d'un système d'approvisionnement à 4 niveaux et d'un système à 3 niveaux (envisagé). Sans compter les amortissements ni le coût d'immobilisation du capital, le système à 4 niveaux coûte près de 80 % plus cher que le système à 3 niveaux envisagé. Il est à noter que le personnel du système à 4 niveaux s'élève à 66 personnes contre 27 pour le système à 3 niveaux. On rencontre également dans le secteur public des systèmes à 2 niveaux où la centrale nationale


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approvisionne directement chaque structure par dotation ou par kit. S'il existe des stocks intermédiaires, ceux-ci ne fonctionnent pas comme des niveaux d'approvisionnement mais comme des centres de transit (pas de décision sur les quantités fournies aux niveaux inférieurs et pas de reconditionnement); les centres de transit n'ont pas de fonction de gestion, leur raison d'être est logistique (réponse à des contraintes de distance) et non gestionnaire. Au Tchad, les structures de santé d'une grande partie du pays reçoivent leur dotation directement du niveau national. A l'opposé, on rencontre aussi dans le secteur public des systèmes très décentralisés où le district s'approvisionne directement où il le souhaite en fonction d'un budget qui lui est alloué, éventuellement complété par la recette locale de la vente des médicaments dans les pharmacies de détail. Au Vietnam, les districts ont souvent la possibilité d'acheter leurs médicaments soit à la centrale de leur province soit d'une autre province voire même à l'étranger. Dans ce cas, le niveau d'approvisionnement réceptionne les produits qu'elle a commandés et les reconditionne en fonction des commandes des entités du niveau inférieur (clients). Pour gérer son stock, elle doit anticiper sur les commandes de ses "clients" pour réaliser sa commande groupée à son (ou ses) fournisseur(s).

6.1.2 L'ORGANISATION DE L'APPROVISIONNEMENT POUR LES STRUCTURES DE SANTE INDEPENDANTES (SECTEUR PRIVE)

En dehors du secteur public, on rencontre des structures de santé indépendantes (missions des églises, projets d'ONG indépendantes, entreprises...). Ces structures s'approvisionnent souvent directement à des fournisseurs étrangers. Mais il arrive qu'elles se regroupent pour acheter en plus grande quantité afin d'obtenir de meilleurs prix et pour réaliser des économies administratives. Elles s'associent alors et créent une entité de type coopérative d'achat qui constitue un groupe d'intérêt économique et fonctionne comme un niveau d'approvisionnement dans un système décentralisé.

Au Mali, plusieurs projets se sont réunis dans un groupe d'intérêt économique indépendant : son objectif est d'obtenir des prix les plus bas possible pour des produits de qualité. Au Bénin, un groupe d'intérêt économique de type mixte état/projets d'ONG privées (capitaux, participation au conseil d'administration) a été proposé sans obligation pour toutes les ONG d'en faire partie.

Le plus souvent, l'initiative vient du niveau périphérique qui contrôle le niveau acheteur. Cela correspond à une orientation vers les besoins et le services aux utilisateurs.

6.1.3 ORGANISATION CENTRALISEE ET ORGANISATION DECENTRALISEE On retrouve à travers les exemples ci-dessus les deux grands types d'organisation de la distribution des médicaments : le type centralisé et le type décentralisé. Dans le type centralisé, le niveau supérieur décide des quantités de médicaments qu'il délivre au niveau inférieur. Les niveaux d'approvisionnement organisés sur ce mode sont appelés centrales d'approvisionnement (nationales, régionales, districtales...). Ce type d'organisation a longtemps caractérisé le secteur public. Dans le type décentralisé, les entités du niveau inférieur viennent acheter au niveau supérieur les quantités dont elles ont besoin. Les centrales organisées sur ce mode sont des centrales d'achat. Le groupe d'intérêt économique en est un exemple. Les centrales d'achat peuvent être d'état, privées non lucratives ou privées lucratives. Les centrales d'achat lucratives ne sont pas abordées ici.


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6.1.4 L'ORIENTATION VERS LES BESOINS L'approvisionnement en médicaments vise à permettre l'accès au traitement pour la population. Il a une fonction de service à la population. Il doit donc s'organiser au mieux en fonction des besoins des intéressés. L'organisation qui correspond le mieux à cette volonté est celle où le district peut acheter les quantités de médicaments dont il a besoin plutôt que celle où il reçoit une "allocation" de médicaments déterminée centralement sans référence aux besoins exprimés. Nous privilégions donc une démarche décentralisée et le plus possible contrôlée par les utilisateurs. Dans ce modèle, c'est le district qui achète les médicaments dont il a besoin. Un district ne dispose pas toujours d'une taille qui lui permette de se procurer des médicaments à un coût compatible avec l'objectif d'accès au traitement pour la population : - les quantités de médicaments dont il a besoin pour une période raisonnable ne permettent

pas d'obtenir des prix suffisamment bas; - il ne dispose pas de la capacité gestionnaire nécessaire pour effectuer des achats

directement. Dans un souci d'économie financière et de compétences, il est souvent avantageux pour le district de faire appel à un niveau supérieur regroupant plusieurs districts ou projets en centrale d'achat.

6.1.5 A QUEL TYPE DE CENTRALE D'ACHAT LE DISTRICT PEUT-IL S'APPROVI-SIONNER ?

On peut considérer deux options : - les centrales d'achat nationales; - les centrales d'achat de niveau intermédiaire (entre le district et le niveau national). On peut imaginer que les meilleurs prix d'achat aux fournisseurs seront obtenus par une centrale d'achat nationale réalisant des appels d'offres. On peut aussi imaginer que le niveau central dispose plus facilement des compétences managériales et gestionnaires. En fait, pour gérer une centrale à l'échelle nationale les capacités en gestion doivent être beaucoup plus importantes que pour gérer des centrales plus petites de niveau intermédiaire. Au-delà d'une certaine taille, la lourdeur administrative induite peut provoquer des "déséconomies d'échelle". La mise sur pied d'une centrale nationale d'achat est donc beaucoup plus lourde que celle de petites centrales d'achat de niveaux intermédiaires. Le financement du fonctionnement (stockage important, éventuelle assistance technique si les capacités de gestion font défaut, coût des péremptions...) peut être plus difficile et requiert souvent des subventions de l'aide extérieure. Si la centrale d'achat se situe au niveau national et garde un monopole, tout le réseau dépendra de la bonne tenue de la gestion de la centrale. Si celle-ci ne remplit pas son rôle, on risque une pénurie en médicaments pour l'ensemble du secteur public. Dans le cas de centrales de niveaux intermédiaires, le risque ne portera que sur chaque sous-système régional. Les centrales d'achat de niveaux intermédiaires répondent mieux au souci de permettre un contrôle des utilisateurs pour le niveau acheteur surtout si la centrale est créée sur le mode du groupement d'intérêt économique et que les clients ont un statut comparable à celui de coopérateurs. Mais des centrales d'achat de ce type peuvent également être créées au niveau central. L'existence de plusieurs centrales d'achat (privées non lucratives et d'intérêt public) permet aussi d'offrir des alternatives aux clients et peut constituer un élément jouant dans le maintien des prix à un niveau acceptable. L'option que privilégient les auteurs est celle où la priorité est donnée au point de vue des utilisateurs. Dans ce cas, ce sera surtout le statut de la centrale et le contrôle que pourra exercer le client qui


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déterminera en premier lieu le choix. Le modèle du groupe d'intérêt économique au niveau intermédiaire répond le mieux à ce souci où le contrôle par les utilisateurs est effectivement le plus grand. Elle correspond aussi plus à la nature des ONG apportant un appui dans l'approvisionnement en médicaments et qui par essence souhaite une certaine indépendance et un contrôle rapproché des moyens qu'elle mobilise. Dans la pratique, ce sont ces centrales d'achat non lucratives (mission des églises, associations d'ONG) qui semblent les plus efficaces quant aux prix obtenus, à la qualité des produits et à l'information sur l'utilisation des médicaments.

6.1.6 CONDITIONS A LA CREATION DE CENTRALES D'ACHAT AU NIVEAU INTERMEDIAIRE

Il faut une volonté politique allant dans le sens d'une décentralisation et du renoncement au monopole d'état sur l'importation et la distribution des médicaments. Il faut également que la centrale d'achat ait un statut autonome, tant au niveau gestion que des finances. En effet, il faut qu'elle puisse calculer ses besoins, élaborer ses achats et payer les fournisseurs. Elle doit disposer de personnel compétent. Elle doit aussi être solvable pour payer ses fournisseurs dans des délais corrects. En outre, il faut qu'elle ait la possibilité légale d'effectuer ses paiements, l'autorisation d'acheter à qui elle veut (non soumise à un monopole d'état par exemple...). Il faut arriver à un certain volume d'achats, de chiffre d'affaire pour qu'une centrale soit rentable. Mais au-delà d'un certain volume, on obtient parfois l'effet inverse par la lourdeur administrative induite. On recherchera dès lors une "taille optimale" en terme de volume d'achat et d'organisation interne du système d'approvisionnement.

6.2. CENTRALES NATIONALES D'APPROVISIONNEMENT

6.2.1 INTRODUCTION Chaque pays a disposé à un moment ou l'autre de son histoire d'une Centrale Nationale d'Approvisionnement1 dont les fonctions essentielles étaient : - l'approvisionnement en médicaments des structures publiques; - l'achat local ou à l'étranger des médicaments; - la surveillance des importations de médicaments dans le pays, par l'octroi du statut de monopole d'importation à la centrale d'approvisionnement. Ces fonctions correspondent à la volonté légitime de l'Etat de contrôler essentiellement : a. la conformité des produits entrants avec la pharmacopée nationale; b. la qualité des produits entrants; c. la plus-value financière de cette importation par un système de taxes indirectes qui font du

commerce de médicaments une source très importante de rentrées financières.

1 QUELQUES EXEMPLES DE CENTRALES D'APPROVISIONNEMENT : au Tchad : la PHARMAT (et la PASP pour l'approvisionnement) au Mali : la PHARMACIE POPULAIRE DU MALI au Mozambique : la MEDIMOC en Guinée : la PHARMA GUINEE au Soudan : le CENTRAL MEDICAL STORE Celles-ci ont toutes perdu leur fonction de pharmacovigilance, ont perdu totalement ou en partie leur fonction

d'approvisionnement mais conservent jalousement leur monopole d'importation.


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De ces différentes fonctions, datant bien souvent de l'époque coloniale et de la médecine militaire (Pharmapro de l'Afrique de l'Ouest), il ne reste bien souvent que : - le monopole d'importation : c'est la fonction la plus jalousement gardée car elle est fortement

lucrative au contraire des autres; - une fonction d'approvisionnement totalement déficiente vu le manque de ressources

financières pour l'achat des médicaments, la forte lourdeur de gestion et les inévitables liens commerciaux avec certains laboratoires privés;

- le contrôle de qualité a en général totalement disparu car il induit des frais de fonctionnement très élevés, agit toujours à fonds perdus et est contraire aux intérêts privés.

La pharmacovigilance est une fonction indispensable au niveau national. Toutefois des politiques menées par certains projets et ONG permettent de rendre cette fonction inutile dans la mesure où les produits achetés sont des médicaments repris dans la liste des médicaments essentiels de l'OMS et que les certificats de qualité sont délivrés par les fournisseurs. Certains fournisseurs, comme l'ASBL hollandaise IDA, acceptent d'autre part de réaliser des contrôles de qualité à prix coûtant sur des échantillons non fournis par leurs soins. Pourquoi les centrales d'approvisionnement ne pratiquent-elles pas une politique d'achat identique, avec contrôle de qualité automatique sur base de molécules essentielles appartenant aux listes OMS? Pour de nombreuses raisons, telles que les habitudes de prescription, mais surtout, le manque à gagner en termes de bénéfices de la vente de ces médicaments : leur prix d'achat est à peu près 3 fois moins coûteux que les noms de marque correspondants. De ce fait, pour de mêmes taux de marge brute, la marge d'une centrale d'approvisionnement s'en trouverait fortement amoindrie, ce qui la mettrait en péril, ses frais fixes étant en général très élevés. La fonction d'approvisionnement est-elle beaucoup plus sujette à discussion : l'Etat garde-t-il la responsabilité d'approvisionner l'ensemble de son réseau (l'expérience montre qu'il n'y arrive pas généralement), ou doit-il se confiner à un approvisionnement de type passif ? Une optique se dessine dans de nombreux pays pour créer au niveau national une centrale d'achat s'approvisionnant en médicaments essentiels par appels d'offres internationaux et où chaque programme viendrait acheter ses médicaments à un prix concurrentiel.

Libéria : "National Drug Service" regroupe le Ministère de la santé, l'UNICEF, MSF, d'autres ONG (Mercy). Cambodge : "Central Medical Store" regroupe les approvisionnements du Ministère de la santé, de l'UNICEF, des différents bailleurs de fonds.

Cette option n'est réaliste que si elle est subventionnée par l'aide extérieure (coût de stockage important, assistance technique à la gestion, coût des péremptions, ...) Dans la mesure où les procédures d'achat à l'étranger imposées par les bailleurs sont souvent trop lourdes et rendent la gestion de stock totalement aléatoire, il serait bien facile de pouvoir racheter à la capitale en gré-à-gré, surtout avec les fonds de contrepartie. Monopole ou pas ? C'est bien sûr là que réside la vraie question dans la mesure où elle touche à la troisième fonction de ces Centrales qui est de faire rentrer de l'argent dans les caisses de l'Etat (au même titre que ce commerce représente une source très importante de perception fiscale en Europe).

6.2.2 EVOLUTION ET FAILLITE DES CENTRALES NATIONALES Dans de très nombreux pays d'Afrique sub-saharienne, le système public d'approvisionnement en médicaments est en faillite ou est très peu fonctionnel.


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Les PHARMAPRO mises en place au temps des soins gratuits, héritières de l'organisation hiérarchisée et centralisée des armées, n'ont pas fait faillite au sens propre, mais ont vu leur budget s'amenuiser au fil des années. La cause principale de la situation actuelle est donc d'abord la réduction des dépenses publiques de santé. Le cas du Bénin illustre le "cycle fatal" d'une Centrale Nationale d'Approvisionnement (CNA) : créé en 1964, l'Office National de Pharmacie du Bénin (ONPB)2 a connu quatre phases successives aboutis-sant à son effondrement : 1. L'extension sous le régime de l'autonomie de gestion : 1964 à 1975 - L'objectif initial de l'ONPB est clair: distribuer des médicaments de première nécessité. - Le fonds de départ est de 40 Mio F CFA, la marge bénéficiaire nette était de 7%. - Le chiffre d'affaire augmente de 10 % par an pour atteindre 478 Mio F CFA à la veille du

monopole. - A la veille du monopole, l'ONPB a 120 agents et 41 dépôts; 700 items en majorité en

conditionnement hospitalier ou reconditionnés. 2. La récession et l'endettement sous le régime du monopole d'Etat de 1975 à 1980 - L'ONPB passe au Ministère du Commerce : le niveau de gestion baisse : le nouveau

Directeur est un douanier de formation; l'ONPB subit par ailleurs les pressions des syndicats liés au parti.

- Le développement des dépôts doit suivre impérativement les objectifs du Plan (15 par an) sans tenir compte de leur rentabilité.

- La marge bénéficiaire s'accroît de 10 à 15 %, mais l'autonomie de gestion est battue en brèche : ces bénéfices sont en majorité "ponctionnés" et les péremptions sont importantes (rotation des stocks : 1,5/an).

- En 5 ans, l'ONPB voit baisser son fond de roulement, les ruptures de stock s'installent. L'ONPB ne peut plus financer ses investissements et est fortement endetté.

3. La chute brutale des activités et la vente à perte sous le régime du monopole aménagé de 1981 à 1986 - Dans l'impasse, l'Etat est obligé d'aménager le monopole pour se décharger de la

responsabilité de pénurie des médicaments. - La décision d'autoriser les officines privées lucratives d'importer des médicaments contre une

commission de 2 % à l'ONPB est malencontreuse, elle entraîne une diminution du chiffre d'affaire de l'ONPB de 50 %.

- Les charges d'exploitation de l'ONPB ne diminuent pas, ce qui entraîne une chute brutale des activités de l'ONPB.

- La marge bénéficiaire s'annule et l'ONPB se met à vendre à perte (- 5 %). - Après 5 autres années, l'ONPB reste le premier importateur du Bénin, cependant il est en

faillite virtuelle avec 6.000 items, 82 dépôts (dont 20 équilibrés), une structure alourdie (5 Directeurs en 5 ans), un personnel dépassant 600 personnes.

4. La faillite et la proposition de reprise dans une société d'économie mixte (injection de capitaux privés) de 1986 à 1988 approximativement - L'ONPB est mise en liquidation judiciaire, les dépôts non rentables sont cédés au privé (3/4

environ). - Une proposition de société d'économie mixte (25 % de capital privé) est lancée. Ce projet ne

se réalise pas. - Sur le fond, l'approvisionnement spécialité/générique est très difficile dans le service public et

devient tout à fait impossible si des capitaux privés sont injectés en plus dans la CNA.

2 En parallèle de la PHARMAPRO approvisionnant les structures de soins publiques, l'ONPB est para-public.


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- La liquidation judiciaire s'étend sur plusieurs années avant la fermeture définitive des portes. La faillite de l'ONPB béninoise a pour principales origines la suppression de l'autonomie de gestion, l'instauration du monopole et le "ponctionnement" des bénéfices. La plupart des centrales nationales africaines ont rencontré le même type de mésaventure.

6.2.3 L'ONG ET LE CIRCUIT DES CENTRALES D'APPROVISIONNEMENT NATIONALES Les ONG, type MSF, approvisionnent souvent les structures publiques qu'elles appuient en superposition au circuit d'approvisionnement de la centrale nationale. Cela se justifie pour deux raisons, qui sont également des conditions pour pouvoir livrer en parallèle : 1) l'ONG est un intervenant direct dans l'utilisation des médicaments et le contrôle de la qualité des soins au niveau le plus élémentaire, c'est-à-dire au niveau du patient; 2) l'ONG est également bailleur de fonds, entre autres par un approvisionnement en médicaments. Cette superposition ne met pas en péril l'équilibre du système global vu la concentration des activités de ces ONG sur un nombre restreint de districts. Si cette situation devait changer, les ONG devraient logiquement fournir ses médicaments par l'intermédiaire du circuit de la centrale nationale. L'ONG qui intervient au niveau d'une structure sanitaire s'engage entre autres à former le personnel local à la gestion de leur approvisionnement. L'ONG se retirera progressivement comme source d'approvisionnement parallèle lorsque les conditions suivantes seront réalisées : 1) l'administration, la gestion et la supervision de l'utilisation des médicaments seront toutes les trois appliquées de manière satisfaisante. Par conséquent, l'utilisation des médicaments se fera rationnellement (par exemple : mise en place de quotas); 2) le système d'approvisionnement national aura prouvé sa fiabilité c'est-à-dire des livraisons à fréquence régulière.


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7. L'ACQUISITION DES MEDICAMENTS Cette partie se subdivise en deux chapitres : 1. Le premier décrit brièvement les différentes méthodes d'achats de médicaments. 2. Le second donne quelques indications utiles pour réaliser un appel d'offres international. Cette partie s'adresse au pharmacien national ou encore au chef d'un projet décentralisé. A la limite, si un district sanitaire est autonome, elle s'adresse au médecin-chef de district.

7.1. LES METHODES D'ACHATS ET LEURS IMPLICATIONS

7.1.1 INTRODUCTION Le marché du médicament est particulier par rapport aux autres biens; ses particularités sont les suivantes : a. l'acheteur est soit : - une officine ou un hôpital isolé ayant un pouvoir de marché nul ou quasi nul sur les prix - une coalition (groupement d'acheteurs) n'ayant que peu de pouvoir sur le niveau de formation

des prix - une centrale d'achat nationale ayant un pouvoir réel sur les prix "plus l'acheteur est important, plus grand sera son pouvoir de marché, c'est-à-dire son influence sur le niveau de formation du prix" b. l'acheteur est le plus souvent isolé géographiquement et temporellement : chaque acheteur passe un contrat spécifique avec le (les) vendeur(s) : la différenciation des prix obtenus par des marchés différents géographiquement et temporellement est dès lors la règle. c. l'acheteur appartient le plus souvent au secteur public, ce qui le conduit à respecter le contexte juridique dans lequel il travaille (législation des marchés publics).

7.1.2 DEFINITIONS Dans le cadre du code juridique portant sur les marchés publics, on distingue le plus souvent 4 procédures d'achat : - l'adjudication - l'appel d'offres - les marchés négociés (ou "gré à gré") - les achats sur facture (ou "achats directs") Les deux premières sont fort réglementées et sont le plus souvent obligatoires au niveau d'un Ministère de la Santé ou d'un bailleur de fonds international. Les deux autres sont plus souples, et utilisées fréquemment par des organisations non gouvernementales. Les garanties de prix bas proviennent alors de la connaissance que l'on a des fournisseurs. Quelle que soit la procédure choisie, elle doit répondre à un critère d'efficacité : le budget doit être utilisé de façon optimale : à rapport qualité-prix identique, on choisira les prix les plus bas. De plus, les principes de législation des marchés publics sont la mise en concurrence de tous les


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fournisseurs potentiels et l'allocation optimale des ressources; il en ressort deux critères d'équité : - équité d'accès : libre accès de tous les fournisseurs potentiels au marché, et donc

impossibilité d'écarter discrétionnairement l'un d'entre eux; - équité de traitement : le choix du fournisseur final résulte d'un processus de décision

impartial.

L'ADJUDICATION L'adjudication est la plus ancienne et la plus rigide des procédures de marchés publics. Elle est basée sur l'octroi du marché au fournisseur proposant le prix le plus bas. Elle peut être "ouverte" (tous fournisseurs potentiels) ou restreinte (concurrence limitée aux fournisseurs appelés). Son déroulement est le suivant : - appel aux fournisseurs; - soumission des offres par les fournisseurs; - ouverture publique des plis; - octroi du marché sur critère prix (prix maximal fixé). Avantages : - Procédure de dépouillement simple (prix le plus bas) et donc rapide; - Prix en principe les plus bas que l'on peut obtenir. Inconvénients : - Pas de critères qualitatifs de sélection et découragement des fournisseurs proposant des

produits de haute qualité mais à prix plus élevés; - Délais de lancement de l'adjudication (cahier de charges précis) et de réponse des

fournisseurs longs; - L'ouverture publique des prix entraîne une bonne connaissance du marché par les

fournisseurs et peut entraîner par la suite des ententes (collusions) entre ceux-ci dont résultent des prix plus élevés;

- administration lourde.

L'APPEL D'OFFRES L'appel d'offres est aujourd'hui plus usité que l'adjudication. Il peut être ouvert ou restreint et se caractérise par rapport à l'adjudication par : - Une décision multi-critères de l'octroi des offres : prix, frais récurrents, qualité, respect de

normes, présentation, garanties financières et notoriété du fournisseur, délais d'exécution, ... - Une ouverture des plis par commission de dépouillement (non publique, ce qui implique que

les prix de marchés offerts ne sont pas divulgués). Avantages : - aspect qualitatif des offres; - non divulgation du marché; - rapports qualité-prix meilleurs. Inconvénients : - longs délais de lancement de l'adjudication (cahier de charges précis) et de réponse des

fournisseurs; - longs délais de dépouillement; - hautes capacités techniques de la commission de dépouillement (le choix des critères à


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retenir, les règles d'appréciation et l'agrégation des résultats sont autant de décisions pouvant influencer subjectivement le choix final);

- administration très lourde.

LES MARCHES NEGOCIES ("GRE A GRE") Le marché est dit "négocié" lorsque l'autorité compétente, après demande de listes de prix à plusieurs fournisseurs potentiels, engage librement et sans formalités particulières des discussions, puis octroie le marché au fournisseur choisi. La négociation se réduit donc à un échange d'information. Notons que cette procédure n'est autorisée qu'exceptionnellement en cas de marché public, pour des montants ne justifiant pas une autre procédure ou pour des impératifs de délais, ou encore lorsque le marché est bien connu de l'acheteur. Avantages : - rapidité; - simplicité; - prix corrects dans le chef de l'acheteur par rapport à la qualité demandée (lien privilégié

acheteur-vendeur); - peu d'administration. Inconvénients : - limitation de la concurrence; - prix : les plus bas ? - qualité : la meilleure ?

LES ACHATS SUR FACTURES ("ACHATS DIRECTS") L'achat direct est le simple achat de produits sur catalogue, sans aucune négociation. - Dans le cadre de marchés publics, cette procédure n'est utilisée que lors de monopole de

fabrication par un fournisseur. Les avantages sont pour l'acheteur quasiment nuls : pas de pouvoir ni au niveau du prix, ni de la qualité, ni des délais.

- Dans le cas d'achat direct "hors marché public", c'est-à-dire à un fournisseur particulier parmi

d'autres, les avantages et inconvénients sont les suivants : Avantages : - très rapide; - administration quasi-nulle. Inconvénients : - prix et qualité non nécessairement les meilleurs; - mauvaise connaissance du marché.

7.2. CONCLUSIONS Le choix d'une procédure par l'acheteur dépend des critères et des objectifs qu'il se fixe : - obtenir les prix les plus bas; - obtenir des produits conformes/de bonne qualité; - obtenir des délais corrects; - réduire au maximum l'administration des achats (frais fixes par rapport à la valeur de l'achat,

compétences techniques); - obtenir des garanties financières sur les fournisseurs; - répondre à la législation nationale en vigueur, etc, ... D'après ceux-ci, il choisira l'une ou l'autre des procédures d'achat :


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AVANTAGES (+) ET INCONVENIENTS (-) DES DIFFERENTES METHODES D'ACHATS

DELAIS ADMINISTRATION PRIX QUALITE COMPETENCES ADJUDICATION -- - ++ -- - APPEL OFFRES OUVERT -- -- ++ ++ -- APPEL OFFRES RESTREINT - - + + -- GRE A GRE + + - - + ACHAT DIRECT ++ ++ -- -- ++

Choix d'une procédure : L'adjudication si : - l'objectif principal est le moindre prix; - c'est la seule procédure autorisée; - les quantités sont importantes; - les délais le permettent. L'appel d'offres si : - l'objectif principal est le moindre prix à qualité optimale; - c'est la seule procédure autorisée; - une commission technique compétente est disponible; - les quantités le justifient; - les délais le permettent. Le marché négocié si : - les objectifs principaux sont qualité, prix et rapidité; - le marché est connu en termes de qualité/prix; - la législation le permet; - les délais sont brefs (ex.: risques de rupture de stock); - les quantités ou la gamme de produits sont faibles; - les compétences/temps disponibles sont faibles. L'achat direct si : - l'objectif principal est la rapidité; - le fournisseur détient un monopole; - les délais sont très brefs (rupture de stock); - le produit est unique/faible quantité; - la législation le permet. Les délais moyens de chaque procédure sont repris dans le tableau ci-dessous :

PROCEDURE DELAIS Appel d'offres ouvert 9 à plus de 15 mois Appel d'offres restreint de 4 à 8 mois Gré à gré (négocié) de 1 à 2 mois Achat direct (sur factures) moins de 1 mois


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7.3. QUELQUES INDICATIONS UTILES POUR REALISER UN APPEL D'OFFRES INTERNATIONAL

7.3.1 EVALUATION DES BESOINS La première étape d'un appel d'offres consiste évidemment à évaluer les produits à commander et les quantités; cette étape correspond au point 2 en ce qui concerne la liste des produits et les quantités. Il faut noter que la commande doit tenir compte des délais (de 9 à plus de 15 mois d'après le tableau précédent), et donc de la date de lancement d'un appel d'offres ultérieur ainsi que des stocks actuels. Eventuellement, des commandes "d'urgence" devront être lancées de façon à couvrir la période de délais de l'appel d'offres.

7.3.2 ESTIMATION DES COUTS Il est évident qu'avant de lancer un appel d'offres, il est nécessaire d'évaluer le montant approximatif que représentera la commande et de le confronter au budget dont on dispose. Afin de ne pas sous-estimer le montant global, il faut évaluer non seulement le prix des produits commandés, mais aussi tous les autres frais qui sont liés à la procédure. En termes de prix, on a en théorie :

PRIX EX USINE + frais d'approche et taxes au lieu d'embarquement = PRIX FOB (Free On Board) + transports jusqu'au lieu de débarquement et assurances = PRIX CAF (Coût Assurances - Fret) + taxes locales et transports locaux et manutention et frais administratifs = PRIX RENDU DESTINATION + frais de stockage et de gestion = PRIX DE REVIENT + marges grossiste et détaillants = PRIX DE VENTE AU PUBLIC

Pratiquement, par rapport au budget dont on dispose, c'est le prix rendu destination (dans le stock) qui nous intéresse. On procède alors de la façon suivante : 1) calcul du coût de la commande en prix FOB d'après les catalogues de fournisseurs connus (par exemple, moyenne des prix catalogue de quelques fournisseurs concurrentiels sur le marché) → valeur FOB de la commande 2) - calcul du rapport poids/volume de la commande afin d'estimer les frais de transport - calcul des frais d'assurance en fonction de la valeur FOB → valeur CAF de la commande 3) - calcul des taxes locales d'importation - calcul des frais de transports locaux (lieu de débarquement jusqu'au stock) - calcul des frais d'administration (frais liés à la procédure, ex.: salaires temporaires,

manutention, frais de secrétariat, frais de télécommunications,...) - calcul des frais financiers (garanties bancaires, frais de change, ...) → valeur de la commande rendue destination


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4) Afin d'éviter tout risque de dépassement du budget, on additionnera au total une marge de divers et imprévus de par exemple 10 % du total → valeur estimée des dépenses totales à confronter au budget dont on dispose.

7.3.3 DOSSIER D'APPEL D'OFFRES Le dossier d'appel d'offres est l'élément le plus important de toute la procédure : le respect de la commande, des délais, de la qualité des produits, des modes de transports, de financement,... en dépendent étroitement. Il n'existe pas de "dossier type" pour les appels d'offres car les principes juridiques et techniques d'établissement des dossiers varient entre les pays et les organismes de financement. Il importe donc de se renseigner auprès de l'organisme financeur et/ou des autorités administratives compétentes sur les documents et modalités à adopter. Il existe cependant des règles générales à suivre afin de se prémunir contre un maximum de risques et d'avoir le plus de garanties possibles. Ainsi, pour un appel d'offres de médicaments, les informations suivantes doivent figurer : A. Liste des produits 1) - nom du produit (DCI, Nom Commercial) - forme du produit - conditionnement du produit - dosage par unité du produit - quantité commandée (en unités ET en nombre de boîtes) - caractéristiques techniques - composition de l'étiquette 2) - lieu de livraison 3) - date de livraison souhaitée 4) - délai de livraison maximal 5) - mode de transport 6) - date minimale de péremption 7) - emballage des produits pour le transport B. Garanties 1) - spécification des pénalités de retard de livraison 2) - demande d'échantillons 3) - demande de certificat de qualité établi par un laboratoire agréé de l'OMS C. Modalités 1) - présentation et contenu des offres 2) - adresse de remise des offres 3) - date limite de remise des offres 4) - langue à utiliser dans les offres 5) - date d'ouverture des plis 6) - modalités de paiement 7) - type de prix demandés (FOB, CAF) 8) - type de devise à utiliser 9) - cautions bancaires exigées 10) - limites de variations de quantités possibles


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Cette liste n'est évidement pas exhaustive, mais elle permet d'éviter des désagréments tels que : - la réception de produits périmés - la réception de produits après la date prévue (ruptures de stocks) - la réception de produits dans des emballages intransportables - la réception de produits non conformes au niveau du dosage, de la présentation, des normes

OMS, de la forme, ... - la réception de produits à une mauvaise adresse - la réception d'offres non comparables entre elles au niveau du prix, de la devise, Afin d'éviter tout malentendu, un premier draft du document d'appel d'offres sera présenté à l'organisme financeur et à l'administration pour accord avant lancement de l'appel d'offres proprement dit. EXEMPLE : APPEL D'OFFRES SELON LES PROCEDURES FED/CEE Le Fonds Européen de Développement de la CEE dispose de dossiers d'appel d'offres standards ; MSF-B a dû suivre ces procédures dans le cadre d'appels d'offres en médicaments au Tchad et au Mali. Le dossier est composé de 3 parties : a. Clauses Générales b. Clauses Particulières c. Annexes Techniques Les clauses générales fixent les modalités techniques et juridiques les plus courantes. Les clauses particulières sont des avenants aux clauses générales en fonction de la législation du pays d'où est lancé l'appel d'offres et des caractéristiques spécifiques des produits commandés. Elles reprennent en outre les adresses, dates limites, ... Les annexes techniques reprennent la liste des produits commandés, le formulaire de présentation type des offres et constitue donc le cahier des charges.

7.3.4 LANCEMENT DE L'APPEL D'OFFRES Lorsque le dossier est terminé et approuvé par toutes les parties concernées, il est déposé auprès d'une Commission des Marchés pour recevoir un numéro officiel d'appel d'offres. Un avis d'appel d'offres est alors élaboré : cet avis précise les modalités à suivre pour obtenir le dossier d'appel d'offres. L'avis est généralement traduit en plusieurs langues et déposé par l'intermédiaire du Ministère des Affaires Etrangères dans les diverses ambassades et consulats du pays dans lequel est lancé l'appel d'offres. Celles-ci sont chargées de faire diffuser l'avis dans leur propre pays, le plus souvent à travers les ministères des affaires économiques. Une fois lancé, les éventuels fournisseurs font la demande du dossier; il n'est pas rare que le dossier soit payant afin d'une part, de couvrir les frais administratifs et d'autre part, d'éviter des fournisseurs non réellement intéressés.

7.3.5 RECEPTION DES OFFRES A la date précisée dans le document d'appel d'offres a lieu la séance d'ouverture des plis. Dans le cadre d'appels d'offres publics, cette séance rassemble les représentants de différents ministères compétents en la matière, des organismes financeurs et de techniciens extérieurs éventuels. Tous ces représentants forment la Commission d'Appel d'Offres. Durant cette séance, on nomme un président, des modalités de vote, puis on procède à l'ouverture


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des plis; ceux-ci ne sont pas examinés pour leur contenu, mais sur leur conformité avec le dossier d'appel d'offres. Certains fournisseurs peuvent alors être exclus; on en donne les raisons. Les fournisseurs restants reçoivent un numéro d'ordre et chaque page de leurs offres sont paraphées. La commission procède alors à la nomination d'un Comité Technique de Dépouillement qui sera chargé de réaliser l'analyse comparative des offres et de proposer des fournisseurs pour chaque produit. Toutes les informations de la séance sont consignées dans un Procès Verbal.

7.3.6 DEPOUILLEMENT DES OFFRES Le dépouillement peut se faire par produit ou par lot (groupe de produits). - Dépouillement par lot : faire des lots consiste à réunir certains produits (par forme, par type de conditionnement, par

destination...). Les lots sont indivisibles. La commande entière peut consister en un seul lot. Moins il y aura de lots, plus simple sera le dépouillement.

- Dépouillement par produit : chaque produit constitue un lot. Il ne faut cependant pas oublier de constituer de petits lots

avec les produits complémentaires, (la seringue et son aiguille, l'injectable en poudre et son solvant, ...).

L'avantage du lot réside dans la simplicité du dépouillement; les inconvénients sont qu'il ne permet pas de connaître le prix exact de chaque produit, que le coût global est en général légèrement plus élevé lorsque l'on procède par lot, et que l'exclusion d'un produit entraîne l'exclusion de l'ensemble du lot. Le choix lot/produit a été précisé dans le document d'appel d'offres. Quelle que soit la méthode retenue, la première étape du dépouillement consiste à vérifier la conformité des produits par rapport aux exigences détaillées dans le dossier d'appel d'offres. Pour y parvenir, on va définir deux types de critères, les critères d'exclusion et les critères de sélection. - Les critères d'exclusion : ces critères proviennent directement des clauses stipulées dans le

document d'appel d'offres et de ce fait, varient d'un appel d'offres à l'autre. Ils concernent surtout la qualité des produits (certificats de conformité, dates de péremption...), les cautions bancaires, l'identité juridique du fournisseur, la présentation des produits, ...

Dans le cas d'un dépouillement par lot, l'exclusion d'un produit entraîne l'exclusion de tout le

lot. Tous les lots ou produits exclus sont consignés. - Les critères de sélection : c'est le comité technique de dépouillement qui précise les critères

de sélection, en veillant à ne pas arrêter une liste de critères qui soit incompatible avec le document d'appel d'offres. Ces critères permettent de faire un choix entre les différents fournisseurs.

EXEMPLE : CRITERES DE SELECTION APPEL D'OFFRES MALI 1989 A titre d'exemple, voici les critères de sélection retenus dans le cadre d'un Appel d'Offres du Mali en 1989 : - l'envoi d'échantillons - le conditionnement - les délais de livraison - la conformité des dosages


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- le prix unitaire On attribue généralement à chaque critère une valeur, afin de pondérer les critères. La pondération était : - l'envoi d'échantillons (5 points) - le conditionnement (10 points) - les délais de livraison (10 points) - la conformité des dosages (15 points) - le prix unitaire (60 points) Dans ce cas-ci, le prix est l'élément de sélection le plus important. Le dosage, retenu par la commission de dépouillement comme critère de sélection, est pour certains produits devenu un critère d'exclusion. Le conditionnement est également un critère de sélection, car le dossier d'Appel d'Offres laissait la possibilité aux fournisseurs de proposer des conditionnements alternatifs. L'envoi d'échantil-lons est devenu un critère de sélection (au départ, c'était un critère d'exclusion) pour deux raisons : 1) des colis ne sont jamais arrivés sur la table de la commission, malgré les avis de réception; 2) il n'existe pas au Mali de laboratoire suffisamment équipé pour faire l'analyse de l'ensemble

des produits commandés. Lorsque les soumissions peuvent être faites dans la monnaie du fournisseur, il faut convertir les offres en une devise commune. Le taux de change utilisé est d'habitude celui du jour de l'ouverture des plis. La fiche de dépouillement rassemble, par produit ou par lot, les différents critères de sélection. On y indique pour chaque soumissionnaire les "points" obtenus. C'est sur base de ces fiches de dépouillement que l'on va sélectionner les fournisseurs retenus. Le comité technique de dépouillement remet ensuite son rapport de dépouillement à la commission d'appel d'offres. Ce rapport contient des propositions d'adjudications. La commission contrôle les résultats du dépouillement. Lorsque la commission a terminé son travail, le dossier de dépouillement est remis à la commission des marchés qui approuve ou rejette les propositions d'adjudications.

7.3.7 ENVOI DES LETTRES DE MARCHE Par la lettre de marché, on avise les fournisseurs qu'ils ont été retenus pour un ou plusieurs lots/produits, et on précise le montant de la commande. Le fournisseur doit ensuite renvoyer la lettre signée, afin qu'elle soit contre-signée par une série d'autorités.

EXEMPLE : SIGNATAIRES APPEL D'OFFRES TCHAD 1989 A titre d'exemple, au Tchad, dans le cadre d'un Appel d'Offres récent financé par la CEE, cette lettre a dû être contre-signée par : - le Ministère de la Santé Publique, - le Chef du Projet, - l'Ordonnateur National, - la CEE, - le Secrétariat Général du Gouvernement, - Le Ministre des Finances.

Du fait du nombre important et de la diversité des autorités signataires, cette étape prend généralement beaucoup de temps. C'est à la date de la dernière signature que le délai de livraison commence à courir.


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7.3.8 RECEPTION DES PRODUITS La réception officielle a lieu théoriquement dès que l'ensemble des produits commandés est arrivé au lieu de livraison. Un avis de réception est émis à cette occasion. Sur cet avis figure le détail des produits réceptionnés, ainsi que les éventuelles pertes. L'avis de réception est une pièce importante du dossier de paiement. Il se peut qu'il y ait une différence entre le lieu de livraison et le lieu final de destination des produits. Dans ce cas, on fera une "réception provisoire" au lieu de livraison.

7.3.9 DOSSIER DE PAIEMENT C'est d'habitude l'organisme de financement qui exécute le paiement des fournisseurs. Le paiement s'effectue selon les modalités définies dans le dossier d'appel d'offres.


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BIBLIOGRAPHIE BALLIQUE, BRUNET JAILLY, "Le centre de santé de la Mutec. Bilan au bout d'un an d'activités, ENSP/INRSP Bamako Mali : Communication au séminaire atelier sur le financement communautaire des services de santé et des médicaments essentiels en Afrique", septembre 1991, Paris. BANQUE MONDIALE, "Rapport sur le développement dans le monde 1993, Investir dans la santé". CREDES, "Etude du sous secteur pharmaceutique en République Centrafricaine", 1991. D'ALTILIA J.P., "Planification des ressources dans un district sanitaire", AEDES/MSF, 1993. DUMOULIN J., KADDAR M., VELASQUEZ G., "Accès aux médicaments et financement", WHO/DAP/91.5, OMS, 1991. GOEMAERE E., SCHMETS G., "Financement des services de santé : document technique", 1ère édition, AEDES/MSF, 1990. GOEMAERE E., SCHMETS G., DUQUESNE B., "Approvisionnement en médicaments : document technique", 1ère édition, AEDES/MSF, 1990. GROUPE D'ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE ET PROPHYLACTIQUE, "Les médicaments essentiels dans les pays en développement : compte rendu du symposium international", mai 1987, Paris. HAAK H., HOGERZEIL H. V., "Drug supply by ration kits", WHO-D.A.P., 1990. HOGERZEIL H. V., "Standardized supply of essential drugs in Ghana", 1988, Genève, Suisse. LAMBERT D., LOMBRAIL P., GOTTOT S., GANGA F., GOT H., FONTAINE A., BRODIN M., KINDERMANS JM., "Une méthode de contrôle de qualité de la prescription médicamenteuse au Tchad, Medical News MSF, juin 1993. "Management Sciences for Health" - "Bien gérer les médicaments" - 1988, Boston, Massachusetts, USA. MEDECINS SANS FRONTIERES, "Guide clinique et thérapeutique", 1988. MEDECINS SANS FRONTIERES, "Médicaments essentiels, guide pratique d'utilisation", 1990. MEDECINS SANS FRONTIERES Guide du Décideur, "Kits logistiques et médicaux, articles d'urgence", 4ème édition, 1993. MEDECINS SANS FRONTIERES / MSPAS., "Les médicaments essentiels, la prescription en D.C.I. et le rôle d'un manuel thérapeutique" - document de travail pour l'Atelier National sur la réforme pharmaceutique, janvier 1987, République du Mali. MNYIKA KS., KILLEWO JZY., "Irrational drug use in Tanzania", Health Policy and Planning, 1991, 6 (2) 180-184. OMS, "La situation pharmaceutique dans le monde", OMS, 1990, Genève. OMS, "Comment estimer les besoins en médicaments - manuel pratique", 1989. OMS, "Guide pour l'élaboration des projets nationaux de médicaments essentiels", 1990. OMS, "Utilisation des médicaments essentiels", rapport d'un groupe d'experts, 1991, Genève. OMS/DAP International network on the rational use of drugs (INRUD) Management sciences for health, "Comment étudier l'utilisation des médicaments dans les centres de santé sélection


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ANNEXE


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MEDICAMENTS POUR 100 NC - CENTRE DE SANTE

PRESENTATION DOSAGE

TCHAD 1987

GAO 1989

TOMB. 1989

GUINEE 1990

ZAIRE 1990

MOZAMB. 1989

moyenne

MEDICAMENTS VOIE ORALE ACETYLSALICYLIQUE ACIDE CP 500 MG 430 840 830 1330 500 280 702 ALUMINIUM HYDROXYDE CP 500 MG 150 90 90 191 100 9 105 AMINOPHYLLINE CP 100 MG 6 15 47 23 AMPICILLINE CP 500 MG 60 97 43 20 55 ASCORBIQUE, ACIDE CP 250 MG 130 120 40 97 CHLORAMPHENICOL CP 250 MG 90 50 60 67 CHLOROQUINE CP 100 MG 220 280 750 537 300 111 366 COTRIMOXAZOLE CP 480 MG 220 140 200 346 50 164 187 DIAZEPAM CP 5 MG 30 20 10 20 FER SULFATE + FOLIC ACID (250 mg +0.25 mg) CP 50 120 583 100 47 180 FUROSEMIDE CP 40 MG 7 20 10 12 HYDROCHLOROTHIAZIDE CP 50 MG 4 30 17 INDOMETHACINE CP 25 MG 20 40 40 33 MEBENDAZOLE CP 100 MG 40 10 8 100 15 37 35 METRIFONATE CP 100 MG 30 10 10 17 METRONIDAZOLE CP 250 MG 180 100 130 9 40 109 95 MULTIVITAMINES CP 320 260 240 27 212 NOSCAPINE CP 15 MG 80 40 47 NYSTATINE oral/vaginal OV.100.000 UI 3 30 70 43 34 O.R.S. 27,9 G/L SACHET 10 30 43 18 25 PARACETAMOL CP 500 MG 70 120 130 100 266 122 PHENOXYMETHYLPENICILLINE CP 250 MG 200 130 190 149 167 PREDNISOLONE CP 5 MG 6 5 10 11 7 PROMETHAZINE CP 25 MG 60 60 50 45 PROPRANOLOL CP 40 MG 1 10 6 RETINOL (vit A) CP 200.000 UI 9 170 10 63 SALBUTAMOL CP 4 MG 2 2 SULFADOXINE + TETRACYCLINE (500 mg + 250 mg) CP 250 MG 30 90 220 50 98 MEDICAMENTS USAGE EXTERNE 40 BENZOIQUE A. 6% + SALICYLIQUE A. 3 % (g) Tube 800 G 80 160 160 30 120 112 BENZOATE DE BENZYLE 25%, Lotion (ml) FL 1 L/500 ml 100 35 10 100 44 CHLORHEXIDINE 1,5% + CETRIMIDE 15% (ml) FL 1 L/ 5 L 300 100 100 0,05 150 GENTIANE VIOLET, Cristaux (g) Boite 25/100 G 20 20 8 2,5 10 HYDROCORTISONE 1%, Pommade (g) Tube 800 G 16 16 IODE POVIDONE 10%, Solution (ml) FL 200 ML 60 60 40 53 ZINC, oxyde,10% + VASELINE Pommade (g) Pot 800 G 80 80 80 80 USAGE OPHTALMOLOGIQUE 3 TETRACYCLINE 1%, Pommade (tube) Tube 5 G 10 5 7 5 6 PANSEMENTS BANDE DE GAZE (en m) 7.5 CM X 10M 50 100 100 100 COTON HYDROPHILE, rouleau (g) 500 G 2 25 38 SPARADRAP (m) 2.5 CM X 5 M 2 MEDICAMENTS VOIE INJECTABLE AMINOPHYLLINE 25 MG/ML AMP 1O ML 0,7 1 1 0,90 AMPICILLINE FL 500 MG 10 30 10 16,67 CHLORAMPHENICOL HUILEUX 250 MG/ML AMP 2 ML 0,4 2 1,20 DEXAMETHASONE 5 MG/ML AMP 1 ML 0,3 2 1 1,10 DIAZEPAM 5 MG/ML AMP 2 ML 3 1 1 0,6 2 1,52 ERGOMETRINE 0.1 MG/ML AMP 1 ML 2 1 0,7 4 2 1,94 FUROSEMIDE 10 MG/ML AMP 2 ML 0,5 0,6 1 0,70 LIDOCAINE 2% FL 50 ML 0,9 0,3 0,2 0,05 0,36 PENI BENZATHINE 2,4 M UI FL 7 10 10 1 7,00 PENI PROCAINE 3 M UI FL 20 12 50 26 27,00 QUININE 300 MG/ML AMP 2 ML 1 6 6 2,5 3,88 EAU POUR INJECTION AMP 10 ML 30 40 20 24 28,50 EAU POUR INJECTION AMP 5 ML 9 20 20 16,33 EAU POUR INJECTION AMP 2 ML 10 10,00 PERFUSIONS GLUCOSE 5% + TUBULURE FL 500 ML 2 4,2 1,6 2,60 NACL 0.9% + TUBULURE FL 500 ML 2 1,5 0,6 1,37 LACTATE RINGER(Hartmann)+TUBUL. FL 500 ML 0,6 2,3 1,6 1,50 DEXTRAN 70 %-DEXTROSE 5% FL 500 ML 0,1 0,6 0,6 0,43

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